Exame do Pescoço e Linfonodos

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Vanessa Silva | A2 P2 | HABILIDADES MÉDICAS
Pescoço
· Inspeção do Pescoço (alterações de pele, forma, simetria, mobilidade, pesquisa de turgência jugular, batimentos vasculares visíveis e tumorações); 
· Palpação geral do Pescoço (carótidas e tumorações);
· Ausculta dos vasos cervicais (pesquisa de sopros);
Anatomia e Fisiologia
Anatomia e fisiologia Para fins descritivos, cada lado do pescoço é dividido em dois triângulos pelo músculo esternocleidomastóideo. Visualize as bordas da seguinte forma:
O trígono anterior é limitado acima pela mandíbula, na parte lateral, pelo músculo esternocleidomastóideo e, medialmente, pela linha média do pescoço
O trígono posterior estende-se do músculo esternocleidomastóideo até o músculo trapézio e tem como limite inferior a clavícula. Observe que uma parte do músculo omo-hióideo cruza a região inferior desse triângulo e pode ser confundida com linfonodo ou massa tumoral.
Grandes vasos. Os grandes vasos do pescoço, a artéria carótida e a veia jugular interna, estão situados profundamente ao músculo esternocleidomastóideo. A veia jugular externa tem um trajeto diagonal sobre a superfície do músculo esternocleidomastóideo, sendo útil quando se tenta identificar a pressão venosa jugular.
Estruturas da linha média e glândula tireoide. Identifique, agora, as seguintes estruturas da linha média: (1) o osso hioide, móvel, logo abaixo da mandíbula; (2) a cartilagem tireóidea, facilmente identificada pela chanfradura em sua borda superior; (3) a cartilagem cricóidea; (4) os anéis traqueais; e (5) a glândula tireoide.
De modo geral, a glândula tireoide está localizada acima da incisura supraesternal. O istmo da glândula tireoide vai do segundo ao quarto anéis traqueais, logo abaixo da cartilagem cricóidea. Os lobos laterais dessa glândula curvam-se para trás, circundando as partes laterais da traqueia e do esôfago; cada lobo tem aproximadamente entre 4 cm e 5 cm de comprimento. Toda a tireoide, exceto na linha média, é recoberta por finos músculos semelhantes a feixes “ancorados” no osso hioide e mais lateralmente pelos músculos esternocleidomastóideos; apenas os músculos esternomastóideos são visíveis.
Linfonodos
 Os linfonodos da cabeça e do pescoço já foram classificados de diversas maneiras. Uma das classificações é mostrada aqui, juntamente com o sentido da drenagem linfática. A cadeia cervical profunda é mascarada, em grande parte, pelo músculo esternocleidomastóideo sobreposto, mas, em suas duas extremidades, podem ser palpados os linfonodos tonsilar e supraclavicular. Os linfonodos submandibulares situam-se superficialmente à glândula submandibular, da qual devem ser diferenciados. Os linfonodos são normalmente arredondados ou ovoides, lisos e menores que essa glândula. A glândula é maior e sua superfície é lobulada e discretamente irregular (veja a página 240).
Observe que os linfonodos tonsilar, submandibular e submentoniano drenam, além de estruturas da face, também partes da boca e da faringe.
O conhecimento do sistema linfático é importante. Ao detectar uma lesão inflamatória ou maligna, verifique se existe aumento dos linfonodos que drenam a região; quando encontrar algum linfonodo aumentado de tamanho ou doloroso à palpação, procure sempre a sua causa, como uma infecção na região por ele drenada.
Técnicas de exame
 Inspecione o pescoço, notando sua simetria e se existem massas ou cicatrizes. Pesquise se há aumento das glândulas parótidas ou submandibulares e observe se existem linfonodos visíveis.
Linfonodos. Palpe os linfonodos. Utilizando as polpas de seus dedos indicador e médio, desloque a pele sobre os tecidos subjacentes em cada área. O paciente deve estar relaxado, com o pescoço discretamente flexionado para a frente e, se necessário, um pouco inclinado para o lado examinado. Podem-se examinar, de modo geral, os dois lados de modo simultâneo. Entretanto, no caso do linfonodo submentoniano, vale a pena palpar com uma das mãos, enquanto a outra segura a parte superior da cabeça do paciente.
	A cicatriz de uma cirurgia tireoidiana prévia é, com frequência, indício de uma tireoideopatia ainda não detectada.
Palpe, em sequência, os seguintes linfonodos:
1. Pré-auriculares – à frente da orelha
2. Auriculares posteriores – superficiais, sobre o processo mastoide
3. Occipitais – na base do crânio, posteriores
4. Tonsilares – no ângulo da mandíbula
5. Submandibulares – localizados no ponto médio entre o ângulo e a extremidade da mandíbula. Esses linfonodos costumam ser menores e mais lisos que a glândula submandibular lobulada, contra a qual se justapõem.
6. Submentonianos – na linha média, alguns centímetros atrás da extremidade da mandíbula
7. Cervicais superficiais – superficiais ao músculo esternocleidomastóideo
8. Cervicais posteriores – ao longo da borda anterior do músculo trapézio
9. Cadeia cervical profunda – localizada profundamente ao músculo esternocleidomastóideo e, muitas vezes, inacessível ao exame. Faça um gancho com seu polegar e seus dedos em torno de cada lado do músculo esternocleidomastóideo, na tentativa de palpá-los.
10. Supraclaviculares – profundos, no ângulo formado pela clavícula e o músculo esternocleidomastóideo
	O “linfonodo tonsilar” pulsátil é, na verdade, a artéria carótida. O “linfonodo tonsilar” pequeno, duro e doloroso, em uma localização alta e bem profunda entre a mandíbula e o músculo esternocleidomastóideo é, provavelmente, o processo estiloide.
Observe o tamanho, o formato, a delimitação (bem definidos ou fundidos), a mobilidade e a consistência. Verifique se existe dor à palpação. Os linfonodos pequenos, móveis, bem definidos e indolores são encontrados, com frequência, em indivíduos normais.
· Utilizando as polpas do 2º e do 3º dedos da mão, palpe os linfonodos pré-auriculares com um movimento rotatório suave. Em seguida, examine os linfonodos auriculares posteriores e occipitais.
· Palpe as cadeias superficial anterior e cervical profunda, localizadas anterior e superficialmente ao músculo esternocleidomastóideo. Em seguida, palpe a cadeia cervical posterior ao longo do músculo trapézio (borda anterior) e do músculo esternocleidomastóideo (borda posterior). Flexione levemente o pescoço do paciente para a frente e para o lado que está sendo examinado. Verifique os linfonodos supraclaviculares no ângulo entre a clavícula e o músculo esternocleidomastóideo.
	Linfonodos dolorosos à palpação sugerem inflamação; linfonodos de consistência endurecida ou fixos indicam neoplasia maligna.
Os linfonodos aumentados devem ser descritos em duas dimensões, comprimento máximo e diâmetro, por exemplo, 1 cm × 2 cm.
Linfonodos aumentados de tamanho ou dolorosos à palpação, se inexplicáveis, exigem: (1) reavaliação das regiões por eles drenadas e; (2) avaliação cuidadosa dos linfonodos de outras regiões, de modo a possibilitar o diagnóstico diferencial entre linfadenopatia regional e linfadenopatia generalizada.
Às vezes, pode-se confundir um feixe muscular ou artéria com o linfonodo. O linfonodo permite o deslocamento em duas direções: para cima e para baixo e de um lado para o outro. Nenhum músculo ou artéria passa nesse teste.
	Linfadenopatia generalizada é encontrada em pessoas com HIV ou AIDS, mononucleose infecciosa, linfoma, leucemia e sarcoidose.
Traqueia e glândula tireoide. Para orientar-se no pescoço, identifique as cartilagens tireóidea e cricóidea, bem como a traqueia abaixo delas.
Inspecione a traqueia em busca de qualquer desvio em relação à sua posição habitual na linha média. Em seguida, palpe para identificar qualquer desvio. Coloque o seu dedo ao longo de um dos lados da traqueia e observe o espaço entre ele e o músculo esternocleidomastóideo. Compare-o com o outro lado. Os espaços devem ser simétricos.
	Massas no pescoço podem “empurrar” a traqueia para um dos lados. O desvio traqueal também pode indicar problemas importantes no tórax, como massa mediastinal, atelectasia ou pneumotórax de grande volume
Inspecione o pescoço para localizar a glândula tireoide. Incline a cabeça do paciente umpouco para trás e, usando iluminação tangencial, dirigida para baixo a partir da ponta do queixo do paciente, inspecione a região abaixo da cartilagem cricóidea, à procura da glândula tireoide. A borda inferior sombreada de cada glândula tireoide é mostrada aqui pelas setas.
A paciente abaixo tem um bócio, definido como aumento da glândula tireoide para duas vezes o seu tamanho normal. Os bócios podem ser simples, sem nódulos, ou multinodulares e, em geral, são eutireóideos
Observe o paciente deglutindo. Peça ao paciente para pôr um pouco de água na boca, estender o pescoço novamente e, enfim, deglutir a água. Observe o movimento da glândula tireoide para cima, registrando seu contorno e simetria. A cartilagem tireóidea, a cartilagem cricóidea e a glândula tireoide elevam-se durante a deglutição e, em seguida, retornam a suas posições iniciais.
	A borda inferior desta glândula aumentada de tamanho elevase e parece menos simétrica com a deglutição.
Confirme suas observações visuais ao palpar a tireoide enquanto está de frente para o paciente. Os dados obtidos auxiliam na próxima etapa (palpação mais sistemática).
Como palpar a glândula tireoide. De início, isso pode parecer difícil, e você deve utilizar os indícios obtidos na inspeção visual. Identifique seus marcos anatômicos – a cartilagem tireoide chanfrada e a cartilagem cricóidea abaixo dela. Localize o istmo da tireoide, geralmente sobrejacente ao segundo, ao terceiro e ao quarto anéis traqueais.
Adote uma boa técnica e siga as etapas adiante, que descrevem a abordagem posterior. A técnica para a abordagem anterior é semelhante. A glândula tireoide costuma ser mais fácil de palpar quando o paciente tem um pescoço longo e fino em vez de curto e atarracado. A hiperextensão do pescoço ajuda no exame de pescoços mais curtos. Se o polo inferior da glândula tireoide não for palpável, suspeitar de localização retroesternal.
	Quando a glândula tireoide é retroesternal, abaixo da incisura supraesternal, frequentemente não é palpável. Bócios retroesternais podem causar rouquidão, dispneia, estridor ou disfagia em decorrência de compressão da traqueia; hiperextensão do pescoço e elevação do braço provocam rubor em decorrência de dilatação das veias jugulares externas e obstrução da abertura superior do tórax. Geralmente esses bócios ocorrem na quinta década de vida; mais de 85% são benignos.
Embora as características físicas da glândula tireoide, como tamanho, formato e consistência, sejam importantes, a avaliação funcional depende das manifestações clínicas, dos sinais encontrados em outras partes do organismo e de exames laboratoriais.
Consistência mole na doença de Graves; firme na tireoidite de Hashimoto e nas neoplasias malignas. Nódulos benignos e malignos, dor à palpação na tireoidite.
Um sopro sistólico ou contínuo, localizado, pode ser auscultado no hipertireoidismo.
Artérias carótidas e veias jugulares. Adie o exame detalhado dos vasos sanguíneos para quando fizer o exame cardiovascular com o paciente em decúbito dorsal e a cabeceira da maca elevada 30°. A distensão venosa jugular pode ser visível mesmo com o paciente sentado, e deve ser avaliada de imediato. É preciso estar alerta para pulsações arteriais muito acentuadas.
Distensão venosa jugular é comum na insuficiência cardíaca.
Observe que muitos médicos fariam nesse ponto o exame completo dos nervos cranianos enquanto estão de frente para o paciente sentado.
REFERENCIAS
Battes. Propedêutica Médica. 11ªed.
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