Exame físico do tórax e aparelho respiratório

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Semiologia-Exame Físico do Tórax e A.RespSemiologia-Exame Físico do Tórax e A.Resp
Maryanne Adriano
A anatomia muito nos orienta no momento em que se
é realizado o exame físico do pulmão
No momento de ausculta do pulmão direito direito
ANTERIOR-> basicamente se ausculta o lobo superior
e médio. 
No momento de ausculta do da parte POSTERIOR->
basicamente se aulsta do lobo posteriro
Temos alguns pontos de referência do tórax que
auxiliam no exame físico, para determinar alguns
pontos anatômicos
Arcabouço ósseo 
Clavícula 
Esterno 
12 costelas 
Ângulo de de Louis
o ângulo de Louis é palpável e é um
ponto anatômico que marca a
segunda costela 
Linhas do Tórax 
No momento em que se faz o exame físico do tórax,
além dos pontos anatômicos existem
delimitações(linhas), que nos ajudam a identificar a área
que estamos trabalhando
Compreendendo então: linhas que passam pela parede
ANTERIOR, LATERAL e POSTERIOR do tórax
Duas verticais: uma que passa pelo esterno-> Linha
Esternal
A linha HEMICLAVICULAR-> uma de cada lado(
ponto médio da clavicula que a gente traça uma
linha vertical, da clavícula esquerda e direita)
No tórax ANTERIOR podemos demarcar linhas:
Temos também no tórax linhas horizontais 
Linha Clavicular
Linha que passa ao nível da 3º articulação
esternocondral 
Linha que passa pela 6º articulação esternocondral 
Na região LATERAL(axilar), temos três linhas verticais:
as linhas axilares 
linha axilar
anterior
média
posterior
essas linhas, respeitam as pregas axilares
formada pelo músculo peitoral 
formada pelo músculo grande dorsal 
Na parte POSTERIOR do tórax também se traça
algumas linhas, verticais e horizontais:
Duas linhas verticais: correspondem também a uma linha
mediana->LINHA VERTEBRAL(demarca o ponto médio
do corpo) e outra linha que demarca as bordas das
escapulas-> LINHAS ESCAPULARES
Duas linhas horizontais: uma que margeia a borda
superior da escápula e uma que margeia a borda inferior
da escápula
LINHA ANTERIOR:
Regiões do Tórax
Algumas áreas do tórax:
1. Região ESTERNAL: região
sobre o osso esterno 
2. Região SUPRA ESTERNAL
3. Região SUPRACLAVICULAR
4. Região INFRACLAVICULAR
5. Região MAMÁRIA
6. Região INFRAMAMÁRIA 
entre a região da terceira e
sexta articulação é a região
mamária
LINHA POSTERIOR:
Reg. SUPRAESCAPULAR
Reg.ESCAPU
LARES
Reg.ESCAPU
LARES
Reg. INTER
ESCAPULAR
Reg. Infraescapular
Inspeciona-se também, as condições das partes moles e
ósseas, observando se há cicatrizes, atrofia, edema e
também a circulação colateral, manchas na pele,
presença de deformidades ósseas
LEMBRAR QUE A INSPEÇÃO NÃO SE DEVE
VOLTAR APENAS PARA O TÓRAX 
Na inspeção do aparelho respiratório, por ser um sistema
com respiração contínua, há uma divisão da inspeção em
duas divisões:
INSPEÇÃO ESTÁTICA: que é aquela que NÃO irá
depender dos movimentos respiratórios, independente
do paciente estar respirando ou não a gente consegue
extrair informações
Maryanne Adriano
Exame Físico
Temos a divisão dos quatro pilares que correspondem à:
Inspeção 
Palpação 
Percussão 
Ausculta
1.
2.
3.
4.
Inspeção
INSPEÇÃO DINÂMICA: observa-se os movimentos
respiratórios, acompanhamos os movimentos para ver
se estão sincrônicos, qual a frequência? se tá rápido
ou muito lentoObserva-se a forma do tórax, se é normal, se possui o
tórax atípico ou característico(patológico)
Podendo ser um tórax globoso ou em tonel , cifótico,
cifoescoliático
Inspecionar também: a cor do paciente, se
encontrarmos um paciente com cianose labial, por
exemplo: pode ser um sinal de algum problema
respiratório. Deve se olhar também as unhas, os
lábios e a mucosa oral-> pode estar bem roxa 
pode caracterizar um sinal de insuficiência respiratória
Outro sinal é o hipocratismo digital: formado pelo
baqueteamento digital(ultima falange do dedo bem
alargada) + unhas em vidro de relógio 
Em relação a frequência, estabelece-se alguns números
para saber se a frequência tá lenta ou rápida.
Vamos observar também se há alterações do
ritmo(ritmo equilibrado quando a gnt puxa o ar,
inspira e solta o ar, expira), existem algumas doenças
que podem alterar esse ritmo! Na dinâmica também
pode-se observar se há uma expansibilidade do
tórax(se durante respiração o tórax expande ou não).
Também pode se observar se há retração
inspiratória( presença de tiragem intercostal->sinal
de sofrimento respiratório, paciente com dificuldade
respiratória)-> comum ser observado em crianças
com insuficiência respiratória
O sinal de Hoover também mostra sofrimento
respiratório-> respiração que ao invés do paciente
expandir o tórax durante a respiração, nesse sinal, o
tórax retrai e o abdome que expande 
Observar também se há uso da musculatura
acessória
Podemos ver a presença da expansibilidade,
assimetria, a frequência respiratória(eupneico-
frequência normal, traquipnéico-acima de 20 ou
bradpneico- abaixo de 20. Observar o ritmo
respiratório, são os patológicos e se há presença de
de insuficiência respiratória 
Em relação ao ritmo respiratório, observamos que:
Por outro lado, um caso de condensação(que
é o caso de acumulo de líquido), por exemplo
de em um caso de pneumonia com bastante
secreção no pulmão, pode propagar melhor
essa vibração 
Na palpação, os principais pontos serão a palpação
expansibilidade torácica e o frêmito tóraco vocal(FTV),
além de palpar de forma global, vê a sensibilidade, se há
presença de enfisema, de calos ósseos, presença de
frêmito brônquito e pleural 
Manobra de Rualult: na parte posterior do paciente o
examinador vai colocar as mãos nas regiÕes
supraclaviculares, com os polegares voltados para o meio,
na tentativa de unir os polegares e vai pedir ao paciente
respirar fundo. Permitindo que se perceba o grau de
expansão do pulmão, observando a elevação da mão e
dos polegares-> se o paciente não tiver expansibilidade
adequada nos apices pulmonares, aos mãos vao se mexer
muito pouco ou, se houver uma assimetria, onde um
apice se expande e o outro não 
Manobra de Lasegue: nas regiões infraescapulares,
colocaremos uma mão abaixo de cada tórax, e tentar
projetar os polegares para o meio, pedir, então ao
paciente para respirar fundo e com isso, com as mãos
espalmadas, observaremos a expansibilidade da base
pulmonar
Em relação Frêmito Tóraco Vocal(FTV), nada mais é
que a sensação tatil da vibração tatil da via aérea.
Pedimos ao paciente para falar o número 33 e essa
vibração, iremos sentir com a mão espalmada no
tórax 
Existem algumas situações em
que esse frêmito pode estar
diminuido ou abolido, por isso
precisamos comparar um lado
com o outro e entendemos o
padrão normal do pac. Ele pode
estar diminuido em casos de
obstrução brônquica
ATENCÃO: Lembrando que o frêmito torácico uma
sensação vibratória que se percebe ao palpar a
superfície do tórax de um indivíduo. Quando a
vibração é produzida no momento em que ele fala,
chama-se frêmito toracovocal
Maryanne Adriano
Palpação
A palpação da expansibilidade compreende principalmente
duas manobras: Manobra de Ruault e Lasegue 
Ele também pode ser verificado na posição deitado na região anterior do tórax!
Normalmente mais intenso a direita
Melhor transmitido em meio sólido
Dependente da permeabilidade das vias aéreas
33 pois há uma vibração maior
FTV
FTV
Onde a gente verifica o frêmito toracovocal?
Basicamente são 7 pontos na parede posterior e seis
pontos na parede anterior
Colocamos nossa mão em cada ponto e pedimos ao paciente falar 33
A mão na posição interescapular
Percussão
É o ato de fazer o movimento com os dois dedos
Normalmente se utiliza o dedo médio, em que a
extremidade de um dedo percute a articulação distal 
É um movimento com o punho!! Percute duas vezes, depois
mais duas e evita de ficar batendo várias vezes
Então a ressonância normal do tórax vai dar o que se
chama de som claro pulmonar, que é o que chamamos de
som normal 
Em algumas circunstâncias esse som pode se perder ou
mudar, pode ficar mais fechado ou mais seco-> maciço ou
ele pode ficar mais vibrante, mais aberto-> timpánico
Lembrando que na base do Hemitórax direitoestá o figádo que dará um som mais maciço 
Maryanne Adriano
Ausculta
Existem alguns sons que podem ser flagrados no
aparelho respiratório
Há sons que são mais característicos que podem ser
escutados e são um pouco diferente entre eles. Por
exemplo, há um som um pouco mais característico na
traqueia(mais forte), nos brônquiossom mais fraco), o
som broncovesicular(mais periférico) e o murmúrio
vesicular(o que procuramos na ausculta) 
O principal desses é o murmúrio vesicular, nele observamos:
Normalmente é um som suave, normalmente sem pausa
OU com uma discreta pausa entre a inspiração e a
expiração e normalmente a inspiração é um pouco maior
que a expiração
Ele pode tá nítido(perceptível) durante a ausculta mas
também pode tá diminuído ou ausente quando há
diminuição da ventilação ou barreira que impeça a
passagem de som para que chegue na ponta do
estetocospio 
A ausculta pulmonar é feita nas regiões anterior,
posterior e lateral do tórax
Ruídos ADVENTÍCIOS:
São ruídos percebidos além do murmúrio vesicular, fora
ele, podemos identificar ruídos contínuos ou
descontínuos:
Dos ruídos contínuos, temos:
RONCOS: são sons graves, que se assemelha ao
roncar ou ressonar das pessoas
Temos situações como: secreções, pneumonia,
saturação, neoplasia, DPOC
SIBILOS: são sons agudos, semelhantes a um
assobio ou chiado
Temos como situações: achado muito característico
de doenças obstrutivas asma e DPOC
Lembrar que nem tudo que sibila é asma!
O mecanismo é a passagem de ar por vias aéreas muito
estreitas faz vibrar suas paredes e seu aparecimento vai
depender APENAS da velocidade do ar
Dos ruídos descontínuos, temos:
Chamados estretores 
ESTERTORES FINOS: pode ser chamado de creptantes-
> maior duração, agudas e pouco intensas, inspiratório
ESTERTORES GROSSOS: menor duração, graves e
mais intensas podem ser ins e/ou exp
Na prática é muito difícil diferenciar esses dois 
Mecanismo: controverso, reabertura súbita e sucessiva de
pequenas vias aéreas súbita e sucessiva de pequenas vias
aéreas, durante a inspiração, com rápida equalização de
pressão, causando uma série de ondas explosivas
Ainda há presença de ATRITO PLEURAL: som grave,
mais intenso na inspiração(ranger do couro atritado)
Mecanismo: Fricção entre os dois folhetos pleurais
inflamados durante o movimento respiratório
A ressonância vocal normal pelo som incompreensível do
33
No estetoscópio não escutamos com nitidez o 33!