RESUMO DIARREIA CRÔNICA

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Introdução à Diarreia Crônica
Definição de Diarreia
Perda de fluidos e eletrólitos nas fezes–
Diarreia Crônica Processo que ultrapassa 14 dias–
Pode ser persistente (causada por infecção) ou crônica (não relacionada a infecção)–
Epidemiologia da Diarreia Crônica
Estatísticas da OMS sobre a 
Doença Diarreica
13.2% das mortes na infância estão relacionadas à diarreia–
85% dessas mortes ocorrem em países em desenvolvimento–
Prevalência da Diarreia Crônica Varia entre 3 e 20% em diferentes populações–
Taxa de mortalidade diminuiu nas regiões com programas de 
hidratação oral, vacinação e combate à desnutrição
–
Causas da Diarreia Crônica em 
Países Desenvolvidos
Relacionadas a alterações imunológicas, inflamatórias e doenças 
genéticas
–
Variabilidade da Prevalência e 
Causas da Diarreia Crônica
Dependem da faixa etária e condições higiênico-sanitárias da 
população
–
Definição de Diarreia Crônica
Perda fecal de pelo menos 10 g/kg/dia em lactentes e 200 g/dia em crianças maiores por 
mais de 14 dias
–
Frequência evacuatória geralmente maior que 3 emissões/dia–
Etiologia da Diarreia Crônica
Espectro etiológico amplo e variável–
Depende da idade de início, estado nutricional, condições ambientais e doenças associadas–
Principais causas de diarreia crônica na crianças:
Causas infecciosas Agentes bacterianos, Virais, Protozoários-
Supercrescimento bacteriano do intestino;-
Síndrome pós-enterite, doença de Whipple-
Etiologias não infecciosas Diarreia associada a substâncias exógenas de líquidos carbonados
Excesso de sorbitol, xilitol e manitol-
Excesso de antiácidos e laxativos (lactulona e hidróxido de magnésio)-
Alta ingestão de metilxantinas (café, chá e refrigerante de cola)-
1.
Processo digestivo anormal: 
Fibrose cística-
Síndrome de Shwachman-Diamond-
Deficiência isolada de enzima pancreática-
Pancreatite crônica-
Deficiência de enteroquinase tripsinogênio-
Colestase crônica-
Uso de sequestrante de sal biliar-
Má absorção primária de sal biliar-
Ressecção de íleo terminal-
2.
Má absorção de nutrientes:
Deficiência de sacarase-isomaltase-
3.
DIARREIA CRÔNICA
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Deficiência de sacarase-isomaltase-
Defi. De lactase-
Má absorção de glicose-galactose-
Má absorção de frutose-
Síndrome do intestino curto-
Processos imunes/inflamatórios:
Alergia alimentar-
Doença celíaca-
Gastroenterite eosinofília-
Enteropatia autoimune-
Síndrome de desregulação imune-
Poliendocrinopatia e enteropatia ligada ao X-
Imunodeficiência primárias ou secundárias-
Doença inflamatória intestinal crônica-
4.
Defeitos estruturais:
Doença de inclusão microvilositária-
Enteropatia tufting-
Diarreia fenotípica-
Deficiência de sulfato heparan-
Deficiência integrina -
Linfangiectasia-
5.
Defeitos no transporte de eletrólitos e metabólitos:
Cloridrorreia congênita-
Má absorção de sódio-
Acrodermatite enteropática-
Deficiência de folato-
Abetalipoproteinemia-
6.
Doença da motilidade:
Doença de Hirschsprung-
Pseudo-obstrução intestinal crônica-
Tirotoxicose-
7.
Diarreia não específicas:
Diarreia crônica-funcional-
Síndrome do intestino irritável-
8.
Doenças neoplásicas
Hormônios secretores neuroendócrinos-
VIPoma-
APOdomas-
Mastocitose-
Síndrome de Zollinger-Ellison-
9.
Fisiopatologia da Diarreia Crônica
Mecanismos Determinantes de Diarreia
Podem ser osmóticos, secretores ou mistos–
Diarreia Secretora Fluxo ativo de eletrólitos e água para o lúmen intestinal–
Estimulada por enterotoxinas bacterianas, citocinas inflamatórias e substâncias 
endógenas endócrinas
–
Diarreia Osmótica Causada por nutrientes não absorvidos no lúmen intestinal–
Resultante de dano intestinal, redução da superfície absortiva, déficit de enzima
digestiva, aumento da velocidade do trânsito intestinal e sobrecarga osmolar
–
Processos 
Inflamatórios na 
Diarreia
Liberação de citocinas que estimulam a secreção, aumentam a permeabilidade do 
epitélio e aumentam a motilidade intestinal
–
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Infecções Associadas à Diarreia Crônica
Infecções entéricas comuns nos países em desenvolvimento–
Escherichia coli enteroaderente, Criptosporidium parvum são causas comuns de diarreia crônica pós-
infecção aguda
–
Enteroparasitoses em áreas endêmicas causam problemas de absorção–
Giardia lamblia pode causar diarreia crônica mesmo em pacientes imunocompetentes–
Diarreia Crônica em Crianças
Desnutridas e 
Imunodeficientes
Infecções entéricas por protozoários como Criptosporidium, Cyclospora, e
Isospora podem ser prolongadas
–
Impacto do Clostridium 
difficile na Diarreia
Pode ser parte da microbiota normal em lactentes até 2 anos–
Condições como uso de antibióticos e doenças crônicas podem favorecer 
sua multiplicação e causar diarreia e colite pseudomembranosa
–
Síndromes Pós-enterites Causam diarreia grave devido a danos na mucosa intestinal, sensibilização 
contra proteínas dietéticas, desequilíbrio da microflora e secreção 
excessiva de enterotoxinas
–
Sobrecrescimento 
Bacteriano Intestinal
Promove desconjugação e desidroxilação de sais biliares e hidroxilação de 
ácidos graxos, causando efeito catártico sobre a mucosa intestinal
–
Resposta Imune Anormal e Diarreia Crônica
Doença Celíaca Afeta indivíduos geneticamente predispostos expostos ao glúten–
Incidência varia de 0,5 a 1,0% da população, dependendo do grupo étnico–
Crianças menores frequentemente apresentam diarreia crônica e má 
absorção
–
Doença Inflamatória 
Intestinal Crônica (DIIC)
Inclui retocolite ulcerativa, doença de Crohn e colite indeterminada–
Sintomas: dores abdominais intermitentes, cólicas, diarreia crônica, 
evacuações com muco e sangue
–
10 a 15% dos casos começam antes dos 10 anos de idade–
Enteropatia Alérgica Resposta anormal à proteína alimentar, com leite de vaca como alérgeno 
predominante
–
Sintomas: diarreia (com ou sem sangue), anemia e inapetência–
Reações alérgicas não mediadas por IgE são comuns nos primeiros meses 
de vida
–
Colite Microscópica e Colite 
Colagenosa
Raras na infância, causam diarreias volumosas, não sanguinolentas e 
aquosas
–
Enteropatias Autoimunes Raras e complexas, causam diarreia crônica isolada ou associada a diabetes 
melito tipo I como parte da síndrome IPEX
–
A doença é causada por mutações no gene FOXP3, sintomas incluem 
diarreia crônica, dermatite, tireoidite e diabetes melito.
–
Diarreia Colereica e Má Absorção de Carboidratos
Diarreia Colereica Ocorre em pacientes com má absorção de ácidos biliares–
A inflamação extensa ou redução da superfície de absorção no íleo terminal leva à 
diarreia secretora
–
Má Absorção de 
Carboidratos
Intolerância à Lactose
Causada pela redução da atividade lactásica no epitélio intestinal–
Maior incidência a partir da idade escolar, mas ocorre em 20% dos pré-
escolares
–
Mutação no cromossomo 2 (2q 21-22) C/T- 13910 e G/A-22018–
Pode ser adquirida por lesões no intestino delgado após gastroenterites 
agudas ou persistentes
–
–
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agudas ou persistentes
Lactose não hidrolisada é fermentada por bactérias colônicas, produzindo 
ácidos orgânicos, butirato e gases voláteis
–
Causa fezes ácidas e assaduras de difícil controle em lactentes–
Déficit de Sacarase-Isomaltase
Raros casos de diarreia osmolar após a ingestão de sucos açucarados devido a 
um déficit dessa enzima.
–
–
Alterações de Motilidade e Defeitos Estruturais dos Enterócitos
Doença de 
Hirschsprung
Causa distensão abdominal e dificuldade evacuatória devido à ausência de gânglios 
mioentéricos
–
Pode resultar em crises de distensão abdominal seguidas de diarreias profusas 
(megacólon tóxico)
–
Pseudo-obstrução 
Intestinal Crônica
Condição rara que provoca distensão crônica das alças intestinais, retardo do 
trânsito colônico e surtos de diarreia devido ao sobrecrescimento bacteriano
–
Diarreia Crônica 
Inespecífica
Condição funcional, comum em crianças mais jovens–
Diarreia causada pelo aumento da velocidade do trânsito intestinal sem inflamação 
ou déficit de absorção
–
Defeitos Estruturaisdos Enterócitos
As diarreias são geralmente graves e iniciam nos primeiros dias de vida–
Inclui a doença de inclusão microvilositária e a enteropatia em tufos (displasia 
epitelial intestinal), que apresentam defeitos estruturais nos enterócitos afetando a 
absorção
–
Defeitos congênitos de transporte de eletrólitos são raros, mas incluem a diarreia 
perdedora de cloro e a diarreia perdedora de sódio
–
Diarreias Osmolares Pode ocorrer nos primeiros dias de vida devido a mutações no transportador de 
glicose/sódio
–
Deflagrada pela ingestão de lactose, glicose ou galactose–
Na deficiência congênita de sacarase-isomaltase, os lactentes têm fezes diarreicas 
quando ingerem alimentos que contenham sacarose
–
Tumores Neuroendócrinos
O gastrinoma, conhecido como a síndrome de Zollinger-Ellison, se caracteriza pelo aumento da secreção 
de gastrina, hipersecreção ácida, úlceras pépticas e diarreia crônica devido ao aumento da motilidade
–
Raros casos de VIPomas, ganglioneuroma ou ganglioneuroblastomas, tumores neuroendócrinos que 
causam diarreia profusa
–
Algumas crianças com mastocitose cutânea sofrem de hipersecreção de histamina, que resulta em 
aumento da secreção ácida gástrica, hipermotilidade e diarreia crônica
–
Diagnóstico
A variedade de causas potenciais de diarreia crônica é ampla e diversificada, variando de acordo com a 
idade e o ambiente do paciente
–
Os pediatras devem seguir algoritmos de investigação que contemplem a realização de um número 
mínimo de exames e testes menos invasivos, mas que sejam suficientemente sensíveis e específicos para 
indicar o diagnóstico em questão
–
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indicar o diagnóstico em questão
Idade Diarreias congênitas, que causam perda hídrica significativa nos primeiros dias de vida, 
são geralmente de herança autossômica recessiva
–
Má absorção de gorduras, com ou sem quadro respiratório associado, pode indicar 
fibrose cística
–
Em famílias atópicas, a possibilidade de alergia alimentar deve ser sempre considerada–
Entre 1 e 3 anos de idade, diarreia crônica, distensão abdominal e desnutrição exigem 
triagem para doença celíaca
–
Em faixas etárias maiores, diarreias, dores abdominais e febres intermitentes devem 
levantar a suspeita de Doenças Inflamatórias Intestinais Crônicas (DIIC)
–
Principais Etiologias segundo as faixas etárias
Lactentes até 
6 meses
Lactentes 
acima de 6 
meses
Pré-escolares, 
escolares e 
adolescentes
Qualquer idade
Atrofia 
microvilositária
Má absorção 
de 
glicose/galacto
se
Intolerância 
secundária à 
lactose
Doença celíaca Infecções entéricas
Displasia epitelial 
intestinal
Enteropatia 
alérgica 
(alergia à ptna 
do leite de 
vaca)
Enteropatia 
alérgica (idem)
Intolerância secundária 
à lactose
Pseudo-obstrução 
intestinal crônica
Síndrome trico-
hepato-
mesentérica
Imunodeficiênc
ias
Deficiência de 
sacarase-
isomaltase
Deficiência ontogenética 
da lactose
Tumores 
neuroendócrinos
Cloridorreia 
congênita
Acrodermatite 
enteropática
Doença celíaca Síndrome do intestino 
irritável
Diarreia colerética
Linfangiectasias Síndrome da 
imunodeficiênc
ia adquirida
Fibrose cística Doença inflamtória 
intestinal crônica
Doença do enxerto 
x hospedeiro
Deficiência 
primária de 
lactose
Insuficiência 
exócrina do 
pâncreas 
(fibrose cística, 
síndrome de 
Shwachman-
Diamon, 
abetalipoprotei
nemia)
Linfangiectasias Diarreia crônica 
inespecífica
Doença de 
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Doença de 
Hirschprung
Características 
das Evacuações
A investigação deve considerar as características das evacuações em relação ao 
número, consistência e aspecto das fezes (aquosas, com ou sem muco, presença de pus 
ou sangue e restos alimentares)
–
Quando o intestino delgado é afetado, as fezes podem ser volumosas e mais claras–
A presença de muco e sangue é oriunda de afecções do colo, podendo ser devido a 
processos infecciosos, parasitários, alérgicos ou inflamatórios
–
Fezes líquidas, volumosas e de odor ácido são comuns nas diarreias osmolares, 
causadas pela má absorção de carboidratos
–
Fezes oleosas, claras, volumosas e de odor pútrido são características de esteatorreia, 
comuns na fibrose cística ou na doença celíaca.
–
Estado 
Nutricional
A avaliação nutricional é crucial para determinar a presença e duração da má absorção 
intestinal
–
Alterações nos parâmetros de peso/idade e altura/idade indicam processos de longa 
duração. O peso é afetado antes da altura
–
Marcadores bioquímicos, como a albumina sérica (abaixo de 3,0 g/dL em desnutrição 
moderada ou grave), pré-albumina e proteína ligada ao retinol, podem ajudar a 
determinar o grau de desnutrição e guiar o tratamento terapêutico e nutricional
–
A composição corporal pode ser avaliada através de medidas da circunferência do braço
e espessura das dobras cutâneas do tríceps. A massa gorda e magra podem ser 
avaliadas através de análise de impedância bioelétrica ou absortometria de dupla 
emissão de raios X (DEXA)
–
Sinais e 
Sintomas 
Associados
Em casos de intolerâncias alimentares, vômitos após a ingestão da proteína ofensiva ou 
do carboidrato não totalmente digerido são comuns
–
A distensão abdominal gasosa é frequente após a ingestão de leite ou derivados em 
casos de intolerância à lactose
–
A assadura perineal, indicando fezes ácidas, é comum em lactentes com diarreias 
fermentativas
–
Artralgias, febre e aftas recorrentes podem indicar Doenças Inflamatórias Intestinais 
Crônicas (DIIC) em crianças maiores e adolescentes.
–
Diagnóstico Laboratorial de Diarreia Crônica
Diversos testes laboratoriais podem ser usados para avaliar a função digestiva, absorção, atividade 
pancreática e processos inflamatórios.
–
Avaliação da má 
absorção de carboidratos
Presença de substâncias redutoras nas fezes após ingestão do substrato.–
Mudança de cor das fezes com o teste Clinitest indica presença de açúcar não 
absorvido.
–
Testes de sobrecarga de dissacarídeos podem identificar casos de má 
absorção.
–
A concentração de hidrogênio no ar expirado indica se o carboidrato foi 
completamente absorvido.
–
Picos de H2 no ar expirado em tempos precoces indicam supercrescimento 
bacteriano no intestino delgado.
–
Avaliação da má 
absorção de gordura
Testes simples como a presença de valores elevados de esteatócrito ou 
método de Sudam III fecal.
–
Teste quantitativo, como dosagem de gordura em fezes de 72 horas (método 
de Van de Kamer), é mais difícil de ser executado na prática.
–
Avaliação de processos 
inflamatórios e/ou 
doenças má absorção
Alfa-1 antitripsina nas fezes: Níveis elevados indicam exsudação de proteína 
para a luz intestinal.
–
Quimiotripsina nas fezes: Níveis baixos podem indicar falta de atividade 
pancreática.
–
Presença de sangue oculto e leucócitos nas fezes: Indicativo de processo 
inflamatório do intestino, embora inespecífico.
–
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inflamatório do intestino, embora inespecífico.
Calprotectina fecal: Eleva-se quando há processo inflamatório agudo em 
curso, orientando para a realização de colonoscopia.
–
Marcadores Sorológicos Estes são úteis para orientar o diagnóstico final e reduzir a necessidade de 
testes invasivos e biópsias.
Doença celíaca: Dosagem de anticorpos antitransglutaminase e 
antiendomísio, com sensibilidade e especificidade superiores a 95%.
–
Retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI): Marcadores como p-ANCA, 
com sensibilidade de 60 a 70% e especificidade acima de 90%.
–
Doença de Crohn: Anticorpo anti-saccharomyces cerevisae (ASCA), com 
sensibilidade de 60 a 70% e especificidade acima de 90%.
–
–
A prova da absorção de D-xilose é raramente utilizada atualmente, pois não 
fornece subsídios importantes para o diagnóstico final.
–
Testes para Avaliação da Função Digestiva:
Testes Valores Normais Implicação
Alfa-1 antitripsina fecal <0,9mg/g Permeabilidade intestinal aumentada e perda 
proteica
Esteactócrito fecal <2,5% Perda de gordura fecal
Substâncias redutoras de fezes AusenteMá absorção de carboidrato
Concentração de elastase nas 
fezes
Concentração de quimotripsina 
fecal
>200mcg/g
>7,5 U/g
>375 U/24h
Disfunção pancreática exócrina
Sangue oculto fecal
Calprotectina fecal
Ausente
50-200mcg/g: duvidoso
>200mcg/g:alterado
Inflamação intestinal
Leucócitos nas fezes <5/CGA Inflamação do colo
Absorção de celubiose/manitol Excreção urinária 0,010
+-0,018
Permeabilidade intestinal aumentada
Diagnóstico por Imagem
Ultrassonografia Abdominal Útil por ser não invasiva e não usar irradiação. –
Permite observar espessamento da parede intestinal–
Com a adição do Doppler, pode sugerir áreas com envolvimento 
inflamatório.
–
Enterotomografia e 
enterorressonância magnética 
do abdome
Métodos mais avançados–
Permitem localizar coleções, detectar espessamento da parede 
intestinal, identificar fístulas entéricas e observar áreas de estenose ou 
subestenose, 
–
Auxiliam no diagnóstico de doenças inflamatórias intestinais crônicas 
(DIIC).
–
Abordagem Terapêutica para Diarreia Crônica
Medidas de Suporte Rápida implementação de recuperação nutricional.–
Correção do equilíbrio ácido-básico e dos eletrólitos.–
Dieta Enteral Deve fornecer pelo menos 50% das necessidades calóricas.–
Estabiliza as perdas pelo catabolismo.–
Dieta para crianças com esteatorreia
Deve incluir gordura composta de triglicérides de cadeia média.–
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Deve incluir gordura composta de triglicérides de cadeia média.–
Formulação do carboidrato na dieta
Deve ser livre de lactose e sacarose.–
Deve conter maltodextrina e polímeros de glicose de fácil absorção.–
Dieta para casos graves
Semielementares com proteína parcial ou extensamente hidrolisada.–
Fórmula à base de aminoácidos pode ser necessária.–
Administração da dieta para casos graves
Ofertada por sonda nasogástrica ou gastrostomia, em gotejamento contínuo.–
Otimiza o tempo absortivo.–
Situação Especial: Síndrome do Intestino Curto
Dieta deve respeitar a mucosa intestinal atrófica ou com área de 
absorção reduzida.
–
–
Persistência da Diarreia 
e Intolerância à Dieta 
Enteral
Suspenda a dieta enteral.–
Inicie a nutrição parenteral.–
Suplementação Vitaminas e oligoelementos devem ser prescritos.–
Importância do Zinco
Melhora a absorção de nutrientes.–
Promove a proliferação das células epiteliais.–
Melhora a resposta imune.–
Uso de Drogas 
Antimicrobianas
Combatem o supercrescimento bacteriano do intestino delgado.–
Controlam infecções entéricas bacterianas ou parasitárias.–
Incluem metronidazol, nitazoxamida, albendazol e sulfametoxazol-trimetropin.–
Diarreia Secretora
Use racecadotril, inibidor da encefalinase, para diminuir o fluxo de íons.–
Síndrome do Intestino 
Curto
Uso do hormônio do crescimento pode melhorar a condição absortiva.–
Sem Alternativas de Tratamento
Considere administração de nutrição parenteral prolongada.–
Transplante intestinal pode ser considerado.–
REFERÊNCIA: SBP. TRATADO DE PEDIATRIA. MANOLE. 2022.
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