Pactos e Indicadores em Saúde

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Saúde Coletiva 
Caso 3 
Aula 1 
Introdução 
Com o desenvolvimento do SUS e a criação das várias 
normas, surgiu a necessidade de se criar um documento 
único para estabelecer as obrigações e metas de cada nível 
de gestão em saúde, por esse motivo foi criado o Pacto pela 
Saúde. 
Indicador de Saúde 
Como já visto anteriormente, um indicador é uma variável 
que sintetiza ou representa algo que se quer avaliar. Um 
indicador de saúde é o instrumento que permite avaliar a 
condição de saúde de determinada população e, com essa 
avaliação, permite que se identifique a necessidade de 
intervenções em saúde. 
Um indicador em saúde deve ter um objetivo, uma fórmula 
para ser calculado, uma fonte, um parâmetro para 
comparação e uma meta, que é a representação na forma 
numérica de onde se quer chegar e em quanto tempo. 
A avaliação e o monitoramento dos indicadores são ações 
importantes que a gestão em saúde deve realizar como 
rotina. Com base nisso, percebe-se que os indicadores não 
servem somente para pesquisadores avaliarem a situação de 
saúde e tirarem conclusões acerca delas, mas servem 
principalmente para que os gestores em saúde identifiquem 
as fragilidades de sua população e promovam ações 
específicas para lidar com elas. 
Cada indicador vai apresentar um objetivo geral e alguns 
objetivos específicos. O objetivo geral dos indicadores é 
permitir a análise e o acompanhamento do cumprimento da 
Política Nacional de Atenção Básica em determinado período 
para que se estabeleçam metas nas três esferas de gestão 
do SUS. 
Quanto aos objetivos específicos, eles geralmente se 
referem à análise de tendências do comportamento dos 
indicadores no período considerado, à identificação dos 
municípios que alcançaram suas metas, à comparação dos 
resultados de diferentes estados se baseando em 
parâmetros e médias nacionais. 
Pacto da Atenção Básica 
Esse pacto foi o instrumento normativo feito para nortear as 
responsabilidades e metas de cada esfera de governo na 
Atenção Básica. 
Esse pacto foi definido e regulamentado por uma portaria 
do ministério da saúde e ele fornece indicadores que podem 
ser usados para avaliar a atenção básica em saúde. Esses 
indicadores foram definidos, a princípio, pela portaria n° 
3925/ 98. 
Pacto pela Saúde 
Foi um conjunto de reformas institucionais nas três esferas 
de gestão do SUS, foi estabelecido em 2006 pela portaria 
399 graças a necessidade de se alcançar respostas mais 
eficientes do SUS à população, e também reafirmar os 
princípios doutrinários e organizativos do SUS. Esse pacto 
defini prioridades articuladas e integradas em três 
componentes básicos do pacto, o Pacto pela Vida, Pacto em 
defesa do SUS e o Pacto de Gestão do SUS. 
O Pacto pela Saúde pode ser visto como um instrumento 
de avaliação da situação da saúde e também de 
planejamento de ações de saúde. O pacto tem indicadores 
de saúde importantes e ele vai apresentar o Termo de 
Compromisso de Gestão (TCG) que se tornou a COAP 
depois. 
O Pacto pela Saúde como instrumento de avaliação 
A partir do Pacto foi estabelecida uma nova lógica de 
pactuação que está mais próxima de cada município e 
permite uma atenção maior para as realidades individuais 
locais. Os municípios ganham certa autonomia para definir 
suas prioridades na saúde e como alcançar elas. 
O Pacto propõe uma mudança estrutural em que todos os 
municípios passam a ser responsáveis por seu sistema 
municipal de saúde, sendo necessário para isso assumir todas 
as competências para o gerenciamento das ações sob a sua 
responsabilidade. 
.
Essa mudança foi boa pois cada município apresenta 
determinadas prioridades, quando outras esferas de governo 
determinavam as ações de saúde que seriam realizadas 
neles, as vezes elas eram ineficazes por não atenderem as 
necessidades reais e individuais de cada município. 
Pacto de Gestão 
Foi firmado após a assinatura do Termo de Compromisso 
de Gestão Municipal, e ele estabelece um conjunto de 
atribuições e responsabilidades (principalmente sanitárias) nos 
eixos de: 
●Responsabilidades Gerais da Gestão do SUS 
●Regionalização 
●Planejamento e Programação 
●Regulação, controle, avaliação e auditoria 
●Gestão do Trabalho 
●Educação em Saúde 
●Participação popular e Controle social 
Pacto pela Vida 
Também chamado de Pacto dos Indicadores, foi instituído 
em 2007 para regulamentar a unificação do processo de 
pactuação de indicadores e para estabelecer os indicadores 
do Pacto pela Saúde que serão pactuados pelas 3 esferas 
de governo. Esse pacto estabelece metas e parâmetros 
nacionais do Pacto pela Saúde, e vai servir de referência para 
a definição das metas estaduais e municipais. 
Os indicadores desse pacto se baseiam nas prioridades que 
foram estabelecidas nele em 2006. São prioridades: Saúde 
do Idoso, Controle do Câncer de Colo de Útero (e de mama), 
Redução da Mortalidade Infantil e Materna, Promoção à 
Saúde, Fortalecimento da Atenção Básica e o 
Fortalecimento da Capacidade de Resposta às Doenças 
Emergentes e Endemias (principalmente dengue, 
hanseníase, tuberculose, malária e influenza). 
*Quanto a promoção à saúde, por meio de ações de educação 
em saúde ela visa promover a adoção de hábitos saudáveis como 
o combate ao tabagismo, prática de exercícios físicos e a 
alimentação saudável. Essa prioridade torna o indivíduo mais 
responsável por sua própria saúde. 
Em 2008, a partir de uma portaria (325/ 2008), foram 
estabelecidas mais prioridades para esse pacto, contendo 
sempre orientações, prazos e diretrizes para a pactuação 
delas. As prioridades adicionadas ao pacto são: Saúde do 
Trabalhador; Saúde Mental; Saúde do Homem; Atenção 
Integral às Pessoas em Situação de Risco ou Violência; 
Fortalecimento da Capacidade de Resposta do Sistema de 
Saúde às Pessoas com Deficiência. 
Saúde do Idoso 
Essa prioridade pode ser avaliada ao analisar o indicador “taxa 
de internação hospitalar de pessoas idosas por fratura de 
fêmur” por exemplo, pois as quedas de idosos que provocam 
esse tipo de fratura são muito comuns, o que as torna um 
problema de saúde que merece atenção. 
O objetivo desse indicador é identificar as pessoas idosas em 
situação de fragilidade (ou risco de fragilização) em relação 
às ações de prevenção de fratura de fêmur. A meta da 
prioridade Saúde do Idoso com base nesse indicador, é a 
redução em 2% dessa taxa de internação. 
A queda é considerada um evento sentinela na saúde do 
idoso, sendo suas principais causas fatores intrínsecos, como 
problemas de visão, equilíbrio, força muscular, demência, 
doenças cardiovasculares e uso de medicamentos. Os fatores 
extrínsecos são aqueles relacionados ao meio ambiente, e 
eles também devem chamar a atenção pois sua correção 
não é tão difícil. 
A principal consequência das quedas dos idosos é a fratura 
de fêmur e ela é mais frequente em mulheres (pela 
incidência maior de osteoporose nesse sexo), por esse 
motivo, a prevenção desse tipo de fratura exige ações de 
prevenção das quedas e prevenção de osteoporose em 
mulheres principalmente. 
Controle do Câncer do Colo do Útero e da Mama 
Essa prioridade do pacto se relaciona ao indicador “percentual 
de tratamento no nível ambulatorial das lesões precursoras 
do câncer de colo de útero em determinado local, e em 
determinado ano”. 
O objetivo desse indicador é avaliar o tratamento das lesões 
precursoras do câncer de colo de útero a nível ambulatorial. 
A meta da prioridade em saúde com base nesse indicador é 
tratar 100% dos casos positivos de lesão de alto grau. 
Redução da Mortalidade Infantil e Materna 
Um dos indicadores usados nessa prioridade do pacto é 
“proporção de investigação de óbitos infantis”, sendo que 
esse indicador tem como objetivo avaliar a investigação de 
óbitos de menores de um ano para que se identifique as 
principais causas deles e seja possível criar intervenções para 
reduzir a mortalidade nessa faixa etária. 
.
A meta é dobrar a porcentagem de óbitos infantis 
investigados, nos estados que essa proporção for menor que 
25%. Para osestados que, mesmo dobrando a proporção 
ainda não atingirem o valor de 25%, a meta é atingir pelo 
menos 25% de óbitos infantis investigados. Com o aumento 
da investigação, o gestor em saúde visa reduzir o número 
de óbitos. 
O outro indicador importante para essa prioridade do pacto 
é “proporção de óbitos de mulheres em idade fértil 
investigados”, cujo objetivo é investigar o número de óbitos 
de mulheres em idade fértil. A meta é que no mínimo 75% 
dos óbitos sejam investigados. 
Aula 2 
Rede de Saúde 
O SUS é uma rede de serviços de saúde construída com a 
participação de muitas pessoas colaborando entre si para 
eficácia dos serviços. Tudo o que envolve o cuidado 
oferecido pela rede de saúde se refere à Atenção em 
Saúde, sendo que grande parte desse cuidado é oferecido 
em instituições que se organizam em 3 níveis de 
complexidade de atendimento. 
Existem dois modelos de rede de saúde, um modelo bem 
característico da era do INAMPS e um modelo mais 
característico do SUS atual. O modelo mais antigo é chamado 
de Rede de Saúde Hierárquica, onde a saúde é fragmentada 
e voltada para eventos agudos, é episódica, reativa e atua 
sobre condições já existentes. A hierarquia se referia à 
“importância” do serviço, não à sua complexidade. 
Esse modelo de rede financiava mais os serviços presentes 
no topo da pirâmide e menos os da base, com isso dava a 
entender que alguns serviços eram mais importantes que 
outros. Isso se reflete até hoje pois a atenção básica sempre 
foi deixada de lado e subfinanciada. 
O modelo da rede de saúde do SUS atualmente é a chamada 
Rede de Saúde Poliárquica, a qual é integrada e voltada tanto 
para condições crônicas quanto agudas, é contínua e integral 
por ser promocional, preventiva, curativa, reabilitadora e 
paliativa, ela atua sobre condições existentes e sobre os 
determinantes sociais da saúde. Nesse modelo de rede, todos 
os serviços têm a mesma importância. 
Uma rede poliárquica tem uma única missão, que é oferecer 
um cuidado eficaz, sendo realizado no tempo certo, lugar 
certo, com custo certo e qualidade adequada. Essa rede 
oferece um cuidado contínuo, cooperativo e 
interdependente. 
A atenção primária é formada por UBS e ESF, a secundária 
por hospitais gerais de pequeno e médio porte, UPA, CAPs 
e pronto socorro, por fim, a atenção terciária é representada 
por hospitais e ambulatórios de maior complexidade, como 
os hospitais regionais. Para o bom funcionamento dessa 
hierarquia de complexidade, é importante instruir a 
população sobre o que é uma demanda urgente e o que é 
uma demanda eletiva. 
As unidades de saúde da atenção primária devem estar 
próximas da população, então geralmente estão distribuídas 
pelos bairros e preferencialmente entre aqueles mais 
carentes. As unidades de atenção secundária e terciária 
geralmente se encontram no centro da cidade para que 
todas as unidades primárias consigam referenciar seus 
pacientes para a atenção secundária e o acesso a ela não 
ser tão difícil. 
Competências de cada gestor 
Segundo a legislação, as competências não devem ser 
concorrentes entre si. Cabe à União coordenar a alta 
complexidade preferencialmente, como o sistema de 
transplantes de órgãos por exemplo. Cabe ao estado 
coordenar a média complexidade, como os AMEs e os 
hospitais de médio e pequeno porte. Por fim, cabe ao 
município gerenciar e executar a saúde no âmbito da 
atenção básica no seu território. 
Atenção Primária 
O nível primário de atenção em saúde surgiu de certa forma 
com a criação dos centros de saúde na década de 20, que 
depois foram substituídos pelas UBSs na década de 70 e 
depois, na década de 90, houve a implantação das ESFs para 
atuarem junto das UBSs. Atualmente, as ESFs são as 
principais unidades de saúde da atenção primária. 
Esse nível de atenção é a porta de entrada preferencial para 
o sistema de saúde, e oferta consultas médicas nas 
especialidades básicas, como clínica médica, ginecologia, 
obstetrícia e pediatria. 
Cabe ao médico dessas unidades de saúde atender as 
demandas clínicas de alguns casos agudos, promover ações 
de vigilância em saúde (como a imunização e controle de 
doenças de notificação compulsória) e realizar atendimento 
programático para portadores de doenças crônicas não-
transmissíveis (como hipertensão e diabetes). Os grupos de 
atendimento prioritário são as demandas agudas, menores 
de um ano de idade, idosos, gestantes e deficientes. 
.
A atenção básica é muito mais complexa do que se imagina 
porque ela lida com problemas prevalentes como as doenças 
crônicas. Esse tipo de problema nem de longe é simples pois 
geralmente envolve todo o estilo de vida do paciente, dessa 
forma o médico deve ter um relacionamento maior com o 
paciente e conhecer ele mais a fundo para assim conseguir 
tratar da melhor forma sua condição. 
A prática médica na atenção básica exige comunicação 
adequada, tecnologia, técnica, interação interpessoal, 
responsabilidade afetiva, empatia, capacidade de negocial as 
terapias de forma individual e coletivamente. O médico 
generalista e o clínico geral têm um conhecimento de alta 
complexidade e baixa densidade, isto é, conhecem diversas 
ciências, mas não se aprofundam em nenhuma delas. 
Origem da atenção primária no Brasil 
A atenção primária teve origem em 1920 a partir do Relatório 
Dawson, que reconheceu uma maior eficiência em um 
sistema que integrava medicina preventiva e curativa por 
meio de ações nos três níveis de complexidade. Esse sistema 
constituiu a partir daí a base do sistema de saúde britânico, 
que é o modelo de sistema de saúde adotado por diversos 
países posteriormente, inclusive o Brasil. 
Em 1961 foi publicado o Estudo de White et al. que confirmava 
aquilo que o relatório disse. Esse estudo afirmava que o 
cuidado médico nos EUA e Reino Unido acontecia 
principalmente na atenção primária, em centros de saúde 
comunitários, e que isso era muito eficaz pois grande parte 
das demandas não requer um atendimento de média ou alta 
complexidade. 
Até 1978, ano da conferência de Alma Ata, predominou o 
modelo curativo hospitalocêntrico no Brasil, e a partir desse 
ano o modelo preventivo com foco na atenção primária em 
saúde ganhou mais destaque. 
Depois dessa conferência vários outros importantes eventos 
sobre a atenção primária aconteceram, como a Carta de 
Ottawa em 1986 que reforçava a importância da promoção 
à saúde, a 8ª Conferência Nacional de Saúde no Brasil em 
1986 e a criação do SUS em 1988. 
É importante compreende que toda essa mudança na saúde 
foi de abrangência mundial. Países como Alemanha, França, 
Itália, Espanha, Canadá, China e vários outros perceberam a 
grande importância da atenção primária e começaram a 
reformar seus serviços de saúde. 
Por fim, é importante mencionar que a justificativa para todas 
essas mudanças é baseada nos conhecimentos produzidos 
por Bárbara Starfield. Ela disse que um sistema de saúde 
com forte referencial em atenção primária é mais efetivo e 
satisfatório para a população, pois mesmo em contextos de 
grande iniquidade social, esse modelo de atendimento ainda 
se mostra equitativo. 
Funções da Atenção Básica na Rede de Saúde 
A atenção básica deve ser base (porta de entrada) da rede 
de saúde, por ser o serviço de saúde com o grau de 
descentralização mais elevado. Ela se encontra dispersa por 
todo o município, com isso oferece um acesso facilitado. 
A atenção básica deve ser resolutiva, identificando riscos e 
necessidades de saúde individuais de cada paciente, se 
utilizando de tecnologias diversificadas para um cuidado 
individual e coletivo por meio de uma clínica ampliada. 
Cabe à atenção básica coordenar o cuidado, elaborando e 
gerindo projetos terapêuticos singulares (PTS) que servem 
para organizar e acompanhar o fluxo de usuários entre os 
pontos de atenção da rede de saúde. 
Por fim, a atenção básica deve ser capaz de ordenar a rede 
de saúde, organizando as necessidades de sua população em 
relação aos outros pontos de atenção à saúde. Por meio 
disso, ela vai permitirque a programação dos serviços de 
saúde corresponda especificamente às necessidades de 
saúde individuais de cada usuário. 
PTS 
Os PTS nada mais são do que o planejamento da sequência 
de condutas que vão compor o cuidado do paciente 
(geralmente aqueles mais graves), como os 
encaminhamentos que ele vai precisar, quais profissionais 
serão necessários para lidar com aquela demanda em 
específico e outras ações. 
Os PTS são elaborados por uma equipe multidisciplinar e vão 
permitir uma abordagem biopsicossocial muito mais eficaz, e 
eles podem ser aplicados tanto para um paciente quanto 
para uma família 
O PTS é mencionado nas Diretrizes Curriculares Nacionais 
do Curso de Medicina, onde se diz que cabe às escolas de 
medicina capacitar seus alunos a elaborarem um bom PTS. 
Além disso, a Política Nacional de Humanização do Ministério 
da Saúde de 2003 também cita o PTS, reforçando a 
possibilidade de pacientes mais graves serem acompanhados 
com PTS. 
Para construir um bom PTS existem passos. Primeiro deve-
se Definir a Hipótese Diagnóstica (DHD), onde se estuda o 
paciente (por meio da anamnese, exame clínico, visita 
domiciliar, exames complementares e estudo do prontuário) 
para compreender o que está acometendo ele. Em seguida 
deve-se Definir Metas (DM), pois sabendo o que o paciente 
tem já se pode definir todas as etapas do PTS com seus 
objetivos. 
.
O terceiro passo do PTS é Definir as Responsabilidades (DR), 
que nada mais é do que distribuir as etapas do PTS para os 
profissionais mais adequados. Por meio desse passo é 
possível identificar pontas soltas no tratamento e saber 
exatamente em que ponto o PTS falhou para que seja 
corrigido o erro caso ele exista. 
Por fim, o último passo para construção de um PTS é 
Reavaliar o Caso (RC), ou seja, reavaliar depois de algum 
tempo aquele caso para verificar se as metas foram 
cumpridas. Esse passo é importante para readequar algumas 
condutas caso o paciente não tenha obtido ainda a solução 
para seu problema. 
Nova Política Nacional de Atenção Básica 
Instituída pela portaria 2436/ 17, é o conjunto de ações 
individuais, familiares e coletivas que envolvem a promoção, 
prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, 
redução de danos, cuidados paliativos e a vigilância em saúde 
(permeia todas as outras ações citadas). 
Essa política apresenta os mesmos princípios do SUS, porém 
com uma interpretação um pouco particular. O princípio da 
universalidade se refere à atenção básica atuar como porta 
de entrada preferencial da rede de saúde. Além disso, ela 
deve oferecer acesso e acolhimento (envolve a escuta 
qualificada) à cada novo problema levantado pelos pacientes. 
O princípio da equidade se refere a considerar as 
vulnerabilidades individuais, além dos riscos e diferenças entre 
os pacientes a fim de evitar exclusões e oferecer um 
tratamento mais eficaz. 
Por fim, o princípio da integralidade se refere à assistência 
às necessidades individuais tendo uma abordagem 
biopsicossocial. Esse princípio vai direcionar todas as ações 
da atenção básica integrando aquelas que são programáticas 
e aquelas que são espontâneas. 
Conclusão 
“Tecer a rede de saúde com foco nas necessidades de 
saúde” significa tomar as necessidades de saúde do paciente 
como direcionador para as intervenções e práticas 
terapêuticas. Esse processo só acontece quando o médico 
tem uma escuta qualificada para identificar as reais 
necessidades de seu paciente. 
O paciente então procura um serviço de saúde com várias 
necessidades de saúde, mesmo que de início ele levante 
apenas uma queixa, e cabe à equipe de saúde ter 
sensibilidade e preparo para atender esse paciente da melhor 
forma possível considerando suas necessidades individuais.