MONOGRAFIA 1

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BRUNELLA VIEIRA CALDELLAS
Cimentos odontológicos – evolução, propriedades e técnicas
Monografia apresentada ao Centro de Pós-Graduação São Leopoldo Mandic, como requisito para obtenção do título de Especialista em Prótese.
VITÓRIA/ES
2019
BRUNELLA VIEIRA CALDELLAS
Cimentos odontológicos – evolução, propriedades e técnicas
 
Monografia apresentada ao Centro de Pós-Graduação São Leopoldo Mandic, como requisito para obtenção do título de Especialista em Prótese.
Orientador(a): Gabriela Cassaro
VITÓRIA/ES
2019
FOLHA DE APROVAÇÃO
Apresentação da Monografia em __/__/____ ao Curso de Especialização em Prótese.
___________________________________________________________________
Coordenador: Vitor Guarçoni
___________________________________________________________________
Orientadora: Gabriela Cassaro
DEDICO ESTE TRABALHO
A minha família e principalmente a minha irmã Andressa Caldellas, que mais me incentivou e contribuiu para essa minha conquista. 
AGRADEÇO 
A todos os professores que sempre estiveram à disposição para esclarecer qualquer dúvida e também pelo incentivo, principalmente a minha orientadora Gabriela Cassaro que me passou vários artigos e me ajudou muito a chegar até aqui.
RESUMO
O objetivo deste estudo foi coletar dados científicos para revisão de literatura sobre cimentos odontológicos, ressaltando propriedades, técnicas, indicações e contraindicações. As principais funções de um agente cimentante são preencher a interface da superfície interna da restauração e a do dente preparado, conferindo retenção e resistência à restauração e ao remanescente dentário e, ainda, o vedamento marginal de modo a favorecer a longevidade dos trabalhos protéticos. Em relação à técnica, foi observado que diferenças na microestrutura e composição dos sistemas cerâmicos exigem protocolos específicos de preparo da peça cerâmica e da superfície dentária. Atualmente, os tipos de agentes cimentantes disponíveis são: fosfato de zinco, ionômero de vidro convencional e modificado por resina, cimentos resinosos e autoadesivos. A evolução desses materiais ocorre no sentido de melhorar propriedades e simplificar a técnica. Cabe ao cirurgião-dentista conhecer as propriedades, limitações e indicações de cada tipo de cimento odontológico a fim de realizar a escolha correta e alcançar sucesso clínico.
Palavras-chave: cimentos odontológicos, cimentação, materiais dentários.
ABSTRACT 
The objective of this study was to collect scientific data to review the literature on dental cements, highlighting properties, techniques, indications and contraindications. The main functions of a cementing agent are to fill the interface of the internal surface of the restoration and that of the prepared tooth, conferring retention and resistance to the restoration and dental remnant and also the marginal sealing in order to favor the longevity of the prosthetic works. Regarding the technique, it was observed that differences in the microstructure and composition of the ceramic systems require specific protocols of preparation of the ceramic piece and the dental surface. Currently, the types of cementitious agents available are: zinc phosphate, conventional and resin modified glass ionomer, resin cements and self-adhesives. The evolution of these materials occurs in the sense of improving properties and simplifying the technique. It is up to the dental surgeon to know the properties, limitations and indications of each type of dental cement in order to make the correct choice and achieve clinical success.
Key words: dental cement, cementation, dental materials.
SUMÁRIO
RESUMO --------------------------------------------------------------------------	6
ABSTRACT -----------------------------------------------------------------------	7
1 INTRODUÇÃO -----------------------------------------------------------------	9
2 PROPOSIÇÃO ------------------------------------------------------------------	11
3 REVISÃO DA LITERATURA -----------------------------------------------	
4 DISCUSSÃO--------------------------------------------------------------------- 
5 CONCLUSÃO ------------------------------------------------------------------	
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ----------------------------------------- 
INTRODUÇÃO	Comment by Gabriela Cassaro: Fazer um parágrafo explicando o porque não se usa mais o polocarboxilato de zinco. 
 Cimentos odontológicos permanentes são materiais utilizados para fixar restaurações indiretas em dentes preparados. Cada cimento deve ser testado em termos de biocompatibilidade, segurança e efetividade antes de ser usado em pacientes. Em busca de um agente cimentante ideal, tem surgido há cada ano, novos tipos e marcas de cimentos odontológicos.
 Idealmente o agente cimentante deve apresentar alta resistência à compressão, tração e cisalhamento, adesividade, tanto à estrutura dental quanto à restauração, resistência à microinfiltração, apresentando selamento marginal adequado, biocompatibilidade, ação cariostática, ser bactericida, apresentar baixa solubilidade ou insolubilidade aos fluidos bucais, resistência à fraturas, radiopacidade, variedade e estabilidade de cor, facilidade de manipulação, técnica simples, tempo de trabalho prolongado e presa rápida em boca, não deve interferir na estética, deve ter baixa viscosidade e espessura mínima de película (Siqueira et al, 2005).
 No mercado encontram-se disponíveis diversos tipos de cimentos que podem ser categorizados em cinco classes principais: cimento de fosfato de zinco, cimento de policarboxilato, cimento de ionômero de vidro, cimento de ionômero de vidro modificado por resina e os cimentos resinosos (Souza TR, Leão Filho JCB, 2011).
 Um dos primeiros e mais antigos cimentos utilizados na odontologia foi o cimento de fosfato de zinco que foi citado pela primeira vez na literatura em 1879, e em 1902 ficou comercialmente disponível. Apesar deste material ter somente adesão mecânica sobre a superfície dental, sua extensa documentação científica e confiabilidade clínica explicam a sua aplicação e existência secular, além de estudos longitudinais que acompanham seu desempenho clínico por muitos anos, como o de (Margerit, et al, 1996), ao analisar a estrutura química do fosfato de zinco de 27 próteses fixas com 2 a 43 anos de tempo de uso. Sua longa história de sucesso no uso clínico o torna padrão de comparação para outros cimentos (Black, Charlton, 1989)
 O cimento de policarboxilato de zinco foi o primeiro cimento odontológico a exibir adesão química ao dente, marcando um importante avanço sobre a adesão somente mecânica do cimento de fosfato de zinco. Porém esses cimentos não são usados em procedimentos restauradores por conta de sua opacidade. Além disso, possui baixa resistência a compressão, por estas características e com o surgimento de novos cimentos, o policarboxilato de zinco saiu do mercado. (Primus, 2013)
 Os cimentos de ionômero de vidro (CIV) foram desenvolvidos na década de 1970 para melhorar o desempenho clínico aquém do desejado dos cimentos de silicato buscando reduzir o risco de injúria pulpar. O CIV é considerado superior a vários tipos de cimentos porque é aderente e translúcido. Na década de 80, foram modificados por monômeros resinosos dando origem aos cimentos de ionômero de vidro híbridos ou modificados por resina, que, além da reação ácido-base durante a aglutinação do pó com o líquido, também podem ser fotopolimerizáveis (Pucci et al., 2010).
 Cimentos resinosos são versões de baixa viscosidade de resinas compostas, são materiais insolúveis nos fluidos orais, mas tem grandes variações entre as marcas comerciais quanto às propriedades físicas, em razão das diferenças e concentrações de resina e cargas
usadas na formulação dos cimentos. Alguns desses cimentos precisam receber o uso de um adesivo separado que contém monômeros adesivos como HEMA ou 4 – META. (Primus, 2013)
 De acordo com o tipo de partículas, estes cimentos podem ser classificados em microparticulados ou híbridos. O cimento resinoso pode ser fotopolimerizável (polimerização por luz visível), autopolimerizável (polimerização por reação química) ou com polimerização dual ou dupla. Ainda, em relação ao pré-tratamento dentário para cimentação classificam-se em cimentos resinosos convencionais (cimentos que são utilizados após a hibridização do dente com sistema adesivo convencional), cimentos resinosos autocondicionantes (são usados depois da aplicação de adesivo auto condicionante) e cimentos resinosos autoadesivos (cimentos que permitem adesão sem necessitar da utilização de um sistema adesivo) (Souza et al., 2011). 
		Os cimentos autoadesivos são os que foram mais recentemente desenvolvidos, foram introduzidos pela primeira vez a menos de 10 anos atrás, buscando simplificar os procedimentos de adesão, economizando tempo e reduzindo a possibilidade de contaminação. O encurtamento da janela de contaminação ocorre, pois durante a aplicação do primer e do adesivo pode haver contaminação da estrutura dental. Neste tipo de cimento, o sistema de adesão já está incorporado ao mesmo. Pela sua praticidade, têm tido uma enorme influência na prática odontológica (Burgess et al, 2010).	
	 Segundo (Goulart et al, 2002), apesar da literatura possuir vários trabalhos sobre materiais e técnicas de cimentação, a maioria dos autores concorda na inexistência de um agente cimentante ideal. (Ladha e Verma, 2010) afirmam que nenhum agente de cimentação é capaz de atender a todas as exigências clínicas, o que é um razão pela qual a existência da ampla variedade de agentes cimentantes.
 Frente aos possíveis questionamentos sobre qual melhor agente cimentante a ser utilizado em procedimentos clínicos de prótese fixa, esse estudo tem o objetivo de apresentar uma revisão da literatura abordando os cimentos odontológicos permanentes utilizados atualmente e elucidando questionamentos sobre a escolha dos mesmos.
PROPOSIÇÃO
O objetivo desta monografia é realizar uma revisão da literatura e aprofundar conhecimentos sobre os cimentos odontológicos utilizados atualmente - Fosfato de Zinco, Ionômero de Vidro e Cimentos Resinosos, sua evolução, técnicas, indicações, as suas vantagens e desvantagens, propriedades físicas, capacidade de adesão ao substrato, integridade marginal, biocompatibilidade destes cimentos e ainda o desempenho e aplicabilidade clínica. Cabe ao cirurgião dentista conhecer suas propriedades e indicações de cada tipo de cimento odontológico para a sua aplicação.
REVISÃO DE LITERATURA
 O termo cimentação refere a uma substância moldável para selar um espaço, unindo dois componentes. (Anusavice, 2005). Os cimentos odontológicos estabelecem a união entre a cerâmica, e o esmalte e a dentina, com a finalidade de formar um corpo único para que ocorra a transferência de tensões da restauração para a estrutura dental e reter a peça protética (Anusavice, 2005).. 
 Suasão várias as utilizações clínicas são várias, tais como: material de base, material temporário, material de preenchimento e de cimentação. Além disso, tem-se desenvolvido cimentos para vários campos da odontologia, como: na ortodontia, endodontia, cirurgia e implante (Sumer, Deger, 2011).
 O cimento, ao ocupar o espaço entre a prótese fixa e o dente, deve preencher as irregularidades de ambas as superfícies conferindo uma retenção mecânica, como é o caso do fosfato de zinco, policarboxilato de zinco e o ionômero de vidro. A resistência da retenção depende da capacidade do agente de cimentação resistir às forças aplicadas e que possam levar ao deslocamento da prótese. Para certas situações, apenas a retenção mecânica pode ser insuficiente para garantir a retenção (Vargas et al, 2011).
 Quando se opta pela utilização de um cimento, algumas propriedades devem ser consideradas, entre elas as propriedades físicas e biológicas, bem como as características de manipulação, como: tempo de trabalho, tempo de presa, consistência e a facilidade da remoção dos excessos do material (Anusavice, 2005). 
 Os agentes de cimentação possuem composições químicas variadas e complexas que afetam suas propriedades físicas, e por consequência, a longevidade e a aplicabilidade em situações clínicas. Um agente cimentante ideal deve apresentar propriedades mecânicas suficientes para resistir às forças funcionais durante o tempo de vida útil da restauração. Além disso, resistir à degradação no meio bucal e aderir ao substrato dental e à peça cimentada (Arnold et al, 1999).. 
Atualmente, existem vários cimentos definitivos odontológicos: o cimento de fosfato de zinco, cimento de ionômero de vidro, cimento de ionômero de vidro modificado por resina e cimentos resinosos, tendo cada um as suas peculiaridades, sendo necessário saber suas indicações, contraindicações, suas vantagens, desvantagens e suas limitações (Badini, 2008).
Para uma restauração ser satisfatória por um longo período de tempo, o cimento deve ter resistência suficiente para não sofrer micro fraturas ocasionadas por longos ciclos de fadiga. A micro fratura do cimento pode levar à microinfiltração, ingresso de bactérias e consequentemente cárie dentária, ou ao deslocamento da restauração (Li e White, 1999).
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 Os cimentos odontológicos permanentes podem ter adesão mecânica ou química ou uma combinação das duas. A presença apenas da adesão mecânica pode ser insuficiente sendo necessária também adesão química. Os primeiros agentes de cimentação odontológica não eram adesivos quimicamente ao dente nem às peças protéticas, mas preenchiam os espaços microscópicos e criavam retenção que prevenia o deslocamento. Anos depois foram desenvolvidos cimentos que têm a capacidade de se aderir quimicamente à estrutura dental (Primus, 2013).
 A escolha adequada desses agentes é fundamental para a longevidade das próteses, pois os diversos materiais apresentam comportamentos clínicos distintos. A associação errada entre material restaurador e agente cimentante resulta, muitas vezes, em fracasso clínico. O sucesso final dependerá da seleção e manipulação adequada do agente cimentante (Maia et al, 2003).
Cimentos convencionais
2.1 Cimento de fosfato de zinco
FIGURA 1 – Apresentação comercial do cimento de fosfato de zinco.
O cimento fosfato de zinco é o agente cimentante mais antigo e com longa história de sucesso clínico para próteses metálicas, metaloc-cerâmicas e cerâmicas (Hill, 2007).
É um cimento largamente utilizado para cimentação final em prótese fixa e resulta de uma reação ácido-base entre o pó (composto por 90% de óxido de zinco e 10% óxido magnésio), com o líquido (composto por 67% ácido fosfórico tamponado com alumínio e zinco). É um dos cimentos mais utilizados para cimentação final devido ao baixo custo, facilidade de manipulação e boas características mecânicas. Apresenta além disso pequena espessura de película, devido ao seu bom escoamento o que favorece o correto assentamento da prótese e limita de certa forma a infiltração bacteriana. É um cimento em que a fixação das restaurações ao dente preparado é conseguida através de retenção mecânica obtida por irregularidades realizadas na superfície dentária. (Ribeiro et al, 2007) 
Este cimento não apresenta adesão química a nenhum substrato, promovendo apenas retenção mecânica. Portanto a altura, forma e área do dente são fatores muito importantes para o seu sucesso. Uma das vantagens deste cimento é a estabilidade estrutural a longo prazo (Bottino et al, 2002). 
O tempo de espatulação do cimento de fosfato de zinco gira em torno de 60 a 90 segundos, e, como se trata de uma reação exotérmica, o método mais efetivo
para controlar o tempo de trabalho e o tempo de presa, é resfriando a placa de manipulação. O pó deve ser incorporado ao líquido em pequenos incrementos, permitindo sua máxima incorporação, a consistência da mistura estará adequada quando estiver cremosa e se desprendendo da espátula no formato de uma gota pegajosa, que se espalha ligeiramente quando atinge a placa de vidro, porque suaaté atingir viscosidade ideal, que deve ser baixa, para alcançar um bom escoamento do material. A prótese deve receber o material, e o assentamento ao substrato dentário deve ser feito tão logo após a espatulação foi realizada, antes que a formação da matriz ocorra, e o material tome presa. A reação de presa inicial ocorre após 5 a 9 minutos depois da mistura. Deve-se evitar a contato com os fluidos orais durante todo o processo de cimentação e o excesso de material é removido após a presa. (Pegoraro, 2004).
Dentre as propriedades físicas, as mais relevantes são as propriedades mecânicas e a solubilidade. O cimento de fosfato de zinco, quando manipulado apropriadamente, exibe uma resistência à compressão superior a 104 megapascals (Mpa) e uma resistência à tração diametral de aproximadamente 5,5 Mpa (Anusavice, 2005).. O módulo de elasticidade é de 13,7 gigapascals (GPa) (Anusavice, 2005). 
O módulo de elasticidade é a razão tensão/deformação, ou seja, quanto maior o módulo de eslasticidade, menor a deformação sofrida pelo material. O módulo de elasticidade é de 13,7 gigapascals (GPa). Isso significa dizer que o cimento de fosfato de zinco é muito resistente e pode suportar deformações elásticas em restaurações sujeitas a altas tensões mastigatórias. Sendo assim, o fosfato de zinco pode ser a melhor escolha para cimentação de núcleos metálicos, ou núcleo de titânio devido ao seu longo tempo de trabalho, rigidez e resistência inicial extremamente alta (Lad et al, 2013).
Como principais desvantagens são falta de adesão a estrutura dentaria remanescente, elevada solubilidade, possibilidade de provocar irritação pulpar e sensibilidade pós operatória devida ao baixo pH que apresenta. (Ribeiro et al, 2007) 
Segundo alguns autores o uso deste cimento é controverso pois o pH ácido que apresenta (cerca de 3,5), poderá provocar uma situação de irritação pulpar. Outros autores, por sua vez não encontraram esse efeito irritante com a utilização deste cimento. (Bottino et al, 2002). 
A cimentação da restauração deve ser realizada sob pressão constante por possuir um módulo de elasticidade acima de 13 GPa, permitindo seu uso em áreas de grande esforço mastigatório e em próteses parciais fixas extensas. Estes cimentos estão geralmente indicados para cimentação de coroas e próteses parciais fixas metálicas, metalocerâmicas ou próteses totalmente cerâmicas de alumina (In-Ceram Alumina, In-Ceram Zircónia, Procera All-Ceram e Empress 2) , (Bottino et al, 2002).
O cimento de fosfato de zinco por anos foi o material de eleição para cimentação de restaurações indiretas, devido ao pequeno custo, bom escoamento e facilidade de manipulação. No entanto, a falta de qualidade estética, alta capacidade de solubilização em fluídos orais, pouca adesão à estrutura remanescente dentária, na qual ocorre somente a do tipo mecânica, sendo um material dependente da forma do preparo dental e considerado irritante ao tecido pulpar após sua manipulação, estimularam o desenvolvimento de novos agentes cimentantes como os cimentos resinosos (Nakabayashi et al, 1998; Pegoraro et al, 2007).
Foi realizada uma pesquisa de opinião sobre materiais dentários empregados em prótese com profissionais durante o I Congresso Internacional em Prótese Dentária. O evento fora escolhido devido à quantidade de profissionais reunidos com interesse na área. No estudo, o fosfato de zinco apresentou mais confiabilidade diante dos entrevistados. Esse resultado não alterou quando correlacionado ao tempo de graduação. A preferência por esse agente cimentante pôde ser explicado devido à eficiência nos procedimentos clínicos durante décadas, além do custo financeiro ser inferior aos outros cimentos como o resinoso e o de ionômero de vidro (Shinkkai e Zavanaelli, 2000).
Em uma avaliação do uso de cimentos para prótese fixa por especialistas em prótese dentária que atuavam na cidade de Porto Alegre, fosfato de zinco foi o cimento de escolha para 65% das vezes quando usavam metalocerâmica. Já para prótese metal free a frequência de escolha foi de 52% para o cimento resinoso. Quando questionados sobre o cimento de escolha que os profissionais usariam caso necessitassem de uma prótese fixaPF, um maior número respondeu ser fosfato de zinco. Além do amplo conhecimento do comportamento clínico acerca desse agente que influencia no momento da escolha, os autores enfatizam a questão da experiência adquirida com o cimento, já que todos os entrevistados aprenderam a manipular fosfato de zinco na graduação diferente dos demais agentes. Os entrevistados desse estudo afirmam, ainda, que apesar de ter aumentado a frequência de uso de cimento de ionômero de vidro e cimento resinoso, há preferência por optar no uso de fosfato de zinco nos casos em que não há contraindicação como caso de próteses adesivas e algumas metal free. Foi notado que aqueles que não utilizavam fosfato de zinco com frequência, tinham uma maior participação em eventos como congressos, seminários ou cursos (Bohn et al, 2009).
2.2 Cimento de policarboxilato de zinco
FIGURA 2 – Apresentação comercial do cimento de policarboxilato de zinco.
O cimento de policarboxilato de zinco foi desenvolvido pelo investigador Smith em 1968, tendo sido muito popular durante uma década (Hill e Lott, 2011). 
O cimento de policarboxilato de zinco é proveniente de uma reação ácido-base, que ocorre quando o pó do óxido de zinco e do óxido de magnésio são rapidamente incorporados em solução viscosa de ácido poliacrílico. O líquido é uma solução aquosa de ácido poliacrílico ou de um copolímero do ácido acrílico com outros ácidos carboxílicos insaturados. O policarboxilato de zinco possui baixa resistência à compressão em relação ao fosfato de zinco, não estando indicado para cimentação de próteses parciais fixas em região com grandes esforços mastigatórios. Apresenta, entretanto, adequada biocompatibilidade com a polpa dental devido à sua rápida estabilização de pH e por falta de penetração intratubular das grandes e pouco dissociadas moléculas do ácido poliacrílico (Bottino et al, 2002).
Este cimento foi o primeiro a apresentar alguma adesão à estrutura dentária (mecanismo de retenção químico). Esta adesão acontece através da interação entre os íons de cálcio e fosfato do esmalte e da dentina, e os grupos carbóxilos livres, pelo que ela é mais eficaz se ocorrer em esmalte, numa superfície limpa e não contaminada. No entanto, o mecanismo de retenção principal, é o mecânico (Reddy et al, 2010). 
Tal como o cimento de fosfato de zinco, o pH do cimento de policarboxilato de zinco é muito reduzido no primeiro contato com a estrutura dentária, aumentando em seguida. A penetração das moléculas de ácido fraco, presentes no líquido, nos túbulos dentinários é considerada mínima pelo que a resposta histológica da polpa é normal. Comparativamente ao fosfato de zinco, a resistência à tração é superior e possui menor solubilidade, todavia a resistência à compressão inicial é inferior e apresenta uma maior espessura. Além disso, o módulo de elasticidade é inferior, por isso, pode sofrer deformação plástica significativa sob carga dinâmica, durante um longo período de tempo após a cimentação (Tolidis et al, 2012).
Estes materiais são apresentados como um sistema pó e líquido. O pó contém na sua maior parte óxido de zinco e um pouco de óxido de magnésio, o líquido é formado principalmente por uma solução aquosa de ácido poliacrílico. O pó e o líquido reagem entre si formando uma reação ácido-base. O componente líquido do cimento de policarboxilato é viscoso e não deve ser mantido sob refrigeração. O líquido deve ser dispensado somente na
hora do uso, porque a água pode evaporar rapidamente, o que aumenta a viscosidade. O pó deve ser rapidamente aglutinado ao líquido. Um tempo de mistura muito longo pode resultar em um cimento viscoso demais para ser usado. O cimento que apresenta aspecto fosco significa que possui uma quantidade insuficiente de grupos carboxílicos disponível para adesão ao cálcio do dente (Anusavice, 2003).
A resistência à compressão do cimento de policarboxilato é aproximadamente 55 MPa, e sua resistência à tração é de 6,2 MPa. O tempo de trabalho para o cimento de policarboxilato, que é de 2,5 minutos, é muito menor do que o do cimento de fosfato de zinco, que são 5 minutos. O uso de placa de vidro resfriada aumenta o tempo de trabalho deste material, embora faça a viscosidade do ácido poliacrílico aumentar, o que dificulta a espatulação. Refrigerar o pó é útil porque isso retarda a reação sem aumentar a viscosidade do líquido. Cimentos de policarboxilato são mais viscosos, comparável ao cimento de ionômero de vidro. A espatulação mais rápida, reduz a sua viscosidade e asseguram o seu assentamento completo (Primus, 2013).
Dado o baixo módulo de elasticidade e portanto, elevada deformação plástica, o seu uso deve ser limitado à cimentação de próteses unitárias ou pontes de poucos elementos, metálicas e metalocerâmicas, bem adaptadas e em dentes com sensibilidade. O policarboxilato de zinco não adere à porcelana e forma uma ligação fraca com o ouro, devido à natureza inerte das ligas que o contêm. No entanto, aderem a ligas não preciosas, possivelmente devido à presença de uma camada de óxido, também pode ser utilizado na cimentação sobre implantes, apesar de conferir pouca resistência (Tarica et al, 2010).
2.23 Cimentos de ionômero de vidro (CIV)
FIGURA 3 – Apresentação comercial do cimento de ionômero de vidro.
O cimento de ionômero de vidro foi formulado em 1971 por Wilson e Kent e tornou-se um agente de cimentação muito popular e muito utilizado na cimentação definitiva (Hill e Lott, 2011).
Esta popularidade deveu-se à sua facilidade de manipulação, boas propriedades de fluidez, potencial cariostático, boa translucidez, resistência adequada, adesão química à estrutura dentária, coeficiente de expansão térmica semelhante ao do dente, não sofre contração de polimerização, menor microinfiltração, viscosidade e espessura do filme de cimento adequada, quando comparado com o cimento de fosfato de zinco. Uma outra vantagem, com especial relevância face aos outros cimentos disponíveis, é a sua capacidade de libertação de flúor e a adesão química à estrutura dental, apesar de algumas limitações mecânicas. (Silva et al, 2010). 
Os cimentos de ionômero de vidro consistem de partículas inorgânicas de vidro dispersas numa matriz insolúvel de hidrogel. As partículas de vidro têm a função de preenchimento e é fonte de cátions para formação de ligações cruzadas com as cadeias poliméricas. Possui características que inibem a adesão microbiana e reduzem o crescimento bacteriano, principalmente por sua liberação de flúor e baixo pH inicial, que é de 5 à 7 (Almeida et al, 2008).
Este material é resultado de uma reação ácido-base decorrente da mistura (aglutinação) da porção líquida, composta de copolímeros do ácido polialcenóicopoliacrílico com o pó, que contém partículas vítreas de fluorsilicato de alumínio. Possui adesão às estruturas dentárias pela formação de ligações iônicas na interface dente-cimento, como resultado da quelação dos grupos carboxila do ácido com os íons cálcio e/ou fosfato na apatita de esmalte e dentina. Possui baixa solubilidade, melhor compatibilidade biológica se comparado ao fosfato de zinco, e, além de isso, liberar flúor. Contudo, um controle efetivo durante sua presa inicial é bastante necessário, pois se exposto à umidade e saliva neste momento, o mesmo pode apresentar alta solubilidade e degradação marginal (Paradella, 2004).
Os cimentos de ionômero de vidro são consistem de partículas inorgânicas de vidro dispersas numa matriz insolúvel de hidrogel. As partículas de vidro têm função de material de preenchimento e é fonte de cátions para formação de ligações cruzadas com as cadeias poliméricas. Possui características que inibem a adesão microbiana e reduzem o crescimento bacteriano, principalmente por sua liberação de flúor e baixo pH inicial, que é de 5 à7 (Almeida et al, 2008).
Composto a partir da mistura do líquido do cimento de policarboxilato de zinco com o pó do cimento de silicato, tendo por objetivo obter a adesão e a biocompatibilidade do cimento de policarboxilato de zinco junto com a liberação de flúor do cimento de silicato, em um material restaurador estético. Entretanto principalmente, nos estágios iniciais da reação ácido/base, o cimento de ionômero de vidro é muito sensível ao ar (sinérese) e à umidade (embebição) (Ferreira, 2002).
A apresentação do material é em frascos separados de pó e líquido, e seu preparo deve obedecer as recomendações do fabricante com a proporção adequada. DevPode ser manipulado em um bloco de papel, e papel ou em uma placa de vidro resfriada e seca para retardar a reação e estender o tempo de trabalho.e o O pó deve ser incorporado rapidamente ao líquido, sendo que e o tempo de manipulaçãoistura não deve exceder 45 a 60 segundos, dependendo do fabricante. A mistura então deve ter uma aparência brilhante e a restauração deve receber o material e ser assentada antes que o cimento perca o seu brilho (Bottino, 2002).
Este material apresenta como desvantagens uma baixa resistência inicial, baixo módulo de elasticidade e elevada solubilidade inicial. A preparação dentária deve estar seca, mas não excessivamente, de modo a evitar a desidratação que pode levar à microfratura do cimento. Adicionalmente poderá ocorrer sensibilidade pós-operatória, porém, menos frequentemente em comparação ao fosfato de zinco, devido ao seu pH inicial baixo., apesar de sua etiologia ser multifatorial. No entanto, para que esse fenômeno seja evitado, o dente deve ser seco e cuidadosamente limpo. Além disso, a aplicação de agentes dessensibilizantes em preparações profundas pode igualmente reduzir o risco dessa sensibilidade. (Ladha e Verma, 2010)
O tempo necessário para a suaa completa reação de presa, e o baixo módulo de elasticidade, inferior ao do fosfato de zinco, faz com que este cimento seja mais indicado na cimentação definitiva de próteses unitárias e pontes de pequenas dimensões. Estas podem ser metálicas, metalo-cerâmicas, mas também com núcleo em cerâmica de elevada resistência (alumina ou zircônia). Este material, apesar das suas desvantagens, também pode ser utilizado na cimentação sobre implantes (Pegoraro et al, 2007). 
Este material Éé contraindicado para cimentação de porcelana pura, devido a expansão que estes cimentos sofrem e a sua deformação elástica, que podem levar à fratura da porcelana (Anusavice, 2013).	Comment by Gabriela Cassaro: QUAL TIPO DE PORCELANA? FELDSPÁTICA 
O cimento de ionômero de vidro convencional está indicado para cimentação final de retentores intrarradiculares, coroas e próteses parciais fixas com metal e sem metal tipo Procera, In-Ceram e Empress2 (Bottino et al, 2002).
Foi avaliado a influência de 4 agentes cimentantes na resistência remoção por tração de coroas totais fixadas em núcleos metálicos fundidos sobre preparos em dentina. As 28 amostras preparadas foram divididas em quatro grupos: fosfato de zinco, ionômero de vidro convencional, ionômero de vidro modificado por resina e cimento resinoso com adesivo (Scotchbond Multi-Uso Plus). O grupo que apresentou os melhores resultados foi o do cimento de ionômero de vidro convencional, com pequena vantagem sobre o grupo de cimento de ionômero de vidro modificado por resina e 20 cimento resinoso. O grupo que apresentou os resultados mais inferiores foi o grupo cimentado com fosfato de zinco (Prates et al, 2000).	Comment by Gabriela Cassaro: DISCUTIR ESTE RESLTADO NA DISCUSSÃO – PQ? OUTROS ESTUDOS FALARAM A MESMA COISA?
A quantidade de pesquisas científicas envolvendo tal material é relevante,
novas formulações estão sendo testadas, existindo a tendência de que este material seja cada vez mais utilizado pelos cirurgiões-dentistas (Vieira et al, 2006).
2.4 Cimentos de ionômero de vidro modificados por resina
FIGURA 4 – Apresentação comercial do cimento de ionômero de vidro modificado por resina.
Este cimento foi introduzido em 1990, numa tentativa de combinar as características vantajosas do cimento de ionômero de vidro convencional e ultrapassar duas das suas características desfavoráveis: baixa resistência inicial e elevada solubilidade (Silva et al, 2010).
Após a mistura dos componentes apenas duas reações ocorrem: rápida polimerização da resina através de uma ativação química ou/e através de luz, conferindo uma presa inicial; e através de uma reação ácido-base do ionômero de vidro, durante um maior período de tempo e que leva à conclusão da reação de presa e resistência final (Hill & Lott, 2011).
Este cimento apresentam maior porcentagem de resina e, durante o processo de cristalização, acredita-se que a fotopolimerização seja seguida de absorção de água, formando uniões com o material via reação ácido/base e liberação de fluoretos, chegando à proporção de 50%, entre partículas de resina e cimento de ionômero de vidro (Coelho et al, 2003).
A reação ácido-base do cimento de ionômero de vidro é modificada com a presença de grupos metacrilato e por fotoiniciadores ou por radicais livres iniciadores de polimerização química de unidades de metacrilato, sendo denominados ionômeros de vidro híbridos ou modificados por resina. Apresentam menor solubilidade que os cimentos de ionômero convencionais e mantém a adesividade às estruturas dentais, aderindo-se também às resinas compostas. A liberação do flúor é semelhante aos ionômeros convencionais, possuindo potencial cariostático. A maior vantagem destes cimentos é a facilidade de manipulação e uso, além da sua adequada espessura de cimentação. O seu uso está indicado para coroas e próteses parciais fixas. Não é recomendada sua utilização para cimentação de restaurações totalmente cerâmicas (tipo feldspática), pois sua expansão tardia poderia causar fraturas nas restaurações (Bottino et al, 2002).	Comment by Gabriela Cassaro: PODE IR MAIS PARA CIMA NO CAPÍTULO
A resistência à compressão do cimento de ionômero de vidro modificado por resina pode chegar a 185 MPa, e a resistência à tração pode ir à 26 Mpa, além de apresentarem, alta liberação de fluoreto e reação ácido/base para a sua polimerização (Primus, 2013).
Os cimentos de ionômeros de vidro modificados por resina composta possuem melhores propriedades em comparação aos ionômeros de vidro convencionais. Como vantagens apresentam liberação de flúor, forças de flexão maiores, técnica menos sensível, pouca sensibilidade pós-operatória em comparação aos convencionais, além do modo de cura dual, ou seja, dupla ativação. Como inconveniente, nem sempre apresentam força de adesão suficiente e apresentam capacidade de absorver água, sendo que a exposição precoce a água leva ao processo de lixiviação e consequentemente ao enfraquecimento do cimento (Pegoraro, 2007).	Comment by Gabriela Cassaro: QUAIS? MECÂNICAS
Além disso, apresenta uma maior espessura e tem-se verificado uma maior propensão para alterações dimensionais a longo prazo, devido à contração de polimerização e à absorção de água pela fase de resina. Dado a possibilidade de ocorrer expansão higroscópica, este material não está indicado para próteses fixas em cerâmica feldspática, devido ao risco de fratura radicular e da coroa. A presença de monómeros livres pode levar a uma resposta alérgica em pessoas suscetíveis, apesar de rara (Costa et al, 2011).
Este cimento está recomendado na cimentação de inlays, onlays, coroas e pontes metálicas, metalo-cerâmicas e cerâmicas. E ainda na cimentação sobre núcleos em alumina ou zircónia, núcleos em amálgama, resina composta ou ionômero de vidro, e na cimentação sobre implantes (Pan et al, 2006)
2.5 Cimentos resinosos
 
 FIGURA 5 – Apresentação comercial de cimentos resinosos.
No ano de 1950, surgiram os primeiros cimentos de resina à base de metil-metacrilato. Este material não aderia à estrutura dentária, sofria contração de polimerização, apresentava um elevado coeficiente de expansão térmica, absorvia água, contribuindo para a microinfiltração, e a remoção dos excessos era difícil. Comparativamente aos outros cimentos existentes a única vantagem que este novo material trazia era a sua baixa solubilidade. Na tentativa de solucionar problemas relacionados à cimentação dessas restaurações, o primeiro cimento resinoso desenvolvido foi para prótese adesiva (Fonseca, 2001).
Os cimentos resinosos nada mais são do que resinas compostas cuja fase orgânica é à base de BIS-GMA( bisfenol glicidil metacrilato) ou UDMA (uretano di-metacrilato) e a fase inorgânica tem uma menor quantidade de carga, visando o aumento da fluidez necessária para cimentação, em sua composição, possui uma matriz resinosa com partículas de carga inorgânicas tratadas com silano. Diferem das resinas compostas convencionais essencialmente no tipo, tamanho e quantidade de partículas de carga (Silva et al, 2013).
Os cimentos resinosos apresentam resistência à compressão entre 100 e 200 MPa e tração diametral entre 20 e 50 MPa, propriedades consideradas superiores em relação aos cimentos tradicionais (Goes, 1998).
As principais vantagens destes cimentos são: apresentam uma boa aderência à estrutura dental, uma baixa solubilidade aos fluidos bucais, resistência mecânica, estética, capacidade de fixar coroas clínicas curtas ou preparos demasiadamente expulsivos. Já como desvantagens apresentam uma técnica mais difícil de cimentação, custo elevado, maior tempo de trabalho, dificuldade na remoção dos excessos proximais e problemas quanto à contração de polimerização (Soares, 2005).
Estes cimentos podem ser classificados quanto ao tipo de carga em macropartículas, micropartículas e híbridos, quanto à viscosidade em alta, média e leve e quanto ao sistema de polimerização em químico, foto ou dual (Badini et al. 2008).
No que diz respeito à polimerização os cimentos de resina podem ser divididos em três grupos: os quimicamente ativados, os fotoativados e os duais (polimerização dupla): (Baratieri et al, 2013):.
1. Quimicamente ativados (self-cured): Os cimentos autopolimerizáveis resultam da combinação de dois componentes, sobre um bloco de papel durante 20-30 segundos, e devendo remover os excessos imediatamente após a colocação da prótese, pois a sua remoção é dificultada caso se espere que o cimento polimerize. O tempo de trabalho é cerca de 20 segundos a 4 minutos e o tempo de presa de 4 a 6 minutos, dependendo das indicações específicas de cada fabricante. A redução dos valores de resistência de união dos agentes cimentantes autoativados é proporcional à acidez do sistema adesivo utilizado, dessa maneira, baixos valores de união podem ser encontrados com os sistemas adesivos convencionais, aqueles que utilizam o condicionamento ácido total previamente à aplicação do cimento. Isso ocorre porque há presença de monômeros ácidos residuais na camada de cimento resinoso não polimerizado pela inibição do oxigênio. Esses monômeros ácidos residuais reagem com a amina terciária presente no cimento resinoso quimicamente ativado, neutralizando-a e esta fica impossibilitada de reagir com o peróxido de benzoíla, responsável por desencadear a reação de polimerização deste cimento. Este cimento é indicado para todos os tipos de próteses, como por exemplo: fixação de peças metálicas como pinos, núcleos e coroas, exceto cimentação de facetas cerâmicas (Farina et al, 2011). 
2. Fotoativados: o processo de polimerização é realizado pela ativação de fotoiniciadores por meio da aplicação de luz, e apresentam apenas um componente. Suas principais vantagens são: um maior tempo de trabalho e melhor estabilidade cromática. Logo após os primeiros 2 a 5 segundos de fotopolimerização devem-se remover todos os excessos, com o cuidado para
não remover dadenificar a margem e criar uma falha, e depois então completar a fotopolimerização. O tempo de trabalho é cerca de 2 a 3,5 minutos, dependo da iluminação do local e o tempo de presa de 40 segundos, dependendo das indicações específicas depodendo variar entre cada fabricantes. Estão indicados na cimentação de facetas, próteses em resina e próteses em cerâmica com pouca espessura, de modo a permitir uma adequada transmissão da luz. Mas também possuem como limitação, a difícil polimerização em áreas com reduzido acesso à luz, sendo essencial avaliar a espessura e materiais utilizados para confecção da peça protética (Vargas et al, 2011).
3. Dupla ativação (duais): essa categoria de cimentos resinosos associam dois meios de ativação, químico e fotoativado. A fotoativação promove uma fixação inicial da restauração e a ativação química, por meio da reação entre amina e o peróxido de benzoíla, com o objetivo de garantir o grau de conversão do cimento (95%) em áreas pouco expostas à luz. São compostos por dois componentes e a mistura é semelhante à dos cimentos autopolimerizáveis. A ativação química é muito lenta, o que permite um tempo de trabalho elevado até que se faça a fotopolimerização e endureça tome presa mais rapidamente. No entanto, as suas propriedades vão continuando a se desenvolver ao longo do tempo, como resultado do processo de ativação química. O tempo de trabalho é cerca de 1,5 a 3 minutos e o tempo de presa de 20 segundos a mais de 4 minutos (devido à polimerização pela luz e química), dependendo das indicações. A remoção dos excessos deve ser feita logo após a colocação da prótese ou após a espera de algum tempo, de acordo com as instruções do fabricante. Dessa forma, são muito utilizados em restaurações profundas, restaurações com maior espessura e com alta opacidade, onde a luz não consegue incidir completamente no material cimentante. Também são indicados para cimentação de retentores intrarradiculares estéticos, permitindo a polimerização nos terços mais profundos do canal radicular (Tolidis et al, 2012).	Comment by Gabriela Cassaro: ??
Além da classificação quanto ao método de ativação dos cimentos resinosos, ainda podemos dividir os cimentos de dupla polimerização em convencionais e autoadesivos, que envolve a utilização ou não de um agente de união durante os procedimentos adesivos. Os convencionais são aqueles que utilizam um sistema adesivo previamente a sua inserção, como, por exemplo: RelyxARC (3M ESPE); Allcem (FGM); Variolink II (Ivoclar/ Vivadent), entre outros. Embora mais sensíveis tecnicamente, apresentam melhores resultados com relação à resistência de união, tanto em esmalte quanto em dentina. Enquanto os cimentos resinosos autoadesivos dispensam o emprego do sistema adesivo prévio, sendo ele mesmo responsável pela união com o substrato, garantindo assim, a simplificação do protocolo adesivo, permitindo reduzir o tempo de atendimento clínico, além de facilitar a técnica de cimentação, pois, etapas consideradas críticas, como a 2 aplicação do ácido fosfórico, a sua remoção com água, o controle da umidade dentinária pós-condicionamento e a aplicação do sistema adesivo são eliminadas, reduzindo as dificuldades inerentes à técnica adesiva, e como exemplo de alguns cimentos autodesivos temos: Relyx U200 (3M ESPE), Biscem (Bisco), entre outros (Piwowarczyk et al., 2004).
Em um trabalho, in vitro, foi avaliado a eficácia de 4 cimentos 1: fosfato de zinco (SS White), 2: policarboxilato de zinco Durelon (3MESPE), 3: ionômero de vidro Ketac-Cem (3M ESPE) e cimento resinoso Panavia-Ex (Kuraray). Os resultados demonstraram que o cimento resinoso Panavia (Kuraray) obteve os maiores valores, seguido de perto pelo cimento de ionômero de vidro. Em posição intermediária ficou o cimento de fosfato de zinco, e os resultados mais inferiores foram obtidos pelo policarboxilato (Regalo et al, 1997).
Em uma avaliação em relação à infiltração marginal, foi cimentando dez coroas metálicas com cimento de fosfato de zinco e mais dez coroas metálicas com cimento resinoso Panavia 21. Houve diferença significante entre os dois cimentos testados, sendo que 100 por cento % das amostras cimentadas com cimento de fosfato de zinco apresentaram infiltraçäo atingindo dentina e polpa e 100 por cento % das amostras cimentadas com Panavia 21 näo sofreram qualquer tipo de infiltraçäo. Portanto o cimento resinoso Panavia 21 apresentou melhores resultados, quanto ao grau de infiltraçäo, quando comparado com o cimento de fosfato de zinco, na cimentaçäo de coroas metálicas fundidas em NiCr (Campos et al, 1999).	Comment by Gabriela Cassaro: qual tipo de teste que ele fez?
Desenvolvimentos científicos recentes pretendem eliminar os passos de condicionamento, aplicação do primer e adesivo, permitindo que o profissional cimente a peça protética com apenas um passo. O cimento resinoso autocondicionante apresenta a mesma força de adesão do cimento com condicionamento total. Alguns exemplos são Panaiva (Kuraray America) e o Multilink (Ivoclar-VivaDent) (Duarte Jr et al, 2008).	Comment by Gabriela Cassaro: Muito questionado. Na dentina, OK. Mas no esmalte não! 
2.5.16 – Cimentos autoadesivos
 
Os cimentos resinosos autoadesivo surgiram com a finalidade de diminuir os passos operatórios, dispensando a utilização de sistemas adesivos separadamente, pois a acidez presente no cimento é suficiente para promover a adesão, porque à medida que os grupos ácidos do monômero dissolvem a smear layer ocorre à penetração do cimento no interior dos túbulos dentinários, propiciando tanto retenção micro-mecânica quanto interação química entre os grupos ácidos e os íons de cálcio da hidroxiapatita. No entanto, a adesão destes cimentos ao esmalte não é tão efetiva quanto à dentina, limitando sua indicação em áreas onde apresentam uma quantidade considerável de esmalte, como por exemplo, nas cimentações de facetas, inlays e coroas parciais. Embora sua adesão ao esmalte seja superior ao cimento de ionômero de vidro, é inferior aos cimentos resinosos convencionais (Manso, 2011). 
Inicialmente, os cimentos resinosos autoadesivos foram introduzidos no mercado num sistema de cápsulas, pó-líquido, e mais recentemente em forma de pastas. Possuem o sistema de ativação dual, ou seja, tanto polimerização química quanto fotoativado. Como características ainda apresentam tolerância à umidade, liberação de flúor e não apresentam sensibilidade pós-operatória (Aguiar, 2009). 	Comment by Gabriela Cassaro: reduziram
Dois fatores estão relacionados a não apresentação da sensibilidade pós-operatória dos cimentos resinosos autoadesivos. O primeiro é referente à composição do material, pois, um dos componentes deste cimento é o hidróxido de cálcio, que pode induzir a mineralização, aumentar o efeito antimicrobiano e reduzir os níveis de acidez pós-presa e o segundo fator é referente à diminuição do número de passos clínicos, pelo fato de dispensar o pré-tratamento da superfície dentária (condicionamento ácido, primer e resina), não ocasionando a formação de uma camada híbrida distinta, ocorrendo apenas a remoção parcial da smear layer, o que limita a abertura dos túbulos dentinários, e consequentemente a diminuição da sensibilidade pós-operatória (Servián, 2012).	Comment by Gabriela Cassaro: redução da
Exceto os cimentos resinosos autoadesivos, os demais necessitam da aplicação de um sistema adesivo para realizar a cimentação. Usualmente, utilizam os sistemas adesivos simplificados, devido à fácil aplicabilidade e a diminuição do tempo clínico desprendido. No entanto, esses sistemas adesivos apresentam monômeros ácidos que consomem as aminas terciárias dos cimentos resinosos, comprometendo a polimerização. A característica hidrofílica desses adesivos permite o fluxo de água mesmo após a polimerização, comprometendo assim a adequada presa, acumulando água na interface adesivo-cimento, ocasionando a sua degradação. A aplicação de uma camada intermediária de adesivo hidrofóbico resolveria parcialmente este problema, uma vez que aumentaria
a espessura da união, comprometendo áreas estéticas. Por isso, é recomendada à utilização de sistemas adesivos de três passos ou auto condicionantes de dois passos, por ser menos permeável, devido à característica mais hidrofóbica (Pegoraro, 2007).	Comment by Gabriela Cassaro: remover	Comment by Gabriela Cassaro: isso é sobre o cimento resinoso autoadesivo ou convencional???
Assim, com base em todas essas características, os cimentos autoadesivos vêm demonstrando ser uma boa opção de material para cimentação de pinos e restaurações indiretas em dentina. Além disso, esse tipo de cimentação de apenas um passo, proposta para esse tipo de cimento é muito interessante e pioneira, trazendo a vantagem de diminuição do tempo clínico e simplificação de técnica, o que reduz a probabilidade de erros . (Ritto et al, 2011). No entanto, tornam-se necessárias maiores avaliações longitudinais para consolidação desse material e técnica (Ritto et al, 2011).	Comment by Gabriela Cassaro: Verifica se não tem nenhum estudo longitudinal sobre autoadesivos
2.6.1 - Preparos das Superfícies Dentárias
Independente do material a ser utilizado na cimentação de próteses indiretas tem-se como protocolo a limpeza do preparo, no sentido de eliminar detritos macro ou microscópicos agregados às paredes dentárias (Ribeiro, C. M. B, 2007). 
O dente é geralmente limpo com pasta de pedra-pomes e água e uma taça de borracha ou escova Robinson. A dentina e o esmalte deve de igualmente ser tratados de acordo com o cimento que se vai usar na cimentação e de acordoseguindo com as normas do fabricante (Freitas et al., 2005).
No caso da cimentação com um cimento resinoso o preparo deve ser feito com ácido ortofosfórico a 37% durante 15 segundos, para proporcionar retenções micromecânicas no esmalte e formar a camada híbrida na dentina, com posterior aplicação do sistema adesivo. Os autores recomendam tempo máximo de condicionamento de 30 segundos para esmalte e 15 segundos para dentina, seguido de lavagem e secagem com cuidado para não desidratar as estruturas dentárias (Freitas et al, 2005) 
O bom prognóstico das restaurações em prótese fixa vai estar intimamente relacionada entre outros fatores com a cimentação das mesmas, mais concretamente com a resistência adesiva e com o selamento marginal. Vários estudos demonstram que o número de dentes restaurados em prótese fixa que apresentam falhas adesivas, sensibilidade pré e pós operatória e infiltração bacteriana é elevado (Pazinatto et al, 2010) 
Por este motivo é importante que logo após a preparação dentária seja realizado o selamento dentinário imediato, que consiste na aplicação de um sistema adesivo logo após o preparo do dente que vai ser restaurado. Este procedimento protege o dente contra a contaminação bacteriana, de produtos que possam causar irritação pulpar, evita a sensibilidade pós operatória, facilita a moldagem do preparo dentário, uma vez aplicado previamente à moldagem deste, e aumenta ainda a força de adesão final da dentina na cimentação adesiva definitiva (Mezzari, L., 2009).
2.6.2 - Preparo da Superfície Interna das Restaurações
Existe uma variedade de tipos de tratamentos de superfície que podem ser realizadas previamente à cimentação do trabalho protético, como: o condicionamento da superfície da restauração com ácido fluorídrico, rugosidades micromecânicas induzidas pela broca, jateamento com óxido de alumínio, jateamento com óxido de sílica, adesivos dentinários ou a combinação desses fatores. Adiante, serão descritos os tratamentos de superfície para cada material restaurador indireto (Silva, 2009).
2.6.2.1 - Superfícies Metálicas
Na cimentação de peças metálicas, deve-se realizar o jateamento com óxido de alumínio. Os cimentos de fosfato de zinco e ionômero de vidro têm sua capacidade de embricamento aumentada quando se prepara a superfície interna da restauração metálica através de um jateamento com pó de óxido de alumínio por 4 a 6 segundos, com consequente remoção de detritos e criação de microrretenções. No caso de metais nobres, deve-se realizar eletrodeposição de íons de estanho (estanização), para que haja o processo de oxidação superficial (Guedes et al, 2008).
2.6.2.2 - Superfícies Cerâmicas
O tratamento destas superfícies está na dependência do tipo específico de cerâmica que for aplicada na superfície interna da peça protética (casquete), especificamente o conteúdo de sílica dessa cerâmica. Para as cerâmicas com sílica, os tratamentos como jateamento, aplicação de ácido fluorídrico a 10% (tempo variável de acordo com o material), seguido de aplicação de silano (no mínimo 3 minutos), são capazes de produzir bons resultados. Para as cerâmicas que não possuem sílica, o tratamento da peça quando desejado, indicado é a silicatização (Bandeira et al, 2008).
A aplicação do ácido fluorídrico a 10% deve ser de no mínimo 3 minutos para as cerâmicas feldspáticas (ex.: Biodent, CeramcoII, Noriatake), de 1 a 3 minutos 40 segundos para as cerâmicas feldspáticas reforçadas por cristais de leucita (Optec HSP, Duceram LFC, IPS Empress) e de 20 segundos para as cerâmicas de dissilicato de lítio (IPS Empress2; IPS E.max) (Ribeiro, 2007).	Comment by Gabriela Cassaro: conferir
Para os sistemas cerâmicos com baixo teor de sílica, o condicionamento com ácido fluorídrico não é indicado, sendo usual a cimentação deste trabalho com cimentos convencionais, como o fosfato de zinco ou o ionômero de vidro. Para uma adequada adesão aos cimentos resinosos, como foi dito anteriormente, será necessário realizar um aumento do conteúdo de sílica na camada superficial do material, através da silicatização com o uso de sistemas como Rocatec e Silicoater (Santos, 2009).
Podem ser divididos em três grupos: os fotoativados, os quimicamente ativados, e os duais (polimerização dupla). Os cimentos fotoativados têm indicação para restaurações com pequena espessura (0,5-1,0 mm) e translúcidas, como facetas (Filho, Souza, 2005), nas quais a luz pode atravessar a espessura do material facilmente (Baratieri, Monteiro Jr, 2010). Os cimentos de polimerização dual são indicados para restaurações mais espessas (1,0-3,0 mm), como inlays/onlays e coroas para contrabalancear a menor ativação pela luz, e ainda atingem a polimerização total sob ação da luz; se a espessura da restauração, portanto, for maior que 3,0 mm ou ter a inclusão de uma estrutura cerâmica opaca, deve ser usado de maneira preferencial os cimentos de ativação química devido a menor exposição à luz (Filho, Souza, 2005).	Comment by Gabriela Cassaro: repetido
2.6.3 - Protocolo clínico para cimentação Adesiva 
Cimento resinoso convencional
1. Avaliar a adaptação marginal e contatos proximais da restauração pré-fabricada no modelo; 
2. Remover a restauração provisória do paciente; 
3. Limpar a superfície dentária e experimentar a restauração em boca. Em primeiro lugar avaliar os contatos proximais da restauração e a adaptação marginal;
4. Colocação do fio de retração gengival;
5. Colocar isolamento relativo dos dentes adjacentes ao dente preparado com fita teflon; 
 
O isolamento que deve ser feito Qquando se usa a técnica de cimentação adesiva deve ser feito o isolamento absoluto, já que o controleo da humidade durante todo o processo é fundamental para que não haja perda da longevidade da restauração cimentadafalha na cimentação. Quando tal não é possível, deverá ser feito isolamento relativo com fios de retração, rolos de algodão, expansores horizontais dos lábios, e aspiradores de alta potência. Devem ainda ser colocados após o isolamento matrizes entre os dentes preparados e os adjacentes para protegê-los. (Badini et al. 2008) 
6. Tratamento da superfície interna da restauração de acordo com as suas propriedades e a sua composição, conforme explicado anteriormenteo tipo de peça a ser cimentado; 
7. Aplicação do adesivo na superfície interna da restauração;
8. Aplicar no remanescente dentário ácido fosfórico 35% a 37% (15 segundos na dentina, 30 segundos em esmalte). Lavar e secar cuidadosamente sem desidratar a dentina; 
9. Aplicar adesivo
no remanescente dentário já condicionado; 
10. Misturar a base e o catalisador do cimento resinoso, e aplicar na restauração e no dente preparado; 
11. Inserir a restauração no local e remover os excessos de cimento; 
12. Fotopolimerizar por dez segundos, remover os excessos de cimento de resina nas áreas proximais (utilizando fio dentário); 
13. Fotopolimerizar quarenta a sessenta segundos por superfície; 
14. Remover fio de retração e isolamento relativo (ou absoluto) e verificar a oclusão. Ajustar se necessário. 
15. Terminar e polir com broca diamantada fina e pontas de borracha (Santos, 2009).
Cimento resinos autoadesivo
2.6.4 - Vantagens da cimentação adesiva 
A cimentação adesiva com os cimentos resinosos apresenta diversas vantagens quando comparados com a cimentação convencional. Algumas delas são a alta adesividade e resistência ao deslocamento da restauração, características que são bastante importantes por exemplo quando o preparo do dente, ou dentes, a reabilitar não proporcionam retenção e estabilidade adequadas. Já os cimentos convencionais por sua vez são mais dependentes da biomecânica do preparo (Bottino, 2001).
A estética é também um fator de vantagem na cimentação adesiva devido à estabilidade de cor dos cimentos resinosos, motivo que leva a que muitos profissionais optem por este tipo de cimentação nomeadamente com cimentos fotopolimerizáveis para cimentação de facetas laminadas e coroas puras de dentes anteriores uma vez que apresentam maior estabilidade de cor. Os cimentos convencionais por sua vez são muito limitados no que diz respeito à seleção rigorosa da cor e à transmissão de luz uma vez que apresentam alta opacidade, ficando a sua utilização praticamente restrita a restaurações que não sofram influência da cor do cimento (Ribeiro et al, 2007). 
É o tipo de cimentação de eleição em restaurações de porcelanacerâmicas, devido à biocompatibilidadade que apresenta, à resistência mecânica, à fácil manipulação, à boa adesão ao dente e à restauração indireta, à baixa solubilidade e estética superior. Outra das vantagens deste tipo de cimentação é o fato de melhorarem cerca de 69% a resistência à fratura da restauração quando comparada com cimentação convencional com cimento de fosfato de zinco ou ionômero de vidro nomeadamente nas restaurações de porcelana (Badini et al, 2008).
Outra vantagem é Aa cimentação adesiva apresentar boa adesão a diferentes tipos de superfície, seja dente, resina ou porcelana, e é ainda uma técnica indicada para todos os atos clínicos em que a cimentação convencional falha, normalmente com cimento de fosfato de zinco. (Badini et al, 2008). Outra vantagem é apresentar taxas de sucesso clínico mais elevadas que a cimentação com cimento convencional (Thompson et al, 1995).
Esta técnica tem ainda como vantagem a insolubilidade a fluidos orais, a capacidade de fixar próteses fixas sejam elas unitárias, núcleos ou adesivas e bons resultados nos casos de coroas clínicas curtas ou preparos muito expulsivos. (Badini et al, 2008) 	Comment by Gabriela Cassaro: repetido - confere
2.6.5 - Desvantagens da cimentação adesiva 
A cimentação adesiva apresenta como principais desvantagens o fato de ser uma técnica de execução complexa, sensível, extremamente sujeita a falha por falta de perícia do operador e difícil remoção de excessos durante a cimentação propriamente dita (Badini et al, 2008).
A técnica de cimentação convencional requer um tratamento da superfície dentária mais simples que o da cimentação adesiva, exigindo menos passos no procedimento, apresentando por isso menor sensibilidade da técnica (Bottino, 2001).
Como já foi referido o tratamento da superfície das restaurações para cimentação com cimento convencional é menos complexo, consiste basicamente no jateamento interno e rugosidades induzidas por broca enquanto que na cimentação com o cimento resinoso o protocolo de tratamento da superfície das restaurações é mais pormenorizado, exige maior cuidado por parte do operador e exige o conhecimento das propriedades adesivas dos materiais (Ribeiro et al, 2007).
Outra desvantagem é em relação a contração de polimerização que sofrem os cimentos resinosos e que pode levar ao rompimento da união entre a restauração e o dente preparado ou então levar à infiltração por fluídos orais, bactérias e outras substâncias que podem causar sensibilidade pós-operatória. Como já foi referido, é uma técnica de cimentação complexa, sofre contração durante a polimerização e além disso apresenta extrema dificuldade na remoção dos excessos nas zonas proximais, e ainda possui um custo elevado e maior tempo de trabalho comparativamente à cimentação convencional. Outra situação que pode ser considerada como desvantagem na cimentação adesiva é que devem ser evitados os cimentos provisórios à base de eugenol pois interferem com a polimerização dos cimentos resinosos, uma vez que o grupo hidroxilo da molécula de eugenol inibem os radicais iniciadores da polimerização, interferindo nessa reação. (Badini et al, 2008).
 
Em um estudo onde foi medido e comparado a resistência ao cisalhamento in vitro de dois cimentos autoadesivos ao esmalte, dentina, zircônia (Cercon), IPS e Emax CAD e Paradigm C. Foi verificado que o RelyX U200 (3M ESPE) apresentou valores de união significativamente maiores para dentina, Zircôcôniea, Emax e Paradigm C do que os cimentos Gcem automix (GC) e Maxcem Elite (Kerr), porém em esmalte todos os cimentos obtiveram desempenho similar (Singhal et al, 2010).	Comment by Gabriela Cassaro: sessão dos cimentos resinosos autocondicionantes
Os resultados de um estudo onde foi mostrado o que o cimento resinoso autoadesivo RelyX U200 (3M ESPE), lançado recentemente no mercado, mantém as mesmas boas propriedades de espessura de linha de cimento presentes nos cimentos resinosos existentes. Afirma que apesar do RelyX U200 (3M ESPE) ter mostrado uma linha de cimento menor do que a do cimento de fosfato de zinco em seu trabalho, o desempenho deste último não pode ser considerado ruim. Prova disso é o resultado de um dos grupos que utilizou o cimento RelyX U200 (3M ESPE) não teve diferença estatística com os dois grupos que o cimento de fosfato de zinco foi usado. O autor mostrou que o RelyX U200 (3M ESPE) quando não fotopolimerizado atingiu menores espessuras de linha de cimento, porém não houve diferença estatística (Pereira et al, 2012).
Algumas propriedades dos cimentos resinosos ainda não alcançaram níveis ótimos para que os tornasse a única opção de escolha, por isso, outros agentes cimentantes como o cimento de fosfato de zinco e o cimento de ionômero de vidro ainda são largamente utilizados. Nenhum dos cimentos resinosos disponíveis estão livres de alguma deficiência clínica. Mesmo estando dentro das características requisitadas, como biocompatibilidade, facilidade na manipulação, selamento satisfatório, propriedades retentivas e estabilidade clínica, as falhas são inevitáveis. O profissional deve obedecer rigorosamente as características, limitações e indicações desses materiais, a fim de aperfeiçoar os seus procedimentos, uma vez que, nenhum material ainda é capaz de satisfazer a todas as situações clinicas (Loos, 2004).	Comment by Gabriela Cassaro: LINDO ISSO!!!	Comment by Gabriela Cassaro: MARAVILHOSO!!!