Diarreia Crônica - Resumo

Prévia do material em texto

→ DIARREIA: diarreia pode ser definida em termos de 
frequência das fezes, consistência, tamanho, volume e peso 
- Consistência: determinada pela capacidade de retenção de 
água das fezes 
- Peso: 200g/ dia considerado como o limite superior normal, 
no entanto pode ser variável 
AGUDA Duração de até 14 dias 
PERSISTENTE Duração entre 2 e 4 semanas 
CRÔNICA Duração maior que 30 dias 
DIARREIA É A PASSAGEM ANORMAL DE FEZES SOLTAS OU 
LÍQUIDAS MAIS DE TRÊS VEZES AO DIA E/ OU UM VOLUME DE 
FEZES MAIOR QUE 200G/DIA. 
→ PREVALÊNCIA 
- 7 a 14% nos idosos 
- Usando uma definição baseada na frequência excessiva de 
fezes sem a presença de dor abdominal, estimativas de 
prevalência de diarreia crônica em uma população ocidental é 
de da ordem de 4–5% 
→ CLASSIFICAÇÃO 
- Diarreia pode resultar de diversos fatores, sendo difícil separá-
los na clínica. 
 . Neoplasia / inflamação do cólon 
 . Pequena inflamação do intestino 
 . Má absorção do intestino delgado 
 . Má- digestão devido à insuficiência pancreática 
 . Desordem de motilidade 
→ DIARREIA CRÔNICA 
- A diarreia crônica pode ser definida como passagem anormal 
de três ou mais fezes soltas ou líquidas por dia durante mais de 
quatro semanas e/ou um peso de fezes diário maior de 200 
g/dia. 
- Uma definição clínica de diarreia crônica com base em o relato 
de sintomas por si só levará a uma sobreposição com funções 
distúrbios intestinais tradicionais, como síndrome do intestino 
irritável 
→ FATORES DE RISCO ESPECÍFICOS 
1- História familiar: neoplasias, doença inflamatória intestinal e 
doença celíaca 
2- Cirurgia anterior: ressecções extensas do íleo e cólon -> má-
absorção 
3- Doença pancreática prévia 
4- Doença sistêmica: tireotoxicose, doença da paratireoide, 
DM, doença adrenal e esclerose sistêmica -> predispõe à 
diarreia devido à mecanismos endócrinos, principalmente 
5- Álcool: trânsito intestinal rápido, diminuição da atividade 
intestinal e diminuição da função pancreática 
6- Drogas: medicamentos (particularmente produtos que 
contenham magnésio, anti-hipertensivos e anti-inflamatórios 
não esteroides, teofilinas, antibióticos, antiarrítmicos e 
antineoplásicos agentes) e aditivos alimentares, como sorbitol 
e frutose. 
7- Viagem recente ao exterior ou outras fontes potenciais de 
doenças infecciosas causadas por patógenos gastrintestinais 
8- Terapia antibiótica recente à infecção por Clostridium 
difficile 
9- Deficiência de lactase 
 
1- Presença de Sangue 
- Sanguinolenta: normalmente associada à doença inflamatória 
intestinal ou infecções bacterianas 
- Não sanguinolenta: pequena probabilidade de infecções 
bacteriana 
2- Origem alta ou baixa 
- Origem alta: relacionada ao intestino delgado -> padrão 
relacionado à não inflamatória 
 
- Origem baixa: relacionada ao cólon -> padrão mais 
relacionado à inflamatória 
 
3- Invasão 
- Há presença de muco, exsudato e/ou sangue (disenteria) 
- Normalmente são causadas por infecções, podendo ser 
causada por inflamação 
4- Possui síndrome desabsortiva 
→ EXAMES DE SANGUE 
- Alta taxa de sedimentação de eritrócitos, anemia ou albumina 
baixa têm uma alta especificidade para a presença de doenças 
orgânica 
- Presença de deficiência de ferro é um indicador sensível de 
pequenas enteropatia intestinal, particularmente doença 
celíaca 
- Evidências de má absorção deve incluir hemograma completo, 
ureia e eletrólitos, testes de função hepática, vitamina B12, 
folato, cálcio, ferritina, velocidade de hemossedimentação e 
proteína C reativa 
- Testes de função tireoidiana 
→ SOROLOGIA PARA DOENÇA CELÍACA 
- Doença Celíaca: enteropatia mais comum do intestino 
delgado, frequentemente apresentando diarreia devido à 
esteatorreia e má absorção 
- Triagem sorológica usando anticorpos IgA antiendomísio 
(EMA) ou retianticorpos culina 
→ EXAME DE FEZES 
- Pode ser realizada no decurso de uma sigmoidoscopia rígida 
sem preparação do intestino 
- Diarreia Factícia: por abuso de laxantes 
→ SIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL 
- Avaliação ambulatorial rápida do reto e das fezes 
- Recomendada para pacientes jovens 
- Pacientes com diarreia crônica tem como exame preferencial 
a endoscopia flexível, permitindo avaliação do cólon sigmoide 
e descendente e amostragem da mucosa do cólon para exame 
histológico 
→ COLONOSCOPIA 
- Rastreio de neoplasia colorretal 
- Modalidade preferida para excluir ou confirmar colite 
microscópica 
- Padrão ouro para exclusão de doenças inflamatórias no cólon 
ascendente e íleo terminal 
→ ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 
- Biópsias duodenais distais 
→ ENEMA DE BÁRIO 
- Avaliação da pequena mucosa intestinal 
RESUMINDO... 
- Em pacientes com menos de 45 anos com sintomas típicos de 
doença intestinal funcional, exame normal e normal exames de 
sangue, um diagnóstico positivo pode ser feito e nenhuma 
investigação adicional é necessária. 
- Pacientes com menos de 45 anos com diarreia crônica e / ou 
sintomas atípicos devem ser submetidos a sigmoidoscopia 
flexível no primeiro caso, como o rendimento do diagnóstico 
difere pouco de o uso da colonoscopia nessa faixa etária. 
- Em pacientes com mais de 45 anos com diarreia crônica, 
colonoscopia (com ileoscopia) é a investigação preferida. Esta 
pode produzir anormalidades em até 30% dos casos, tem uma 
aposta maior sensibilidade do que o enema de bário, e permite 
a amostragem de a mucosa colônica para exame histológico. 
- O teste de anticorpos antiendomísio é atualmente o preferido 
teste de primeira linha para doença celíaca, mas se for negativo 
e pequeno suspeita de má absorção intestinal, gastrointestinal 
superior endoscopia com biópsias duodenais distais deve ser 
realizada para avaliar a presença de outro intestino delgado 
enteropatias. 
- Imagem do intestino delgado deve ser reservada para os casos 
em que o intestino delgado se suspeita de má absorção e a 
histologia duodenal distal é normal. 
- Tecnécio hexa-metil-propilenamina oxima (Tc-HMPAO) a 
varredura de leucócitos é um método não invasivo técnica útil 
para examinar a inflamação intestinal e tem sensibilidade 
equivalente ao intestino delgado em a avaliação da doença de 
Crohn ileal terminal. 
 
→ Comprometimento da digestão intraluminal, absorção pela 
mucosa ou transporte dos nutrientes até a circulação sistêmica 
→ Esteatorreia: excesso de gordura nas fezes 
- Principal característica da má-absorção 
- Exame de fezes para gordura 
→ Testes para caracterizar as síndromes desabsortivas: gerais 
e específicos de função pancreática, supercrescimento 
bacteriano, doenças de mucosa e testes de função ileal 
→ Excluir doença estrutural com tomografia computadorizada 
do abdome e teste sorológico para doença celíaca 
CAUSAS 
→ Deficiência de Lipólise 
- Deficiência na lipase pancreática pode ser decorrente de sua 
ausência congênita ou da destruição da glândula pancreática 
em função de pancreatite causada por álcool, fibrose cística ou 
câncer de pâncreas. 
- Pancreatite crônica é a causa mais comum de insuficiência 
pancreática e deficiência de lipólise 
- Quadro Clínico: Fezes volumosas e carregadas de gordura 
(comumente > 30 g de gordura por dia), dor abdominal e 
diabetes. 
→ Deficiência na formação de micelas 
- Concentrações de sais biliares no lúmen intestinal podem cair 
para níveis inferiores à concentração crítica (2 a 3 mmol/L) 
necessária para a formação de micelas 
- Causas: redução da síntese de sais biliares (hepatopatia 
grave), diminuição da liberação de sais biliares (colestase), ou 
remoção dos sais biliares presentes no lúmen 
(supercrescimento bacteriano, doença ou ressecção de íleo 
terminal, terapia com colestiramina, hipersecreção ácida). 
- Má-absorção de vitaminas lipossolúveis (D, A, K, E) pode ser 
significativa, porque a formação micelar é necessária para a 
absorção dessas substâncias 
→ Deficiência de Lactase 
- Causa mais com um de má absorção seletiva de carboidratos 
- Quadro Clínico: gases, distensão e diarreia após ingestãode 
leite ou laticínios, sem perda ponderal. 
- Lactose não absorvida é osmoticamente ativa, arrastando 
água para o lume intestinal 
- Diagnóstico: estabelecido pelo tratamento empírico com 
dieta sem lactose, o que resulta na resolução dos sintomas ou 
pela análise respiratória de exalação de hidrogênio, após a 
administração oral de lactose. 
→ Doença Celíaca 
- Condição inflamatória do intestino delgado, precipitada pela 
ingestão de trigo, centeio e cevada em indivíduos com certas 
predisposições genéticas. 
- Manifesta-se precocemente na vida do indivíduo, por volta 
dos 2 anos de idade, depois da introdução do trigo na 
alimentação ou na segunda até a quarta década de vida. 
- Quadro Clínico: rash (dermatite herpetiforme), distúrbios 
neurológicos (neuropatia periférica, ataxia, epilepsia), 
distúrbios psiquiátricos (depressão, paranoia) e distúrbios da 
reprodução 
 . Indivíduos com comprometimento significativo da mucosa: 
diarreia aquosa, perda de peso ou retardo do crescimento e 
com as manifestações clínicas de deficiências de vitaminas e 
sais minerais. 
- Fisiopatologia: diminuição da área de superfície para absorção 
de água e eletrólitos, efeito osmótico dos nutrientes não 
absorvidos no lúmen intestinal, aumento da área de superfície 
para secreção de cloreto (hiperplasia da cripta) e estimulação 
da secreção de líquido intestinal por mediadores inflamatórios 
e ácidos graxos não absorvidos. 
- Tratamento: dieta sem glúten 
→ Trânsito Intestinal Rápido 
- Dietas ricas em carboidratos e pobres em gordura podem 
permitir esvaziamento gástrico rápido, bem como motilidade 
rápida no intestino delgado, levando à má absorção de 
carboidratos e diarreia osmótica. 
- Casos de tireotoxicose, também ocorre aceleração do tempo 
de trânsito orocecal. 
- Quadro Clínico: sintomas de excesso de flatos, distensão 
abdominal e dores abdominais em cólicas 
→ Giardíase 
- Pode causar má absorção em indivíduos infectados com 
muitos trofozoítos, especialmente em hospedeiros 
imunocomprometidos ou com deficiência de lgA. 
- Fisiopatologia: muitos organismos recobrem o epitélio e 
provocam inflamação da mucosa, resultando em um 
achatamento das vilosidades e redução da área de superfície 
absortiva 
- Tratamento: derivados nitroimidazólicos-> metronidazol, 
tinidazol ou albendazol 
→ Amebíase 
- Ameba é um parasita do intestino grosso, onde aloja-se e 
provoca a diarreia 
- Quadro Clínico: diarreia leve, com fezes líquidas, 
acompanhadas por náuseas e cólicas esporádicas 
- Colite Amebiana Aguda: ocorre início gradual com dor 
abdominal e diarreia com fezes líquidas contendo sangue e 
muco, além de tenesmo, vômitos e flatulência. 
- Tratamento: casos sintomáticos devem ser tratados com 
metronidazol (35 a 50mg/kg/dia), três vezes ao dia, devido à 
sua alta eficácia e baixa toxicidade. 
 . Caso não haja boa resposta ao metronidazol, a alternativa é 
a dehidroemetina 
→ Estrongiloidíase 
- Quando a infecção é disseminada e ocorre dano em todo o 
trato gastrintestinal, a diarreia resultante terá componentes 
osmótico, exsudativo, motor e bacteriano, sendo, portanto, 
multifatorial. 
- Quadro Clínico: podem ocorrer episódios curtos de diarreia 
intercalados com constipação intestinal. Síndrome de má 
absorção é associada com parasitismo intestinal maciço. O 
diagnóstico etiológico da infecção é feito com o exame 
parasitológico de fezes. 
- Tratamento: tiabendazol é a droga de escolha, podendo ser 
usado na dose única de (50mg/kg) (máximo de 3g) ou 25mg/kg, 
duas vezes por dia, dois dias consecutivos, devendo ser 
repetido após sete dias 
→ Síndrome Carcinoide 
- Quadro Clínico: diarreia aquosa e dores abdominais em cólicas 
- Considerando que um terço desses pacientes não exibe 
outros sintomas por ocasião do início da diarreia, deve-se 
considerar a possibilidade de carcinoide em pacientes com 
diarreia secretória. 
→ Gastrinoma 
- Diarreia é causada por grandes volumes de secreção de 
hidrocloretos (que pode ser reduzida pela aspiração 
nasogástrica ou por terapia antissecretória efetiva) e pela má 
digestão de gordura, devido à inativação da lipase pancreática 
pelo pH e precipitação dos sais biliares. 
→ Vipoma 
- Tumor raro de pâncreas (adenoma pancreático) das células 
não-ß que produz vários peptídeos secretagogos. 
- Quadro Clínico: perdas de eletrólitos nas fezes explicam a 
desidratação, hipopotassemia e acidose 
→ Outros possíveis agentes que causam secreção intestinal e 
por isso devem ser afastados são: 
- Laxantes, drogas (diuréticos, cafeína, metformina e 
bloqueador de protease) 
- Toxinas (metais, plantas, toxinas de mariscos e glutamato 
monossódico) 
- Enterotoxinas bacterianas 
- Tumores produtores de hormônio 
- Condições inflamatórias (alergia, anafilaxia infecção, doença 
celíaca) 
→ Doença Inflamatória Intestinal 
- Quadro Clínico: diarreia com volume de fezes geralmente 
inferior a 1L/24 hora 
- Doença de Crohn 
 
- Colite Ulcerativa: casos graves 
podem ter diarreia mais intensa, 
com secreção de água e eletrólitos 
no intestino delgado não afetado, sugerindo a presença de 
secretagogos circulantes oriundos do cólon inflamado 
- Retocolite: acometimento apenas do reto e do cólon. 
 . Restrita a mucosa superficial, possui um acometimento 
contínuo e ascendente, apresenta urgência, tenesmo e 
hemorragia 
 . Biópsia apresenta abcessos de cripta. 
- Tratamento: aminosalicilatos, corticoterapia em detrimento 
de remissão, antibioticoterapia e alternativa com 
imunossupressores biológicos 
 
→ Síndrome do Intestino Irritável 
- Quadro Clínico: diarreia predominantemente indolor, 
podendo sofrer com intolerância oculta à lactose, doença 
celíaca, trânsito rápido com diarreia de depleção de 
carboidratos, má absorção de frutose ou sorbitol, ou mesmo 
má absorção primária de ácidos biliares. 
- Se iniciam com uma infecção entérica e muitos destes 
pacientes apresentam uma síndrome de supercrescimento 
bacteriano idiopática. 
→ CRITÉRIOS DE ROMA 
- São critérios padronizados com base em sintomas para o 
diagnóstico da SII 
- Requerem a presença de dor abdominal durante pelo menos 
1 dia/semana nos últimos 3 meses, juntamente com 2 dos 
seguintes critérios: 
 . Dor relacionada à defecação 
 . Dor está associada com uma alteração na frequência de 
defecação 
 . Dor está associada a uma mudança na consistência das 
fezes 
 
→ ANAMNESE DETALHADA + EXAME FÍSICO 
- Volume das evacuações 
- Frequência das evacuações 
- Sangue, muco ou pus nas fezes 
- Características das fezes (coloração, odor, consistência) 
- Presença de febre 
- Presença de artralgia (doença de Crohn) 
- Dor abdominal associada, náuseas, vômitos ou outros 
sintomas 
- Consumo de álcool 
- Diarreia após consumo de laticínios e glúten 
- Patologias autoimunes prévias 
→ SINAIS DE ALARME 
- Idade > 70 anos 
- Imunodeprimidos 
- Evolução para desidratação 
- Presença de febre alta 
- Características inflamatória 
- Mais de 6 evacuações diárias 
- Dor abdominal intensa em maiores de 50 anos 
→ EXAMES COMPLEMENTARES 
- Hemograma 
- Eletrólitos 
- Parasitológico de fezes (3 amostras) 
- Coprocultura 
- Pesquisa de leucócitos fecais/ sangue oculto 
- Teste quantitativo de gordura fecal 
→ EXAMES DE IMAGEM 
- Quadros de esteatorreia, diarreia secretória, diarreia 
inflamatória com colonoscopia normal. 
- Busca-se por anormalidades anatômicas, presença e extensão 
de inflamação, pancreatite crônica e neoplasias. 
- Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética 
→ TRATAMENTO 
- Dependente da causa base 
- Loperamida, ou uso de opiáceos, é a melhor opção para o 
tratamento sintomático 
- Octreotide e a clonidina têm uso descrito em diarreia 
inespecífica, com a clonidina aparentemente apresentando 
benefício na diarreia associada com a neuropatia autonômica 
do diabetes. 
- Uso de probióticos, por sua vez, tem benefício duvidoso, 
parecendo haver resultados em pacientes com colite 
pseudomembranosa. 
- Terapiade suporte com hidratação oral, e se necessário 
endovenosa 
- Uso de nutrição parenteral é reservado para pacientes que 
não conseguem manter estado nutricional adequado devido à 
diarreia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ Paciente do sexo feminino, 29 anos, procura atendimento 
de pronto-socorro por quadro de diarreia há cinco meses, 
sendo alguns episódios com presença de sangue e muco. Sem 
antecedentes pessoais. Teve passagem em outros serviços, 
tendo feito uso de Metronidazol sem nenhuma melhora. 
- Ao exame físico na chegada estava em Glasgow 15, FC 98bpm, 
PA 110x68mmHg, FR 20cpm, SatO2 96% em ar ambiente, 
afebril, acianótica, enchimento capilar normal, ausculta 
pulmonar e cardíaca sem alterações, exame abdominal com 
dor à palpação difusa, sem visceromegalias, sem massas 
palpáveis e com sinais de peritonite. 
- Exames laboratoriais: 
Ureia: 11mg/dL; Cr: 0,4mg/dL; 
Na:135mEq/L; K: 3,8mEq/L; 
Hb 13g/dL (padrão normo/normo), leucócitos 9050, e 
plaquetas 421 mil; 
VHS: 71mm; PCR: 169mg/L. 
- Foi também realizada tomografia de abdômen e pelve com 
contraste venoso iodado. Abaixo temos imagens da 
tomografia: 
Imagem 1. Tomografia com contraste de abdômen e pelve 
 
1-O que define diarreia crônica? 
- A diarreia crônica pode ser definida como passagem anormal 
de três ou mais fezes soltas ou líquidas por dia durante mais de 
quatro semanas e/ou um peso de fezes diário maior de 200 
g/dia. 
- Uma definição clínica de diarreia crônica com base em o relato 
de sintomas por si só levará a uma sobreposição com funções 
distúrbios intestinais tradicionais, como síndrome do intestino 
irritável 
2- Para o caso clínico acima, ENUMERE exames da rotina de 
investigação diagnóstica de diarreia crônica. 
→ EXAMES DE SANGUE 
- Alta taxa de sedimentação de eritrócitos, anemia ou albumina 
baixa têm uma alta especificidade para a presença de doenças 
orgânica 
- Presença de deficiência de ferro é um indicador sensível de 
pequenas enteropatia intestinal, particularmente doença 
celíaca 
- Evidências de má absorção deve incluir hemograma completo, 
uréia e eletrólitos, testes de função hepática, vitamina B12, 
folato, cálcio, ferritina, velocidade de hemossedimentação e 
proteína C reativa 
- Testes de função tireoidiana 
→ SOROLOGIA PARA DOENÇA CELÍACA 
- Doença Celíaca: enteropatia mais comum do intestino 
delgado, frequentemente apresentando diarreia devido à 
esteatorreia e má absorção 
- Triagem sorológica usando anticorpos IgA antiendomísio 
(EMA) ou retianticorpos culina 
→ EXAME DE FEZES 
- Pode ser realizada no decurso de uma sigmoidoscopia rígida 
sem preparação do intestino 
- Diarreia Factícia: por abuso de laxantes 
→ SIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL 
- Avaliação ambulatorial rápida do reto e das fezes 
- Recomendada para pacientes jovens 
- Pacientes com diarreia crônica tem como exame preferencial 
a endoscopia flexível, permitindo avaliação do cólon sigmoide 
e descendente e amostragem da mucosa do cólon para exame 
histológico 
→ COLONOSCOPIA 
- Rastreio de neoplasia colorretal 
- Modalidade preferida para excluir ou confirmar colite 
microscópica 
- Padrão ouro para exclusão de doenças inflamatórias no cólon 
ascendente e íleo terminal 
3- Existe alguma hipótese diagnóstica etiológica? Quais exames 
confirmatórios desta hipótese? 
→ DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL -> RETOCOLITE 
ULCERATIVA 
- Presença de sangue e muco -> DII ou infecção bacteriana 
- Ausência de resposta ao Metronidazol -> descarta a infecção 
bacteriana 
- Espessamento da mucosa retal -> indica a RCU 
→ EXAMES COMPLEMENTARES 
- Marcadores sorológicos: vários marcadores têm sido 
estudados para as DII. Dentre eles, os mais destacados são o p-
ANCA (anticorpo perinuclear contra estruturas citoplasmáticas 
do neutrófilo), encontrado principalmente na RCU inespecífica 
- Colonoscopia: identifica as alterações na mucosa, determina 
a extensão e o grau de atividade da doença, bem como 
identifica complicações e avalia a resposta terapêutica