Exame de Cabeça e Pescoço e Linfonodos (Resumo Portinho)

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Exame de Cabeça e Pescoço
Cabeça
· Sequência
· Tamanho e forma do crânio;
· Posição e movimentos;
· Superfície e couro cabeludo;
· Exame geral da face;
· Exame dos olhos e supercílios;
· Exame do nariz;
· Exame da região bucomaxilofacial;
· Exame otorrinolaringológico.
1. Tamanho e Forma do Crânio
Em crianças é importante determinar o perímetro craniano. Em relação ao tamanho, podemos classificá-lo em:
· Macrocefalia: Crânio muito grande, causado normalmente por hidrocefalia. Também pode ser causado por acromegalia e raquitismo;
· Microcefalia: Crânio muito pequeno, podendo ser congênita, hereditária etc.
Já em relação à forma, existem alterações referentes ao fechamento precoce (cranioestenose) das suturas:
· Acrocefalia ou Crânio em Torre: Cabeça alongada para cima, pontuda, parecendo uma torre;
· Escafocefalia: Levantamento da parte mediana do crânio (vértice), parece um casco de navio invertido;
· Dolicocefalia: Aumento do diâmetro anteroposterior, ficando maior que o transverso;
· Braquicefalia: Aumento do diâmetro transverso;
· Plagiocefalia: Aspecto assimétrico, saliente anteriormente de um lado e posteriormente noutro. Pode estar relacionada à posição de dormir.
2. Posição e Movimentos
Aqui entram os torcicolos, os tiques, tremores, movimentos coreicos e o sinal de Musset (movimentos sincrônicos da cabeça com as pulsações na insuficiência aórtica).
3. Superfície e Couro Cabeludo
A avaliação da superfície e do couro cabeludo consiste na inspeção e palpação do crânio como um todo, a procura de saliências (tumores, bossas, hematomas e tumefações), depressões (afundamentos) e pontos dolorosos.
No caso de crianças, as fontanelas podem indicar aumento da pressão intracraniana (meningite e hidrocefalia), quando salientes, ou até mesmo desidratação, quando deprimidas. 
Vale lembrar que é importante analisar a superfície óssea, pois em algumas patologias, como a sífilis ou a osteomalácia, essas superfícies ficam afundadas pela simples compressão (deve ser realizada atrás e acima da orelha).
4. Exame Geral da Face
Durante o exame da face, observa-se simetria, expressão fisionômica ou mímica facial, pele e pelos.
5. Exame dos Olhos e Supercílios 
Os supercílios são bastante variáveis, podendo sofrer quedas (madarose), como nos casos de mixedema, hanseníase, esclerodermia etc. Já os olhos possuem inúmeras variáveis passíveis de observação, descritas a seguir:
· Pálpebras 
Deve-se verificar a existência de edemas, retração palpebral, epicanto, ectrópio, equimose, xantelasma (placas amareladas em alto relevo), ptose palpebral (paralisia do III par, miastenia gravis e síndrome de Claude-Bernard-Horner) e sinal de Bell (lagoftalmo – paralisia do músculo orbicular palpebral, impedindo o fechamento ocular).
· Fenda Palpebral
Pode estar normal, aumentada (exoftalmia), ausente/reduzida (ptose palpebral) ou substituída por uma prega epicântica (mongolismo).
· Globos Oculares
· Exoftalmia: Protrusão do globo ocular, unilateral (tumores oculares e/ou retro-oculares) ou bilateral (hipertireoidismo);
· Enoftalmia: Retração do globo ocular com redução da fenda palpebral, comum na síndrome de Claude-Bernard-Horner e na desidratação);
· Desvios: Observados nos estrabismos, podendo ser convergente (paralisia do VI par) ou divergente (paralisia do III par);
· Movimentos involuntários: Nistagmo é o mais frequente, sendo mais perceptível quando o paciente olha para os lados e para longe (pode ser congênito ou adquirido).
· Conjuntivas 
São róseas com uma rede vascular levemente desenhada. Podem ficar pálidas (anemia), amareladas (icterícia) e hiperemiadas (conjuntivites). Também deve-se investigar secreções. 
A hiperemia conjuntival pode ser causada por:
· Conjuntivite: Dilatação difusa dos vasos, máxima na periferia do olho;
· Infecção da Córnea, Irite Aguda e Glaucoma Agudo: Vasos radiais em torno do limbo;
· Hemorragia Subconjuntival: Área vermelha homogênea que se torna amarelada e depois desaparece. 
· Esclerótica, Córnea e Cristalino
Deve-se buscar por alterações de cor. Lembre de não confundir a icterícia com a cor amarelada na esclerótica de pessoas negras (gordura subconjuntival). 
Obs.: As cataratas que tornam opaco o cristalino, aparecem a olho nu como áreas esbranquiçadas no interior das pupilas. 
Obs.²: O pterígio é um espessamento triangular da conjuntiva bulbar que cresce na superfície externa da córnea.
· Pupilas
· Forma: São arredondadas ou levemente ovaladas, normalmente;
· Localização: Centrais;
· Tamanho: Midríase (dilata), miose (contrai), anisocórica (pupilas de tamanho desigual);
· Reflexos: Fotomotor, consensual (contração pupilar de um lado com estimulação do outro), acomodação-convergência (contração das pupilas e convergência dos globos oculares à medida que se aproxima um foco luminoso).
· Movimentação Ocular
Faz-se o movimento em “H” ou em “estrela”.
6. Exame do Nariz
Inspeção Externa: Verifica-se a existência de deformidades e indicativos de lesões (inclusive na pele). Ainda podem ser observadas lesões destrutivas de etiologia neoplásica ou inflamatória (como na blastomicose e na hanseníase), além do nariz em sela encontrado na sífilis contraída no período intrauterino. Deve-se observar também a presença de “batimentos das asas do nariz”, bem como os corrimentos ou fluxos nasais, juntamente com suas características. 
É importante averiguar a permeabilidade do nariz, comprimindo a parede cartilaginosa de uma das narinas e pedindo para o paciente inspirar, seguindo-se de palpação sobre os seios paranasais frontal e maxilar (dor indica sinusite).
Obs.: O nariz hipertrófico é observado na acromegalia e no mixedema.
7. Exame da Região Bucomaxilofacial 
A região bucomaxilofacial engloba a maxila, a mandíbula, a cavidade bucal, o complexo dentoalveolar, a ATM, os músculos da mastigação, as cavidades paranasais e as glândulas salivares (encontram-se nas regiões média e inferior).
Por meio de linhas imaginárias que passam entre o cabelo e a testa, pela sobrancelha, pela base do nariz e pelo queixo, dividimos o rosto em 3 regiões: superior, média e inferior. 
	Para melhor examinar o paciente, divide-se o exame em extrabucal e intrabucal. O exame extrabucal consiste nas análises já discutidas, bem como avaliação da simetria e da forma das estruturas da região bucomaxilofacial. 
	É importante palpar também a musculatura da mastigação, principalmente quando há queixa de dor, em diferentes pontos da extensão muscular. Além disso, também se palpa a ATM, para o diagnóstico de tendinites (lateral), capsulites e retrodiscites (posterior). A palpação lateral deve ser digital ou bidigital, 1cm à frente do trago e a palpação posterior com a polpa digital do dedo mínimo posicionada no interior da entrada do conduto auditivo, ambas com a boca do paciente aberta e fechada. 
· Semiotécnica do Exame Intrabucal
Para realizar esse exame, utiliza-se da inspeção, palpação, olfação e percussão. Para isso, é importante conhecer as lesões mais frequentes encontradas nessa região, descritas a seguir:
· Ulcerações
Também chamadas de úlceras aftosas, podem ser maior, menor e herpetiforme. Elas podem ser causadas por traumatismos, desnutrição, microrganismos, corpos estranhos e má higiene bucal. Normalmente são benignas, podendo desencadear um processo inflamatório na região;
· Nódulos
São lesões bem delimitadas com superfície lisa, podendo gerar sinais de inflamação. Engloba as neoplasias benignas (lipoma, papiloma etc.), granuloma, desenvolvimentos anormais do toro palatino/mandibular etc.;
· Vesículas e Bolhas
São manifestações comuns de doenças de natureza infecciosa, traumática, como no rompimento dos ductos glandulares e autoimune, como no caso do herpes e do pênfigo;
· Manchas e Placas
Podem ser resultantes de fatores endógenos ou exógenos. Manchas vermelhas podem ser oriundas de condições vasculares (malformações), traumáticas, infecciosas e distúrbios potencialmente malignos. Manchas acastanhadas podem indicar produção excessiva de melanina, focal ou difusa. O sarcoma de Kaposi, uma das manifestações da AIDS, podeapresentar-se como mancha escura na boca, especialmente palato.
· Exame dos Lábios
Os lábios devem ser inspecionados e palpados para se averiguar coloração, forma, textura e flexibilidade, assim como a presença de lesões. Eles apresentam uma semimucosa (vermelhão do lábio – exposta ao lado externo) e uma mucosa (reveste os lábios internamente). 
É preciso averiguar a cor, se há palidez ou cianose, bem como múltiplas pigmentações (síndrome de Peutz-Jeghers).
A presença de uma linha fibrótica esbranquiçada pode um sinal precoce de queilite actínica, apresentando-se normalmente no lábio inferior, sendo considerada uma lesão potencialmente maligna. A anomalia congênita mais usual é a fenda labial (lábio leporino). 
É importante pesquisar, também, a presença de edema, como em edemas alérgicos, herpes labial, lesões ulceradas. 
A mucosa labial normal é úmida, brilhante, rósea mais intensa que na semimucosa. Apesar de lisa, ela tem várias irregularidades devido às glândulas salivares menores. É importante distender os lábios para observar a mucosa até a região de transição para a mucosa que reveste a borda alveolar (fundo de vestíbulo), bem como a região do freio labial. É possível encontrar também um excesso de tecido labial, chamado de “lábio duplo”, com formação de uma prega (pode ser congênito ou adquirido). 
· Exame da Cavidade Bucal
· Semiotécnica
Uma das condições essenciais para analisar a cavidade bucal é uma boa iluminação, bem como uma espátula para afastar as mucosas e a língua. É importante retirar próteses removíveis antes do início do exame.
Para se examinar a cavidade oral, utiliza-se a inspeção e a palpação, juntamente com o olfato e a percussão. Também é preciso ter um conhecimento sobre as várias mucosas presentes na boca, descritas a seguir.
· Mucosa Jugal
Possui uma coloração róseo-avermelhada e relativamente homogeneizada. A afecção mais encontrada é a afta. É composta por várias estruturas, como:
· Carúncula: Fica na altura do segundo molar;
· Linha alba: Área de atrição entre os dentes;
· Grânulos de Fordyce: Glândulas sebáceas ectópicas parecendo múltiplas pápulas amareladas/esbranquiçadas, podendo ser confundidas com placas leucoplásicas.;
· Pigmentações melânicas.
Em crianças é comum encontrar a estomatite por candidíase (sapinho) – parece placas brancas, múltiplas e ligeiramente elevadas, parecendo um “leite coalhado”. Essas lesões são facilmente desprendidas do tecido, deixando uma ferida avermelhada e dolorida. Já as placas brancas não raspáveis sem relação com outras causas podem indicar leucoplasias. 
As manchas de Koplik – minúsculas manchas esbranquiçadas circundadas por uma aréola vermelha e situadas quase sempre na bochecha. 
Fissuras nas comissuras labiais (queilite – também pode ser causada pela deficiência no complexo B) são observadas em pacientes com dentaduras inadequadas, favorecendo a proliferação de microrganismos. 
· Palato Duro
Para a inspeção do palato duro (“céu da boca”), o paciente deve inclinar cabeça para trás e abrir a boca. Em colorações normais apresenta-se com coloração rosa-pálido, esbranquiçada com uma textura firme. Principais estruturas:
· Pregas palatinas transversais;
· Papila incisiva;
· Rafe do palato;
· Fossetas palatinas;
· Toro palatino.
As lesões mais frequentes incluem ulcerações traumáticas, candidíase, neoplasias das glândulas salivares menores, fendas palatinas, sarcoma de Kaposi etc. Manchas enegrecidas podem ser causadas por mercúrio presente em restaurações de amálgama presentes na mucosa.
· Palato Mole
É a parte móvel do palato (posterior), apresentando coloração rósea mais intensa que o palato duro. Os músculos do palato possuem diversas funções, como: deglutição (tensor do véu palatino, palatoglosso e elevador do véu palatino), respiração (palatofaríngeo) e fonação (músculo da vulva). 
Mudanças na coloração frequentemente refletem hábitos do indivíduo (cor amarelada pela alta ingesta de caroteno, ou vermelho-escura associada ao tabagismo). 
· Língua
Solicita-se que o paciente abra a boca e coloque a língua para fora, e o médico a segura pela ponta da língua com uma gaze e observando-a como um todo. Normalmente tem uma coloração rósea-avermelhada, levemente úmida, ligeiramente rugosa no dorso e na margem lateral, lisa e brilhante na sua face inferior. Ainda é possível observar algumas estruturas anatômicas:
· Papilas filiformes: Terço anterior (Ápice da língua);
· Papilas fungiformes: Terço médio e posterior;
· Papilas circunvaladas: Terço posterior;
· Tonsila lingual: Base da língua;
· Papilas folhadas: Borda lateral;
· Veias;
· Frênulo da língua.
As alterações encontradas mais frequentemente na língua são:
· Língua saburrosa: Acúmulo de substância branco-acinzentada ou amarelada em sua superfície, relacionado com a má-higiene. Em tabagistas essas substâncias podem adquiria uma cor acastanhada devido à nicotina;
· Língua seca: Indica alteração do fluxo salivar e/ou desidratação, podendo ainda ser devido a uma reação medicamentosa;
· Língua lisa: Nota-se uma superfície lisa do dorso lingual, ao invés de sua rugosidade característica. A atrofia das papilas fungiformes/filiformes é uma das causas dessa alteração, como anemia e desnutrição proteica;
· Língua pilosa: Os pelos aqui correspondem às papilas filiformes alongadas, e a cor varia de amarelada à preta;
· Língua geográfica: Designação dada quando se percebe áreas avermelhadas irregulares, delimitadas por bordas esbranquiçadas e circinadas. As áreas avermelhadas correspondem à atrofia epitelial, contrastando limites esbranquiçados (normais);
· Língua fissurada: Caracterizada pela presença de sulcos irregulares, podendo estar associada à falta de vitamina do complexo B. Isso favorece o acúmulo de saburra, ardência e queimação, principalmente com alimentos ácidos;
· Língua crenada: Apresenta suas margens marcadas pelo contorno dos dentes, devido a uma maior pressão exercida pelos limites dentários. Pode estar associado à macroglossia, hábitos de sucção da língua ou cavidade bucal pequena;
· Macroglossia: Língua grande, pode ser causada por hipotireoidismo, acromegalia e amiloidose;
· Língua trêmula: Tremor lingual, suspeitar de hipertireoidismo, alcoolismo e parkinsonismo;
· Desvio da língua da linha mediana;
· Glossite: Inflamação generalizada da língua, caracterizada basicamente pela vermelhidão. Paciente reclama de dor/desconforto causado por alimentos quentes.
· Assoalho Bucal
O assoalho é examinado por inspeção e palpação bimanual. O paciente deve levantar a língua para melhor examinação. Os tecidos devem se apresentar hidratados, ricos em vascularização. Pode-se identificar as seguintes estruturas:
· Carúncula sublingual;
· Pregas sublinguais;
· Frênulo lingual.
· Reborda Alveolar
É a porção óssea da maxila e da mandíbula que contém os dentes e seus tecidos de suporte. A perda precoce dos dentes leva a reabsorção da reborda e dificuldade para reabilitação com próteses. 
Sua avaliação deve ser feita pela inspeção visual, direta e indireta, além da palpação (analisar também volume e regularidade). Já os dentes devem ser avaliados morfologicamente, números e integridade. 
O toro mandibular é a alteração óssea mais frequente, já a dentária é a cárie e a dos tecidos de suporte, a doença periodontal.
· Gengivas
Para examinar as gengivas utilizam-se a inspeção e a palpação. Devemos analisar cor, consistência, forma, desenvolvimento e presença de lesões. As gengivas normais têm coloração róseo-avermelhada, são firmes e não apresentam lesões de qualquer natureza. 
A palidez significa perda da coloração normal, podendo significar anemia. Também pode ser cianótica, traduzindo maior quantidade de hemoglobina reduzida no sangue. Já na icterícia, as gengivas se tornam amareladas. O local mais adequado para verificar a icterícia é nas proximidades do freio lingual. 
Podemos observar também hipertrofia gengival, ficando rugosas e passando a cobrir parte do dente (podem ser observadas na leucemia).
As gengivites são causadas por placas bacterianas, tornando-se avermelhadas, esponjosase facilmente sangráveis. 
No caso da doença periodontal (periodontite) ocorre a afecção tanto da gengiva quanto do osso de suporte que sofre reabsorções e formam as bolsas periodontais. 
· Dentes
Deve-se observar o número e o estado dos dentes, incluindo-se o reconhecimento de próteses dentárias porventura existentes. Em crianças, observa-se se o aparecimento dos dentes está ocorrendo de forma normal. 
Também deve-se observar o alinhamento da arcada dentária, observando se há alguma deformação mandibular/maxilar.
· Glândulas Salivares
As glândulas salivares podem ser maiores e menores. As menores são difusas, espalhadas por toda a cavidade. Já as maiores compreendem as glândulas parótidas, submandibulares e sublinguais. Em condições normais elas não são visíveis, tornando-se intumescidas e doloridas em processos inflamatórios e na obstrução dos ductos salivares. Pode-se realizar a estimulação manual dessas glândulas (“ordenha”).
· Músculos da Mastigação 
Os músculos da mastigação são compostos por masseter, temporal, pterigoideos e digástrico. O exame deles é feito junto com o exame da ATM.
· Articulação Temporomandibular (ATM)
A ATM difere-se das outras devido às suas superfícies não serem recobertas por cartilagem hialina, mas sim por tecido fibroso avascular. Ela deve ser examinada por inspeção, palpação e ausculta, em repouso e durante sua movimentação. Também se avaliam a abertura da boca, desvios e sinais de tumefação, dor e ruídos. Desposicionamentos do disco articular podem levar a instabilidade, ruídos, limitações da abertura bucal (limitação da função), assimetrias dos movimentos mandibulares e dor. A presença de dor à palpação lateral da articulação sugere presença de capsulite e tendinite; dor à palpação posterior da ATM (via canal auditivo externo) pode ser compatível com retrodiscite. 
8. Exame Otorrinolaringológico 
Para realizar esse exame, basta uma lanterna, uma espátula e um otoscópio. O exame é feito por meio da inspeção e palpação. Deve-se procurar por ulcerações, abaulamentos, nódulos, variações de cor e modificações morfológicas, bem como possíveis secreções. 
· Orofaringoscopia
Para tal exame, é necessário ter uma lanterna e um abaixador de língua, permitindo a visualização das seguintes estruturas:
 
· Rinoscopia
Exame nasal. Para tal, utiliza-se um espéculo nasal (um instrumento que permite uma maior abertura do orifício nasal), permitindo a visualização do vestíbulo, septo e cornetos. É interessante permitir que o paciente incline sua cabeça para trás, de modo a facilitar o exame, bem como levantar o ápice do nariz com o polegar, enquanto o resto da mão repousa sobre a cabeça do paciente. A mucosa normal é úmida, rósea e lisa.
· Otoscopia
Exame do conduto auditivo, realizado com um otoscópio. O otoscópio permite a visualização da mucosa, da pele, dos pelos etc. Também é possível visualizar, ao fundo, a membrana timpânica, côncava, brilhante, de cor perolada e fixa ao cabo do martelo. Analisa-se sua integridade, cor, aspecto, forma e contorno.
· Laringoscopia
Analisa-se a base da língua, a cartilagem epiglótica, a hipofaringe e o interior da laringe, onde vemos as pregas vocais.
· Doenças Mais Comuns
Amigdalite, rinites, sinusites, otites, laringites, cerume, câncer de laringe e corpos estranhos compõe as doenças mais habituais dessa região.
· Amigdalite aguda: Infecção das amigdalas palatinas, causada normalmente pelo estreptococo beta-hemolítico (difteria é um tipo de amigdalite aguda);
· Rinite catarral aguda: Infecção das fossas nasais, com congestão das mucosas e acúmulo de secreções;
· Sinusite aguda: Prolongamento da infecção nasal aguda aos seios da face;
· Otite média aguda: Infecção da orelha média, geralmente decorrente de uma infecção respiratória;
· Rolha ceruminosa ou epitelial: Acúmulo de cerume ou de descamação epidérmica, obstruindo o conduto auditivo externo;
· Laringite: Processo inflamatório da laringe, com tosse acompanhada de secreção catarral/purulenta e rouquidão;
· Câncer da laringe: Acomete mais comumente as pregas vocais, tendo como sintoma inicial a rouquidão (mais frequente em tabagistas). Caso seja tratado precocemente, tem índice de cura em quase 100%.
· Corpos estranhos;
· Outras doenças: Tonturas, náuseas, vômitos etc.
Pescoço
	O pescoço normal tem formato quase cilíndrico, de contorno regular, com duas leves saliências ocasionadas pelo músculo esternocleidomastoideo (separa o triângulo anterior e posterior do pescoço) e uma central, que é o pomo de adão (proeminência laríngea da tireoide). 
	De acordo com o biotipo do paciente, o pescoço pode sofrer algumas variações. Assim, nos brevilíneos o pescoço é curto e grosso, enquanto nos longilíneos é alongado e fino. Já em relação ao sexo, notamos apenas a proeminência laríngea que é mais acentuada nos homens. 
· Sequência
· Pele;
· Forma e volume;
· Posição;
· Mobilidade;
· Turgência ou ingurgitamento das jugulares;
· Batimentos arteriais e venosos.
1. Pele
Deve-se ficar atento para os sinais flogísticos (dor, edema, calor, rubor) e fistulização nas áreas que recobrem os linfonodos, bem como cicatrizes.
2. Forma e Volume
Alterações na forma e no volume decorrem de aumentos da tireoide (bócio), dos linfonodos (sua hipertrofia leva ao surgimento de saliências lateralmente às áreas em que se situam), das parótidas (fazem proeminências na parte lateral alta, atingindo a parte lateral da face) e da presença de tumores (deformam de forma irregular o pescoço).
3. Posição
O pescoço se localiza medianamente, seguindo o eixo da coluna, e a alteração mais frequente é o torcicolo. Além disso, afecções na coluna podem causar um desvio do pescoço.
4. Mobilidade
Dentro da mobilidade temos a movimentação passiva e ativa. Para avaliar a mobilidade do pescoço, pede-se ao paciente para ele realizar movimentos de flexão, extensão, rotação e lateralidade, anotando-se a existência de contratura, resistência e dor. A rigidez da nuca é indicativo da irritação meníngea. 
5. Turgência ou Ingurgitamento das Jugulares
A turgência das jugulares tem grande valor diagnóstico na hipertensão venosa, um sinal de insuficiência ventricular direita.
Sinal de Kussmaul: Aumento da amplitude da pulsação jugular durante a inspiração (insuficiência ventricular direita, estenose tricúspide, pericardite constritiva etc.).
6. Batimentos Arteriais e Venosos
Pulso carotídeo e pulso venoso.
Reflexo Hepatojugular: Aumento da turgência jugular (> 4 cm) das veias jugulares quando se faz compressão de 10s sobre o fígado, com o paciente em decúbito dorsal com elevação da cabeça (indicador de insuficiência ventricular direita).
Exame da Tireoide
· Semiotécnica
Existem duas formas de se abordar o exame de tireoide: anteriormente ou posteriormente. Independente da manobra, pede-se para o paciente realizar algumas deglutições enquanto se palpa a glândula (ela se eleva ao deglutir). Além disso, a flexão do pescoço ou rotação para um dos lados relaxa o esternocleidomastoide, facilitando a palpação.
· Abordagem Anterior
Paciente sentado ou em pé e o examinador sentado ou em pé em sua frente. Com os dedos indicadores e médios palpa-se a glândula, enquanto os polegares garantem apoio ao se fixarem no tórax do paciente. Aqui, a mão palpa o lado oposto (mão direita, lobo esquerdo etc.) 
· Abordagem Posterior
Paciente sentado e o examinador de pé atrás dele. As mãos rodeiam o pescoço com os polegares fixos na nuca, e a ponta dos dedos indicadores e médios quase se tocarem na linha mediana. Aqui, a mão palpa o lobo correspondente (mão direita, lobo direito).
· Características a Serem Analisadas
· Volume: Normal ou aumentado, difuso ou segmentar. Qualquer aumento é designado bócio;
· Consistência: Normal, firme, endurecida ou pétrea;
· Mobilidade: Normal ou imóvel (aderida aos planos superficiais e profundos);
· Superfície: Lisa, nodular ou irregular;
· Temperatura da pele: Normal ou quente;
· Frêmito e sopro: Presente(s) ou ausente(s);
· Sensibilidade: Dolorosa ou indolor.
Em pessoas normais, a tireoide é lisa, elástica, móvel, indolor, temperatura normalda pele e sem frêmito. As alterações possíveis de serem encontradas indicam a existência de bócio, processo inflamatório e neoplasias. Se a tireoide estiver aumentada, deve-se fazer ausculta da região correspondente.
· Bócio
A alteração mais comum da tireoide é o bócio, que pode ser difuso ou nodular. Eles são classificados em tóxicos (com hipertireoidismo) e não tóxicos (sem hipertireoidismo). O bócio não tóxico é o puberal e o endêmico, causado por deficiência de ingestão de iodo. Já no bócio difuso (ou hipertrofia difusa), a glândula está aumentada em sua totalidade, incluindo o istmo e os lobos laterais, não sendo verificados nódulos isolados palpáveis. As causas incluem doença de Graves (bócio toxico), tireoide de Hashimoto e bócio endêmico. 
O bócio nodular pode ser único, correspondendo a um cisto, tumor benigno ou maligno, ou multinodular, no qual observam-se dois ou mais nódulos. Este tipo de bócio pode ser neoplásico ou não neoplásico (hipertrofia). Para uma diferenciação segura, e necessária investigação complementar (ultrassonografia e punção-biopsia).
Obs.: O exame físico da tireoide não permite caracterizar o hiperfuncionamento da glândula. Isso é conseguido com outros dados do exame clínico e por meio de exames complementares apropriados.
Obs.²: A presença de frêmito e sopro indica um fluxo sanguíneo aumentado e é bastante sugestiva de bócio tóxico.
· Tireoidites
· Tireoidite aguda: É um processo inflamatório decorrente de invasão bacteriana da glândula;
· Tireoidite subaguda: Pode ser causada por vírus ou por agressão autoimune;
· Tireoidite de Hashimoto: É uma doença autoimune, decorrente da agressão o tecido tireoidiano por anticorpos. Na fase inicial, pode determinar hiperfunção tireoidiana, frequentemente evoluindo para hipotireoidismo;
· Tireoidite de Riedel: É muito rara e sua fisiopatologia é desconhecida.
Exame dos Linfonodos
	Os exames físicos dos linfonodos só permitem a palpação de linfonodos superficiais. Eles se dividem em:
· Grupo Ganglionar da Cabeça e do Pescoço: Na região cervical, os linfonodos são classificados em seis níveis, dentro dos triângulos anatômicos do pescoço. Na região da base do crânio e na face estão localizadas as seguintes cadeias ganglionares: occipital, pré-auricular, retroauricular, parotídea e faciais/bucais.
· Grupo Ganglionar dos Membros Superiores 
· Linfonodos axilares;
· Linfonodos epitrocleanos.
· Grupo Ganglionar dos Membros Inferiores 
· Linfonodos das virilhas;
· Linfonodos poplíteos.
· Grupo Ganglionar do Tórax
· Grupo Ganglionar do Abdome.
· Semiotécnica
O exame dos linfonodos se faz por meio da inspeção e da palpação, um método completando o outro. A palpação é realizada com as polpas digitais e a face ventral dos dedos médio, indicador e polegar. No caso da extremidade cervical, ajustasse a cabeça em uma posição que relaxe os músculos do pescoço, inclinando levemente a cabeça para o lado que se deseja examinar. 
Os linfonodos cervicais são mais facilmente palpáveis com o examinador posicionado atrás do paciente. Os linfonodos da cadeia jugular são mais bem examinados apreendendo-se o músculo esternocleidomastoideo entre o polegar e os dedos indicador e médio de uma das mãos. 
Complementa-se o exame utilizando as polpas digitais da mão direita para a palpação dos linfonodos do nível I. Para o exame dos grupos ganglionares do nível V, com a mão esquerda segurasse delicadamente a cabeça do paciente, em ligeira rotação, utilizando-se as polpas digitais da mão direita executando-se movimentos circulares, delicadamente, na região correspondente aos linfonodos.
A palpação dos linfonodos das cadeias bucal, parotídea, pré-auricular, retroauricular e occipital deve ser feita por compressão bidigital (estrutura mole contra estrutura rígida), utilizando a polpa dos dedos indicador e médio, executando-se movimentos giratórios.
· Palpação
Para a palpação dos linfonodos axilares, retropeitorais e epitrocleanos, o examinador deve se colocar à frente do paciente. Com o paciente sentado ou de pé, o examinador segura o membro superior do lado a ser examinado, ligeiramente fletido, com a mão do mesmo lado a ser analisado. A fossa axilar será examinada com a mão oposta ao lado a ser analisado, em posição de garra. Deve-se executar deslizamento suave com a pele contra o gradil costal da região axilar e infra-axilar, na região anterior, medial e posterior da fossa axilar. 
A palpação dos linfonodos retropeitorais é realizada com o examinador em frente ao paciente, e, com a mão em pinça, procede-se à compressão e ao deslizamento em toda a face posterior acessível do músculo grande peitoral.
A palpação dos linfonodos epitrocleanos se faz em continuação à palpação dos linfonodos axilares e retropeitorais. Para isso, mantém-se o membro superior do paciente em flexão, segurando o antebraço com a mão do mesmo lado a ser analisado. Com a mão contrária, em posição de “pinça”, procede-se à compressão e ao deslizamento da goteira epitrocleana. Geralmente, apenas um linfonodo é palpável neste local.
Para palpar os linfonodos inguinais, o paciente deve estar deitado, com a região a ser examinada despida, sendo a palpação dos linfonodos inguinais ou crurais feita com os dedos do examinador em extensão, deslizando suavemente, em movimentos circulares ou lineares.
A palpação dos linfonodos poplíteos é realizada com o paciente em decúbito ventral, com a perna semifletida. O examinador mantém os dedos estendidos ou em garra. Cumpre ressaltar que os linfonodos desta região raramente são palpáveis.
Completa-se a investigação examinando o trajeto linfático. Havendo linfangite, surgem na pele finas estrias vermelhas. 
 
· Características Semiológicas
Em condições normais, os linfonodos são individualizados, móveis, indolores e de consistência borrachosa. Durante a inspeção, analisa-se os seguintes pontos:
· Localização; 
· Tamanho/Volume: Entre 0,5 - 2,5 cm;
· Coalescência: Massa formada pela junção de 2+ linfonodos;
· Consistência: Endurecido (processos neoplásicos ou inflamatórios com fibrose) ou mole (processo inflamatório e/ou infeccioso com formação purulenta;
· Mobilidade;
· Sensibilidade;
· Alteração da Pele: Sinais flogísticos e de fistulização.