Fundamentos da Epidemiologia (Sensibilidade, especificidade, VPP, reprodutibilidade

Prévia do material em texto

Teorização Fundamentos da Epidemiologia
Objetivo: Compreender o conceito de validade, sensibilidade, especificidade, VPP e reprodutibilidade
Lembrar que testes diagnósticos se relacionam não apenas com exames laboratoriais, mas também com PROCESSOS INTERRROGATÓRIO CLÍNICO, EXAMES FISICOS, DENTRE OUTROS
Validade ou Acurácia – ausência de desvios da verdade (ausência de viés) – a redução de CONCEITOS ABSTRATOS a variáveis, como indicadores e medidas, envolve problemas que não podem ser desprezados, sendo esses problemas os enfoques da validade – Validade Operacional – a validade operacional de um instrumento de medida por ser avaliada através da comparação do seu desempenho em DISCRIMINAR POSITIVOS E NEGATIVOS em relação a condição considerada verdadeira, definida por meio do padrão ouro / a validade vale-se tanto da ESPECIFICIDADE quanto da SENSIBILIDADE um instrumento tem validade perfeita caso identifique todos os positivos como positivos e não incluir nenhum verdadeiro negativo como os positivos, i. e., 100% específico e 100% sensível – a sensibilidade e a especificidade não são independentes, uma vez que se um instrumento for caracterizado por considerar um positivo muito amplamente, sua sensibilidade é alta e especificidade é baixa
Validade INTERNA – assegura se as conclusões de uma investigação são corretas para a POPULAÇÃO OU AMOSTRA / relaciona-se com o MÉTODO DE COLETA DE DADOS e a ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DELES ANALISA: comparação entre os grupos estudados; precisão da técnica diagnóstica utilizada; precisão dos instrumentos utilizados; treinamento da equipe de coleta; precisão na digitação dos dados; discussão e interpretação adequada dos dados
Validade EXTERNA – assegura se as conclusões de uma investigação, CUJOS DADOS FORAM OBTIDOS DE UMA AMOSTRA, são aplicáveis a população / relaciona-se com o CÁLCULO AMOSTRAL, TÉCNICAS DE AMOSTRAGEM e a ESTRATÉGIA PARA SELEÇÃO DOS COMPONENTES DA AMOSTRA ANALISA: obediência as regras bem estabelecias de amostragem estatística; representatividade da amostra estudada em relação a população de referência; estratégia de busca dos sujeitos selecionados na amostra
Sensibilidade – capacidade de identificar os VERDADEIROS POSITIVOS – é obtida por meio da divisão entre OS VERDADEIROS POSITIVOS e os TOTAL POSITIVO – ou seja, divisão entre os doentes e os resultados positivos – utilizados em exames de triagem, que são bem AMPLOS, ou seja, pouco específicos como é amplo o teste, tem possibilidade de encontrar os FALSOS POSITIVOS
Especificidade – capacidade de distinguir os VERDADEIROS NEGATIVOS – obtida pela divisão entre VERDADEIROS NEGATIVOS e o TOTAL NEGATIVO 
Atenção: nem a especificidade nem a sensibilidade alteram com uma mudança na PREVALÊNCIA, uma vez que haveria uma diminuição ou aumento proporcional tanto no numerador quanto no denominador 
A validade para um teste DEPENDE DO PROPÓSITO DO SEU EMPREGO – em alguns casos é necessária uma maior sensibilidade, em detrimento da especificidade, como no caso de identificação de HIV + entre doadores para hemoterapia um falso negativo seria muito danoso nesse caso, por isso é melhor “pecar pelo excesso” e correr o risco de alguns falsos positivos / já em casos de maior especificidade tem-se uma maior especificidade, em detrimento da sensibilidade, como no caso de dor precordial que deve ser submetida a cirurgia 
Valor Preditivo do Teste – diz respeito a extensão com que o teste pode predizer a situação – válido para a questão: dado que o teste apresentou resultado + ou -, qual a probabilidade de o indivíduo realmente ser realmente doente ou sadio? 
VPP – proporção de indivíduos realmente doentes nos resultados POSITIVOS – VP/ POSITIVOS
VPN – proporção de indivíduos sadios entre os resultados NEGATIVOS – VN/ NEGATIVOS
Relação VPs e PREVALÊNCIA – enquanto sensibilidade e especificidade não dependem da prevalência, os VPs dependem quando a PREVALÊNCIA AUMENTA, o VPP aumenta e o VPN diminui, i. e., VPP varia DIRETAMENTE PORPORCIONAL e VPN INVERSAMENTE PROPORCIONAL 
Reprodutibilidade – consistência de resultados quando o exame se repete – o mesmo teste aplicado ao mesmo pct deve reproduzir os mesmos efeitos - / o teste produz resultados consistentes quando realizados independentemente e sob as mesmas condições essa noção de reprodutibilidade geralmente é conseguida mais facilmente em TESTES LABORATORIAIS, uma vez que é mais fácil o CONTROLE DE VARIÁVEIS – já as PESQUISAS EPIDEMIOLÓGICAS possuem um nível de reprodutibilidade menor do que em testes laboratoriais
Avaliar a Reprodutibilidade – essa avaliação pode ser feita por meio de VARIÁVEIS: dicotômica ( + e - ); categórica ( normal/ anormal/ limítrofe ); medidas contínuas ( mg, mL ) geralmente adota-se a dicotômica por ser mais útil a interpretação 
a) Índice Kappa – expressa a confiabilidade de um teste repetido !!!! – utiliza valores de UMA REPETIÇÃO – constitui um avanço em relação à TAXA GERAL DE CONCORDÂNCIA, uma vez que é um indicador de concordância AJUSTADA que leva em consideração a concordância devida a chance / o k informa a PROPORÇÃO DE CONCORDÂNCIA NÃO ALEATÓRIA entre os OBSERVADORES OU MEDIDAS DA MESMA VARIÁVEL – seu valor varia de MENOS 1 (completo desacordo) até MAIS 1 (concordância total) – se a medida concorda mais frequentemente com o valo ESPERADO, o k é POSITIVO / Po = proporção de concordância observa; Pe = proporção de concordância esperada
Para interpretar o kappa, deve-se analisar: 1) Tipo de evento: o nível de concordância depende do tipo de evento e fatores relacionados ao examinador, ao ambiente, ao pct – a diminuição do número de categorias de resultado (dicotômica ou categórica) tende a AUMENTAR A CONCORDÂNCIA; 2) Prevalência: afeta no resultado final – baixas prevalências estão associadas com baixos níveis de reprodutibilidade, uma vez que o k depende da concordância ao acaso – baixos índices de reprodutibilidade relacionam-se mais frequentemente com baixa prevalência do que com erros de procedimento – por isso, quando informar o valor do k, deve-se informar a prevalência; 3) Independência da Avaliação: as avaliações devem ser independentes umas das outras, ou seja, caso um examinador realize um teste, ele deve ignorar os resultados prévios, evitando a influência deles no resultado atual mesmo que involuntariamente
RELAÇÃO VALIDADE x REPRODUTIBILIDADE
Se houver baixa reprodutibilidade, o teste pode até ter alta validade, mas mesmo assim terá pouca utilidade – se houver uma alta reprodutibilidade, não assegura uma alta validade, uma vez que os valores poder estar próximos, mas estarem errados
Erro Sistemático x Erro Aleatório 
Sistemático sujeitos a vieses de amostragem, de medida do teste e de relato dos resultados / 1) Viés de Amostragem – nesse erro, a amostra de estudo não é representativa da população alvo – se houver a seleção de indivíduos provenientes de serviços de referência, há uma tendência a incluir pessoas com as formas mais graves da doença fazendo com que o estudo forneça resultados SUPERESTIMADOS da SENSIBILIDADE – para minimizar esse erro, selecionam-se populações semelhantes a aquela em que o teste será utilizado
Mensuração o investigador deve desconhecer quais os indivíduos têm ou não a doença, para evitar vícios na interpretação dos dados – o ponto de corte deve ser feito antes do teste
Publicação a tendência a publicar somente os estudos que mostrem o SUCESSO dos testes de literatura, acarretando a um BIAS DE LITERATURA – 
Erro Aleatório alguns pcts doentes podem apresentar resultado normal no teste – esse tipo de erro pode ser avaliado calculando-se o intervalo de confiança para a sensibilidade e especificidade esse intervalo indica o espectro de variação dos resultados obtidos
Te
orização Fundamentos da Epidemiologia
 
O
bjetivo:
 
Compreender o conceito de validade, sensibilidade, especifici
dade, VPP e 
reprodutibilidade
 
 
Lembrar que testes diagnóstic
os 
se relacionam
 
não ape
nas com 
exames laboratoriais
, ma
s também com 
PROCESSOS INTERRROGATÓRIOCLÍNICO, EXAMES FISICOS, DENTRE OUTROS
 
Validade
 
ou 
Acurácia 
–
 
ausência de desvios da verdade
 
(ausência de viés) 
–
 
a
 
redução de 
CONCEITOS 
ABSTRATOS 
a variá
veis
, como indicadores e 
medidas, envolve problemas que não podem ser desprezados, 
sendo esses problemas os enfoques da val
idad
e
 
–
 
Validade Operacional 
–
 
a validade operacional de um 
instrumento de medida por ser avaliada através da comparação do seu desempenho em DISCRIMINAR 
POSITIVOS E NEGATIVOS em relação a condição considerada verdadeira, definid
a por meio do padrão ouro
 
/
 
a 
validade vale
-
se tanto da 
ESPECIFICIDADE 
quanto da 
SENSIBILIDADE 
à
 
um 
instrumento
 
tem validade 
perfeita caso 
identifique todos 
os positivos como positivos
 
e não 
incluir nenhum verdadeiro negativo 
como 
os posit
i
vos
, i. e., 1
00% específico e 
100% 
sensível
 
–
 
a 
sensibilidade e a especificidade não são 
inde
pendentes, uma vez que se um instrumen
to 
for caracterizado por considerar um
 
positivo muito 
amplamente, sua 
sensibilidade
 
é alta e especificidade é baixa
 
V
alidade 
IN
TERNA 
–
 
asse
gura 
se as conclusões de 
uma 
investigação
 
são corretas 
para a 
POPULAÇÃO OU 
AMOSTRA
 
/ relaciona
-
se com o 
MÉ
TODO DE COLETA DE 
DADOS 
e a 
ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DELES
 
à
 
ANALISA
: 
comparação entre os grupos estudados
; precisão da 
técnica diagnóstica
 
utilizada; precisão 
dos 
instrumentos
 
utilizados; treinamento da 
equipe de coleta
; precisão na 
digitação dos dados
;
 
discu
ssão e 
interpretaç
ão
 
adequada dos dados
 
Validade
 
EXTERNA 
–
 
assegura 
se as conclusões de uma inve
stigação, 
CUJOS DADOS FORAM OBTIDOS DE 
UMA AMOSTRA
, 
são aplic
áveis a população
 
/ relaciona
-
se com o 
CÁLCULO AMOSTRAL
, 
TÉCNICAS DE 
AMOSTRAGEM 
e a 
ESTRATÉGIA PARA SELEÇÃO DOS COMPONENTES DA AMOSTRA 
à
 
ANALISA
: 
o
bediência 
as regras 
bem esta
belecias de 
amostragem estatística
; 
representatividade da amostra
 
estudad
a 
em relação 
a população de referência; 
e
stratégia
 
de busca dos sujeit
os
 
selecionados na amostra
 
Sensibilidade
 
–
 
capacidade de 
identificar
 
o
s 
VERDADEIROS POSITIVOS 
–
 
é obtida por meio da divi
são entre 
OS 
VERDADEIROS 
POSITI
VOS 
e os 
TOTAL POSITIVO 
–
 
ou 
seja, divisão entre os do
entes e o
s 
resultados 
positivos
 
–
 
utilizados 
em exames de triag
em, que são bem 
AMPLOS
, ou seja, pouco específicos 
à
 
como é 
amplo o 
teste, tem possibil
i
dade de encontr
ar os 
FALSO
S POSITIVOS
 
Especificidade
 
–
 
capacidade 
de 
distinguir
 
os 
VERDADEIROS 
NEGATIVOS 
–
 
obtid
a 
pela di
visão entre 
VERDADEIROS NEGATIVOS 
e o 
TOTAL NEGATIVO 
 
At
enção
: 
nem a especificidade nem a sensibilidade al
teram com uma mudança 
na
 
PREVALÊNCIA
, uma vez 
que 
hav
eria uma diminuiç
ão ou aumento proporcional tanto no 
numerador 
quanto no 
denominador 
 
A validade para um teste 
DEPENDE D
O
 
PROPÓSITO DO SEU EMPREGO 
–
 
em 
algu
ns casos é necessária uma 
ma
ior 
sensibilidade
,
 
em det
ri
mento d
a especificidade
, como 
no caso de 
identificação de HIV 
+ entre 
doa
dore
s para hemoterapia 
à
 
um 
falso 
negativo
 
seria muito danoso nesse caso, por isso é melhor 
“
pecar 
pelo excesso
”
 
e 
correr o risco de 
alguns falso
s
 
positivos
 
/ já em casos de maior especificidade tem
-
se uma 
maior especificidade
, em detrimento d
a sensibilidade
, como no caso de 
dor 
precordial
 
que deve ser 
submetida a cirurgia 
 
Teorização Fundamentos da Epidemiologia 
Objetivo: Compreender o conceito de validade, sensibilidade, especificidade, VPP e 
reprodutibilidade 
 
Lembrar que testes diagnósticos se relacionam não apenas com exames laboratoriais, mas também com 
PROCESSOS INTERRROGATÓRIO CLÍNICO, EXAMES FISICOS, DENTRE OUTROS 
Validade ou Acurácia – ausência de desvios da verdade (ausência de viés) – a redução de CONCEITOS 
ABSTRATOS a variáveis, como indicadores e medidas, envolve problemas que não podem ser desprezados, 
sendo esses problemas os enfoques da validade – Validade Operacional – a validade operacional de um 
instrumento de medida por ser avaliada através da comparação do seu desempenho em DISCRIMINAR 
POSITIVOS E NEGATIVOS em relação a condição considerada verdadeira, definida por meio do padrão ouro / 
a validade vale-se tanto da ESPECIFICIDADE quanto da SENSIBILIDADE  um instrumento tem validade 
perfeita caso identifique todos os positivos como positivos e não incluir nenhum verdadeiro negativo 
como os positivos, i. e., 100% específico e 100% sensível – a sensibilidade e a especificidade não são 
independentes, uma vez que se um instrumento for caracterizado por considerar um positivo muito 
amplamente, sua sensibilidade é alta e especificidade é baixa 
Validade INTERNA – assegura se as conclusões de uma investigação são corretas para a POPULAÇÃO OU 
AMOSTRA / relaciona-se com o MÉTODO DE COLETA DE DADOS e a ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DELES  
ANALISA: comparação entre os grupos estudados; precisão da técnica diagnóstica utilizada; precisão dos 
instrumentos utilizados; treinamento da equipe de coleta; precisão na digitação dos dados; discussão e 
interpretação adequada dos dados 
Validade EXTERNA – assegura se as conclusões de uma investigação, CUJOS DADOS FORAM OBTIDOS DE 
UMA AMOSTRA, são aplicáveis a população / relaciona-se com o CÁLCULO AMOSTRAL, TÉCNICAS DE 
AMOSTRAGEM e a ESTRATÉGIA PARA SELEÇÃO DOS COMPONENTES DA AMOSTRA  ANALISA: obediência 
as regras bem estabelecias de amostragem estatística; representatividade da amostra estudada em relação 
a população de referência; estratégia de busca dos sujeitos selecionados na amostra 
Sensibilidade – capacidade de identificar os VERDADEIROS POSITIVOS – é obtida por meio da divisão entre 
OS VERDADEIROS POSITIVOS e os TOTAL POSITIVO – ou seja, divisão entre os doentes e os resultados 
positivos – utilizados em exames de triagem, que são bem AMPLOS, ou seja, pouco específicos  como é 
amplo o teste, tem possibilidade de encontrar os FALSOS POSITIVOS 
Especificidade – capacidade de distinguir os VERDADEIROS NEGATIVOS – obtida pela divisão entre 
VERDADEIROS NEGATIVOS e o TOTAL NEGATIVO 
Atenção: nem a especificidade nem a sensibilidade alteram com uma mudança na PREVALÊNCIA, uma vez 
que haveria uma diminuição ou aumento proporcional tanto no numerador quanto no denominador 
A validade para um teste DEPENDE DO PROPÓSITO DO SEU EMPREGO – em alguns casos é necessária uma 
maior sensibilidade, em detrimento da especificidade, como no caso de identificação de HIV + entre 
doadores para hemoterapia  um falso negativo seria muito danoso nesse caso, por isso é melhor “pecar 
pelo excesso” e correr o risco de alguns falsos positivos / já em casos de maior especificidade tem-se uma 
maior especificidade, em detrimento da sensibilidade, como no caso de dor precordial que deve ser 
submetida a cirurgia