Leptospirose

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● ocasionada pela bactéria espiroqueta Leptospira interrogans
● transmissão roedores - principais reservatórios — infecção - NÃO desenvolvem a doença -
contaminação água, solo e alimentos
○ Rattus norvegicus - rato de esgoto
○ Rattus rattus - rato de telhado/preto
○ Mus musculus - camundongo/”catita”
● outros mamíferos infectados também podem eliminar Leptospira na urina
EPIDEMIOLOGIA
● acomete praticamente todos os estados BR - importante problema saúde pública
● surtos comuns em enchentes de verão nas zonas urbanas e periurbanas
○ principais surtos entre fev e abril
● taxa de positividade em urina de ratos > 60% no BR
FATORES DE RISCO
● contato com solo/água contaminada com urina de rato ou outros animais infectados
● morador de rua
● natação em represas contaminadas
● pescaria
● minas e túneis
● colheita de arroz
● estábulos e abatedouros
● contato com animais infectados - como cães e gatos
● enchentes e chuvas fortes
○ faz com que a leptospirose perca sua natureza ligada a certas atividades profissionais/animais
domésticos
○ chuvas aumentam concentração de roedores peridomiciliares
○ facilita contato humano com urina de rato
ETIOPATOGENIA
● incubação média 7-14 dias — início súbito
● possível disfunção orgânica com POUCA/NENHUMA inflamação
● azotemia + hipocalemia = suspeitar leptospirose
● manifestações que possibilitam diagnóstico mais precoce - menos inespecífico
○ sufusão conjuntival - hemorragia conjuntival por dilatação dos vasos conjuntivais sem exsudato
purulento - rara nas outras síndromes febris
○ cefaleia retro-orbitária
○ hipocalemia
FORMA ANICTÉRICA - curso bifásico
● Leptospira entra no corpo pela pele - atinge circulação sanguínea
● pela sua ativa movimentação helicoidal e pela produção de uma hialuronidase, a leptospira tem
facilidade de se difundir pelo tecido conjuntivo, atingindo diversos compartimentos corporais, como o
líquor e humor aquoso, sem causar reação inflamatória exuberante
● FASE DA LEPTOSPIREMIA/PRECOCE/SEPTICÊMICA - multiplicação e disseminação Leptospira por
diversos órgãos e sistemas — ao fim dessa fase início produção anticorpos anti-Leptospira
○ aprox 3-7 dias
○ icterícia pode estar presente se infecção grave
○ febre alta - 38-40º
■ remitente - T apresenta oscilações diárias SEM atingir normalidade
■ liberação de citocinas induzida pelos fatores de virulência da Leptospira
○ calafrios
○ cefaleia - frontal e retro-orbitária
○ náuseas e vômitos
○ intensa mialgia - predomínio panturrilhas, dorso e abdome
■ palpação panturrilha muito dolorosa - achado sugestivo
○ sufusões conjuntivais em 30-40% casos - achado sugestivo
○ menor frequência
■ diarreia - 15-30% casos
■ tosse seca/odinofagia - 20%
■ erupção cutânea - 10%
● geralmente rash eritematoso maculopapular em região pré-tibial com duração
3-7 dias
■ linfadenopatia cervical
■ hepatomegalia
■ esplenomegalia
● PERÍODO DE DEFERVESCÊNCIA
○ aprox 1-2 dias
○ defervescência: período de diminuição ou desaparecimento da febre
○ queda gradual da febre sem sudorese profusa
● FASE IMUNE/TARDIA/LEPTOSPIÚRICA
○ aparecimento IgM - produção anticorpos anti-Leptospira com consequente opsonização e
eliminação bactérias que se encontram na circulação sanguínea — bactérias se alojam onde
anticorpos possuem menor acesso - olho, meninges e rim
○ aprox 4-30 dias
○ ressurgimento da febre - MENOR intensidade
○ cefaleia intensa - 75-100% casos
■ incapacitante
■ latejante, bitemporal ou frontal
■ acompanha dor retro-ocular ou fotofobia
■ pode acompanhar sinais meníngeos
○ vômitos
○ estado confusional
○ irritação meníngea ao EFco
○ quadro semelhante a meningite viral
● complicações reativas - ocorrem pelo fenômeno de hipersensibilidade
○ meningite asséptica - manifestação neurológica mais comum - 15-40% casos
■ alterações liquóricas - 80% casos
○ uveíte - 10% casos
■ geralmente tardia - após 3 semanas
■ uni ou bilateral
● LABORATORIAL
○ leucocitose com desvio à E
○ leucócitos 3mil-26mil
○ plaquetopenia - 50% casos - geralmente 50mil-100mil
■ consumo de plaquetas por consequência da ativação endotelial por capilarite
○ Ht elevado (hemoconcentração), normal ou levemente reduzido
○ VHS elevado
■ VHS - velocidade de hemossedimentação
■ medir velocidade de separação glóbulos vermelhos do plasma
■ elevação = inflamação - não determina causa
■ quando há a inflamação no sangue, são formadas proteínas que diminuem a
viscosidade do sangue e aceleram a velocidade de hemossedimentação
○ enzimas musculares (como CPK) elevadas em 50% casos
■ Os valores de referência da CPK são entre 30.00 U/L e 200.00 U/L para homens e
entre 29.00 U/L e 168.00 U/L para mulheres
FORMA ÍCTERO-HEMORRÁGICA/SÍNDROME DE WEIL
● NÃO apresenta curso bifásico bem definido - NÃO costuma haver defervescência da febre
● início em 4-9 dias
● tríade: icterícia, IRA e diátese hemorrágica
○ diátese hemorrágica: lesões hemorrágicas disseminadas
● hepatomegalia comum - esplenomegalia 20% casos
● febre persiste - pode diminuir ou piorar
● icterícia de tom alaranjado (vasculite conjuntiva associada) - icterícia rubínica
○ consequente de vasodilatação cutaneomucosa associada à deposição de bilirrubina (cor
vermelho-alaranjada)
● fenômenos hemorrágicos
○ 40-50% casos
○ disfunção endotelial induzida por Leptospira = capilarite generalizada
■ ocorre por adesão da Leptospira à membrana celular (lesão/disfunção celular)
■ lesão direta do endotélio vascular por liberação mediadores - endotoxinas e hemolisinas
■ capilarite: extravasamento de células vermelhas do sangue de pequenos vasos
sanguíneos superficiais, que resulta em pequenas hemorragias
○ ocasiona
■ extravasamento líquido 3º espaço - ASCITE
■ fenômenos hemorrágicos— agravo por plaquetopenia
● petéquias
● equimoses
● hemorragia pulmonar
● HDA e HDB
● órgãos mais afetados
○ fígado
■ apoptose hepatócitos + extravasamento bile nos canalículos biliares = aumento
bilirrubina direta
● pode haver aumento bilirrubina indireta por anemia hemolítica
● BILIRRUBINA 2-3 mg/dL = icterícia
■ sinais de colestase intra-hepática
● colestase - diminuição/interrupção fluxo biliar
■ hiperplasia células de Kupffer - realizam fagocitose
■ sinais inflamatórios discretos
■ disfunção hepática nítida na excreção biliar
● hiperbilirrubinemia - predomínio direta - geralmente acentuada - pode atingir
60-80 mg/dL
○ rim
■ Leptospira coloniza epitélio TCP = leptospiúria
■ IRA por ação nefrotóxica direta da Leptospira + resposta imune = nefrite intersticial +
NTA = azotemia
● geralmente NÃO superiores
○ 100 U - casos mais graves > 300
■ referência 10-45 mg/dl
○ 2-8 Cr - casos mais graves > 18
■ referência entre 0,6 mg/dl e 1,2 mg/dl
○ casos graves = síndrome urêmica franca = diálise
■ hiperbilirrubinemia, rabdomiólise + hipovolemia = agrava função renal - IRA
oligúrica/anúrica
● IRA não oligúrica 40-45% casos
■ pode haver nefrite intersticial e necrose tubular
■ edema intersticial
■ petéquias em sua superfície
■ disfunção tubular com predomínio no túbulo proximal
● elevação significativa FeNa e excreção K
○ geralmente hipocalemia/normocalemia
○ geralmente normotensão/hipotensão
○ hipotensão comum por diminuição RVP e volume intravascular
● hipocalemia
○ diminuição reabsorção Na TCP - diminuição expressão canal 3 Na-H -
consequente aumento aporte Na no néfron distal = AUMENTO FeNa
○ aumento excreção K
○ diminuição excreção AU e fosfato
■ típico leptospirose: IRA oligúrica + hipocalemia
○ pulmão
■ disfunção pulmonar principal causa de óbito na síndrome de Weil
■ capilarite difusa - extravasamento líquido e sangue para alvéolos
■ lesão vascular = aumento permeabilidade - extravasamento líquido e sangue para
alvéolos = hemorragias pulmonares - potencializado pela plaquetopenia
■ infiltrados hemorrágicos
● clinicamente - hemoptise e/ou insuficiência respiratória
■ pode evoluir para capilarite pulmonar hemorrágica grave
● tosse
● hemoptise
● dispneia
○ coração
■ miocardite mononuclear
● alterações ECG - mudanças repolarização ventricular e arritmias cardíacas
(extrassístoles e FA)
■ podegerar IC e choque cardiogênico - minoria
○ músculo esquelético
■ miosite
■ necrose hialina focal, miócitos vacuolados e infiltrado mononuclear
■ Leptospira invade músculo esquelético - edema, vacuolização miofibrilas, necrose focal
= mialgia + aumento sensibilidade muscular
■ rabdomiólise 45-60% casos
● LABORATORIAL
○ anemia
■ fenômenos hemorrágicos
■ anemia hemolítica por produção de mediadores hemolisinas - gera aumento bilirrubina
indireta (menor que direta)
○ leucocitose acentuada
○ maior frequência plaquetopenia
○ VHS pode ultrapassar 90mm/h - achado sugestivo
○ hiperbilirrubinemia - aumento direta (predomínio) e indireta (anemia hemolítica)
○ leve aumento aminotransferases — geralmente NÃO ultrapassam 200 U/L
DIAGNÓSTICO
● métodos diretos maior sensibilidade em fase aguda leptospirêmica (3-7 dias)
○ PCR
● métodos indiretos maior sensibilidade em fase tardia (2ª semana em diante)
○ exames sorológicos
● quadro clínico compatível + um ou mais dos achados laboratoriais
CULTURA
● L. interrogans pode ser isolado no sangue ou líquor nos primeiros 7 dias (fase leptospirêmica)
● 3 coletas em tubos separados — resultado em aprox 5-10 dias
● sensibilidade geralmente baixa - média de 50%
○ eliminação intermitente leptospira
○ contaminação por outras bactérias
○ dificuldades na técnica de armazenamento
EXAMES SOROLÓGICOS
● exames mais utilizados na prática
● voltado para pesquisa de anticorpos - nenhum teste costuma ser + na fase leptospirêmica
● principais métodos
○ microaglutinação (MAT) - padrão-ouro
■ sensibilidade 75% 3ª semana
■ especificidade > 97%
■ realizado em laboratórios de referência
○ macroaglutinação
■ barato e fácil de realizar - realizado em diversos laboratórios
■ especificidade baixa
○ hemaglutinação indireta
○ ELISA-IgM - MAIS UTILIZADO
■ amplamente disponível
■ sensibilidade 93% na 3ª semana
■ especificidade > 94%
■ permite detecção anticorpos a partir da 1ª semana da doença - até 1-2 meses após