DIARREIAS CRONICAS - RESUMO

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RELEMBRANDO A 
ANATOMOHISTOLOGIA 
 
Intestino delgado 
 
 
É dividido em duodeno, jejuno e íleo. 
 
 Possui cerca de 6 metros de 
comprimento, sendo 20cm de duodeno 
e o restante dividido entre o jejuno e 
íleo. Anatomicamente possui pregas 
circulares, vilosidades e 
microvilosidades, entre as vilosidades 
encontram-se as criptas de Luberkhin 
 
HISTOLOGIA: 
Enterócitos: 
 
 Células colunares responsáveis 
pela absorção intestinal. 
 São células que possuem 
microvilosidades e capacidade apical 
 
 
 
 
contrátil, para permitir uma 
maleabilidade quanto à superfície de 
absorção. 
 
RESUMO DA ABSORÇÃO 
Carboidratos lactase, 
sacarase, 
maltase, alfa-
dextrinase 
glicose/galactose 
SGTL1 
 
lactose 
GLUT2 
Proteínas Tripsina 
Quimiotripsina 
Oligopeptideos 
PEPT1 
 
Aminoácidos 
aminoácido/sódio 
Lipídeos Lipase 
pancreatica 
Ácido graxo 
difusão 
 
Células caliciformes: 
Responsáveis pela produção de muco. 
 
Células de Paneth: 
 
 São células responsáveis por 
controle microbiano. 
 Possui lizosimas e alfa-
defensinas responsáveis pelo efeito 
contra bactérias. 
 São bastante acidófilas em 
virtude do acumulo de arginina. 
 
Células M: 
 
 São células que possuem uma 
superfície com receptores específicos 
contra a parede bacteriana de GRAM-. 
 Funcionam como uma armadilha 
contra micróbios, arrastando-os para 
dentro de uma cavidade contendo 
macrófagos, células dendríticas e 
neutrófilos. 
 
É PARECIDO COM UMA AREIA 
MOVEDIÇA 
 
Células enteroendócrinas: 
 Responsáveis pela secreção de 
hormônios 
 
 
 
Intestino Grosso 
- Não possui vilosidades 
- Não possui células de Paneth 
- Não possui pregas circulares 
 
Possui células enteroendócrinas, 
enterócitos e células caliciformes. Além 
de um GALT bem desenvolvido. 
 
 
 
 
INTRODUÇÃO 
 
 Diarreia é definida como um 
sintoma derivado de um desequilíbrio 
entre secreção e absorção, causando 
fezes amolecidas e/ou liquida 
acompanhado de: 
 
- Aumento da frequência de defecação 
(> 3x ao dia) 
- Aumento do volume de defecação (> 
200g/dia) 
 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 
Quanto a duração 
Aguda < 2 semanas 
Persistente 2-4 semanas 
Crônica > 4 semanas 
 
Quanto a localização 
Alta (delgado) + Volume 
Baixa (Cólon) + Frequencia 
 
Além disso, temos a classificação 
quanto à fisiopatologia. 
 
Diarreia osmótica 
 É uma diarreia caracterizada 
pelos seguintes componentes: 
 
- Diarreia que diminui com dieta 
- Não tem componente noturno 
- Exibe numerosas flatulências 
- GAP osmolar elevado (> 125 mOsm/L) 
- Diarreia ácida em algumas causas (ph 
< 5,5) 
 
GAP = 290 – 2 (Na + K) 
 
 
 O que ocorre é que 
componentes da dieta como dieta com 
elementos osmoticamente ativos (sais 
de magnésio, sais de fosfato, sorbitol) 
aumentam a osmolalidade do lumen. 
 Outra causa é a intolerância a 
lactose, devido ao aumento da lactose 
no lumen, influenciando a osmolalidade. 
 A diarreia dos antibióticos 
também se enquadra aqui, devido a 
mitigação da flora bacteriana intestinal, 
levando a menor metabolização de 
alguns compostos. 
 
Diarreia secretória 
 Relacionada a algum fator que 
estimula a secreção ou inibe a 
absorção. 
 
Essa diarreia é caracterizada por um 
GAP OSMOLAR BAIXO 
 
Existem inúmeras causas possíveis: 
cólera, laxativos, VIPoma, sais biliares, 
ácidos graxos. 
 
 
 
Diarreia inflamatória 
 É uma diarreia associada a 
mediadores inflamatórios por causas 
infecciosas ou não. 
 
Essa diarreia é caracterizada por 
MUCO, SANGUE E/OU PUS nas fezes 
(DISENTERIA) 
 
Possui esses elementos identificáveis 
por meio do EAF (elementos anormais 
das fezes) e pela lactoferrina fecal 
(demonstração de ativação 
leucocitária) 
 
Diarreia Disabsortiva 
 Formada por mecanismos 
múltiplos: secretórios, osmóticos e por 
um aumento da massa lipídica fecal. 
 
Causas: doença celíaca, doença de 
Whipple, giardíase, estrongiloidiase. 
 
Diarreia Funcional 
 Está associado à hipermotilidade 
intestinal. 
 
As principais causas: diabetes e 
síndrome do intestino irritável 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIARREIA CRONICA 
 
 É a diarreia com duração maior 
que 4 semanas. 
 
A primeira forma de entender essa 
diarreia é classificar conforme as 
fisiopatologias. 
 
 
CAUSAS INFLAMATÓRIAS 
 
São doenças inflamatórias crônicas e 
idiopáticas 
 
Fatores de risco: 
- Mais comum nos países mais ao 
Norte do planeta 
- Genéticos: gene NOD2/CARD15 
- Mais comum em populações brancas 
e em Judeus 
 
 
ANATOMOPATOLOGIA 
 
RETOCOLITE ULCERATIVA 
 É importante compreender que 
a retocolite ulcerativa apresenta os 
seguintes componentes: 
 
Uniformidade e ascendente 
Exclusividade pelo colon 
Exclusiva da mucosa 
 
 Pode haver como complicações 
uma ileíte de refluxo, mas como 
consequencia indireta de uma forma 
grave. 
 
 Inicia-se no reto e ascende 
atingindo o colon sigmoide, 
descendente, transverso e ascendente. 
Podendo ser caracterizada por: 
- Proctite 
- Proctosigmoidite 
- Colite esquerda 
- Colite extensa 
- Pancolite 
O aspecto da mucosa apresenta-se na 
colonoscopia com: edema, hiperemia, 
muco, sangue ou pus, com ulcerações, 
erosões, podendo aparecer 
pseudopólipos. 
 
 
Na radiografia é possível observar um 
aspecto em cano de chumbo, com 
perda das haustrações, devido ao 
espessamento da camada muscular. 
 
 
DOENÇA DE CROHN 
 Na doença de Crohn temos 
alguns componentes diferenciais 
 
Padrão salteado 
Pode acometer todo o tubo digestivo, 
desde a boca até o anus 
Acometimento transmural 
Mais susceptível a fistulização 
Granulomas não-caseosos 
 
 As lesões se iniciam com ulceras 
aftosas e vão evoluindo para um padrão 
em pedra de calçamento. 
 Na laparotomia, é possível 
observar também o acumulo de lipídeo 
na camada serosa, em aspecto de 
“semente de milho” 
 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLINICAS 
 
RETOCOLITE ULCERATIVA 
 Na retocolite ulcerativa temos 
uma diarreia inflamatória caracterizada 
por: 
- Dor abdominal baixa 
- Diarreia com muco, sangue ou pus 
- Urgência para defecar 
 
 O caráter é insidioso podendo vir 
acompanhada de febre. 
 
Quando o acometimento é mais dista, 
próxima ao reto, pode haver 
constipação, enquanto o acometimento 
mais proximal leva a diarreia pastosa. 
 
DOENÇA DE CROHN 
 Na doença de crohn também 
temos uma diarreia inflamatória 
caracterizada por: 
- Dor abdominal 
- Febre, anorexia, perda ponderal 
- Massa palpável no quadrante inferior 
direito 
- Doença perianal 
 
 
 
COMPLICAÇÕES 
 
Sangramentos 
 Sangramentos macroscópicos 
são mais comuns da retocolite 
ulcerativa, enquanto sangramentos 
ocultos são mais comuns na doença de 
Crohn. 
 A colite de Crohn tem maior 
chance de evoluir com sangramentos 
visíveis. Mas, sangramentos maciços são 
um pouco menos comuns na doença de 
Crohn. 
 
MEGACOLON TÓXICO/PERFURAÇÃO 
 O megacolon tóxico é uma 
complicação que pode ser presente nas 
colites, tanto na retocolite quanto no 
Crohn. 
 
Seu diagnóstico inclui: 
- Distensão de colon transverso > 5 cm 
- Presença de pelo menos 3 sinais: 
 - leucocitose 
 - taquicardia 
 - febre 
 - hipoalbuminemia 
 
Estenoses 
 
 Aparecem geralmente quando há 
acometimento transmural, é por isso 
que são mais comuns na Doença de 
Crohn. 
 Os sintomas podem incluir: 
- Constipação 
- Cólicas abdominais 
- Aumento de volume pós-prandial 
- Massa dolorosa e palpável 
 
Fístulas 
 São mais comuns na Doença de 
Crohn, devido ao acometimento 
transmural dessa patologia. As mais 
comuns são: 
 
- enteroentericas 
- enterovesicais 
- enterocutaneas 
- retovaginais 
- perianais 
 
Câncer 
 Na retocolite ulcerativa 
diagnosticada há mais de 8 anos, é 
recomendado a investigação anual ou 
bianual de adenocarcinoma colorretal, 
pois há um fator de risco nesses 
pacientes. 
 
 Na doença de Crohn, o 
adenocarcinoma colorretal também é 
uma complicação que pode aparecer, 
sobretudo para aqueles pacientes com 
a doença há mais de 8 anos. O rastreio 
também deve ser bianual ou anual. 
 
Fatores de risco 
Extensão da porção acometida 
Duração da doença (> 8 anos)Vigilancia 
Colonoscopia bianual ou anual 
Cirurgia 
Displasia de alto grau 
 
 
 
 
 
 
 
 
Manifestações extraintestinais 
 
Manifestações articulares 
 25% dos pacientes apresentam 
manifestações articulares. É mais 
comum quando há acometimento do 
colon, com colite. 
 
O caráter dessas manifestações é: 
- migratório 
- periférico (atividade da doença) ou 
central (não atividade da doença) 
- inflamatório 
 
Manifestações cutâneo-mucosas 
 Aparecem em 15% dos casos, e 
está mais frequentes nos pacientes 
com colite. 
 
- Eritema nodoso: aparece mais em 
mulheres e representa ATIVIDADE da 
doença 
 
- Pioderma gangrenoso: lesões 
ulceradas e gangrenosas, mais comuns 
na retocolite e que NÃO REPRESENTA 
ATIVIDADE da doença. 
 
- Ulceras aftoras orais e lesões labial: 
estomatite 
 
RELACIONADOS A ATIVIDADE DA 
DOENÇA 
- artrite periférica 
- eritema nodoso 
- episclerite 
NÃO RELACIONADOS A ATIVIDADE 
DA DOENÇA 
- artrite axial 
- pioderma gangrenoso 
- uveíte 
 
 
Diagnóstico 
 
RETOCOLITE ULCERATIVA 
Exame de escolha: retossigmoidoscopia 
com biópsia 
 
ACHADOS: padrão regular e uniforme, 
ulceras, granulações, alteração do 
padrão vascular, exsudatos, 
pseudopolipos e friabilidade. 
 
 
HISTOPATOLÓGICO DA BIÓPSIA: 
infiltrado inflamatório linfomonocitário 
acometendo a camada mucosa e 
distorção das criptas, abcesso em 
criptas. 
 
 
DOENÇA DE CROHN 
Exame de escolha: ileocolonoscopia 
com biópsia 
 
ACHADOS: ulceras aftosas com padrão 
salteado, que quando coalescem 
formam uma figura semelhante a 
“pedras em calçamento”. 
 
HISTOPATOLÓGICO DA BIÓPSIA: 
ulceras profundas salteadas, abcessos 
em criptas, infiltrado mononuclear e 
patognomonicamente pode aparecer o 
granuloma não-caseoso. 
 
 
EXAMES DE IMAGEM 
RAIO X DE CLISTER OPACO 
CONTRASTADO 
Retocolite: ausência de haustros, 
granularidade contigua, pseudopólipos, 
colon em cano de chumbo 
 
Doença de Crohn: ulceras assimétricas, 
fistulas, preservação do reto, íleo 
terminal comprometido 
 
Atualmente utiliza-se também como 
escolha a entero-TC e entero-RM com 
contraste oral+venoso. 
 
SOROLOGIA 
p-ANCA(+) e ASCA (-): específico pra 
retocolite 
 
p-ANCA(-) e ASCA (+): específico pra 
doença de Crohn 
 
anti-OmpC(+) e anti-CBir1(+): sugestido 
de doença de Crohn 
 
 
TRATAMENTO 
 
DERIVADOS DO 5-ASA (ácido 5-
aminosaliciclico) 
Mesalazina: não possui compostos de 
sulfa 
Sulfassalazina, olsalazina, balsalazina: 
contem derivados de sulfa (cuidado 
com folato!!! Pois compete com 
absorção) 
MECANISMO: atuam na cascata do 
ácido araquidônico, na inibição de IL-1, 
na produção de anticorpos pelos 
plasmócitos e inibindo a formação de 
radicais livres. 
 
CORTICOIDES 
Reservado APENAS PARA INDUÇÃO 
DE RECUPERAÇÃO para os casos 
moderados e graves. 
 
Opta-se pela metilprednisolona e 
hidrocortisona IV, tópico retal ou pela 
budesonida VO. 
 
IMUNOMODULADORES 
Infiliximabe, anti-TNF, anti-integrina 
 
 
CAUSAS DISABSORTIVAS 
 
Diarreia atreladas a problemas na 
absorção intestinal 
 
O sinal mais comum é a esteatorreia 
 
O modo de detectar essa esteatorreia 
é por meio de métodos quantitativos e 
qualitativos: 
 
Quantitativo: presença de esteatose > 
7g nas fezes de 72h sob consumo de 
lipídeos. 
 
Qualitativos: uso de corante SUDAN III 
para detectar gordura nas fezes 
 
TESTE DA D-XILOSE 
 É útil para diferenciar 
disabsorção por absorção ou digestão. 
 
Um teste da xilose normal é 
considerado quando há a presença de 
d-xilose urinária > 5g 
- Se a d-xilose está normal, então a 
absorção está ocorrendo, então o 
problema está na digestão 
 
 
 
 
Etiologia: bactéria Tropheryma whipplei 
Epidemiologia: mais comum em homens 
de 50 anos, em zona rural, exposição 
de solo e animais. 
Clinica: 
- Sd. Disabsortiva 
- Artralgia 
- Miorritmia oculomastigatória: 
convergência ocular com mastigação 
Diagnóstico: Macrofago PAS+ em 
biópsia de delgado 
Tratamento: ceftriaxone IV por 2 
semanas + bactrim por 1 ano 
 
Predisposição genética: HLA-DQ2/DQ8+ 
Exposição a gliadina do gluten 
 
Clinica: 
- Esteatorreia 
- Disabsorção insidiosa: osteopenia, 
síndrome consuptiva, anemia ferropriva 
refratária 
- Doenças associadas: dermatite 
herpetiforme 
Diagnóstica: 
-Autoanticorpo: Antitransglutaminase 
IgA + 
-Biopsia duodenal: atrofia de vilosidade 
e hiperplasia das criptas + 
-Dieta sem gluten: melhora clinica 
Tratamento: 
- Dieta sem gluten 
Complicação: LINFOMA 
 
 
CAUSAS FUNCIONAIS 
 
Dor/desconforto abdominal + habito 
intestinal alterado na ausência de 
lesões estruturais 
 
Diagnóstica: 
O diagnóstico é clínico 
 
CRITÉRIOS DE ROMA IV 
Dor abdominal >= 1 vez por semana nos 
últimos 3 meses + 2 dos seguintes: 
- Melhora com evacuação 
- Mudança na forma das fezes 
- Aumento da frequência das fezes 
 
Clinica: 
- Alternância entre constipação-diarreia, 
predomínio de constipação 
- Tenesmo 
- Fezes amolecidas, pequeno volume 
- Nunca é noturna, pode ter muco, mas 
NÃO TEM SANGUE 
 
Tratamento: 
- Dieta com menos consumo de 
industrializados, aumento do consumo 
de fibras 
- Medicamentos: Antiespasmódicos pré-
prandial, tricíclicos, laxativos em 
constipação