Abdome agudo e Ingestão de corpo estranho

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Abdome agudo
Referências: Tratado de Cirurgia – Sabiston; Abdome agudo: clínica e imagem – Antônio Carlos Lopes; Clínica Cirúrgica USP.
· Refere-se a sinais e sintomas de dor e sensibilidade abdominal, uma manifestação clínica que, em geral, requer terapia cirúrgica de emergência.
· Obs.: importância de determinar rapidamente a necessidade de intervenção cirúrgica e dar início rápido à terapia adequada.
· Situação emergencial, caracterizada pelo aparecimento abrupto de sintomas abdominais, em geral graves, sugerindo uma evolução potencialmente fatal.
· Duração > 6h.
· Afecção aguda, não traumática, cuja principal manifestação é dor abdominal. Em geral exige tratamento rápido (pode ser cirúrgico ou não).
Perfurativo
· A perfuração de vísceras ocas pode ocorrer por processos inflamatórios (úlceras pépticas, doenças inflamatórias intestinais), neoplásicos e infecciosos do aparelho digestivo, por uso de medicamentos (anti-inflamatórios), pela ingestão de corpos estranhos, traumatismos e iatrogenias, febre tifoide.
· Quadro clínico:
· Intervalo curto entre a dor e a chegada ao serviço de emergência (dor súbita e intensa);
· Sinal do relógio
· Dor súbita, de forte intensidade;
· Sinais de sepse, hipotensão ou choque são frequentes (taquicardia, hipotensão, palidez...);
· Exame do abdome sinais de peritonite, ausência de macicez hepática (sinal de Jobert) e de ruídos hidroaéreos. Normalmente tem defesa involuntária (abdome em tábua).
· Posição – fica na antálgica, mas é pela dor, não porque melhora.
· Náuseas, vômitos, parada de eliminação de flatos e fezes.
· RHA diminuídos ou ausentes.
· Percussão dolorosa (irritação peritoneal intensa).
· Febre com sudorese fria.
· Avaliação do ciclo menstrual, uso de DIU (hora da colocação) e cirurgias prévias.
· Evolui rápido p/ choque
· Conteúdos que mais irritam: ácido (1o), urina, sangue...
· A intensidade dos sintomas e gravidade do quadro dependem do local, do tempo de perfuração, do tipo de secreção extravasada e das condições do doente.
· Obs.: algumas vezes, a sintomatologia não é tão exuberante, podendo estar mascarada.
· Inflamação peritoneal de natureza química invasão bacteriana secundária progressivo processo infeccioso, com repercussões locais e sistêmicas.
· Há derramamento do conteúdo de víscera oca no peritônio.
· Diagnóstico: clínico + imagem
· Exames de imagem mostram a presença de ar ou líquido na cavidade peritoneal (pneumoperitônio), no retroperitônio e, com menor frequência, nas paredes de órgãos e outras estruturas.
· Rotina de abdome agudo: raio x de tórax PA, abdome deitado e PA pneumoperitônio
· Radiografia simples do abdome em decúbito dorsal e ortostática (mais eficiência para a detecção)
· Ultrassonografia
· Tomografia computadorizada
· Diagnóstico diferencial e etiologia:
· Tratamento: cirurgia
· Diagnóstico etiológico é intra operatório.
Além de trauma!
Úlcera péptica – gástrica ou duodenal.
4 tipos
Ligadas à doença péptica – hipersecreção gástrica: tipo II (2 úlceras concomitantes) e III (pré-pilórica)
Vasotomia 
Obstrutivo
Clínica Cirúrgica USP (pág. 1071 a 1078)
· Síndrome decorrente de uma obstrução intestinal. É causado pela presença de um obstáculo mecânico (obstrução mecânica) ou de uma alteração da motilidade intestinal (obstrução paralítica) que impede a progressão normal do bolo fecal.
· Causas mecânicas: presença de obstáculos intraluminares, como cálculos biliares e bolo de áscaris, ou por fatores extraluminares, como obstruções intrínsecas causadas por tumores, hematomas, ou pelas compressões extrínsecas, como aderências, hérnias e tumores.
· Podem ser classificadas em: alta ou baixa, parcial ou completa, aguda ou crônica, simples ou estrangulada, em alça fechada.
· Causas mais comuns: obstrução intestinal por aderências, hérnias inguinais complicadas e neoplasias intestinais.
· Alta x baixa:
· Alta acomete interino proximal (jejuno e íleo proximal).
· Baixa acomete íleo terminal e cólons.
· Simples x complicada:
· Simples não ocorre sofrimento vascular.
· Complicada ocorre sofrimento vascular, podendo ter perfuração e peritonite.
· Fisiopatologia:
· Quadro clínico: dor em cólica e difusa por todo o abdome, de início súbito, distensão abdominal, parada de eliminação de gases e fezes, náuseas e vômitos. Há aumento dos ruídos hidroaéreos, inicialmente.
· Obstrução alta náuseas e vômitos precedem a parada de eliminação de gases e fezes.
· Obstrução baixa parada de eliminação de gases e fezes antes dos vômitos, os quais são amarelados e depois têm aspecto fecalóide. Há distensão abdominal.
· A dilatação extrema dos segmentos intestinais pode levar à isquemia, necrose e perfuração.
· Distensão simétrica ou assimétrica
· Exame físico: desidratação (fuga de líquido p/ 3o espaço), taquisfigmia pela desidratação, febre se houver complicação do quadro, hipotensão arterial em quadros prolongados. Abdome distendido, discreto desconforto à palpação (sem sinal de irritação peritoneal se não houver complicação), ruídos hidroaéreos aumentados e com alteração do timbre (timbre metálico) seguidos com o tempo pela diminuição dos ruídos até se tornarem ausentes.
· Diagnóstico: clínico e imagens.
· Exame de imagem:
· Radiografia simples do abdome: em pé e deitado empilhamento de moedas ou níveis hidroaéreos pelo abdome.
· Se necessário, pode fazer o estudo contrastado do trato gastrointestinal, USG e TC.
· Exames laboratoriais (ajudam a ver a gravidade do caso):
· Dosagem da concentração sérica de eletrólitos
· Dosagem do hematócrito
· Creatinina
· Estudo da coagulação
· Dosagem de plaquetas e leucócitos
· Tratamento: cirurgia – de preferencia a laparotomia exploradora, sendo que a videolaparoscopia está ganhando espaço.
· Algumas situações podem ser tratadas apenas clinicamente: bolo de áscaris, aderências (cirurgias prévias), invaginação intestinal, volvo ou torção de sigmoide e fecaloma.
· O procedimento cirúrgico, quando indicado, só deverá ser realizado após preparo pré-operatório adequado.
Obstrução intestinal abdome distendido com muito ar. Parada de eliminação de gases e fezes, ausência de peristalse (se ouvir o murmúrio vesicular do pulmão, é sinal de que houve parada total; se não ouvir o murmúrio, é porque ainda há um pouquinho de peristalse.
Causas: hérnias (inguinal, umbiliacal, incisional) encarcerou e estrangulou, vai p/ cirurgia, porque necrosa; volvo/volta do sigmoide sobre si mesma (por fecaloma ou megacólon); ascite
Abdome agudo inflamatório
· Existem diversas causas de abdome agudo inflamatório, sendo as mais frequentes: apendicite aguda, colecistite aguda, diverticulite e pancreatite aguda.
· Peritônio visceral inervado pelo sistema nervoso autônomo. Peritônio parietal inervado pelo sistema nervoso cerebroespinhal (o mesmo da musculatura da parede abdominal).
Dor insidiosa, inicialmente localizada.
Fisiopatologia
· Agente inflamatório/infeccioso no peritônio irritação instalação progressiva de íleo paralítico localizado ou generalizado e dor, pelo peritônio parietal, mais bem localizada e contratura da musculatura abdominal.
· Lei de Stokes: toda vez que a serosa que envolve uma musculatura lisa sofre irritação, esta entra em paresia ou paralisia por isso há diminuição dos ruídos hidroaéreos, constipação etc.
· A dor abdominal secundária à irritação do peritônio visceral (autônoma) é mal localizada e origina-se pela distensão e contração das vísceras, enquanto a dor que segue a irritação do peritônio parietal é contínua, progressiva, piora com a movimentação e mais bem localizada.
Quadro clínico: 
· Dor abdominal: início, irradiação, evolução, localização, intensidade, duração, fatores de melhora ou piora.
· Sintomas associados que podem ocorrer: náuseas, vômitos, febre, alterações no hábito intestinal.
· Diagnóstico CLÍNICO!
· Exames laboratoriais:
· Aumento leve do número de glóbulos brancos – leucocitose (cerca de 16.000/mm3)
· Posterior aparecimento de formas jovens na circulação: bastonetes, mielócitos e metamielócitos desvio à esquerda indicativo de gravidade do processo
infeccioso
· Presença de granulações tóxicas nos neutrófilos e, particularmente, à queda acentuada do número total de leucócitos – leucopenia – observada em infecções graves por bactérias Gram-negativas.
· Contagem dos glóbulos-vermelhos (eritrócitos) e dosagem do hematócrito e da hemoglobina: úteis na avaliação do estado de hidratação do doente.
· Medida da velocidade de hemossedimentação, quando revela níveis baixos, pode sugerir o caráter agudo do processo. Níveis elevados indicam processo inflamatório ou infeccioso crônico, eventualmente agudizado.
· Amilase e lipase: aumentam na pancreatite, a amilase nas primeiras 24 a 48h, declinando a seguir; a lipase elevando-se tardiamente.
· Exame de urina útil no diagnóstico diferencial com processos inflamatórios/infecciosos do trato urinário e em casos de apendicite e diverticulite, já que pode haver comprometimento pela proximidade das estruturas.
· Pedir beta-HCG p/ mulheres em idade fértil.
Apendicite aguda
https://www.youtube.com/watch?v=bJOg7BzVUTk
· Fatores de risco: homem, entre a 2a e 3a década de vida.
· Obstrução do lume apendicular por corpo estranho ou processo inflamatório.
· Etiopatogenia: Obstrução do lúmen do apêndice (fecalito, corpo estranho...) hiperproliferação bacteriana + secreção de líquido e muco para o interior da luz distensão há dor inespecífica primeiramente, em toda a região periumbilical (peritônio visceral) com a distensão, aumenta a pressão e consequentemente a dificuldade de irrigação, que pode levar à isquemia em 12-24h, começa a ter isquemia do apêndice dor localizada em fossa ilíaca direita (pela repercussão no peritônio parietal) hiperproliferação bacteriana c/ isquemia, pode levar à necrose também.
Supuração: expelir pus
· Quadro clínico: dor em epigástrio e região periumbilical que depois passa a se localizar em fossa ilíaca direita (ponto de Mc Burney). Pode ter náuseas, vômito, febre leve, calafrio, piora com a movimentação e anorexia/hiporexia.
· Obs.: a dor pode ser difusa e a resistência generalizada.
· Possível apresentação com dor irradiada para a lombar apendicite retrocecal (localização diferente dificulta o diagnóstico).
· Exame físico: atitude antálgica (flexão dos membros inferiores) alivia a dor; pular e tossir podem piorar a dor. Ruídos hidroaéreos diminuídos.
· Sinais sugestivos:
· Blumberg: dor à descompressão brusca;
· Rovsing: dor na fossa ilíaca direita quando se palpa a fossa ilíaca esquerda;
· McBurney: dor na palpação do ponto apendicular.
· Diagnóstico é clínico!
· Mas às vezes é preciso investigar para fazer o diagnóstico diferencial com outras patologias gastrointestinais, urológicas e ginecológicas (ex.: cisto ovariano, abscesso ovariano).
· Exames laboratoriais: hemograma, urina tipo I e proteína C-reativa.
· Exames de imagem: TC e USG abdominal 
· Radio x é meio ruim p/ ver. Alças intestinais par éticas, bloqueando algo na fossa ilíaca direita (bloqueio de alça). Desaparecimento do músculo psoas.
· Tratamento: analgesia + hidratação + antibioticoterapia + cirúrgico (apendicectomia) Analgesia
· Cirurgia incisão estética
· Se for fazer a cirurgia, e não for apendicite, já tira o apêndice - apendicectomia incidental, p/ já não confundir caso tenha outro caso de suspeita de apendicite.
Diverticulite
· Na maioria dos casos, os divertículos são falsos divertículos, ou seja, constituídos de mucosa e submucosa que herniam através da musculatura intestinal, e além disso são revestidos pela mucosa.
· Diverticulose: presença de divertículos sem sintomas.
· Doença diverticular: presença de divertículo associada a sintomas de forma complicada ou não.
· 10-20% dessas pessoas vão desenvolver diverticulite.
· Diverticulite aguda: processo inflamatório agudo de um ou mais divertículos, podendo estender-se às estruturas vizinhas e causar complicações, geralmente desencadeado pela abrasão da mucosa do divertículo por um fecalito.
· 15% terão complicações significativas.
· O processo inflamatório rapidamente envolve o peritônio adjacente, a gordura pericólica e o mesocolo.
· Incidência < 45 é mais comum em homem, depois fica semelhante em homens e mulheres.
· Mais comum > 50 anos.
· Fatores de risco: obesidade (principal), tabagismo, dieta pobre em fibras, genética influencia.
· 95% dos casos envolve divertículos no cólon sigmoide, onde eles são mais comuns.
· Etiopatogenia: a doença diverticular do cólon pode estar associada ao cólon espático (forma hipertônica) ou não (forma hipotônica).
· Forma hipertônica: os divertículos são limitados ao cólon sigmoide e/ou descendente. É a forma mais comum – 70%. A diverticulite geralmente está associada a essa forma.
· O início do processo inflamatório ocorre na ponta do divertículo e se deve à obstrução por fecalito acúmulo de secreção mucosa crescimento bacteriano no interior do divertículo compromete suprimento sanguíneo parede pode sofrer necrose e perfuração intramural neste ponto a inflamação pode melhorar espontaneamente ou com tratamento clínico ou evoluir para uma complicação com formação de abscesso, perfuração em peritônio livre ou fistulizar para outros órgãos.
· Quadro clínico: dor abdominal na fossa ilíaca esquerda ou região suprapúbica, do tipo contínua ou cólica, sendo que pode irradiar para o restante do abdome ou costas (peritonite generalizada). Pode haver anorexia e náuseas, constipação ou diarreia. Distensão abdominal.
· Obs.: quando o processo inflamatório atinge a bexiga ou ureter, podem haver sintomas urinários como disúria e polaciúria.
· A duração e gravidade dos sintomas dependem do fato de o paciente apresentar um processo inflamatório difuso ou localizado.
· Constipação seria pela inflamação, na fase mais inicial. Posteriormente, pode causar diarreia osmótica e inflamatória.
· Exame físico: febre leve, leve taquicardia, abdome levemente distendido, ruídos hidroaéreos diminuídos, sinal de Blumberg (dor à descompressão brusca) – irritação peritoneal.
· Diagnóstico: clínico. Na dúvida, TC.
· Exames:
· Raio x de abdome: pode mostrar pneumoperitônio etc.
· Não fazer colonoscopia nem enema pois aumentam a pressão e podem complicar (perfuração). Controverso. Já tem proctos fazendo.
· USG: ótimo p/ diagnosticar.
· TC com contraste: padrão-ouro p/ diagnóstico.
· Classificação de Hinchey:
· 1 abscesso pericólico. Dor localizada na fossa ilíaca esquerda, podendo haver um plastrão palpável, com descompressão positiva e localizada.
· 2 plastrão maior e dor localizada em região hipogástrica.
· 3 dor abdominal difusa com sinais clínicos de peritonite generalizada.
· 4 dor abdominal difusa com sinais clínicos de peritonite generalizada.
· Diagnóstico diferencial: obstrução intestinal por câncer de cólon, doença de Crohn, colite ulcerativa, apendicite aguda, colite isquêmica, DIP, nefrolitíase, pielonefrite.
· Tratamento: 
· 75% dos internados por diverticulite aguda têm tratamento clínico. O restante terá indicação cirúrgica por perfurações, fistulização, abscesso e obstrução.
· Indicações de cirurgia de eletiva: 
· 
· Indicações de cirurgia de emergência: pacientes com peritonite fecal e/ou purulenta (Hinchey III e IV), obstrução intestinal e imunossuprimidos.
· Hinchey I: internação, hidratação, jejum e antibioticoterapia (cobrir gram-negativas e anaeróbias). Reavaliação clínica frequente.
· Hinchey II: drenagem percutânea do abscesso localizado. A tomografia pode orientar. Se não conseguir, cirurgia está indicada.
· Hinchey III e IV: cirurgia.
Pancreatite aguda
Clínica Cirúrgica USP (pág. 1043 a 1055)
· Processo inflamatório da glândula pancreática, com envolvimento variável de outros tecidos e órgãos.
· Etiologia: 80% dos casos estão relacionados a algum fator etiológico, destacando-se a doença biliar litiásica. Outros fatores são: pós-operatório, pâncreas divisum, pós-trauma, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), obstrução do ducto pancreático (neoplasias e ascaridíase), sangramento do ducto pancreático, álcool, hipercalcemia, hipertrigliceridemia (> 500), veneno de escorpião, hereditária, infecciosa,
vascular/isquêmica, algumas medicações.
· Obs.: álcool causa sintomas muitas vezes aos muitos anos de ingesta, sendo responsável por pancreatite crônica, podendo dar continuidade a surtos de pancreatite crônica agudizada.
· Fisiopatologia: a unidade funcional do pâncreas é o ácido. Várias enzimas pancreáticas são secretadas sob a forma de pró-enzimas e tripsinogênio. A pancreatite aguda decorre da ativação de enzimas pancreáticas ainda dentro do pâncreas, o que causa perda dos compartimentos intra e extracelulares e obstrução do transporte secretório do pâncreas. *Obstrução do ducto pancreático principal acúmulo de enzimas enzimas começam a digerir o próprio parênquima pancreático.
· Biliar: obstrução das vias biliares causada por impactação transitória de pequenos cálculos na amploda de Vater ou por edema da papila duodenal resulta em elevação da pressão intraductal, o que desencadeia o processo inflamatório. A obstrução causada pelo cálculo geralmente é temporária, quando ocorre a migração do cálculo. A colecistectomia impede a recidiva.
· Álcool: é diretamente tóxico para a célula acinar, porque altera seu metabolismo intracelular. Se continuar a agressão, induz a fibrosa, desencadeando o processo de cronicidade.
· A ativação enzimática altera a microcirculação, causando lesão isquêmica seguida de reperfusão, processo no qual participam radicais livres de oxigênio e leucócitos polimorfonucleares produzidos no tecido isquêmico. O processo pode ficar restrito ao parênquima pancreático (pancreatite intersticial) ou ocorrer necrose do parênquima e do tecido peripancreático (pancreatite necrotizante – grave).
· O pâncreas não é encapsulado. Então, quando o pâncreas começa sua autodigestão, e chegar a estourar, o liquido cai na cavidade (retroperitôneo).
· Ativação precoce do tripsinogênio (que faz a digestão proteica) pâncreas começa a se auto digerir
· Quadro clínico: dor abdominal de início súbito, forte intensidade, em faixa, principalmente em epigástro com irradiação para o dorso. Frequentemente associada a náuseas e vômitos. Muitas vezes o quadro inicia após ingestão de alimentos gordurosos ou álcool. A dor geralmente aumenta de intensidade após algumas horas até alcançar um determinado nível, onde pode permanecer por alguns dias.
· A persistência da dor após esse período pode associar-se a complicações, como coleções, pseudocisto e necrose.
· Quadro clínico varia, o que dificulta o diagnóstico.
· Exame físico: bastante variável.
· Icterícia em 25% dos casos de coledocolitíase;
· Possíveis sinais de irritação peritoneal – abdome em tábua;
· Distensão abdominal ou ausência de ruídos hidroaéreos, com íleo paralítico associado;
· Febre é incomum;
· Nas formas graves pode exibir sinais sistêmicos desde o início taquicardia e hipotensão – pela expressiva perda volêmica secundária ao sequestro de líquido no espaço retroperitoneal ou mesmo na cavidade abdominal, por hemorragias peripancreáticas.
· Sinal de Cullen (mancha equimótica periumbilical) e Sinal de Grey-Turner (mancha equimótica em flancos) hematoma retroperitoneal (sugestivo de pancreatite aguda) sinais de gravidade.
· Exames laboratoriais: ajudam no diagnóstico e avaliação da gravidade.
· Amilase sérica: concentração 2,5x o normal após 6h, permanece elevada por alguns dias. Sensibilidade de 55-80%. Valores > 1.000 UI/dL são característicos (porém não diagnósticos) de pancreatite de causa biliar, enquanto que valores inferiores estão mais associados a etiologia alcoólica.
· Lipase: é mais sensível que a amilase (85-100%) e permanece elevada por mais tempo. Se 3x maios que o normal, tem sensibilidade próxima a 100% para PA.
· Exames de imagem:
· USG de abdome: ótimo para detecção de etiologia biliar, mas não é útil para visualizar o parênquima pancreático inflamado. Não faz.
· TC de abdome: bom para fazer o diagnóstico diferencial e para identificar compilações locais associadas com a forma grave da doença.
· Obs.: Deve ser feita após reanimação e tratamentos iniciais – que tenham estabilidade.
· Indicação: dúvida diagnóstica, estadiamento e monitorização.
· Com contraste ele brilha mais com contraste se tem inflamação. Se tem necrose, não brilha nada.
· Recomendado fazer em 48-72h, é o melhor momento p/ ver.
· Diagnóstico: 2 dos 3 clínica (dor abdominal em barra, náuseas e vômitos); laboratório (amilase ou lipase aumentados); imagem (TC ou USG – coletilíase).
· Obs.: importante pedir USG para avaliar a presença de coletilíase (objetivo de definir a causa da pancreatite aguda).
· TC: após 48-72h para que seja possível identificar a necrose do parênquima pancreático.
· Diagnóstico abdominais: doenças abdominais, abdome agudo...
· Indicadores de gravidade: precisa?
· Classificação da pancreatite aguda: classificação de Atlanta OLHAR A ATUALIZAÇÃO!
· Olhar Ranson também.
· É classificada em leve, moderada e grave.
· Leve – dor abdominal
· Moderada – outros sinais, hipotenso, etc.
· Grave – sinal de Cullen e Grey-Turner.
· Tratamento: identificar a etiologia da inflamação, tratamento sistêmico e tratamento local do pâncreas.
· Medidas iniciais: jejum oral, hidratação parenteral e analgesia sistêmica.
· Pancreatite aguda não-grave: tratamento clínico para restauração do equilíbrio hidroeletrolítico e redução do estímulo da secreção pancreática. Aliviar a dor abdominal meperidina, derivados de opiáceos ou fentanil.
· Pancreatite aguda grave: a
· Tratamento:
· Moderado pode ser ambulatório.
· Grave é na UTI.
· Dieta: zero. Reintroduz quando o paciente fica sem dor, já sente fome... cerca de 48h. Enteral é melhor.
· Hidratação parenteral: 5-10 ml/kg/h.
· Objetivo de manter o débito urinário de 0,5-1 ml/kg/h
· Analgesia: meperidina (vicia rápido) ou fentanil (mais potente que morfina).
· Não usar morfina.
· Antibiótico só se tiver infecção (por causa da necrose) 90% é por uma bactéria só. Mas pode fazer metronidazol + ceftriazona, cefepime etc. P/ gram negativo e anaeróbio.
· Trata hipertriglicerinemia e hiperpotassemia.
· Se for por álcool, tem que parar de beber.
· Complicações: derrame pleural, ascite etc.
· Se for por cálculo biliar, maioria o cálculo passa, lesa e causa pancreatite, mas depois passa p/ intestino e vai embora. Poucos casos, o cálculo trava tem que tirar (fica principalmente com 7 dias) – faz CPRE. Colecistectomia é obrigatória, faz 7 dias depois. 
Ingestão de corpo estranho
Clínica Cirúrgica USP (pág. 1092)
· Com adultos, costuma ser acidental. Há casos psiquiátricos ou paciente com disfagia.
· Bem mais comum em criança, 2-5 anos.
· A ingestão acidental ou intencional de corpos estranho geralmente cursa sem complicações. 80-90% dos corpos estranhos ingeridos não precisam de intervenção. Outros 10-20% precisam de intervenção por endoscopia, e menos de 1% requerem cirurgia.
· Eventualmente, elas podem, entretanto, causar obstrução ou perfuração, constituindo-se dessa forma em grande dilema para o cirurgião no que diz respeito à conduta a ser adotada, se conservadora ou intervencionista.
· Apenas 1% dos objetos ingeridos causa perfuração.
· Os principais são os palitos – 9% dos casos.
· O objeto pode impactar e evoluir com complicações em diversos segmentos do tubo digestivo: esfíncter esofágico superior e inferior, piloro, duodeno, válvula ileocecal e canal anal.
· Os locais de perfuração geralmente são: íleo terminal, apêndice ou cólon.
· O esôfago é o local do TGI onde mais ocorre a impactação, o que geralmente ocorre por estreitamentos luminais fisiológicos ou patológicos.
· Fisiológicos: esfíncter esofágico superior (músculo cricofaríngeo), no nível do arco aórtico e esfíncter esofágico inferior (não hiato diafragmático) no hiato diafragmático.
· Patológicos: divertículo, teias, tumores, restrições etc.
· Obs.: metade dos indivíduos com impactação por alimentos no esôfago tem esofagite eosinofílica subjacente.
· Moedas, baterias (perigoso porque em 2h a cápsula derrete e age como soda cáustica), objetos afiados, impactação de alimentos (pacientes com doença de esôfago), imãs (engole vários e faz obstrução
intestinal), super imã (deixar tudo fora sem metal, porque puxa o intestino p/ perto da parede e necrosa), elementos com chumbo (intoxicação). 
· Quadro clínico: o principal sintoma é a disfagia. Outros sintomas quando a obstrução ocorre no esôfago são engasgo, recusa alimentar, hipersalivação, regurgitação de comida não digerida, saliva manchada de sangue, plenitude retroesternal, chiado.
· Odinofagia pode ser indicação de ulceração ou perfuração.
· Babar e não conseguir ingerir líquidos é sinal de obstrução.
· Na ausência de complicações, a maioria dos pacientes fica assintomático quando o corpo estranho passa do esôfago.
· Bezoar = bolo de algum material dentro do estômago.
· Intoxicação por chumbo – letargia ou vômitos.
· Bateria lesão após 2h. Retirar imediatamente. Antes administrar mel (até chegar no hospital) – 10ml/10min até 6x – p/ proteger.
· Complicações: incluem perfuração, obstrução, formação de fístula aortoesofágica e formação de fístula traqueoesofágica.
· Avaliação: Investigar história clínica, que nem sempre é clara.
· Babar e incapacidade de ingerir líquidos sugerem obstrução esofágica exige endoscopia de emergência.
· Fazer diagnóstico diferencial com outras patologias, principalmente apendicite aguda e ileíte de Crohn.
· Se já passou do piloro, vai sair até 2,5 cm x 5 cm p/ adulto.
· Exames de imagem: só feitos em pacientes sem sinais ou sintomas de obstrução do esôfago.
· Exames radiológicos podem ajudar no diagnóstico, embora nem sempre se consiga identificar o corpo estranho na radiografia simples. Nesse caso, USG e TC também podem ajudar.
· TC: suspeita de perfuração baseada nos achados clínicos ou radiográficos; corpo estranho afiado ou pontudo; suspeita de ingestão de pacotes de drogas sem história clínica clara. Ajuda na identificação, caracterização e avaliação de possíveis complicações.
· Pode ser falsamente negativa se o corpo estranho for radiotransparente.
· Sem contraste.
· Radiografia (AP e perfil do pescoço, tórax e abdome): pode confirmar as características do objeto. Não pega comida, objetos de metal finos, madeira, plástico, vidro nem ossos de frango ou peixe.
· Achados que sugerem perfuração esofágica: ar no mediastino ou livre no peritônio, ou presença de enfisema subcutâneo.
· Empilhamento – obstrução intestinal
· RM também.
· Tratamento: depende da presença e severidade dos sintomas, das características do objeto ingerido e da localização determinada por imagem nos exames.
· Tratamento conservador é apropriado na maioria dos casos.
· Todos os objetos no esôfago exigem retirada em até 24h.
· Se confirmado o diagnóstico, a conduta a ser tomada é a laparotomia, com limpeza da cavidade abdominal e a simples sutura do local perfurado, desde que as condições clínicas do paciente permitam.
· Observação sem imagem – assintomático, < 2cm, curto, rombo, não é imã ou bateria.
· Só espera.
· EDA (endoscopia de urgência): insuficiência respiratória, obstrução esofágica, objeto afiado, longo > 5cm, imã ou bateria, > 24h no esôfago, > 4 semanas no estômago.
Aspiração de corpo estranho
·