Exame Físico Pediátrico - Pele e Linfonodos

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Fábio Duarte Carneiro Filho – Medicina P3
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Exame Físico
Termos Técnicos 
Pele 
O exame da pele exige boa iluminação, dando-se preferência à luz natural. Para identificar as dermatoses, leva-se em conta a morfologia das lesões, sua distribuição, o modo como se iniciaram e evoluíram, os fenômenos subjetivos concomitantes, as circunstâncias em que apareceram e as alterações de estado geral do paciente. A utilização de lupa pode ser útil para observar minúcias. A palpação identifica a presença de lesões sólidas. O pinçamento digital informa sobre a espessura e a consistência da lesão. Pela digito pressão ou diascopia por vitropressão distingue-se o eritema da púrpura de outras manchas vermelhas. A presença de edema pode ser verificada pela compressão, que provoca depressão da lesão na presença de edema. Já a compressão linear permite avaliar a presença de dermografismo.
A pele exerce importante papel fisiológico na regulação da temperatura, bem como barreira protetora contra as infecções. 
Em todos os recém-nascidos e particularmente nos prematuros, a epiderme é muito fina, e os capilares oxigenados a tornam rósea. 
· Verniz caseoso
É habitual a presença de verniz caseoso, uma cera branca composta por células epidérmicas descamadas e secreções sebáceas, que cobre toda a extensão do corpo. Tem a função de proteção (devido às propriedades bactericidas) e de lubrificação (facilita a passagem no parto).
· Lanugem 
Também é normal a presença de lanugem, uma fina pelugem que cobre o dorso e os membros superiores, cuja função é de proteção e regulação da temperatura corporal.
Das alterações transitórias esperadas da pele, temos:
· Milium 
Localizado na face. São pápulas brancas sobre a pele do nariz, queixo e testa, formadas a partir do entupimento de glândulas sebáceas, histologicamente identificados como cistos de epiderme. O seu desaparecimento é espontâneo ao longo das primeiras semanas de vida. 
· Hiperplasia das glândulas sebáceas 
Origina lesões semelhantes, mas menores e mais numerosas, limitadas ao nariz, lábio superior e queixo. Têm regressão espontânea.
· Manchas mongólicas 
São resultado de uma infiltração de melanócitos na derme e podem ser de coloração cinza-azulada, situadas principalmente nas regiões lombossacra, dorsal, ombros, pescoço, entre outros. Tendem a desaparecer espontaneamente com o crescimento, em geral até os 4 anos. 
· Hemangiomas 
São tumores benignos formados pelo acúmulo anormal de vasos sanguíneos. Embora possam representar preocupação estética em alguns casos, por serem de formato irregular e coloração rósea, não representam risco e tendem a desaparecer espontaneamente com a idade.
· Eritema tóxico 
O eritema tóxico é um rash (erupção cutânea de curta duração que ocorre em doenças febris de origem infecciosa) que surge entre o primeiro e o segundo dia de vida, combinando máculas, pápulas e algumas vesículas, estendendo-se pela face, tronco e extremidades. Embora seja benigno e autolimitado, pode necessitar de diagnóstico diferencial com impetigo se as vesículas forem muito numerosas, especialmente se houver pústulas.
· Icterícia 
É comum o RN tornar-se ictérico horas após o nascimento, sendo a escala de krammer usada para avaliar possíveis patologias. 
A zona de Kramer atualmente não é muito usada por ser muito subjetiva entre médicos. Lembre que a icterícia fisiológica só vai até a zona 3, considerando o tempo. 
1-Cabeça 
2-Tronco 
3 - Abdome e membros inferiores até os joelhos 
4 - Membros inferiores, dos joelhos até os tornozelos 
5-Pés
Independente da zona de Kramer, um bebê antes de 24h de vida ictérico a icterícia é PATOLÓGICA.
O acúmulo da bilirrubina indireta nos núcleos da base causa morte ou encefalopatia bilirrubínica/kernicterus.
· Alopecia Fisiológica 
Alopecia occipital (queda de cabelo) pode ser observada nos primeiros meses de vida por trauma dos cabelos no travesseiro e por eflúvio telógeno.
· Descamação Fisiológica
É a alteração mais comum do RN nas primeiras semanas de vida. Caracteriza-se por escamas finas e não-aderentes, principalmente nos tornozelos, mãos e pés. Em pós-termos, costuma ser mais intensa. 
Alterações congênitas 
· Ictioses 
São anomalias de queratinização determinadas por fatores genéticos e se estendem por grandes áreas do corpo, deixando com aspecto de “escama de peixe” São classificadas, do ponto de vista clínico, em ictiose vulgar, que poupa a parte flexora, e ictiose congênita, que acomete as partes flexoras, além de outros estigmas, como nariz achatado (feto arlequim), ectrópios, anomalias dos contornos das orelhas e cabelos ralos.
· Aplasia
Aplasia da cútis, ou ausência congênita de pele, é observada na linha média posterior do couro cabeludo. Geralmente é uma lesão redonda, sem cabelo, que mede 1 a 2 cm de diâmetro e está presente ao nascimento. O tratamento inclui proteção contra trauma e infecção.
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES ELEMENTARES 
1) Lesões por alteração da cor 
2) Lesões de conteúdo sólido 
3) Lesões por alteração de espessura 
4) Lesões de conteúdo líquido 
5) Lesões por solução de continuidade 
6) Lesões caducas 
7) Seqüelas
1.Lesões por Alteração da Cor 
MANCHAS PIGMENTARES 
 Manchas pigmentares ou discromias resultam do aumento ou diminuição de melanina, depósito de outros pigmentos ou substâncias na derme. 
Relacionadas à Melanina 
• Manchas Hipercrômicas: Ocorrem pelo aumento de melanina. Exemplo: mancha café-com-leite e nevo melanocítico juncional. , 
• Manchas Hipocrômicas: E mancha branca por diminuição de melanina. Exemplo: pitiríase alba e hanseníase indeterminada. 
• Manchas Acrômicas: Ausência total de pigmento melânico. Exemplo: vitiligo e nevo acrômico.
Também existe mudança de pigmento por outros pigmentos, como a bilirrubina na icterícia, por exemplo.
Mudanças transitórias 
• Eritema - Cor avermelhada devido a um maior afluxo de sangue arterial por vasodilatação. Desaparece pela digitopressao ou vitropressao. 
• Enantema - Quando a vermelhidão localiza-se nas mucosas. 
• Cianose - Coloração azulada por congestão venosa.
• Exantema - Eritema disseminado, agudo e efêmero. 
• Morbiliforme ou Rubeoliforme - Manchas eritematosas entremeadas por pele sã. 
• Escarlatiniforme - Eritema difuso e uniforme. 
• Eritema Figurado - Mancha eritematosa com bordas bem definidas.
Permanentes 
• Telangiectasia - Dilatação permanente do calibre dos vasos. 
• Angiomas - Aumento do número de vasos por hiperplasia ou malformação vascular congênita. 
• Nevo Anêmico - Mancha hipo ou acrômica por ausência ou diminuição do número de vasos.
Deposição de pigmento hemático (púrpura) 
• Púrpura - Mancha eritematosa que não desaparece com a vitropressão. Ocorre por extravasamento de hemácias na derme. 
• Petéquia - Lesão purpúrica puntiforme de até 1 cm de tamanho. 
• Víbice - Lesão purpúrica linear. 
• Equimose - Lesão purpúrica extensa maior que 1 cm. 
• Hematoma - Lesão purpúrica muito extensa. Pode ocorrer abaulamento local.
2. Lesões de Conteúdo Sólido 
Resultam do aumento do número de células, por processo inflamatório ou neoplásico, nas diferentes camadas da pele.
• Pápula - Lesão sólida, elevada menor que 
5 mm, com a característica fundamental de involução sem cicatriz. O processo patológico pode ser epidérmico, dérmico ou misto. 
• Placa - Lesão elevada por confluência de numerosas pápulas. 
• Tubérculo - Consistência dura, elevada, medindo mais de 5 mm. Decorre do acúmulo de células em toda a derme e, ao involuir, deixa cicatriz. 
• Nodulo - Lesão sólida, saliente ou não, de 1 a 3 cm. O acúmulo de células se faz na derme e/ ou na hipoderme. 
• Nodosidade ou Tumor - Formação sólida maior que 3 cm. Termo usado preferentemente para neoplasias.
• Goma - Nódulo com evolução em quatro fases: endurecimento (é o nódulo propriamente dito); - amolecimento (decorrente de necrose central); - esvaziamento (eliminação do material necrótico); - reparação (fibrose cicatricial consequente à eliminação do material necrótico).
• Vegetação - Lesão pedunculada ou com aspecto de couve-flor que sangra facilmente.
• Ponfo ou Seropápula - Discretasaliência da pele, de coloração anêmica ou eritematosa. Trata-se de uma lesão de transição entre eflorescência líquida e sólida.
Lesões por Alteração de Espessura 
• Ceratose - Espessamento da pele por aumento da camada córnea. 
• Liquenificação - Espessamento da pele com acentuação dos sulcos e saliências. Consequente ao ato de coçar frequente e prolongado. 
• Infiltração - Alteração da espessura e aumento da consistência da pele, com menor evidência dos sulcos e limites imprecisos. Decorre do aumento do número de células (inflamatório ou tumoral) ou por doenças de depósito. 
• Esclerose - Endurecimento da pele consequente ao aumento de colágeno. 
• Atrofia - Diminuição da espessura da pele por diminuição do número ou do tamanho de células ao nível de qualquer camada da pele. 
ELEVAÇÕES EDEMATOSAS 
• Urticária - Elevação efêmera e irregular na forma e extensão com a cor do branco-róseo ao vermelho pruriginoso. Pode variar de milímetros a vários centímetros. Decorre da liberação de histamina e de outras aminas vasoativas que provocam extravasamento do plasma.
• Edema Angioneurótico -Area de edema circunscrita no subcutâneo. 
Lesões de Conteúdo Líquido 
Acúmulo circunscrito de líquido que pode ser serosidade, sangue ou pus. 
• Vesícula - Elevação circunscrita até 1 cm de tamanho. 
• Bolha - Dimensões maiores que 1 cm. 
• Pústula - Elemento de conteúdo líquido purulento. 
• Abscesso - Formação circunscrita de líquido purulento. Há calor, dor, rubor e flutuação.
Lesões por Solução de Continuidade 
O tegumento é um manto contínuo; quando ocorre descontinuidade, podemos ter: 
• Erosão - Perda superficial apenas da epiderme. 
• Exulceração - Erosão mais profunda, atingindo até a derme papilar. 
• Ulceração - Compromete epiderme e derme. Pode atingir a hipoderme e tecidos subjacentes. 
• Escoriação - Erosão traumática, geralmente por coçagem. 
• Fissura ou Rágade - Perda linear da epiderme e derme, atingindo contornos de orifícios naturais, ou em área de prega e dobras. 
• Fístula - Solução de continuidade de trajeto linear, que se inicia em estruturas profundas, através do qual se elimina material purulento ou necrótico.
Lesões Caducas 
São lesões que tendem à eliminação espontânea. 
• Escama - O material eliminado corresponde a células córneas nucleadas decorrentes de distúrbio de ceratinização. Pode ser pitiriásica (pequenas) ou em grandes retalhos (laminares). 
• Crosta - Decorre do ressecamento de serosidade, pus (melicérica) ou sangue (hemática). 
• Escara - Lesão negra, espessa e aderida devido à necrose tecidual.
Sequelas 
Lesões irreparáveis primárias ou secundárias 
• Atrofia - Diminuição da espessura da pele por diminuição do número ou tamanho de células ao nível de qualquer camada da pele. 
• Cicatriz - E lesão secundária de aspecto variado decorrente da proliferação de tecido fibroso. 
• Atrófica - Cicatriz fina e pregueada. A variante cribriforme caracteriza-se por atrofia com pequenas depressões, como se fosse peneira. 
• Hipertrófica -Apresenta excessiva proliferação fibrosa. 
• Quelóide - A proliferação fibroblástica ultrapassa os limites do trauma, atingindo maiores dimensões que a cicatriz hipertrófica.
	O que perguntar na anamnese?
· Monomorfa ou Polimorfa: um ou vários tipos de lesões;
· Forma: umbilicada (molusco contagioso), anular (em forma de anel, como no granuloma anular), numular (eczema), etc.
· Superfície: áspera, lisa, rugosa e suas bordas delimitadas ou não;
· Progressão: sinuosa, com destruição de tecidos, perfurante;
· Momento de aparecimento: certas dermatoses surgem em épocas específicas;
· Anexos da pele
· Anidrose, hipoidrose e hiperidrose (alteração da sudorese)
· Atricose, hipotricose e Hipertricose (alteração da quantidade de pelos)
· Estatose (falta de secreção sebácea) e esteatorreia (excesso de secreção sebácea);
· Unhas
· Anoníquia (falta de unha);
· Paquiníquia (espessamento);
· Onicomadese (desprendimento);
· Onicogrifose (forma de garra);
· Coiloníquia (côncava);
· Platoníquia (aplainada);
· Hepaloníquia (mais de uma unha);
· Leuconiquia (esbranquiçada);
· Unha hipocrática (com morfologia de baqueta de tambor);
· Linhas de Beau (sulcos transversais).
Linfonodos 
Na inspeção e na palpação de um linfonodo, usando as pontas dos dedos, vamos verificar: 
 A localização;
 O tamanho;
 A consistência;
 Se há flutuação;
 A sensibilidade;
 A fixação à pele e planos profundos
 A rapidez de seu aumento;
 Agregação a outros linfonodos;
 Alteração da pele (rubor, temperatura, fístulas e cicatrizes);
 A mobilidade.
A maioria dos linfonodos em adultos é dificilmente palpável; todavia, na criança, são facilmente palpáveis, e os mais acessíveis são os do pescoço, das axilas e, principalmente, os inguinais. 
Classificação das adenopatias (linfonodos aumentados) 
Considera-se adenopatia localizada quando ocorre o comprometimento de um ou mais linfonodos presentes na área de drenagem do ponto infeccioso. 
Considera-se adenopatia regional quando estão comprometidos os linfonodos para onde convergem os linfáticos de drenagem da região do ponto infeccioso. 
 Cervical: infeccioso ou maligno;
 Occipital: infecção no couro cabeludo;
 Pré-auricular: drena o saco conjuntival e a região temporal;
 Submaxilar: infecção de dentes, lábios, gengivas;
 Epitroclear: infecção no cotovelo, doença reumática;
 Axilares: infecções;
 Mediastinais: infecções, inflamatórias ou malignas;
 Supraclavicular: doença de Hodgkin ou distúrbios pulmonares;
 inguinais: DST.
Considera-se adenopatia generalizada quando ocorre o comprometimento de dois ou mais linfonodos que drenam diferentes áreas não-contíguas ao ponto de infecção. 
 Hipertrofia Linfóide Benigna: causa mais comum em crianças, principalmente devido a infecções das vias respiratórias superiores;
 Infecções sistêmicas: vírus, bactéria, etc.; 
 Distúrbios da pele;
 Drogas; 
 Doenças auto-imunes;
 Tumores malignos; 
 Distúrbios endócrinos. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Devemos solicitar hemograma, VHS, hemocultura, PPD, reações de aglutinação, biópsia, monotest, reação de Paul Bunell, ácido úrico, lactato desidrogenase (linfoma linfoblástico) e, nas suspeitas de: 
• tuberculose ganglionar - PPD, radiografia do tórax, biópsia ganglionar; 
• leucose - mielograma; 
• carcinoma de tireóide - T3, T 4, TSH, cintilografia da tireóide; 
• outros exames para malária, toxoplasmose, DST, AIDS ver principais linfadenopatias regionais e generalizadas
LINFOCINTILOGRAFIA 
A linfocintilografia é de pequena aplicabilidade. Injeta-se por via subcutânea um colóide que se fixa no linfonodo. No exame dos gânglios axilares, a injeção se dá na mão (dorso); se forem gânglios mamários, no apêndice xifóide, e se massa tumoral, no próprio tumor. Existe um gânglio, denominado sentinela, que é o primeiro a ser visualizado. Tira-se esse gânglio para exame e, se for histologicamente positivo, faz-se o esvaziamento da cadeia ganglionar; se for negativo, nada se faz. A linfocintilografia, atualmente, está limitada aos processos oncológicos, principalmente melanomas ou nas mamas.