SEPSE

Prévia do material em texto

SEPSE GRAVE E CHOQUE SÉPTICO PEDIÁTRICO 
DEFINIÇÕES
• Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS): definida como presença de pelo menos dois dos seguintes 
critérios, sendo que um deles deve ser alteração da temperatura ou do número de leucócitos.
1. Alteração de temperatura corpórea - hiper ou hipotermia
2. Taquicardia - FC inapropriada para idade na ausência de estímulos externos
3. Taquipneia - FR inapropriada para idade OU necessidade de ventilação mecânica
4. Alteração de leucócitos - leucocitose ou leucopenia não secundárias à quimioterapia, ou presença de formas 
jovens de neutrófilos no sangue periférico.
• Infecção: doença suspeita ou confirmada (com base em culturas positivas, anatomia patológica, testes de 
amplificação de RNA ou ainda por exame clínico, de imagem ou testes laboratoriais)
• Sepse: presença de 2 ou mais sinais de SIRS, sendo um deles hipertemia/hipotermina e/ou alteração de leucócitos, 
concomitantemente à presença de quadro infeccioso confirmado ou suspeito
• Sepse grave: presença de sepse e disfunção cardiovascular OU respiratória OU duas ou mais disfunções orgânicas 
entre as demais (QUADRO 3)
• Choque séptico: sepse e disfunção cardiovascular. Para fins práticos, hipoperfusão não responsiva à volume 
caracterizará choque séptico.
Sepse é a principal causa de mortalidade de crianças em UTIs. A mortalidade está associada à disfunção orgânica e 
esta tem relação direta em estados de HIPOPERFUSÃO TECIDUAL que devem ser rapidamente revertidos. O 
reconhecimento e tratamento precoce melhoram o prognóstico.
A sepse deve ser suspeitada em todo paciente com quadro infeccioso. Atenção especial deve ser dada a pacientes 
que apresentem infecção grave, com alteração do nível de consciência (irritabilidade, choro inconsolável, pouca 
interação com o meio) e/ou alteração da perfusão tecidual. A equipe multidisciplinar deve estar atenta à esses sinais e 
procurar disfunções orgânicas que definem o diagnóstico de sepse grave e choque séptico. É fundamental que o 
choque séptico seja reconhecido antes da hipotensão, considerado um sinal tardio, quando o choque já está instalado. 
Pacientes com sinais e sintomas de hipoperfusão tecidual: Tempo de enchimento capilar lentificado e alteração do 
nível de consciência têm indicação de ressuscitação volêmica com reavaliações frequentes, assim como uma 
terapêutica agressiva e escalonada que deve ser rapidamente instituída, se não houver reversão do choque.
- Abordagem precoce, suporte hemodinâmico eficaz, 
antibioticoterapia na 1ª hora do diagnóstico, controle de 
foco infeccioso, adesão aos protocolos de tratamento, 
são importantes pilares da abordagem dessa síndrome 
letal.
- As medidas terapêuticas se baseiam em reposição 
polêmica vigorosa na fase de ressuscitação, medicações 
vasoativas, às vezes corticoides, suporte ventilatório, 
suporte nutricional e medidas de manutenção de 
viabilidade biológica dos sistemas.
→ Fluxograma de tratamento da Sepse Grave/Choque 
Séptico: reversão de choque na 1ª hora, com objetivo de 
normalizar variáveis clínicas (perfusão e sensoriais), 
hemodinâmicas globais (FC, perfusão periférica, PA, 
pressão de perfusão, débito urinário) e marcadores de 
perfusão tecidual (lactato < 2 mmol/L, SVcO₂ > 70% e IC 3,3 a 6L/min/m². Casos refratários podem requerer oxigenação 
de membrana extracorpórea e/ou terapêutica de reposição renal contínua.
ROTINA PARA ATENDIMENTO
O protocolo de sepse pediátrico deve ser aberto para crianças com SUSPEITA de sepse, sepse grave e choque 
séptico. Idealmente o protocolo deve ser aberto antes que ocorra a hipotensão, que é um sinal muito tardio de choque 
em crianças. 
Após a identificação do paciente pediátrico com SUSPEITA de sepse, sepse grave ou choque séptico, os seguintes 
passos devem ser cumpridos. 
1. Registre o diagnóstico no prontuário. Seu paciente deverá a partir de agora ser tratado com urgência médica.
2. Realize um exame físico completo com atenção especial ao sistema cardiorespiratório, com SatO2, FR, FC, PA, 
TEC, amplitude de pulsos, nível de consciência e diurese.
3. Após a avaliação inicial, classificar em: sepse; sepse grave ou choque séptico; afastado sepse/sepse grave/choque 
séptico; sepse/sepse grave/choque séptico em cuidados de fim de vida sem necessidade de seguimento do 
protocolo no momento
4. Nas crianças com suspeita de sepse sem disfunção orgânica, o médico deverá prescrever antimicrobianos e 
coletar o kit sepse para avaliar a presença de disfunção orgânica. Esses pacientes merecem monitorização mais 
frequente ou contínua dos sinais vitais. 
5. Se diagnóstico for afastado, o protocolo deverá ser encerrado
6. Nas crianças com suspeita de sepse grave e/ou choque séptico, as condutas abaixo devem ser rigorosamente 
seguidas.
- PACOTE DA PRIMEIRA HORA - RESSUSCITAÇÃO INICIAL
PROCEDIMENTOS DA PRIMEIRA HORA
A) Monitorização hemodinâmica básica: oximetria de pulso contínua, ECG contínuo, medida da PA não invasiva de 
15/15 minutos, monitorização da temperatura e do débito urinário, monitorização da glicemia e cálcio ionizado.
B) Oxigenação: na presença de alteração da FR ou desnaturação, deve ser iniciada a oferta de oxigênio, por meio de 
mascara não reinante, e se necessário e disponível, CPAP ou cânula nasal de alto fluxo de oxigênio. O objetivo é 
manter a saturação de oxigênio > 92%.
C) Acesso venoso: obtenha dois acessos venosos periféricos e/ou intraósseo imediatamente para ressucitação 
volêmica e administração inicial de inotrópicos, caso necessário, visando estabilização inicial da criança até a 
passagem de acesso venoso central (se necessário).
D) Pacote de exames sugeridos na 1ª hora: kit sepse é composto por exames que confirmem possíveis disfunções 
orgânicas: gasometria e lactato arterial, hemograma completo, creatinina, bilirrubina, coagulograma, hemoculturas 
e culturas de sítios suspeitos. Na 1a hora, fica a critério do médico a coleta de outros exames: uréia, troponina, NA/
K, TGO/TGP. Exames opcionais podem ser incluídos, como PCR e procalcitonina.
E) Antimicrobianos: Prescreva e administre antimicrobianos de amplo espectro por via endovenosa visando o foco sob 
suspeita, dentro da primeira hora da identificação da sepse. Na escolha da antibioticoterapia empírica, consulte o 
protocolo desenvolvido pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar.
F) Ressuscitação volêmica: O volume inicial para reanimação exige 40 a 60mL/kg ou mais durante as primeiras horas 
de tratamento. Recomenda-se iniciar imediatamente a ressuscitação volêmica com ringer ou ringer lactato, em 
bolus de 20 mL/kg em 5 a 10 minutos nos pacientes com sepse grave e choque séptico. Na ausência destas, 
recomenda-se o uso de solução salina 0,9% ou ainda coloide (albumina humana a 5%). A infusão rápida de volume 
deve ser mantida até normalização dos sinais de hipoperfusão tecidual ou sinais de hipervolemia. 
Após cada alíquota de volume, é recomendada a avaliação do paciente, com o objetivo de normalizar os sinais de 
hipoperfusão (quadro 4) e verificar a presença de sinais de hipervolemia (desenvolvimento de hepatomegalia, presença 
de crepitações à ausculta pulmonar, queda da saturação de oxigênio e/ou ganho maior que 10% do peso corporal). Na 
presença de hipervolemia recomenda-se suspender (se perfusão adequada restabelecida) ou substituir (se choque 
persistente) os fluídos por agentes inotrópicos. 
G) Inotrópicos/vasopressores/vasodilatadores: Em caso de persistência de disfunção cardiovascular (sinais de 
hipoperfusão tecidual e/ou choque) mesmo após a infusão de 40 a 60 mL/kg de volume inicial, recomenda-se 
iniciar o tratamento com agentes inotrópicos (adrenalina) por via periférica até que o acesso central seja obtido, 
uma vez que a maioria das crianças com choque resistente a fluidos apresentam baixo débito cardíaco. 
Crianças com perfil de choque hipodinâmico tem indicação de adrenalina (0,05 – 0,3 mcg/kg/min). A dopamina só está 
indicada no choque frio pediátrico em serviços que não tenhamdisponibilidade de adrenalina. Crianças que 
apresentam choque hiperdinâmico tem indicação de vasopressores (noradrenalina: 0,1 – 1 mcg/kg/min). 
É importante salientar que na administração de aminas vasoativas em vias periféricas, há a possibilidade de danos 
vasculares periféricos e teciduais. Assim, recomenda-se a proporção de 1(droga) : 3 (soro fisiológico) quando utilizado 
o acesso periférico (4 mL/h).
PACOTE APÓS 1a HORA
Pacote após 1a hora: Nas crianças com choque resistente a catecolaminas, está indicado internação em UTIP e 
monitorização da PVC, PAI, SvcO2, pressão de perfusão e ecocardiografia funcional. Continuar reposição volêmica, 
orientado pelo exame clínico e outras monitorizações minimamente invasivas, visando atingir o alvo terapêutico. O uso 
de inotrópicos, vasopressores e vasodilatadores também deve ser avaliado. Avaliar outras causas de instabilidade 
hemodinâmica e trata-los Quadro 6.