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ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS

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Levar em consideração as condições de deglutição do paciente. Se ela não consegue deglutir direito é só lembrar da via sublingual, coloca um pouquinho de Açúcar (açúcar cristal mesmo) embaixo da língua que dá muito certo.
Existe a gavagem que é uma forma de fazer a gastrostomia, que é um acesso direto ao estômago através de sonda implantada na parede abdominal. Ela, assim como a sonda nasoenteral, é uma via de administração de medicamentos para pacientes que não consegue engolir. Nesse caso os medicamentos devem ser dissolvidos em água ou trituradas. Essa sonda já está no estômago ou intestino, enquanto a sonda nasoentenral é pós-pilórica. A gastrostomia pode se da no estômago ou usar o estômago para ser pós-pilórico também.
Tem que lavar a sonda antes e depois da administração com uso de água para que não fique resíduo na sonda. A gavagem pode ser feita usando a ação da própria gravidade (mais comum) para determinar o fluxo de administração ou com uso de seringa, devendo respeitar uma velocidade de administração adequada. 
A administração retal (também é uma administração enteral) pode ser utilizada quando a via oral não está disponível ou quando preciso de medicamentos que façam efeito no tubo digestivo baixo. 
Se eu vou fazer laxativos para obstipação (prisão de ventre) e o paciente está com fezes na ampola retal ou no cólon descendente, a vida retal é muito indicado. A via retal também pode ser utilizada para estimular a peristalse do bolo fecal que está mais alto. 
Nessa via retal temos duas formulações: líquidas e supositórios. Existem dipironas e anti-inflamatórios em forma de supositório. 
 
Existem outros objetivos da via retal. Um deles, por exemplo, a gente facilita a absorção através da mucosa (assim como mucosa oral). A gente consegue também utilizar drogas pela via retal que normalmente são administrados por via venosa, como dermonid ou Diazepam (isso é muito comum em crianças). Existe também administração por exemplo em hipoglicemias severas, em estados pré-comatosos onde você não consegue a punção de nenhum tipo de acesso venoso. Existem medicações preparadas inclusive para administração retal, como a dipirona e o cetroprofeno.
A vantagem da Via retal, tirando as medicações que estão feitas para aumento de motilidade intestinal (como as lavagens, soluções glicerinadas), tem uma melhora na absorção. Geralmente a gente usa essas a via retal em crianças. A via retal, por ser uma mucosa, aumenta a área de absorção e consequentemente a velocidade de absorção. Essa via também diminui o efeito de primeira passagem hepática, já que apenas 50% do fluxo venoso retal tem acesso à circulação porta. Então você consegue dar uma biodisponibilidade maior daquela droga para o paciente. 
A via parenteral costuma ter efeito mais rápido. Geralmente utilizada para administrar drogas irritantes à mucosa da boca e do estômago ou que não seriam bem adequadas pelo trato digestivo, que seriam destruídas pelo suco gástrico.
Lembrar que essa via é alternativa para aqueles pacientes que não conseguem deglutir e que geralmente são utilizados materiais como seringas e agulhas e precisamos administrar o volume certinho.
A desvantagem dessa via é não usar a via mais fisiológica, além de ser mais cara e de necessitar de materiais específicos.
Via oftálmica é uma via mais simples. Nessa via pode ser administrada gotas ou pomadas oftálmicas. Lembrar que a gente pinga as gotas nesse saco da pálpebra (imagem ao lado) e se o paciente não colaborar nós podemos pingar no ângulo medial do olho. A pomada oftálmica deve ser colocada no saco palpebral.
São medicamentos de uso local, mas alguns deles tem absorção. 
Lembrar que aqui também é uma mucosa e, portanto, pode haver absorção. Isso faz com que haja o risco de efeito colateral sistêmico em paciente mais sensíveis.
Para a via otológica tem que lembrar que o conduto auditivo é sinuoso e nós temos que retificar o conduto auditivo. Somente após retificar é administrada a medicação e aguardar alguns minutos nessa posição para que a medicação seja absorvida.
Lembrar que tem o tímpano que funciona como uma barreira e, assim, as medicações agem no ouvido externo. Se precisa agir no ouvido médio ou interno é preciso fazer administração via oral ou parenteral para que chegue através da circulação sistêmica.
Para a via nasal é preciso lembrar do trato respiratório. 
Se for fazer via nasal com ênfase na parte superior é necessário deixar o paciente nessa posição (imagem de cima) e lembrar que geralmente a medicação aqui é líquida e não spray. Tem que ficar nessa posição por conta da gravidade e o paciente permanece nessa postura até algum tempo para a medicação ter acesso aos seios etmoides e esfenoidais e se vira a cabeça de lado vai ter acesso aos seios maxilares e frontais do lado escolhido.
A medicação por spray sai com pressão e, por isso, ela é administrada com o paciente na postura ereta de baixo pra cima. Se faz spray, é importante que o paciente respire fundo depois da borrifada para que haja distribuição adequada.
Diferente disso, as medicações aerosolisados (não são sprays) são feitos de aspirativas do trato respiratório inferior. Algumas medicações são feitas diretamente no paciente, já em outros pacientes (idosos, pediátricos), que têm dificuldades em apertar e inspirar a droga pode usar o espaçador (imagem ao lado). O espaçador facilita a administração do medicamento para quem tem dificuldades em administrar a bombinha com a inspiração.
Existem medicações em cápsula ou em pó que são colocados em um aplicador e a inspiração do paciente puxa esse aerossolizadas para o trato respiratório inferior. Lembrar de duas coisas: o paciente deve fazer a expiração e fazer a inspiração profunda puxando o pozinho ou aquele espaçador. Ele deve prender a respiração, ou seja, apneia inspiratória durante alguns segundos, para que a droga seja absorvida e ele deve expirar normalmente. Na maioria das vezes aguarda 1 ou 2 minutos sem precisar fazer a segunda dose, por exemplo, salbutamol (paciente asmático). Lembrar que se a medicação tiver corticoide aerossolizado (por ex: budesonida), o paciente precisa lavar a boca depois, pois o corticoide na boca predispõe a infecções fúngicas (conhecida como sapinho). 
A via transdérmica geralmente são adesivos. Existem adesivos de várias classes de medicamentos (como analgésicos, psiquiátricos...). Lembrar de colocar o adesivo no local que não tem pêlo, que esteja limpo e deixar o adesivo pelo tempo indicado. Existem adesivos que são 24h (por ex. aqueles indicados para combater vício da nicotina), existem adesivos 72h (por ex. analgésicos) e existem outros que duram mais (liberação prolongada).
Lembrar de limpar bem, sem pêlos e trocar o local a cada novo adesivo.
Existe medicamento de ação tópica: loções, pomadas e linimentos devem ser aplicados sobre a pele. Geralmente tem base lipídica e pode ter ação na própria pele ou no subcutâneo, seja para aliviar prurido seja para combater infecção local.
Lembrar que alguns cremes são absorvidos e, por isso, não deve fazer superdose. 
DIFERENÇA ENTRE TÓPICA E TRANSDÉRMICA: 
A transdérmica geralmente é um adesivo que nós disponibilizamos para absorção, já a tópica eu coloco sobre a pele e fricciono para facilitar a absorção. Isso depende da apresentação da medicação: adesivo eu faço transdérmica, enquanto loção, creme e pomada eu faço tópica.
A transdérmica tem uma absorção mais lenta e mais prolongada, pode durar dias.
Vamos para outros vias parenterais:
Na via espinhal é colocado um cateter peledural. Esse cateter pode ser colocado e mantido na pele para uso temporário (por ex. 24 horas após uma cirurgia) e pode derivado abaixo da pele no local que tenha mais conforto para o paciente deitar e é feita através de injeção e medicamentos na via espinhal. Indicada em pacientes pós anestesia, quando a equipe quer prolongar o efeito da anestesia. A equipe mantém o acesso através da via espinhal.
Outra via também específica é a intraóssea. Nessa via posso fazeratravés de uma inserção manual da agulha de Cook, onde eu retiro essa parte de cima após feita a inserção na medula óssea do paciente. Também pode ser feita com uso da pistola. Aplica-se a agulha e retira a pistola para o paciente manter essa via. Geralmente indicada em pacientes com hipovolemia grave onde não consigo acesso venoso, pacientes obesos que não consigo acesso venoso, crianças menores de 6 anos e em casos de emergência (SAMU).
Essa via pode ser utilizada para administração de medicamento e líquidos, logo posso fazer soro por via óssea para hidratação do paciente.
Vamos falar de injeções:
Posso fazer injeções subcutâneas, intradérmicas e musculares. Nessa foto a apresentação é subcutânea. 
A via subcutânea é essa, tem que fazer uma prega (uma dobrinha) na pele para que tenha um espaço maior. A agulha é curta e fina, entra num ângulo de 90 graus para que dentro da prega ela esteja no tecido celular subcutâneo. 
Na intradérmica não faz a prega e eu entro com a agulha mais inclinada, ângulo menor. 
A intramuscular é geralmente utilizada com drogas que são mais irritantes do tecido celular subcutâneo. Lembrar que eu posso injetar uma quantidade maior de líquidos, isso está relacionado a dor pois vou ocupar um espaço no feixe muscular. A absorção é mais rápida devido a vascularização e lembrar que pacientes com dificuldades de deglutir e que não tem acesso venoso (por ex. fora do hospital) podem fazer intramuscular.
A quantidade que deve ser administrada varia de acordo com a idade e grupo muscular. Em neonato o máximo que pode ser administrada é 1ml (0,5ml em cada vasto lateral). Confira a tabela ao lado todas as informações:
Para cada músculo tem uma agulha melhor indicada. (veremos isso em uma aula prática). Confira ao lado: 
O vasto lateral é na perna, não tem grandes vasos nem nervos, região muito segura, maior massa muscular em crianças e por isso que é o músculo mais utilizado para injeções em crianças e adultos.
O glúteo é uma região com muita massa muscular (portanto primeira escolha), mas lembrar que ali passa vasos e nervos. Quando for fazer injeção no glúteo do paciente, lembrar de posicionar os pés nessa posição para dentro pois assim relaxa o glúteo e após isso eu divido a região didaticamente em 4 e aplico a injeção no quadrante superior lateral. 
O reto femoral permite a autoadministração de medicamentos e que embora esteja longe a borda medial está próxima ao ciático
No deltoide está próximo ao nervo axilar e o acrômio. Tem que ter cuidado com a contratura muscular, então geralmente o paciente dobra o braço (segura o cotovelo do outro braço para relaxar a musculatura). A ideia da injeção no deltoide é fazer um triângulo imaginário e inserir a agulha no meio. 
Na aplicação intramuscular é necessário fazer a assepsia rigorosa, usar material estério, eliminar bolhas de dentro da seringa, avaliar bem a massa muscular de idosos e crianças e fazer o rodízio de locais em situações que necessite fazer mais de uma aplicação.
Na via intravenosa o efeito é imediato, serve para administração de drogas contra-indicadas pela via oral, subcutânea e intramuscular e serve também para administração de fluidos: eletrólitos, sangue, em caso de desidratação, choque e hemorragia. 
A via intravenosa também tem acidentes, eventos adversos. A via em si pode levar a choque, que se classifica em pirogênio (introdução de solução contaminada ou contaminação pela própria agulha) ou anafilático (devido hipersensibilidade do paciente à droga). 
Outro tipo de acidente que pode acontecer é a embolia, que é quando circula pela corrente sanguínea os chamados êmbolos. Pode ser gasoso (se entrar ar na corrente sanguínea), pode ser oleoso (se fi zer introdução de solução oleosa) ou do próprio coágulo (trombo) onde o sangue pode coagular na luz da agulha e na reutilização pode embolizar ou pode haver o coágulo na ponta da agulha e com a reutilização pode fazer a tromboembolia.
Além disso, pode haver acidentes locais que estão relacionados à inflamação da veia (flebite ou tromboflebite), pode haver esclerose venosa e perda da veia, pode haver hematoma local, transfixação da veia, infiltração medicamentosa e pode haver abcesso local. Pode haver o risco de acidente perfurocortante no profissional de saúde que for aplicar a injeção. 
Acesso venoso:
Consideramos acesso venoso central ou periférico. Central é quando tem acesso às veias centrais (cavas)
Para ter acesso central não preciso puncionar a cava, mas eu punciono a subclávia ou a jugular (por ex) com um cateter que chega até a cava. 
O acesso venoso periférico eu punciono e mantenho o cateter na periferia
Existem dois tipos de cateter a ser utilizado: o agulhado (butterfly) com esse recurso para fixação, um tubinho longo até a conexão com a seringa, e existe o jelco que punciono, tiro a agulha e fica o cateter, a agulha serve para punção como guia para instalação do cateter. 
Quando eu for instalar um acesso venoso eu tenho que ter a acessibilidade da veia e o calibre. Não tem como colocar um cateter mais calibroso em uma veia fina, por exemplo. Se eu vou fazer uma inclusão de um derivado de sangue, habitualmente eu coloco em artérias mais calibrosa, por exemplo.
Os locais de punção habitualmente estão nos membros superiores, principalmente veias do dorso da mão e do antebraço, embora o membro inferior possa ser utilizado em casos que não consiga pegar a veia no membro superior.
Aqui temos as veias a serem puncionadas, principalmente do antebraço. Lembrar que a dobra não é um local bom, pois a posição do braço interfere no acesso venoso. Um dos acidentes de punção é a agulha tocar no nervo (neurite). As veias do dorso da mão são mais comuns para acesso de calibre menor e impulsão mais lenta, enquanto as veias do antebraço são mais comuns para fazer com calibre maior. 
A jugular externa na imagem ao lado (acesso periférico) também é um outro local de punção, pois ela fica túrgida nessa posição. Ela é indicada quando se tem a impossibilidade de outros vasos, indicada em paciente hipovolêmicos e crianças. Tem alguns riscos: local difícil, atrapalha as manobras de RCP e não estabiliza a cervical.
A jugular interna não é considerada acesso periférico, mas sim central, pois o cateter que passa por ela é diferente (não usa jelco), ele geralmente chega ao sistema cava (átrio direito)
Para punção das veias periféricas posso usar o garrote (elástico)que interrompe o fluxo na veia, ficando túrgida e aumentando o calibre, facilitando a punção.
ATENÇÃO:
Se o cateter venoso for central tem que ter mais cuidado ainda, luva esterio, campo cirugico, mascara, touca... 
Sobre punção arterial. Eventualmente precisamos dela para instalação de cateteres arteriais ou coleta de sangue. Mas por que puncionaria a artéria¿ Eu quero um cateter arterial ligado a um manô metro para que eu tenha um controle contínuo e rigoroso da PA. Eu também posso precisar coletar sangue arterial para conhecer os gases arteriais, as trocas, o equilíbrio acido-basico, além da oxigenação e se isso for feito de forma regular é melhor que eu colete através de um cateter do que fazer múltiplas punções arteriais no paciente.
Habitualmente é colocado na artéria radial, embora possa ser colocado em outras como dorsal, femoral, axilar ou braquial.
A técnica utiliza um cateter próprio para punção arterial, que passa através de um fio guia. Punciona, passa o fio guia, tira a agulha, passa o cateter. Na ausência desse cateter, pode utilizar um jelco. 
Nessa punção tem riscos, pode ocorrer essas coisas:

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