Violência Domiciliar

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Saúde da Família e Comunidade: Abuso e Violência Familiar 
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Estudos de Caso: A história de Jorge
Jorge, 42 anos, e Marta, 39 anos, tem três filhos de 14, 11 e 5 anos. Ha seis anos, quando decidiram assumir o relacionamento, Marta ja sabia que Jorge consumia bebidas alcoólicas abusivamente. Contudo, esperava conseguir auxilia-lo a parar de beber. Com o decorrer do tempo, Jorge, ao contrario, aumentava o consumo, o que trouxe outros problemas como a troca constante de trabalho, as reações agressivas em relação à Marta, filhos e a impulsividade com os parentes, amigos e colegas. 
Devido ao ciúme exagerado, suas agressões tornaram-se mais e mais graves, chegando a ameaçar Marta com uma faca. O filho mais velho passou a enfrentar o pai quando ele estava bêbado, o que resultou em situações de grande violência e risco. 
*Esta foi uma introdução para pensarmos que no ambiente da casa onde esperamos harmonia, tranquilidade, pode-se encontrar a violência pela influência do alcoolismo, por exemplo. Esse tipo de situação pode passar despercebido pelo profissional da saúde*
Objetivo da Aula: 
- Compreender situação compensa de cuidado a família frente ao abuso e violência familiar
- Analisar as causas e consequências da violência familiar
- Entender a atuação do profissional medico frente ao abuso e violência familiar 
* Obs.: A prática dessa aula será uma mesa redonda com profissionais da rede e de outros sistemas como o Fórum e a Secretaria de Assistência Social *
A Organização Mundial de Saúde (OMS) lançou o primeiro Relatório Mundial sobre Saúde e Violência, em 2002, no qual define violência como o “uso intencional da força física ou do poder, real ou em ameaça, contra si próprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha a possibilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimento ou privação”, destacando a intencionalidade do ato violento e o uso da forca física ou do poder na sua definição, independentemente do resultado produzido. 
 * A gente não pode se esquecer que existem muitas pessoas que não estão sendo violentadas fisicamente, mas por palavras. Isso gera transtornos tanto para a pessoa, quanto para a família. 
O relatório reúne evidências que reforçam a violência como ação humana intencional, social e historicamente produzida. 
A violência pode e deve ser contida e evitada na vida em sociedade. 
A Organização Mundial de Saúde propõe um modelo facilitador da nossa compreensão frente a violência que é chamado de Modelo Ecológico para a Compreensão da Determinação da Violência, com fatores relacionados a diferentes níveis da sociedade, articuladas em círculos concêntricos, o que possibilita enxergar o indivíduo e suas relações com a comunidade e com a sociedade como um todo. 
 * O indivíduo central é aquele que se busca a compreensão e, nesse contexto, pode-se tomar como referência, tanto o que sofre a violência, quanto o que pratica a violência (ele faz parte dessas relações, de uma comunidade e da nossa sociedade como um todo). E é importante estar atento a que fatores podem estar relacionados com essa articulação que existe desse indivíduo (geralmente, pessoas que sofreram agressões, em vez de fazer disso uma superação para que não repitam esses mesmos atos, essas pessoas também acabam sendo alguém que pratica a violência)
Quais os tipos de violência que existem?
A OMS fornece um modelo útil para compreender os padrões da violência que ocorrem no mundo, na vida diária das pessoas, das famílias e das comunidades. Conforme este modelo, a violência é dividida em três grandes categorias pelo Ministério da Saúde: Violência dirigida a si mesmo ou auto-infligida; Violência interpessoal; Violência coletiva. 
Essas categorias vão ser subdivididas. 
VIOLÊNCIA AUTO-INFLIGIDA
1) Comportamento suicida envolve tentativas de suicídio e pensamentos suicidas 
2) Auto-abuso: inclui atos de auto mutilação 
A violência auto-infligida envolve o comportamento suicida e a mutilação e nesse caso, o indivíduo que pratica a violência é aquele que a sofre. 
VIOLÊNCIA INTERPESSOAL
1) Violência da família ou parceiro íntimo - Ocorre entre membros da família e parceiros íntimos. Esse grupo inclui as formas de violência como abuso infantil, violência contra a mulher, violência sexual, violência contra idosos, violência contra pessoas com deficiência. 
2) Violência comunitária - Ocorre entre pessoas sem laços de parentesco, podendo ser conhecidos ou estranhos. Geralmente ocorre fora de casa, nos espaços públicos. 
Este grupo envolve casos de estupro por desconhecidos, violência juvenil, violência institucional ( em escolas, asilos, trabalho, prisões, serviços de saúde etc) e a violência no trabalho (assédio moral e sexual) 
Ela é mais envolvida no espaço comunitário.
VIOLÊNCIA COLETIVA
1) Social - nesta subdivisão estão os crimes de ódio por grupos organizados, atos terroristas e violências de multidões
2) Política - inclui guerras e conflitos de violência, violência de estados e atos de grandes grupos 
3) Econômica - Ataques de grupos maiores motivados por ganhos econômicos, para interromper a atividade econômica de um país ou região, negar acesso a serviços essenciais ou criar fragmentação econômica. 
Com o quadro a seguir, fica mais bem definida a diferenciação entre esses tipos/categorias de violência: 
CONCEITOS DE VIOLÊNCIA
Violência física: Quando uma pessoa que está em relação de poder a outra, causa ou tenta causar dano não acidental por meio da força física ou algum tipo de arma, podendo provocar ou não, lesões externas, internas ou ambas. As agressões podem ser socos, pontapés, bofetões, tapas ou qualquer outro gesto.
Violência sexual: É todo o ato no qual uma pessoa em relação de poder e por meio da força física ou intimidação psicológica obriga a outra a executar ato sexual contra a sua vontade. 
A violência sexual ocorre contra as crianças e adolescentes, as mulheres, as pessoas com deficiência ou idosos. 
É sempre considerado crime, seja praticada por desconhecido ou por familiares: pai, padrasto, avô, tio, companheiro, ou até mesmo marido. 
A violência sexual pode ocorrer em uma variedade de situações como:
- Abuso incestuoso/ Incesto
- Atentado violento ao pudor
- Estupro 
- Assédio sexual
- Exploração sexual 
- Pornografia infantil
- Pedofilia
- Voyeurismo 
* Lembrar que a violência psicológica gera uma intimidação na pessoa, atrapalhando em uma variedade de situações 
* O Programa Proerd trabalha também, além da questão do uso de drogas, a questão do toque, para que a criança ou adolescente possa diferenciar certos tipos de toques normais para toques que pudessem indicar alguma tentativa de molesta etc.
Violência psicológica: É toda ação ou omissão que causa ou visa causar dano à auto-estima, à identidade ou ao desenvolvimento dos indivíduos por agressões verbais ou humilhações constantes, como: ameaças de agressão física, impedimento de trabalhar fora, de sair de casa, de ter amizades, de telefonar, de conversar com outras pessoas.
* É possível encontrar pessoas que são impedidas de trabalhar, de formar ciclos de amizade por causa de relacionamentos por exemplo.
Assédio moral: É a exposição de um trabalhador a situações humilhantes e constrangedoras, repetitivas e prolongadas, em que prevalecem atitudes e condutas negativas dos chefes em relação a seus subordinados. 
A vítima escolhida é isolada do grupo sem explicações, passando a ser hostilizada, ridicularizada, inferiorizada, culpabilizada e desacreditada diante dos colegas. As vítimas podem apresentar sintomas como depressão, palpitações, tremores, distúrbios do sono, hipertensão, distúrbios digestivos, dores generalizadas, alterações da libido e pensamentos ou tentativas de suicídio.
Atenção para crianças muito introspectivas, pois alguma coisa pode estar acontecendo.
Privação ou Negligência: É a ausência de atendimento das necessidades básicas, físicas ou emocionaisdas crianças, adolescentes, adultos, idosos ou pessoas com deficiência (física, intelectual ou mental, visual, auditiva).
Violência Institucional: É aquela exercida nos/pelos próprios serviços públicos ou privados, por ação ou omissão.
Pode incluir tanto a dimensão mais ampla de falta de acesso ou da má qualidade dos serviços, estendendo-se às próprias relações de poder entre os usuários e os profissionais dentro das instituições , até uma noção mais restrita de dano físico intencional (restringir a pessoa a determinado cuidado não deixa de ser uma forma de violência).
Violência Econômica ou Patrimonial: São todos os atos destrutivos, como: rasgar ou reter os documentos, destruir roupas, danificar utensílios pessoais e domésticos ou omissões do agressor que afetam a saúde emocional e a sobrevivência da família.
Violência Intrafamiliar ou Doméstica: Toda ação ou omissão cometida por algum membro da família, incluindo pessoas que passam a assumir função parental, ainda que sem laços de consanguinidade, em relação de poder, sem importar o espaço físico onde ocorra e que prejudique o bem-estar, a integridade física, psicológica ou a liberdade e o direito ao pleno desenvolvimento de outro membro da família .
Quando acontecem dentro do laço familiar, mesmo sem que haja laços cossanguíneos. 
Muitas vezes, as pessoas com deficiência são isoladas dentro de casa, são impedidas de convivência na comunidade, não frequentam a escola, em claro desrespeito aos seus direitos. 
O estudo de caso no início da aula é sobre essa violência doméstica. 
 A VIOLÊNCIA DOMÉSTICA 
- Congrega a violência interpessoal cometida por pessoas íntimas, como parceiros, filhos, pais, responsáveis, irmãos, tios, sogros e outros parentes ou pessoas que vivam juntas.
- Também é tratada, muitas vezes, como violência intrafamiliar, ressaltando a relação de laços familiares entre os envolvidos.
- Está profundamente arraigada na vida social, e acaba muitas vezes banalizada, percebida como situação normal ou inevitável.
- O perverso da violência doméstica é que ela ocorre no exato local onde se espera, via de regra, cuidado e proteção: o lar, a vida privada, o seio da família. (Pelo contrario, quando há violência doméstica, o lar deixa de ser uma ambiente de proteção como o esperado)
- A violência doméstica denuncia a extrema iniquidade existente no interior da estrutura doméstica e familiar e o quanto o mundo privado pode significar a privação de direitos à fala e à ação dos sujeitos ali “submetidos à opressão”.
- Na vida cotidiana as situações familiares são diversas, e o mito da família sempre harmônica, como um espaço permanente de amor e de proteção para todos, precisa-se dar conta de um grande leque de variação das famílias.
- Quando o enfoque é na família e na estrutura de poder, é muito importante levar em consideração os aspectos relacionados às relações de gênero, ou seja, a construção social e cultural dos atributos e significados do masculino e feminino em cada sociedade, que constitui diferentes atribuições ou papéis sociais aos homens e às mulheres e que transforma diferenças sexuais em desigualdades sociais.
- Os médicos de família e comunidade precisam estar atentos a essas desigualdades, no sentido de evitar evidenciá-los e de buscar promover a emancipação das pessoas com as quais se relaciona.
- Consequência relacionada à natureza acrílica das normas culturais de gênero: 
 A) Ideia de que a maternidade, o cuidado, a doçura e a monogamia são características inatas e naturais da mulher, o que faz o homem “ se sentir o machão” e que é ele quem manda na casa etc.
B) Falta de controle sobre os impulsos sexuais e violentos e a força física, assim com a maior autoridade na casa, são características naturais dos homens. 
 C) Sobrecarga sobre as mulheres da responsabilidade sobre o cuidado de si, das crianças, dos idosos e de toda a família em contraste com a negligência do cuidado dos homens e um baixo incentivo ao seu cuidado consigo mesmos e com os outros.
* É perceptível nas aulas práticas que em uma ou outra família, a mulher muda seu comportamento após a chegada no homem na casa, seja porque o mesmo não gosta da visita, seja porque está “acontecendo algo”.
Fases da Violência Doméstica: Será que isso é uma submissão?
As fases da situação de violência doméstica compõe um ciclo que pode se tornar vicioso, repetindo-se ao longo de meses ou anos.
1) fase da tensão, que vai se acumulando e se manifestando por meio de atritos, cheios de insultos e ameaças, muitas vezes recíprocos. 
2) fase da agressão, com a descarga descontrolada de toda aquela tensão acumulada. O agressor atinge a vítima com empurrões, socos e pontapés, ou as vezes usa objetos, como garrafa, pau, ferro e outros.
3) fase da reconciliação, em que o agressor pede perdão e promete mudar de comportamento, ou finge que não houve nada, mas fica mais carinhoso, bonzinho, traz presentes, fazendo a mulher acreditar que aquilo não vai mais voltar a acontecer… Até o reinício.
O ruim desse ciclo, é que em grande parte das vezes, a pessoa acredita que o parceiro vai mudar. 
A VIOLÊNCIA DOMÉSTICA E REPERCURSÃO SOBRE A SAÚDE
- Em relação à violência contra os idosos, há muito menos estudos e as estimativas são ainda mais vagas, mas confirmam a tendência a grandes prevalências.
- A violência por parceiro íntimo está na base de divisas consequências, que acabam sendo tratadas sem se considerar sua potencial condição subjacente. 
- As consequências da violência doméstica e sexual para a saúde das mulheres abrangem também problemas relacionados à saúde mental (incluindo depressão, abuso de substâncias e tentativa de homicídio), há queixas somáticas (mulheres que são muito queixosas em si) e dores crônicas. Essas consequências podem persistir mesmo após o término das situações de violência.
- Mulheres que vivem ou viveram violência doméstica apresentam: 
 A) Utilização muito mais frequente dos serviços de saúde, percebidas como usuárias excessivas, incômodas ou impertinentes. 
 B) Trazem queixas confusas e que nunca são resolvidas (até porque acaba sendo uma forma de retornar ao serviço), gerando impotência e insatisfação nos profissionais de saúde e sendo por vezes desqualificadas e desacreditadas na sua demanda.
 C) Padrão de menor aderência às práticas de prevenção, como menor uso do preservativo ou realização do Papanicolau ou não possui o calendário de vacinação em dia. 
 D) São mulheres mais arredias por conta até da situação na qual estão vivendo. 
- A violência entre parceiros íntimos tem também diversas consequências para a saúde das crianças que testemunham agressões, como: 
A) depressão, ansiedade, enurese noturna e transtornos de comportamento (isso é principalmente ressaltado em crianças que sofreram alguma violência do tipo sexual) 
B) é importante notar que a violência afeta a capacidade das mulheres do cuidado sobre si e sobre os outros (crianças e idosos) 
- Mulheres que sofrem violência por parceiro íntimo apresentam:
A) menor cobertura de imunização
B) maior prevalência de diarréia
C) mortalidade infantil entre seus filhos comparados com mulheres que não vivem ou não viveram violência doméstica. Geralmente, tem mais abortos espontâneos. 
- As violências estão integradas e se reforçam mutuamente: ser testemunha de violência entre seus pais ou sofrer violência física (meninos) e sexual (meninas) durante a infância são importantes fatores de risco para que essas crianças experimentem violência por parceiro íntimo na sua vida adulta, criando o que tem sido chamado de reprodução intergeracional (de geração para geração) da violência e reforçando a importância da intervenção nos casos atuais como prevenção de novos casos nas gerações futuras. 
O PAPEL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE NO ENFRENTAMENTO DA VIOLÊNCIA 
- Geralmente, são os profissionais de saúde os primeiros a serem informados e estarem atentos sobre os episódios de violência
- O motivo da busca de atendimento é frequentemente mascarado por outro problemas ou sintomas que não se configuram, isoladamente,em elementos para um diagnóstico.
- É fundamental o olhar atento e crítico do profissional da Equipe de Saúde da Família diante dos problemas identificados durante sua consulta ou visita (profissional deve pensar se isso que está acontecendo é necessário).
- Para ter a confiança do paciente é importante manter o sigilo, respeito, escuta qualificada. 
INTERVENÇÕES: ENFOCANDO A PREVENÇÃO À VIOLÊNCIA E PROMOÇÃO DA SAÚDE 
Cabe aos profissionais da equipe de saúde: 
- Realizar funções assistenciais em atenção à vítima de violência.
- Desenvolver ações propositivas, visando prevenir eventos.
- Promover melhoria da qualidade de vida e cultura da paz.
Tudo isso através de ações de promoção de saúde
A prevenção das situações de violência parece um alvo difícil e supérfluo; quando nos deparamos com situações muito graves, esta é uma atuação super importante.
Para desenvolver ações de prevenção, é crucial que os profissionais da equipe de saúde, conheçam os sistemas assistenciais e redes de apoio social e comunitário, a fim de identificar os casos e as populações sob risco de violências.
É muito importante conhecer a rede como um todo.
A prevenção pode ser em diferentes níveis: 
- Prevenção primária: evitar que a violência surja (nas escolas com as crianças, na nossa própria equipe)
- Prevenção secundária: quando a violência já ocorreu. Significa respostas mais imediatas à violência, enfocando a capacidade de diagnóstico, tratamento etc. 
- Prevenção terciária: composta por respostas mais em longo prazo, busca reduzir os efeitos, as sequelas e os traumas; previnir a instalação da violência crônica e promover a reintegração dos indivíduos. É o momento em que se envolvem outros equipamentos sociais tentando eliminar. 
A promoção da saúde é uma ação intersetorial que se baseia no fortalecimento de fatores protetores para evitar ou controlar os riscos, estimular capacidades, o exercício do auto-cuidado e da ajuda mútua. Pode ser feita a busca pela cultura da paz (tem que ser a nível de mudança de hábito das pessoas naquele território, naquela comunidade) 
É necessários que os indivíduos, as famílias, os grupos e a sociedade se responsabilizem e se comprometam em adotar um estilo de vida saudável e cuidado mútuo entre si e com o meio, tais como: paz, educação, habitação, alimentação, renda, ecossistema estável, recursos sustentáveis, justiça social e equidade. 
De acordo com Buss (2000), são necessários cinco campos de ação:
- A elaboração/implementação de políticas públicas saudáveis
- A criação de ambientes favoráveis à saúde
- O reforço da ação comunitária (empoderamento comunitário - onde se possa realmente envolver as autoridades daquele lugar, como a igreja por exemplo)
- O desenvolvimento de habilidades pessoais (empoderamento dos indivíduos pela aquisição de conhecimentos associada ao poder político);
- Reorientação do sistema de saúde (dar suporta a pessoa que sofreu violência) 
PRINCÍPIOS RELEVANTES NO ATENDIMENTO DAS VÍIMAS DE VIOLÊNCIA
Durante todo o processo de atendimento das situações de violência intra familiar, a equipe de saúde deve manter uma preocupação ética com a qualidade da intervenção e suas consequências.
A atuação do profissional de saúde tem papel fundamental no enfrentamento da violência, tendo como compromisso:
- Identificá-los
- Ser sensível aos dramas das pessoas em situação de violência
- Ser capaz de diagnosticar, compreender, encaminhar, tratar e ouvir aqueles que o procuram
- Ter o compromisso em notificar as violências 
- Ter postura ética e sigilo profissional 
Sigilo e Segurança: 
- Atendimento da equipe pode ser o primeiro momento de divulgação de uma situação de violência, constituindo a oportunidade de o profissional de saúde diagnosticar os riscos.
- O compromisso de confidência é essencial para conquistar a confiança da vítima
- O manejo e as ações da equipe devem incluir ações de sigilo das informações.
A intervenção NÃO Pode Provocar Maior Dano: (O paciente não pode se sentir julgado)
- Abordar situações de violência intrafamiliar significa entrar em um caminho complexo e delicado.
- O ato de expor detalhes muito pessoais e dolorosos a um estranho pode fragilizar ainda mais a vítima, provocando até mesmo reações negativas. 
- Precisamos estar conscientes dos efeitos da nossa intervenção, além de capacitados para desenvolver uma atitude compreensiva e não julgadora.
- Devemos também evitar que a pessoa agredida seja interrogada muitas vezes, por mais de um interlocutor, sobre o mesmo aspecto da situação.
Respeitar o Tempo, Ritmo e as Decisões das Pessoas:
- Ao sofrer violência, cada indivíduo lida com a situação de maneira que acredita ser a melhor.
- Nem sempre o ato de solicitar auxílio significa que a vítima está em condições de colocá-lo em prática, devido aos complexos efeitos da violência sobre sua saúde emocional.
- Não é papel do profissional de saúde acelerar esse processo ou tentar influenciar as decisões da pessoa agredida, muito menos culpá-la por permanecer na relação de violência, e sim confiar e investir na capacidade que a vítima tem para enfrentar os obstáculos.
Estar consciente do impacto da violência sobre si mesmo:
- A violência intrafamiliar afeta a todos que, de alguma forma, se envolvem com ela, e os profissionais da saúde, não são exceção. 
- O contato com situações de sofrimento e risco, a insegurança e os questionamentos, bem como a impotência em obter soluções imediatas, exigem um tempo de auto-dedicação para proteção e alívio de tensões
- Precisamos criar e participar de sistemáticas discussões, sensibilização e capacitação a fim de termos um respaldo para expor e trabalhar nossos sentimentos e reações.
 
FEEDBACK DA AULA 
Estudo de Caso: A história de Jorge
Tudo isso levou Marta a procurar auxílio. Na unidade de saúde, após a primeira abordagem com Marta, o profissional solicitou a presença de Jorge. No atendimento do casal, Jorge manifestou sentimentos de desamparo, reconhecendo que estava acumulando perdas, como a confiança das pessoas que o rodeiam, oportunidades de emprego, e o afeto dos filhos e de sua companheira. Comentou que já havia realizado algumas tentativas de tratamento, mas sempre recaia. Contou que seu pai era alcoólatra e agredia sua mãe e filhos.
Pergunta: Percebendo o sentimento de fragilidade e impotência de Sr. Jorge, quais medidas você tomaria enquanto médico de família e comunidade? 
Resposta: CAPS AD, AA, Equipe de Estratégia de Saúde da Família, CRAS (Centro de Referência de Assistência Social), CREIAS (Centro de Referência Especializado de Assistência Social) 
 
Referências deste material:
- GUSSO, Gustavo D. F., LOPES, Jose M. C. Tratado de Medicina de Família e Comunidade - Princípios, Formação e Prática. Porto Alegre: ARTMED, 2012 Cap
- Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Por uma cultura da paz, a promoção da saúde e a prevenção da violência. / Ministério da Saúde, Secretaria da Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. - Brasília : Ministério da Saúde, 2009. Páginas 2 a 15.
- Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Violência intrafamiliar: orientações para a prática em serviço / Secretaria de Políticas de Saúde. - Brasília: Ministério da Saúde, 2001.