Cap 2 Coluna torácica

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Trindade, 2021
Medicina 4° período - UNIFIMES
Nathalya Nayr Rodrigues Martins
COLUNA TORÁCICA 
Distinção entre dor axial e radicular: A dor axial comporta-se
como uma dor difusa na topografia da coluna, sem características
de irradiação, e não respeita a topografia de um dermátomo.
Doenças: estruturas musculotendíneas e ligamentares,
articulações zigoapofisárias, vértebra e ânulo do disco
intervertebral. A dor radicular, por sua vez, é irradiada, que pode
ser acompanhada de sensação de queimação ou agulhada e tem
etiologia diferente. Doenças: hérnia de disco, estenose do forame,
estenose do canal, compressão tumoral ou doença intrínseca da
raiz ou medula espinal
Sinais de alarme ou red flags: podem indicar situações de risco
iminente de maior dano ao paciente, como doenças graves, que
irão necessitar de tratamento específico podem-se citar idade
maior que 50 anos, história prévia ou atual de câncer, duração da
dor por mais de um mês sem melhora com tratamento específico,
tabagismo, febre, imunossupressão, uso de drogas ilícitas para
tumor e infecção.
Sistematização do exame físico: Inspeção, Palpação, Manobras
e Mensuração. Paciente em pé, sentado e deitado, em todas as
posições iniciamos o exame pela visão posterior da região
INTRODUÇÃO
POSIÇÃO EM PÉ: 
Inspeção posterior: Analisa-se a postura global do paciente, sua
massa muscular, buscando qualquer assimetria, contratura ou
aumento de volume, ombros nivelados. A assimetria das escápulas
pode identificar também a doença de Sprengel ou escápula alta
congênita. A linha média vertebral precisa ser identificada; sempre
retilínea, não pode apresentar desvios grosseiros da protuberância
occipital à saliência da apófise espinhosa da 7a vértebra cervical e daí
até ao sulco interglúteo. Qualquer desvio nessa linha pode indicar a
presença de deformidade. Triangulo de talhe é o ângulo formado entre
o tronco a face do braço 
inspeção da pele busca identificar em particular:
-Manchas cutâneas, de coloração “café-com-leite”;
-Nódulos de dimensões variadas: manchas e nódulos costumam, na
presença de deformidade, estar associados a neurofibromatose;
-Formações que possam ser indicativas de malformações congênitas
(“estigmas”), como tufos pilosos ou retrações de pele.
Inspeção lateral: •Nessa posição, as curvaturas da coluna são mais
bem observadas. Os braços devem estar em extensão, paralelos ao
solo. As lordoses cervical e lombar devem estar compensadas pela
cifose torácica e apresentar harmonia.
•A cifose do adolescente (dorso curvo ou enfermidade de
Scheuermann), a cifose senil ou por osteoporose, a cifose da
espondilite anquilosante, bem como as de outras etiologias são bem
evidenciadas quando presentes.
•Estas são cifoses de raio longo, sem angulações agudas; a presença
de ângulo agudo ou cifose de raio curto pode ser sinal de
enfermidades como tuberculose (mal de Pott) ou neurofibromatose.
- Alordose lombar e a protusão do abdômen tem de ser avaliadas - Um
aumento da lordose pode sugerir espondilolistese associada à
deformidades do segmento superior da coluna
 
Referência: Exame físico em ortopedia, Tarcísio Barros Filho 
INSPEÇÃO ANTERIOR (EM PÉ)
-Com o tórax exposto, completamos a inspeção desse segmento.
Em especial, procuramos observar: • a presença dos dois músculos
peitorais, por ser possível a ausência de um deles em um lado; • a
possível projeção de um dos seios pela rotação das costelas,
quando há escoliose; •A existência de deformidades da parede,
destacando-se a pectus carinatus, saliente, e o pectus excavatum,
retraído.
 
MANOBRAS E MENSURAÇÃO (EM PÉ)
EXAME POSTERIOR (EM PÉ):
•A primeira medida é a verificação do alinhamento da coluna à por
meio de um fio de prumo; •Apoiado na 7ª vértebra cervical, o fio
deve acompanhar a linha média até o sulco interglúteo; •Se a coluna
estiver muito desviada para um lado, não permitindo que a cabeça
fique centrada sobre a pelve, o fio de prumo não passará pelo sulco
interglúteo à podendo essa distância ser medida; •Nessa posição,
também é possível avaliar o grau de nivelamento pélvico com uma
régua de nível apoiada nas cristas ilíacas;
Quando é produzido um desnível por discreto encurtamento de um
dos MMII, pede-se ao paciente que eleve o calcanhar do lado do
desnivelamento, mantendo o joelho em extensão, até que a régua
se nivele à corrigindo o encurtamento, podendo julgar quanto deve
ser compensado no calçado
•As manobras executadas com o paciente em pé de costas para o
examinador são ativar e buscam determinar principalmente a
amplitude articular do segmento examinado.
•As amplitudes aceitas para a coluna torácica são:
-Flexão à até 45º;
-Extensão à até 45º
-Inclinação lateral à até45º para cada lado.
•Entre as apófises da C7 e T12 pode ser colocado uma fita métrica
para medir um valor numérico com as diferenças entre as posições
normal e flexionada.
•No indivíduo normal à 2,5 cm média.
•Em pacientes com processo patológico. Podem ocorrer limitações;
•Teste de inclinação anterior:
Mais sensível para detectar a escoliose. Realizado com o
examinador sentado na frente do paciente. Mas também é eficiente
se o examinador se abaixar pra ficar no mesmo nível da coluna do
paciente que está inclinada para frente. Se houver alteração, será
criado uma saliência à Giba costal ou lombar; •Esse teste pode ser
limitado quando há dor e a escoliose possa ser antálgica à nesse
caso a contratura muscular e a rigidez que impedem a flexão da
coluna; •Nesse momento o músculo serrátil anterior pode ser
analisado. Pede-se que o paciente fique de frente para a parede
com as duas mãos apoiadas nela empurrando-a;
 
EXAME LATERAL (EM PÉ)
•Pede-se que o paciente se incline para a frente tentando tocar o solo,
com os joelhos em extensão absoluta; •A cifose é acentuada nessa
posição; •Retração dos mm. Isquiotibiais é relacionada à cifose do
adolescente e tem de ser reconhecida nessa fase do exame; •A
distância entre a ponta dos dedos e o solo serve como referência para
avaliar o alongamento muscular durante o tratamento;
 
POSIÇÃO SENTADA
INSPEÇÃO: inspeção posterior, lateral e anterior (sentado)
• A inspeção pode ser rapidamente refeita com o examinador
circulando em torno da maca de exames, procurando alguma
modificação produzida com a mudança para a posição sentada
•É preciso observar se, ao eliminar a ação da pelve e dos
membros inferiores, houve alguma alteração no aspecto da
coluna, especialmente deformidades.
 
PALPAÇÃO
PALPAÇÃO POSTERIOR (SENTADO)
•A palpação começa delimitando a escápula e identificando
sua espinha; •Nos casos de escápula alta congênita, a
palpação de seu ângulo superior pode identificar bandas
fibrosas ou ósseas
•A apófise espinhosa da 3ª vértebra torácica está na mesma
linha da espinha da escápula, quando os membros superiores
estão na posição anatômica •A 7ª vértebra cervical com sua
apófise espinhosa saliente serve de referência para, a partir
destes dois pontos, C7 e T3, palpar todas as demais
vértebras. •As apófises da T9 e T11, pontos de inserção e
tração muscular, são locais frequentes de dor de origem
postural, que pode ser despertada por compressão digital. •
Outra causa frequente de queixas dolorosas entre a escápula
e a coluna é a afecção dos músculos romboides, de etiologia
profissional em geral (LER/DORT); sua presença deve ser
investigada pela palpação dos músculos romboides
• Estes se originam da coluna, entre C7 e T5 e inserem-se na
margem medial da escápula; •São palpadas com o membro
superior em rotação interna máxima e adução • O gradeado
costal deve ser palpado na sua totalidade, especialmente nas
projeções das articulações costotranversas; •Estas sofrem
processos inflamatórios nas espondiloartropatias e
apresentam dor à palpação profunda. •Os músculos trapézios
e grande dorsal devem ter seus limites bem definidos à
palpação.
 
PALPAÇÃO LATERAL E ANTERIOR 
• A palpação dessas áreas deve ser feita com o paciente
deitado.
 
MANOBRAS E MENSURAÇÃO (sentado)
EXAME POSTERIOR (SENTADO)
• As rotações para a direita e para aesquerda, com a pelve
fixada pela posição sentada, pode atingir até 50º •Essas
medidas angulares serão estimadas para cada paciente, visto
que é difícil separar a participação da coluna lombar nesses
movimentos; •Mais importante é despertar dor ou identificar
limitações ao exame da mobilidade torácica •A percussão das
lojas renais é imperativa nos pacientes com queixas dolorosas
nessa área (sinal de Giordano)
•A medida da expansão torácica com fita métrica ao redor do
tórax, na altura dos mamilos, deve mostrar um amplitude de
pelo menos 3cm entre a expiração e a inspiração profunda
•Nos pacientes com dor, limitação da mobilidade e discreta
cifose, a redução da amplitude torácica é sinal de calcificação
dos ligamentos costotranversos, como ocorre na espondilite
anquilosante. As retrações musculares comuns aos
portadores de cifose, especialmente adolescentes, incluem
outros músculos além dos isquiotibiais, como os peitorais
•Com abdução dos ombros a 90º, o examinador pode tracionar
os braços para trás avaliando a flexibilidade e o grau de
retração;
 
PALPAÇÃO 
POSIÇÃO DEITADA 
Nessa posição, não há possibilidade de o examinador ter a visão
circunferencial do paciente, como em pé ou sentado;
portanto, o exame se fará por completo (inspeção, palpação e
manobras) em cada decúbito
DECUBITO VENTRAL
• a inspeção e a palpação podem ser refeitas se restou alguma duvida. 
 •Deve-se observar se uma deformidade previamente identificada
sofreu alguma correção com a mudança de posição, indicando maior
flexibilidade da curva .No caso da escoliose, a inclinação lateral para
cada lado, forçada, também avalia essa flexibilidade •A hipertensão da
coluna, pedindo para o paciente elevar os braços e o tronco, enquanto
o examinador fixa as pernas, deve produzir a retificação da cifose; •Nos
portadores de cifose fixa, estruturada, haverá sempre cifose residual. 
 
DECÚBITOS LATERAIS (direito e esquerdo)
• A palpação dos arcos costais é completada nessas posições, nas
quais podem ser percebidos em toda a sua extensão, de cada lado. • A
rotação da coluna, especialmente na pesquisa de dor, pode ser
realizada passivamente pelo examinador, fixando e empurrando a pelve
para um lado e trazendo o ombro oposto para o outro.
 
Sinal de Babinski – extensão do hálux ao se realizar reflexo
cutaneoplantar, com estimulação da superfície plantar lateral em
direção à cabeça dos metatarsos. Em situação normal, espera-se
flexão do hálux ou artelhos .
Oppenheim – estimula-se a região da crista da tíbia de proximal
para distal, obtém-se extensão do hálux
Clônus – é observado quando um músculo é alongado
passivamente e esse alongamento é mantido pelo examinador.
Ocorrem contrações repetidas do grupamento muscular alongado
que tendem a persistir enquanto o examinador mantiver o
alongamento. Para obter o clônus do tornozelo, faz-se a dorsiflexão
EXAME NEUROLOGICO 
O exame sensitivo na região torácica é feito pelos testes de
sensibilidade tátil com um chumaço de algodão e sensibilidade dolorosa
com agulha sem ponta nos dermátomos correspondentes. Para testar a
sensibilidade térmica, usa-se algodão umedecido com solução
alcoólica. Não existem raízes motoras testáveis na região torácica e as
correspondentes às regiões cervical e lombar estão em capítulos
específicos. Entre os reflexos, o cutâneo abdominal é o único realizado
na região torácica. Ele é feito pelo toque com objeto pontiagudo que
percorre rapidamente de lateral para medial e a resposta esperada é a
contração do músculo abdominal para o lado estimulado. Ele é mediado
pelas raízes de T7-T12 e deve ser valorizado quando houver assimetria
entre os lados.
 
Compressão medular na região torácica pode cursar com o
aparecimento de reflexos patológicos, que indicam lesão do neurônio
motor superior, entre eles:
brusca do tornozelo e tenta-se manter nessa posição, obtendo-se
flexões plantares repetidas.
Triangulo de talle é o ângulo formado entre
o tronco a face do braço
Temos 3 curvaturas fisiológicas: 2 lordoses
e 1 cifose teste de adms = teste de
inclinação anterior 
Teste do músculo serratil, analisar o
movimento da escapula sentido horário
(medial) da escapula deficiência do serratil
e sentido antihorârio (lateral) deficiência no
trapézio. 
o trapézio é inervado pelo inguinal
acessório e o serratil é o nervo torácico
lombo