Exame Físico Pulmonar

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Exame Físico Pulmonar, Síndromes Broncopulmonares e Pleurais
Noções Gerais de Anatomia e Fisiologia Pulmonar 
Tórax 
Consiste em um arcabouço osteomuscular externo que aloja o coração, os pulmões, as pleuras e as estruturas do mediastino. Protege estas estruturas e algumas vísceras abdominais (fígado).
· No adulto tem forma elíptica;
· 12 vertebras torácicas/12 pares de costelas;
· Costelas verdadeiras (7 primeiros pares);
· Costelas falsas (5 pares remanecentes), 11ª e 12ª chamadas flutuantes.
O Sistema Respiratório, em geral, é dividido em, trato respiratório superior (compartimento nasofaringolaríngeo) e trato respiratório inferior (compartimentos traqueobrônquico e alveolar).
Superior: fossas nasais, nasofaringe, orofaringe, laringofaringe e laringe. Condicionadores do ar inspirado, umidifica e filtra o ar na sua passagem.
Inferior: traqueia às porções distais do parênquima pulmonar. Conduzem o ar para a superfície alveolar, onde ocorre a troca gasosa.
Traqueia: Altura 4ª vértebra dorsal; Se bifurca a nível do ângulo de Louis, o esporão formado é chamado de Carina.
Brônquio principal: Direito: mais vertical, calibroso e curto; Esquerdo: mais horizontal, menor calibre e mais longo.
Alvéolos: Tem função exclusivamente respiratória; Onde ocorre as trocas gasosas entre o ar e o sangue (hematose).
PLEURA
Membrana serosa única e contínua, constituída de dois folhetos.
· Folheto Parietal: reveste a face interna da parede torácica.
· Folheto Visceral: insinua-se entre os lobos, fixo ao pulmão.
O espaço entre os dois folhetos é virtual e banhado por uma serosidade em um ambiente de pressão negativa.
Durante os movimentos respiratórios deslizam entre si com facilidade.
CIRCULAÇÃO PULMONAR
Compõe-se de dois sistemas: a grande e a pequena circulação.
A pequena circulação inicia-se na artéria pulmonar, seguindo pelas arteríolas pulmonares até os alvéolos onde ocorre a hematose. 
A grande circulação inicia-se no ventrículo esquerdo onde o sangue é bombeado para a artéria aorta, cujas ramificações que reduzem seu calibre em artérias, arteríolas e capilares chegam a todos os tecidos.
Projeção dos pulmões na parede torácica: 
Linhas e regiões torácicas
Semiologia e Exame Físico Pulmonar
ANAMNESE 
É a parte mais importante do exame clínico. O examinador obtém informações dos sintomas apresentados, com a precisa coleta de dados e ajuda do exame físico, pode estabelecer o diagnóstico da doença sem a necessidade de exames complementares.
Deve ter o seguinte roteiro: identificação – queixa principal e duração – HDA – interrogatório sintomatológico – antecedentes pessoais e familiares – exame físico 
Identificação: Cada um dos itens tem seu valor semiológico.
Ex.: A idade é fundamental na história clínica de um paciente que se queixa de chiado, o qual pode ser portador de asma (se for um jovem) ou um DPOC (para pacientes mais idosos).
ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES: Infecções pulmonares graves e extensas na infância ou juventude podem, no futuro, reduzir as reservas respiratórias em razão da proliferação de tecido cicatricial (fibrose). Comorbidades ou uso de determinadas medicações determinam pré-disposição a algumas doenças pulmonares.
Ex.: Diabéticos são mais vulneráveis às infecções, particularmente à tuberculose.
HÁBITOS DE VIDA: 
Ex.: Tabagismo apresenta relações diretas com a bronquite, asma, enfisema e o carcinoma brônquico;
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO: interrogatório dirigido, indagando-se sobre sintomas e sinais mais frequentes em cada um dos sistemas. Nas doenças do aparelho respiratório, os principais a serem pesquisados são dor torácica, tosse, expectoração, hemoptise, vômica, dispneia, sibilância, rouquidão e cornagem.
Tosse-> sua investigação clínica inclui as seguintes características: frequência, intensidade, tonalidade, existência ou não de expectoração, relações com o decúbito, período do dia em que é maior sua intensidade;
· Pode ser aguda (<3 semanas) ou crônica (>3 semanas) de acordo com a duração.
Tosse produtiva/ úmida:
Tosse produtiva:
Tosse síncope: 
Tosse bitonal:
Tosse rouca: 
Tosse reprimida:
DOR TORÁCICA: considerar 3 características básicas, localização, irradiação e referência.
As causas mais frequentes de dor torácica são: Pleurites ou Pleurisias: dor aguda, intensa, pleurítica (em pontada), não se irradia;
Pneumotórax espontâneo benigno: dor súbita, agua e intensa.
Infarto Pulmonar: parecida com a das pleurites.
Viroses: dor difusa, como um desconforto, retroesternal.
Laringotraqueítes/Traqueobronquites aguda: dor localizada.
Dor mediastínica: sensação dolorosa profunda, sem localização precisa, surda e mal definida.
Hipertensão artéria pulmonar: lembra dor dor cardíaca, de aperto e opressão.
EXPECTORAÇÃO: as características semiológicas são cor, odor, transparência, consistência.
As características do escarro dependem da sua composição:
Seroso: Ex.: edema pulmonar agudo.
Mucoide: Ex.: asma.
Purulento: (sinal de infecção)
Hemoptóico: observam-se rajas de sangue.
Ex.: Tuberculose.
Secreção abundante amarelo-esverdeada: pneumonias bacterianas.
Fétido/pútrido: anaeróbios, abscesso pulmonar.
HEMOPTISE: podem ser devidas a hemorragias brônquicas ou alveolares.
Origem brônquica: Ruptura de vasos previamente sãos (carcinoma brônquico), ou de vasos anormais, dilatados, neoformados (bronquiectasia e tuberculose).
Origem alveolar: Ruptura de capilares ou transudação de sangue, sem que haja solução de continuidade no endotélio.
VÔMICA: eliminação através da glote de uma quantidade abundante de pus ou líquido de outra natureza.
Causas: Abscesso pulmonar; Empiema; Mediastinites supuradas; Abscesso subfrênico.
DISPNEIA: é a dificuldade para respirar. Subjetiva quando percebida pelo paciente e objetiva quando acompanhar manifestações que a evidenciam ao exame físico, (tiragens costais).
 Podemos classifica-la quanto:
Cronologia: 
· Aguda -> Ex.: asma, pneumonia, pneumotórax, TEP, derrame pleural, DPOC agudizada
· Crônica -> mais de 30 dias. Ex.: riscos ocupacionais (silicose, asbestose, asma ocupacional), tabagismo (DPOC).
Decúbito e esforço:
· Dispneia aos grandes, médios e pequenos esforços;
· Dispneia de repouso;
Ortopneia: dispneia que impede o paciente de ficar deitado, e obriga o paciente a sentar-se ou fica de pé para obter alívio;
Trepopneia: dispneia que aparece em determinado decúbito lateral, como acontece nos pacientes com derrame pleural.
SIBILÂNCIA: chiado ou “chieira” é como é como o paciente se refere ao ruído. Som musical semelhante a um “miado de gato”. 
O ruído se percebe predominantemente na fase expiratória da respiração e quase sempre é acompanhando da dispneia;
 Variações podem ocorrer como por exemplo a CORNAGEM, decorrente de uma dificuldade inspiratória, que se manifesta como um ruído estridor, referido pelo paciente como um “guincho”. As causas mais comuns são a laringite, difteria, edema de glote e corpos estranhos.
As principais CAUSAS de sibilância são asma, bronquite aguda e crônica, infiltrados eosinofílicos, tuberculose brônquica, neoplasias, embolias pulmonares, certos fármacos colinérgicos, inalantes químicos, vegetais e animais.
ROUQUIDÃO OU DISFONIA: ou mudança do timbre da voz, traduz alteração na dinâmica das cordas vocais. As lesões podem ser laríngeas ou extralaríngeas. 
Entre as primeiras citam-se a tuberculose, paracoccidioidomicose, pólipos e neoplasias benignas e malignas.
Entre as que se situam fora da laringe, estão os tumores localizados no mediastino inferior.
Difteria, mononucleose infecciosa e neurite diabética podem também causar disfonia, ou também em algumas doenças sistêmicas, como, no mixedema, na mucoviscocidose e LES.
Exame Físico 
INSPEÇÃO: pode ser avaliada em dois critérios, estática e dinâmica.
Estática: examina-se a forma do tórax e suas anomalias congênitas ou adquiridas, localizadas ou difusas, simétricas ou não.
A morfologia varia conforme o biotipo do paciente (normolínio, brevilíneo e longuilíneo).
Dependendo das alterações ósseas, teremos vários tipos de tórax.
a. Tórax Normal: pequena convexidade anteriormente
com um dorso mais plano;
b. Tipo Toráico Globoso (tórax em tonel): presença de abaulamento na região anterior, aumentando o diâmetro ântero-posteior;
c. Infundibuliforme (pectus excavatum): caracteriza-se por uma depressão na parte inferior do externo e região epigástrica ou seja no Ângulo de Charpy, e também chamado de tórax de sapateiro. 
d. Tórax Cariniforme (pectus carinatum): o externo é proeminente e as costelas horizontalizadas, se assemelha ao das aves (tórax de Pombo). É comum no raquitismo;
e. Escoliose: desvio lateral da coluna vertebral. Deve ser anotado o sentido da convexidade;
f. Cifose: tem como característica principal a curvature acentuada da coluan dorsal;
g. Gibosidade: tipo de cifose bastante acentuada em que a musculature dorsal apresenta uma aspect grosseiro, determinando corcundadas.
Na pele observa-se a coloração (presença de cianose e palidez) e o grau de hidratação, bem como se há lesões elementares sólidas, correlacionando-as com as doenças pulmonares.
Ex.: Pápulas e ulcerações: paracoccidioidomicose; tubérculos: tuberculose e sarcoidose.
As mamas devem ser examinadas, a sua forma (simetria), posição dos mamilos e existência de nódulos.
O sistema muscular será examinado de forma comparativa a fim de avaliar alterações tróficas.
Sinal de Ramond: denuncia o comprometimento pleural inflamatório homolateral;
Sinal de Lemos Torres: caracterizado pelo abaulamento dos espaços intercostais durante a expiração. Sinal fidedigno de derrame pleural.
Dinâmica: observam-se os movimentos respiratórios, suas características e alterações.
A expansibilidade é avaliada observando a expansão da caixa torácica com a entrada de ar durante a inspiração.
Frequência respiratória: deve ser observado o ritmo respiratório do paciente. O ritmo pode ser normal ou anormal. Normalmente a inspiração dura quase o mesmo tempo que a expiração, sucedendo-se os dois movimentos com a mesma amplitude, intercalados por leve pausa. Quando ema dessas características se modifica, surgem os ritmos respiratórios anormais. 
Tipo respiratório: para o reconhecimento do tipo respiratório, observar a movimentação do tórax e do abdome, como o objetivo de reconhecer em que regiões os movimentos são mais amplos.
· Respiração de Cheyne-Stokes: as causas mais frequentes desse tipo de respiração são a insuficiência cardíaca, hipertensão intracranianas, AVC e TCE.
· Respiração de Biot: as causas desse ritmo são as mesmas da respiração de Cheyne-Stokes.
· Respiração de Kussmaul: a acidose principalmente a diabética é sua causa principal.
· Respiração suspirosa: traduz tensão emocional e ansiedade.
Presença de tiragem: durante a inspiração ou condições de normalidade , os espaços intercostais deprimem-se ligeiramente. Se ocorrer obstrução brônquica, o parênquima correspondente àquele brônquio entra em colapso e a pressão negativa daquela área torna-se ainda maior, provocando a retração dos espaços intercostais.
PALPAÇÃO: além de complementar a inspeção, avaliando a mobilidade da caixa torácica, a palpação torna possível que lesões superficiais sejam mais bem examinadas quanto a sua forma, seu volume e sua consistência. Os seguintes parâmetros devem ser avaliados:
Expansibilidade: é abordada em duas regiões do tórax e dos pulmões, a expansibilidade dos ápices pulmonares e a expansibilidade das bases pulmonares
Frêmito toracovocal: (FTV) corresponde as vibrações das cordas vocais transmitidas à parede torácica. A maneira correta de pesquisa-lo é colocar a mão direita espalmada sobre a superfície do tórax, comparando-se a intensidade das vibrações em regiões homólogas, e melhor sensação se obtém quando se coloca apenas a face palmar correspondente ao 2º, 3º e 4º quirodáctilos .
PERCUSSÃO: entende-se por percussão a aplicação de energia a parede torácica e o pulmão de forma intermitente e rítmica diretamente sobre os diversos seguimentos pulmonares. A mão esquerda, com os dedos ligeiramente separados, deve apoiar-se suavemente sobre a parede, e o dedo médio, sobre o qual se percute, exerce apenas uma leve pressão sobre o tórax. Os golpes dados com a extremidade distal do dedo médio (os demais se conservam parcial mente fletidos) serão sempre da mesma intensidade (suaves ou medianamente fortes). Um pequeno intervalo entre cada batida possibilita melhor avaliação do som e das vibrações.
Quatro tonalidades de som são obtidas: 
som claro pulmonar ou sonoridade pulmonar nas áreas de projeção dos pulmões; 
som timpânico no espaço de Traube; 
som sub maciço na região inferior do esterno;
som maciço na região infra mamária direita (macicez hepática) e na região precordial.
AUSCULTA: é o método semiológico básico no exame físico dos pulmões. Auscultam-se as regiões de maneira simétrica e, é aconselhável solicitar ao paciente que faça algumas respirações profundas.
Os sons pleuropulmonares podem ser classificados do seguinte modo:
Sons normais:
· Som traqueal;
· Som brônquico;
· Murmúrio vesicular;
· Som broncovesicular.
Sons anormais: 
· Descontínuos: estertores finos e grossos;
· Contínuos: roncos, sibilos e estridor;
· Atrito pleural
Sons vocais: Broncofonia, egofonia, pectorilóquia fônica e afônica.
Auscultar: anterior, posterior, lateral e fossas supraclaviculares (ápices pulm.) OBS: pelos e roupas podem simular ruídos anormais (semelhantes a estertores).
SONS NORMAIS
Som traqueal e som brônquico: origina-se na passagem do ar através da fenda glótica e na propria traqueia, audível na região de projeção a traqueia, no pescoço e na região esternal. O som brônquico muito se assemelha ao som traqueal, dele se diferenciando apenas por ter o componente expiratório menos intense.
Murmúrio vesicular: produzido pela turbulência normal do ar circulante ao chocar-se contra as saliências das bifurcações brônquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes, tais como bronquíolos para alvéolos. Quando normais relata-se: murmúrio vesicular presentes e audíveis em ambos hemitórax. Ele pode, entretanto, estar aumentado, diminuído ou inexistente.
Som broncovesicular: somam-se aqui, as características da respiração brônquica com as do murmúrio vesicular. Deste modo, a intensidade da duração da inspiração e da expiração tem igual magnitude
SONS OU RUÍDOS ANORMAIS DESCONTÍNUOS
Estertores: ruídos audíveis na inspiração ou expiração, superpondo-se aos sons respiratórios normais
SONS OU RUÍDOS ANORMAIS CONTÍNUOS
Roncos e sibilos: Os roncos são constituídos por sons graves (asma brônquica, bronquiectasias, obstruções localizadas), portanto, de baixa frequência, e os sibilos por sons agudos (broncoespasmo, pneumonia, asma), formados por ondas de alta frequência.
Estridor: som produzido pela semiobstrução da laringe ou da traqueia.
Atrito Pleural: ruído irregular, descontínuo, mais intenso na inspiração, com frequência comparado ao ranger de couro atritado.
Síndromes Broncopulmonares e Pleurais
SÍNDROME BRÔNQUICA
acometimento brônquico por doenças que podem causar redução do calibre, dilatação e/ou hipersecreção brônquica.
ASMA BRÔNQUICA 
Inspeção - taquipneia, expiração prolongada, por vezes com tiragem intercostal.
Palpação - diminuição da expansibilidade; FTV diminuído. 
Percussão - hiperressonância ocasional. 
Ausculta - MV diminuído, roncos e sibilos
BRONQUITE CRÔNICA DA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)
A manifestação clínica principal é tosse com expectoração mucopurulenta de pequeno volume, que persiste por meses, períodos de melhora e piora. O principal achado ao exame físico são os estertores grossos disseminados em ambos hemitórax. Roncos e sibilos ~são frequentes e pode-se encontrar redução bilateral da expansibilidade, hipersonoridade e redução do FTV e MV.
BRONQUIECTASIA - um alargamento (dilatação) irreversível de porções dos ductos respiratórios ou vias aéreas (brônquios) resultante de lesão na parede das vias aéreas.
Sintomas - tosse produtiva com expectoração mucopurulenta abundante principalmente pela manhã, hemoptises são frequentes.
Inspeção – taquipneia, redução da expansibilidade uni ou bilateral, 
Palpação - alteração
do FTV;
Percussão – hipersonoridade.
Ausculta – MV diminuídos, estertores grossos, roncos e sibilos.
SÍNDROMES PARENQUIMATOSAS:
 são basicamente consolidação, atelectasia e hiperaeração.
CONSOLIDAÇÃO PULMONAR
Sintomas – tosse produtiva, dispneia, dor torácica.
Inspeção - sem anormalidades. 
Palpação - expansibilidade diminuída; FTV aumentado. 
Percussão - macicez na região isenta de ar. 
Ausculta - estertores no final da inspiração na região envolvida, broncofonias (egofonia, pectorilóquia). 
ATELECTASIA – Colapso do tecido pulmonar
Sintomas – dispneia, tosse seca;
Inspeção - a traqueia pode estar desviada para o lado comprometido, retração do hemitórax e tiragem.
Palpação - expansibilidade diminuída; FTV geralmente ausente quando persiste o tampão brônquico. 
Percussão - macicez na região sem ar. 
Ausculta – som broncovesicular.
ENFISEMA PULMONAR
Sintomas: dispneia.
Inspeção - taquipnéia, expiração prolongada, tórax em tonel, dedos em baqueta de tambor. 
Palpação - diminuição da expansibilidade; FTV diminuído. 
Percussão - hiperressonância, limite inferior de ambos pulmões rebaixados. 
Ausculta - MV diminuído, prolongamento da expiração, ocasionalmente roncos, sibilos e estertores.
ESCAVAÇÃO OU CAVERNA PULMONAR
Sintomas – tosse seca com expectoração purulenta ou hemóptica.
Inspeção - expansibilidade diminuída na região afetada.
Palpação – expansibilidade diminuída, FTV aumentado se houver secreção.
Percussão – sonoridade normal ou som timpânico.
Ausculta – som broncovesicular ou brônquico, ressonância vocal aumentada ou pectorilóquia.
SÍNDROMES PLEURAIS
DERRAME PLEURAL – presença de líquido livre na cavidade pleural
Sintomas – dispneia, tosse, dor torácica.
Inspeção - a traqueia pode estar desviada para o lado oposto nos grandes derrames.
Palpação - expansibilidade diminuída; FTV diminuído ou ausente na área do derrame e aumentado na área do pulmão em contato com líquido pleural. 
Percussão - maciço a submaciço. 
Ausculta - MV diminuído ou ausente; por vezes atrito pleural, egôfonia e estertores finos na área do pulmão em contato com líquido pleural, na parte mais alta do derrame.
Pneumotórax – presença de ar livre na cavidade pleural
Sintomas: dispneia, dor torácica.
Inspeção - dispnéia, cianose, tiragem intercostal desvio da traquéia para o lado contrário da lesão. 
Palpação - diminuição ou ausência da expansibilidade, FTV diminuído ou ausente. 
Percussão – hiperressonância, timpanismo, sendo este o dado que mais chama atenção.
Ausculta - MV diminuído ou ausente; ausência ou diminuição da voz sussurrada .