Percussão do Tórax e Ausculta Pulmonar Normal

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Por Lara Pessoa 2° Período - Habilidades Clínicas
Percussão
-> Para a percussão das faces anterior e laterais, o paciente
pode estar sentado ou deitado. Já a percussão da face
posterior é possível apenas quando o paciente está sentado.
-> Quando se percutem as faces laterais, o paciente deve
colocar suas mãos na cabeça.
-> Atualmente só se usa a percussão digito-digital, e, ao
executá-la, o examinador deve ficar atento ao ruído
provocado pelo golpe, sem esquecer de avaliar a resistência
oferecida ao dedo plexímetro. Há nítida relação entre
macicez e maior resistência, bem como entre
hipersonoridade ou timpanismo e menor resistência. As
duas informações – sonora e tátil – completam-se, uma se
somando à outra.
-> A percussão do tórax deve obedecer a um roteiro
preestabelecido. Convém iniciá-la pela face anterior, indo
de cima para baixo e golpeando, ora de um lado, ora de
outro, em pontos simétricos. Passa-se em seguida às regiões
laterais. Conclui-se o exame com a percussão da face
posterior.
-> Vale ressaltar que a força do golpe precisa ser a mesma
quando se percutem regiões simétricas. No entanto, para a
percussão de áreas não homólogas é necessário aplicar
golpes de diferentes intensidades.
-> O tórax dos indivíduos magros ressoa mais que o das
pessoas musculosas ou obesas e isso nos obriga a variar a
força do golpe de uma pessoa para outra, “calibrandoo”,
sempre com a preocupação de despertar um som nítido com
a menor força possível. Quer dizer, não é interessante
provocar sons muito intensos só porque a parede torácica é
delgada, nem se pode ficar satisfeito com sons indefinidos
se a parede torácica for espessa.
-> Os seguintes fatos merecem ser realçados:
◗ Na área de projeção do coração, do fígado e do baço
obtém-se, à percussão, som maciço ou submaciço,
procedendo-se da seguinte maneira:
-
- Determina-se a macicez hepática percutindo o
hemitórax direito, de cima para baixo, seguindo o trajeto da
linha hemiclavicular, sempre com o paciente em decúbito
dorsal. Na parte mais alta percebe-se sonoridade pulmonar,
mas, na altura do 4º espaço intercostal, nota-se
modificação do som, que passa a submaciço. A partir do 5º
ou 6º espaço, dependendo do biotipo, o som torna-se
francamente maciço, isso porque nesta região não há mais
pulmão interposto entre o fígado e a parede torácica.
- Percebe-se a macicez cardíaca percutindo a face
anterior do tórax, de cima para baixo, primeiro junto à
borda esternal esquerda e, em seguida, percorrendo linhas
paralelas à borda esternal, distantes uma da outra mais ou
menos dois centímetros, até atingir a linha
hemiclavicular esquerda. Consegue-se, inclusive, delinear
a área de projeção do coração. Entretanto, isso não
apresenta valor prático na avaliação do volume cardíaco
que é feita pela radiografia do tórax
- Com o paciente em decúbito lateral direito e com a
mão esquerda na cabeça, a submacicez esplênica é demarcada
pela percussão da face lateral esquerda do tórax, de cima
para baixo, seguindo as três linhas da região axilar. O limite
superior da submacicez esplênica encontra-se,
habitualmente, no nível do 11o espaço intercostal
◗ Na área de projeção de fundo do estômago – espaço de
Traube –, obtém-se som timpânico, semelhante ao obtido
quando se percute um tambor: para a delimitação desse
espaço, percute-se a face anterior do hemitórax esquerdo,
seguindo linhas paralelas que vão da borda esternal até a
linha axilar anterior, mais ou menos como se procedeu ao
estudar-se a macicez cardíaca
◗ Nas demais regiões, encontra-se sonoridade pulmonar
ou som claro pulmonar, também denominado som claro
atimpânico: cumpre assinalar, entretanto, que a nota de
percussão não é igual em todo o tórax. Desse modo, na face
anterior e nas faces laterais a sonoridade é mais intensa do
que na face posterior; no ápice direito, o som é um pouco
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mais claro do que no esquerdo; nas bases, é menos intenso
do que no restante do tórax.
Semiotécnica da Percussão
Alterações na percussão do tórax
-> Excetuadas as áreas de projeção do fígado, coração, baço e
fundo do estômago, no resto do tórax encontra-se
sonoridade pulmonar ou som claro pulmonar.
-> As modificações possíveis de serem encontradas são:
hipersonoridade pulmonar, submacicez, macicez e som
timpânico.
▶ Hipersonoridade pulmonar
- Significa que a nota de percussão está mais clara e
mais intensa. Não confundi-la com som timpânico.
- Hipersonoridade indica aumento de ar nos alvéolos
pulmonares, sendo o enfisema pulmonar a causa mais
comum.
▶ Submacicez e macicez
- São denominações que traduzem diminuição ou
desaparecimento da sonoridade pulmonar e indicam
redução ou inexistência de ar no interior dos alvéolos.
- Acompanhando a nota percutória de macicez,
percebe-se também aumento da resistência oferecida pela
parede torácica ao dedo plexímetro.
- As causas mais comuns de submacicez e macicez são
os derrames ou espessamentos pleurais, a condensação
pulmonar (pneumonias, tuberculose, infarto pulmonar e
neoplasias). Deve ser lembrado que essas afecções só se
tornam diagnosticáveis à percussão quando são de grande
extensão.
▶ Som timpânico
- Indica ar aprisionado no espaço pleural (pneumotórax)
ou em uma grande cavidade intrapulmonar (caverna
tuberculosa, por exemplo). Há que ressaltar que somente as
grandes cavernas, situadas superficialmente, podem ser
reconhecidas pela percussão. Quando são pequenas ou
localizadas na intimidade de massa pulmonar, só os exames
radiológico e ultrassonográfico podem evidenciá-las.
- Para familiarizar-se com as características do som
timpânico, basta percutir repetidas vezes o espaço de Traube,
que corresponde à projeção do fundo do estômago na parte
inferior da face anterior do hemitórax esquerdo.
Ausculta Pulmonar
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-> A ausculta constitui o método semiótico por excelência
da exploração clínica do tórax, tanto para o exame dos
pulmões como do coração. Por meio dela obtêm-se grandes
subsídios para o diagnóstico, mas seu aprendizado exige
prática intensiva em pessoas normais e em manequins que
disponham de gravação dos sons pulmonares e cardíacos.
-> Cumpre ressaltar a necessidade de seguir os princípios
corretos da ausculta. Erro grosseiro e inaceitável é realizar
a ausculta do tórax por cima da roupa. É como se quisesse
obter radiografia do tórax de um paciente vestido com
avental de chumbo.
-> Sem���éc�i�� � so�� p����op����na���
- Para se realizar a ausculta do tórax, o paciente deve
estar, preferencialmente, sentado, com o tórax total ou
parcialmente descoberto. Não se deve, em hipótese alguma,
colocar o receptor do estetoscópio sobre qualquer tipo de
roupa. Além disso, é importante solicitar ao paciente que
respire um pouco mais profundamente com os lábios
entreabertos. Se for necessário, o examinador ensina-lhe a
maneira adequada de respirar para se fazer a ausculta.
- Quando o paciente está impossibilitado de se sentar,
faz-se o exame nos decúbitos dorsal e lateral. O receptor
mais adequado é o de diafragma, usando-se os de menor
diâmetro no exame de crianças.
▶ Sons normais
-> Som traqueal e respiração brônquica: No som
traqueal, bem como nos outros sons pulmonares,
reconhecem-se dois componentes – o inspiratório e o
expiratório –, cujas características estetoacústicas são
específicas para cada som
-> O som traqueal, audível na região de projeção da
traquéia, no pescoço e na região esternal, origina-se na
passagem do ar através da fenda glótica e na própria
traquéia. Diferenciam-se com facilidade seus dois
componentes, sendo o inspiratório constituído de um
ruído soproso, mais ou menos rude, após o qual há um
curto intervalo silencioso que separa os dois componentes,
e o expiratório, um pouco mais forte e mais prolongado.
-> A respiração brônquica corresponde ao som traqueal
audível na zona de projeção de brônquios de maior calibre,
na face anterior do tórax,nas proximidades do esterno. A
respiração brônquica muito se assemelha ao som traqueal,
dela se diferenciando apenas por ter o componente
expiratório menos intenso. Nas áreas que correspondem a
uma condensação pulmonar, atelectasia ou nas regiões
próximas de cavernas pulmonares superficiais ouve-se
respiração brônquica no lugar do murmúrio vesicular.
-> Murmúrio vesicular: Os ruídos respiratórios ouvidos
na maior parte do tórax são produzidos pela turbulência do
ar circulante ao chocar-se contra as saliências das
bifurcações brônquicas, ao passar por cavidades de tamanhos
diferentes, tais como bronquíolos para os alvéolos e
vice-versa.Recebe a denominação de murmúrio vesicular.
-> O componente inspiratório é mais intenso, mais
duradouro e de tom mais alto em relação ao componente
expiratório que, por sua vez, é mais fraco, de duração mais
curta e de tom mais baixo. Não se percebe, diferentemente
do que ocorre na respiração traqueal, um intervalo
silencioso entre as duas fases da respiração. Quando se
compara o murmúrio vesicular com a respiração brônquica
verifica-se que o murmúrio vesicular é mais fraco e suave.
-> Ausculta-se o murmúrio vesicular em quase todo
o tórax, com exceção apenas das regiões esternal superior,
interescapulovertebral direita e no nível da 3ª e 4ª
vértebras dorsais. Nestas áreas, ouve-se a respiração
broncovesicular.
-> Cumpre salientar que o murmúrio vesicular não
tem intensidade homogênea em todo o tórax – é mais forte
na parte anterossuperior, nas axilas e nas regiões
infraescapulares. Além disso, sofre variações em sua
intensidade na dependência da espessura da parede torácica,
sendo mais débil nas pessoas musculosas ou obesas.
-> Murmúrio vesicular mais intenso ocorre quando o
paciente respira amplamente e com a boca aberta, após
esforço, em crianças e em pessoas emagrecidas. Nos
portadores de afecções pulmonares unilaterais, como
mecanismo vicariante, o murmúrio vesicular torna-se
mais intenso no lado não afetado.
-> A diminuição do murmúrio vesicular pode resultar
de numerosas causas, entre as quais se ressaltam: presença
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de ar (pneumotórax), líquido (hidrotórax) ou tecido sólido
(espessamento pleural) na cavidade pleural; enfisema
pulmonar, dor torácica de qualquer etiologia que impeça
ou diminua a movimentação do tórax, obstrução das vias
respiratórias superiores (espasmo ou edema de glote,
obstrução da traqueia), oclusão parcial ou total de
brônquios ou bronquíolos.
-> Constitui importante alteração do murmúrio
vesicular o prolongamento da fase expiratória que, em
condições normais, é mais curta e mais suave que a fase
inspiratória. O prolongamento da expiração surge na asma
brônquica, no enfisema e na bronquite com broncospasmo
e traduz de modo objetivo a dificuldade de saída do ar. A
respiração torna-se sibilante, descrita pelos pacientes como
“chieira”.
-> Respiração broncovesicular: Neste tipo de respiração,
somam-se as características da respiração brônquica com as
do murmúrio vesicular. Deste modo, a intensidade e a
duração da inspiração e da expiração têm igual magnitude,
ambas um pouco mais fortes que no murmúrio vesicular,
mas sem atingir a intensidade da respiração brônquica. Nas
crianças, em razão do menor tamanho do tórax, a
respiração broncovesicular é audível em regiões mais
periféricas.
-> Em condições normais, a respiração
broncovesicular é auscultada na região esternal superior,
na interescapulovertebral direita e no nível da terceira e
da quarta vértebra dorsal. Sua presença em outras regiões
indica condensação pulmonar, atelectasia por compressão
ou presença de caverna; ou seja, nas mesmas condições em
que se observa a respiração brônquica.
-> Para que surja este tipo de respiração, é necessário
que haja na área lesionada alvéolos mais ou menos
normais, capazes de originar ruído do tipo vesicular.
Ausculta da Voz
-> Para completar o exame físico dos pulmões, ausculta-se a
voz falada e a voz cochichada. Para isso, o paciente vai
falando “trinta e três”, enquanto o examinador percorre o
tórax com o receptor do estetoscópio, comparando regiões
homólogas, tal como no exame do frêmito toracovocal.
-> Os sons produzidos pela voz e ouvidos na parede torácica
constituem o que se chama ressonância vocal. Em
condições normais, tanto na voz falada como na
cochichada, a ressonância vocal constitui-se de sons
incompreensíveis, isto é, não se distinguem as sílabas que
formam as palavras “trinta e três”. Isso porque o
parênquima pulmonar normal absorve muitos
componentes sonoros, mas, quando está consolidado
(pneumonia, infarto pulmonar), a transmissão é
facilitada e as palavras ficam nítidas.
-> A ressonância vocal é mais intensa no ápice do pulmão
direito, nas regiões interescapulovertebrais e esternal
superior, ou seja, exatamente nas mesmas áreas em que se
ausculta respiração broncovesicular. A explicação também é
a mesma.
-> Ademais, a ressonância vocal costuma ser mais forte em
homens do que em mulheres e crianças, em decorrência do
timbre da voz.
-> Toda vez que ocorre condensação pulmonar –
inflamatória, neoplásica ou pericavitária –, sucede
aumento da ressonância vocal ou broncofonia. Ao
contrário, na atelectasia, no espessamento pleural e nos
derrames, há diminuição da ressonância vocal.
-> Deve-se observar que o aumento e a diminuição da
ressonância vocal coincidem com as mesmas modificações
do frêmito toracovocal. O fenômeno é o mesmo, isto é,
facilitação da chegada das vibrações à parede torácica
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percebidas pelo tato (frêmito toracovocal) ou pelo ouvido
(ressonância vocal).
-> Quando se ouve com nitidez a voz falada, chama-se
pectoriloquia fônica. Quando o mesmo acontece com a voz
cochichada, denomina-se pectoriloquia afônica ou voz
sussurrada, a qual representa a expressão mais clara da
facilitação da transmissão das ondas sonoras.
-> Egofonia é um tipo especial de broncofonia, quando esta
adquire qualidade nasalada e metálica, comparada ao balido
de cabra. Surge na parte superior dos derrames pleurais.
Pode ser observada, também, na condensação pulmonar.
ANEXOS