Esquistossomose

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ESQUITOSSOMOSE 
 
INTRODUÇÃO 
 
→ É uma doença parasitária, causada pelo 
Schistosoma mansoni. 
→ Têm como hospedeiros intermediário os caramujos 
de água doce. 
→ A esquistossomose é conhecida, também, por 
outros nomes, como Doença dos Caramujos e 
Barriga d’Água. 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 
→ A esquistossomose é uma das parasitoses mais 
disseminadas no mundo, ocupando o segundo lugar 
(após a malária), de acordo com a Organização 
Mundial de Saúde. 
→ A morbidade da esquistossomose representa 
grandes danos à saúde da população, à sua 
qualidade de vida e perdas de natureza econômica. 
→ Na América encontra-se as áreas mais endêmicas: 
Brasil, Suriname, Venezuela e Ilhas do Caribe. 
→ O Brasil é o que possui a área mais endêmica: 
• Principalmente a costa litorânea da 
região Nordeste, começando pelo Rio 
Grande do Norte em direção ao sul – 
Paraíba, Pernambuco, Alagoas, 
Sergipe e Bahia. 
→ A morbidade da esquistossomose representa 
grande dano à saúde da população, à sua 
qualidade de vida e perdas econômicas. 
 
FATORES DE RISCO 
→ Existência do caramujo transmissor; 
→ Contato com a água contaminada; 
→ Fazer tarefas domésticas em águas contaminadas, 
como lavar roupas; 
→ Morar em comunidades rurais, especialmente 
populações agrícolas e de pesca; 
→ Morar em região onde há falta de saneamento 
básico; 
→ Morar em regiões onde não há água potável. 
 
ETIOLOGIA 
 
→ A esquistossomose é uma doença causada pelo 
parasita Schistosoma mansoni. 
→ Este parasita possui cor esbranquiçada ou leitosa e 
possuem duas ventosas (anterior e ventral), capazes 
de fixar o parasita na parede do vaso. 
 
 
→ O S. mansoni possui dimorfismo sexual (apresenta 
macho e fêmea). 
→ Macho: O macho mede cerca de 1 cm de 
comprimento e sua extremidade anterior apresenta 
2 ventosas: a oral e o acetábulo. O restante do corpo 
enrola-se ventralmente de modo a formar um canal 
longitudinal - o canal ginecóforo - onde a fêmea 
adulta está normalmente inserida. O tegumento do 
macho é inteiramente revestido de espinhos e 
tubérculos; 
→ Fêmea: A fêmea é cilíndrica em toda sua extensão, 
mais longa que o macho (cerca de 2x) e tem o 
tegumento praticamente liso. Suas ventosas são 
pequenas. 
 
 
→ O verme nutre-se de sangue, consumindo cerca de 
300 mil hemácias por hora. 
→ O verme possui longevidade, em geral, de três a 
cinco anos. Podendo até chegar aos 25 anos. 
→ A carga parasitária no indivíduo é importante na 
intensificação da infecção. 
 
 
OVO: 
→ Possuem formato oval, apresentando na sua parte 
mais larga um espículo lateral voltado para trás. 
(pode grudar na parede do reto). 
→ Após 6 a 7 dias os ovos tornam-se maduros e uma 
pequena parte consegue atravessar a parede capilar, 
caindo no lúmen intestinal e sendo eliminado pelas 
fezes. 
→ O restante fica retido nos pequenos vasos ou circula 
pelo sistema porta. 
→ Os primeiros ovos são vistos nas fezes após 40 dias 
da infecção do hospedeiro. 
 
 
→ Para que o ovo liberte o embrião, é necessário 
contato com a água. → Depois que a água penetra 
por osmose no ovo e rompe sua casca, o miracídio 
liberado em busca do caramujo hospedeiro. 
 
 
CERCÁRIA: 
→ A cercaria irá infectar o hospedeiro definitivo. 
→ A penetração ocorre por meio de ação combinada 
da secreção lítica das glândulas e dos movimentos 
vibratórios da cauda. 
→ A cercária produz uma irritação de intensidade 
variável de indivíduo para indivíduo (urticária e 
exsudato pápulo-eritematoso → dermatite 
cercariana). 
→ O processo de penetração dura de dois a 15 minutos. 
→ No hospedeiro definitivo elas perdem a cauda e se 
transformam em esquistossômulos, indo para a 
circulação sanguínea ou linfática, atingem a 
circulação venosa. 
 
 
 
VERME ADULTO: 
→ O acasalamento do verme adulto inicia cerca de 27 
dias após a migração dos esquistossomos para as 
veias mesentéricas. 
→ Daí os vermes migram para as vênulas da 
submucosa intestinal, onde serão colocados os 
ovos. 
 
HOSPEDEIRO INTERMEDIÁRIO 
(CARAMUJO): 
 
→ Os caramujos são os hospedeiros intermediários. 
→ Três espécies possuem importância 
epidemiológica: Biomphalaria glabrata (mais 
importante devido nível de infecção e distribuição), 
Biomphalaria tenagophila e Biomphalaria 
straminea. 
→ De um modo geral os caramujos são encontrados 
em pequenas coleções de água doce com água 
parada ou calma, com presença de vegetação ou 
detritos orgânicos flutuante que é indispensável 
para sua alimentação. 
→ São bem fáceis de se disseminar, já que podem fazer 
autofecundação gerando 10 milhões de 
descendentes em três meses. 
 
a. Biomphalaria globrata 
b. Biomphalaria stramínea 
c. Biomphalaria tenagophila 
 
CICLO BIOLÓGICO 
 
1. O ovo do parasita é liberado pelas fezes; 
 
2. Ovos na água (água doce e parada) liberam o 
miracídio; 
 
3. O miracídio penetra no caramujo; 
 
4. Dentro do caramujo o miracídio se diferencia em 
diversos gêneros de esporócitos até forma a 
cercaria; Cada miracídio pode gerar até 100.000 
cercárias. 
 
5. A cercaria saí do caramujo e nada até encontrar o 
ser humano; 
 
6. A cercaria penetra na pele humana, perdendo sua 
cauda, e transformando-se em esquitossômulo; 
 
7. O esquitossômulo vai para o sistema porta-hepático 
e se transforma-se em verme adulto (hermafrodita – 
macho e fêmea); 
 
8. O casal adulto migra para as veias mesentéricas 
inferiores e inicia a ovoposição. Com isso, há dois 
caminhos para seguir: 
a. Caminho 1 – os ovos migram para o 
fígado, causando danos ao órgão. 
b. Caminho 2 – os ovos migram para a luz 
do intestino e são eliminados pelas 
fezes. 
 
 
 
IMPORTANTE 
A migração dos ovos do vaso para a luz intestinal 
provoca micro-hemorragias e áreas de inflamação 
responsáveis pelo aparecimento de diarreia 
mucossanguinolenta e de outros distúrbios 
gastrointestinais. 
 
COMO OCORRE A TRANSMISSÃO 
A transmissão não ocorre por contato direto e também 
não ocorre autoinfecção. 
É necessário, obrigatoriamente, que o esquistossoma 
saia do hospedeiro definitivo e passe pelo ciclo no 
interior do hospedeiro intermediário, para poder infectar 
o homem. 
 
NÚMERO DE VERMES E LONGEVIDADE 
O cálculo do número de vermes ou da carga parasitária 
é importante para avaliar a intensidade da infecção do 
indivíduo, e que terá implicação na morbidade da 
doença. 
O meio mais adequado é por meio da contagem de ovos 
expelidos por grama de fezes. 
Em relação a longevidade, o número de parasitas 
diminui à medida que a infecção vai se tornando mais 
antiga. 
 
 
PATOGÊNIA 
OVO/ VERME ADULTO 
→ O evento histopatológico mais marcante na forma 
aguda é a reação granulomatosa que ocorre ao 
redor dos ovos e pode ser observada tanto na 
parede do intestino como no fígado: 
o Intestino – edema, hiperemia, lesões 
hemorrágicas; 
o Fígado – focos inflamatórios, hiperplasia 
(aumento do número de células) das células 
de Kupffer (são capazes de fagocitar 
substâncias estranhas presentes no sangue 
hepático) e necrose de hepatócitos. 
o Baço – congestão e hipertrofia de algumas 
células. Essas alterações são responsáveis 
pela hepatoesplenomegalia. 
 
→ Na fase crônica ocorre migração dos ovos para o 
fígado por meio das veias mesentéricas e porta, 
fazendo com que cheguem ao órgão e fiquem 
retidos, levando a formação de granulomas. Esse 
processo é responsável pela obstrução do fluxo 
portal e concomitantemente levando a formação da 
hipertensão portal. 
 
→ Fibrose de Symmers – causada pelos vermes 
adultos que vivem nos ramos intra-hepáticos da 
veia porta e causam uma reação inflamatória 
crônica progredindo para formação de um tecido 
fibroso que circunda as veias. 
 
 
→ Paralelamente a esse processo, tem-se uma 
neovascularização, surgindo vasos tortuosos e de 
pequeno calibre levando a manutenção da 
hipertensão portal. 
 
→ Quando os ovos tem acesso ao pulmão, alcançam 
os ramos distais da artéria pulmonar, induzindo umaarteriolite necrosante. Esse fenômeno pode levar 
a hipertensão pulmonar, com dilatação das câmaras 
cardíacas direita e evoluir para cor pulmonale 
(uma forma de insuficiência cardíaca, onde há 
diminuição da capacidade de funcionamento das 
câmaras direitas do coração). 
 
→ O comprometimento renal ocorre com frequência 
na esquistossomose, principalmente em pacientes 
com quadro hepatoesplenico. Acontece por que os 
antígenos ou imunocomplexos liberados pelos ovos 
atingem os glomérulos renais e ficam retidos a eles 
podendo ocasionar glomerulopatias. 
 
 
REAÇÃO DO HOSPEDEIRO 
→ As reações ocorrem a partir da penetração das 
cercarias na pele, mas são mais relevantes a partir 
da existência dos ovos já na fase aguda. 
→ Primeiro têm-se uma resposta Th1, caracterizada 
pela expressão TNF-a, IL-1,6 e células 
mononucleares. 
→ Na medida que a infecção evolui, os antígenos do 
ovo passam a induzir uma resposta Th2 (defesa 
realizada por eosinófilos contra alérgenos). 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
 
FASE AGUDA 
→ Começa após o contato com a cercaria. 
→ Pode ser assintomática (maioria dos pacientes) ou 
sintomática. 
 
Assintomática: 
→ Nesse período há pacientes que não se queixam de 
nada e o que se pode notar são apenas alterações 
laboratoriais, como eosinofilia e 
hipersensibilidade IgE (aumento dos eosinófilos, 
que indica que o paciente está tendo algum tipo de 
alergia). 
→ Pode-se encontrar ovos viáveis de S. mansoni nas 
fezes. (exame parasitológico de fezes somente se 
torna positivo para ovos de S. mansoni cerca de 35 
a 40 dias após a infecção). 
 
 
Sintomática: 
→ Logo após o contato com a cercaria pode existir 
manifestação pruriginosa na pele, que dura de 24-
72 horas e cede espontaneamente. Chama-se de 
dermatite cercariana (micropápulas 
eritematosas). 
 
 
 
→ Os sintomas surgem cerca de três semanas após a 
contaminação e incluem: linfodenopatia (aumento 
palpável dos linfonodos), mal-estar, febre (febre de 
Katayama), hiporexia, tosse seca (passagem dos 
vermes pelos pulmões), sudorese, dores 
musculares, dor na região do fígado ou do intestino, 
diarreia, cefaleia, entre outros. 
→ A intensidade dos sintomas aumenta entre a quinta 
e a sexta semana, coincidindo com o início da 
oviposição. 
 
→ Exame laboratorial: 
o Eosinofilia elevada (>1000 cels/mm³). 
o Parasitológico identifica ovos viáveis do 
verme. 
o As provas de função hepática (fosfatase 
alcalina, gama glutamil transferase e 
transaminases) encontram-se elevadas. 
o Possível idenficar hepatoesplenomegalia 
no exame físico e ultrassonográfico. 
o Biópsia hepática revela o característico 
granuloma esquistossomótico na fase 
necrótico-exsudativa. 
 
 
FASE CRÔNICA 
 
Forma hepatointestinal: 
 
→ Sintomas digestivos: sensação de plenitude, 
flatulência, dor epigástrica e hiporexia. 
o Observam-se, também, surtos diarreicos e, 
por vezes, disenteria intercalada com 
constipação intestinal. 
o No exame físico, pode apresentar dor à 
palpação dos cólons. 
 
→ Sintomas hepáticos: ao exame físico, o fígado é 
palpável e endurecido. 
o Na ultrassonografia, verifica-se a presença 
de fibrose portal (Fibrose de Symmers). 
o Nessa forma não esplenomegalia/ aumento 
do baço e nem hipertensão portal. 
 
 
Forma hepatoesplênica: 
→ O paciente irá apresentar hepatoesplenomegalia 
associada ou não à hipertensão portal c/ varizes de 
esôfago. 
→ Casos com hipertensão portal ocorrem em 
consequência da elevada carga parasitária e de 
ovos, com isso, há uma obstrução do fluxo 
sanguíneo na veia porta. Para manter a pressão 
hidrostática do sistema porta, inicialmente, há um 
aumento do calibre da veia. 
o Entretanto, quando é alcançado o limite da 
capacidade de dilatação, instala-se 
gradualmente a hipertensão portal. 
→ A forma hepatoesplênica será considerada 
descompensada quando a hipertensão portal evolui 
com sangramento das varizes de esôfago ou mesmo 
formação da ascite. 
 
 
HIPERTENSÃO PORTAL 
A hipertensão portal é definida como um aumento 
anormal da pressão sanguínea na veia porta (a veia de 
grande calibre que transporta o sangue do intestino ao 
fígado) e suas ramificações. 
A hipertensão portal pode levar a um abdômen inchado 
(ascite), desconforto abdominal, confusão e 
sangramento no trato digestivo. 
A hipertensão portal leva ao desenvolvimento de novas 
veias (denominadas vasos colaterais) que desviam do 
fígado. Devido a esse desvio, as substâncias (como 
toxinas) que, em condições normais são removidas do 
sangue pelo fígado, entram na circulação sanguínea 
geral de forma direta. 
Os vasos colaterais surgem em locais específicos. Os 
mais importantes estão localizados na extremidade 
inferior do esôfago e na parte superior do estômago. Ou 
seja, eles se transformam em veias varicosas no esôfago 
(varizes esofágicas) ou no estômago (varizes gástricas). 
Essas veias dilatadas são frágeis e propensas ao 
sangramento, às vezes sério, e, ocasionalmente, com 
resultados fatais. 
A hipertensão portal frequentemente faz com que o baço 
aumente de tamanho, pois a pressão interfere no fluxo 
sanguíneo do baço para os vasos sanguíneos portais. 
A pressão aumentada nos vasos sanguíneos portais pode 
fazer com que o líquido (ascítico) com proteínas vaze 
da superfície do fígado e do intestino e se acumule 
dentro do abdômen. Esse quadro clínico é 
denominado ascite. “barriga d’água” 
 
 
Forma neurológica: 
→ Os ovos podem atingir o SNC. 
→ A lesão mais frequente, na esquistossomose, é a 
mielite transversa (inflamação da medula espinhal). 
→ As manifestações clínicas nos pacientes são pobres, 
mas casos de epilepsia, acidente vascular cerebral e 
tumores cerebrais já foram descritos na literatura. 
 
Forma pulmonar: 
→ Os ovos e vermes mortos podem causar obstrução 
vascular e consequente hipertensão pulmonar. 
→ Observam-se síncope de esforço, hiperfonese de P2 
e sinais de insuficiência cardíaca. 
 
DIAGNÓSTICO 
 
1) CLÍNICO 
→ Deve-se levar em conta a fase da doença (pré-
postural, aguda ou crônica). 
→ Fazer uma anamnese detalhada do caso do paciente, 
com origem, hábitos, contato com rios e lagos. 
 
2) PARASITOLOGICO DE FEZES 
→ Método Kato-Katz que é uma técnica quantitativa, 
com grande aplicabilidade na carga parasitária. 
→ Quanto mais antiga a infecção, menor é a 
oviposição. 
→ Um exame de fezes, em geral, tem uma 
sensibilidade por volta de 50%. Por isso, 
recomendam-se várias amostras (alguns autores 
indicam 6 amostras). 
→ Lembrando que os exames de fezes repetidos dão 
resultados superiores à biópsia retal. 
→ São realizados seis exames parasitológicos de fezes 
(um por mês ou dois a cada dois meses). 
 
3) BIÓPSIA RETAL 
→ A biópsia retal, técnica indolor e de rápida 
execução, é também utilizável, sendo de maior 
positividade do que o parasitológico de fezes 
(sensibilidade = 80%). 
→ A contagem e a classificação dos ovos encontrados 
na biópsia retal denominam-se oograma. 
 
4) TESTES IMUNOLÓGICOS 
→ ELISA – realizado por meio de anticorpos 
provenientes do soro ou urina do paciente infectado 
e é importante na avaliação da cura, ou seja, se o 
paciente não possuir mais o antígeno, significa que 
não apresenta o verme adulto. 
 
5) OUTROS EXAMES 
→ Hemograma: aumento dos leucócitos + aumento de 
eosinófilos + aumento das plaquetas. 
→ Pode haver hipoalbunemia na forma compensada 
ou descompensada. 
→ Elevação da gamaglobulinemia 
→ Exames de imagem: 
o Ecocardiograma - avaliação da forma 
vasculopulmonar. 
o Ultrassonografia abdominal – avaliação da 
forma hepatoesplênica. 
o Endoscopia digestiva alta e baixa - 
avaliação da forma hepatointestinal. 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
 
• Dermatite cercariana → pode ser confundida com 
dermatite por larvas de helmintos ou por produtos 
químicos lançados no rio. 
 
• Esquitossomose aguda → Doenças infecciosas, 
como febre tifoide, malária, hepatites virais, 
estrongiloidiase,amebíase, mononucleose e outras. 
 
• Esquistossomose crônica → Parasitoses em geral. 
 
 
TRATAMENTO 
 
FASE AGUDA 
→ Dermatite cercariana → anti-histamínicos e 
corticosteroides tópicos. 
→ Pacientes com outros sintomas → internação 
hospitalar ou repouso com hidratação e uso de 
antitérmicos e analgésicos. 
→ Em pacientes já diagnosticados → uso de terapia 
específica (praziquantel ou oxaminiquine) 
associada à prednisona (1mg/kg/dia), com início um 
dia antes do uso da droga. 
 
 
FASE CRÔNICA 
→ Condutas para redução de riscos de hemorragias 
digestivas ou das varizes de esôfago. 
→ Tratamento cirúrgico – realizado em pacientes com 
hipertensão portal visando diminuir ou prevenir 
sangramentos. 
 
 
Tratamentos específicos: 
 
→ Praziquantel – indicado em todas as fases da 
doença (40mg/kg em uma única tomada). 
o 80 a 90% de cura. 
o Não pode usar: gestantes, lactentes 
(composto excretado pelo leite). 
o Contraindicado: insuficiência hepática, 
renal e cardíaca. 
 
→ Oxaminiquine – tem atividade estrita sobre o S. 
mansoni, agindo em todos os estágios evolutivos. 
o (15mg/kg em uma única dose para 
adultos e 20mg/kg em única dose para 
crianças). 
o Contraindicado: gravidas, lactantes, 
crianças com menos de 2 anos e 
pacientes com insuficiência hepática, 
renal e cardíaca. 
 
Deve-se levar em conta que os medicamentos não 
destroem os ovos, eles agem no verme. 
Sendo assim, os ovos podem permanecer vivos até 18 
dias depois de postos. 
Assim como, sob o efeito do tratamento, os vermes 
podem interromper a postura, para só depois recomeçá-
la, em até 3 meses. 
 
 
PROGNÓSTICO 
 
Os sintomas da esquistossomose não são únicos e 
exclusivos da doença e nem sempre estão presentes. 
 
A melhor maneira de avaliar o resultado do tratamento 
é por meio do controle do molusco. 
 
 
 
PREVENÇÃO 
 
→ As condições inadequadas de saneamento básico 
são o principal fator responsável pela presença de 
focos de transmissão. 
 
→ Além disso é uma doença tipicamente do padrão 
socioeconômico precário. As migrações das 
populações carentes das áreas endêmicas a procura 
de empregos ou melhoria de condições de vida, 
aponta fortemente para formação de novos focos de 
transmissão, ampliando a já extensa área onde a 
doença se instalou. 
 
→ As medidas profiláticas gerais são: 
• Destino seguro das fezes: saneamento básico 
(não defecar no solo). 
• Tratamento da população: redução das formas 
hepatoesplênicas. 
• Evitar contato com águas contaminadas. 
• Educação geral da população. 
 
 
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA 
 
→ Objetivos: 
o Reduzir a ocorrência de formas graves 
e dos óbitos; 
o Reduzir o risco de expansão geográfica 
da doença. 
 
→ Notificação: 
o É uma doença de notificação 
compulsória em áreas não endêmicas. 
o Já em áreas endêmicas, recomenda-se 
que todas as formas graves sejam 
notificadas. 
o Também todos os casos diagnosticados 
na área endêmica com focos isolados 
(Para, Piauí, Rio de Janeiro, São Paulo, 
Paraná, Santa Catarina, Goiás, Distrito 
Federal e Rio Grande do Sul). 
 
Definição de caso 
→ Suspeito - Individuo residente e/ou procedente de 
área endêmica com quadro clinico sugestivo das 
formas aguda, crônica ou assintomática, e que tenha 
história de contato com águas onde existam 
caramujos eliminando cercarias. 
o Todo caso suspeito deve ser submetido a 
exame parasitológico de fezes. 
→ Confirmado - Qualquer caso suspeito que apresente 
ovos viáveis de S. mansoni nas fezes ou em tecido 
submetido a biopsia. 
→ Descartado - Caso suspeito ou notificado com 
exame laboratorial negativo.