9 Raquianestesia e peridural

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LARISSA MENEZES – TÉC. CIRÚRGICAS E ANESTESIO 
 
BLOQUEIO ANESTÉSICO DO NEUROEIXO OU ESPINHAIS: 
RAQUIANESTESIA E PERIDURAL 
 
 De um forma geral se refere ao bloqueio da 
raqui ou peridural 
 São os mais utilizados na pratica clinica 
anestésica 
 Bloqueio sensitivo e motor adequado a 
cirurgia, o bloqueio simpático é uma 
consequência e não o objetivo 
 A técnica da coleta do liquor para exame de 
meningite é o mesmo da raquianestesia 
 Quimioterapia/terapia intratecal também é o 
espaço da raqui, o espaço subaracnóideo 
 
ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL 
 
 
 A nível cervical não realiza punçoes 
 A raqui só realiza abaixo de L2 de preferencia 
 A peridural pode realizar em qualquer outro 
espaço 
 Abaixo de T10 (torácico baixo) a técnica é 
semelhante a técnica da lombar 
 Flexão ventral do paciente no momento da 
punção: ampliar os espaços entre as apófises 
espinhosas, espaço entre uma vertebra e 
outra, permitindo mais sucesso 
 Corte transversal da vertebra: 
 
o 3: canal vertebral, onde está presente a 
medula espinal 
 Corte sagital: 
 
o Ligamento supraespinhoso: une os 
processos espinhosos posteriormente 
o Ligamento interespinhoso: entre duas 
apófises espinhosas 
o Ligamento amarelo: composto por fibras 
elásticas densas, mais rígido, percebe 
facilmente quando alcança ele com a 
agulha 
 
MEDULA ESPINHAL E ENVOLTÓRIOS 
 
LARISSA MENEZES – TÉC. CIRÚRGICAS E ANESTESIO 
 
 
 A agulha atravessa a pele, o tecido celular 
subcutâneo (agulha mais móvel), o ligamento 
supraespinhoso (agulha mais firme), o 
ligamento interespinhoso e o ligamento 
amarelo (mais espesso), ao ultrapassar o 
ligamento amarelo chega no espaço peridural, 
após ele tem a dura-máter 
ESPAÇO PERIDURAL 
➢ Virtual 
➢ Tecido conjuntivo frouxo e vasos 
➢ 2 a 4mm de diâmetro 
➢ Ao depositar o anestésico no espaço 
peridural, anestesia as raízes espinhais, é a 
anestesia peridural 
➢ Não avança a dura-máter 
➢ Pode fazer em qualquer nível da coluna, dá 
preferência aos torácicos baixos pela 
curvatura da coluna 
BLOQUEIO DA RAQUIANESTESIA 
➢ Ultrapassa a dura-máter e normalmente a 
aracnoide 
➢ O anestésico é depositado no espaço 
subaracnóideo 
➢ Sente perder a resistência da dura-máter 
➢ Presença de liquor 
 
MEDULA ESPINHAL 
 Na peridural não tem perigo porque é até o 
ligamento amarelo 
 Na raquianestesia precisa saber os limites, 
porque vai além da dura-máter 
 Na vida fetal todo o espaço do canal vertebral 
é ocupado pela coluna, na vida intrauterina a 
medula tem um crescimento mais lento que o 
ósseo, com migração craniana da medula em 
relação ao conteúdo do canal vertebral. 
Quando o bebê nasce a medula termina em L3, 
por volta dos 2 anos de idade a medula alcança 
L1 e finaliza no corpo vertebral de L1 
 90% das pessoas tem a medula terminando em 
L1, por isso não deve realizar raquianestesia 
acima de L1 
 Após a medula terminar tem filetes nervosos, 
a cauda equina, que inervam o canal vertebral, 
algumas pessoas relatam “choque” em direção 
a perna, o que significa que a agulha 
aproximou da cauda equina, mas sem risco de 
lesão neurológica permanente 
 10% tem a medula terminando em L3, por isso 
na duvida faz abaixo de L3, no espaço L3-L4 
 Pode haver necessidade cirúrgica de puncionar 
acima de L3, por isso ao perceber que 
ultrapassou a dura-máter e observa se vem o 
liquido 
 Observar qualquer parestesia no paciente e 
recuar caso haja 
 
 
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DERMÁTOMOS CUTÂNEOS 
 Área da pele 
inervada por fibras 
nervosas espinhais 
que se originam de 
um único gânglio 
dorsal 
 O nervo espinal sai 
da medula e vai 
passar pelo forame 
entre a vertebra 
superior e a inferior. 
Esse nervo tem uma 
representação em cada superfície do nosso 
corpo em relação a sensibilidade 
BLOQUEIO NEURONAL DIFERENCIADO 
➢ É um bloqueio sequencial, é bloqueado 
primeiro o mais fino 
➢ O primeiro bloqueio é o simpático: 
vasodilatação, paciente fica quente; com 
algodão gelado vai testando a área do 
paciente que está alterada 
➢ Simpático (2 a 6) → Sensitivo (2 a 3) → 
Motor 
➢ A raquianestesia é mais rápida que a 
peridural 
➢ O bloqueio do simpático é mais alto que o 
do sensitivo, causando hipotensão e 
bradicardia no paciente, por isso não se 
realiza bloqueio espinhal sem acesso 
venoso, porque isso pode ser rápido e 
precisa de correção 
NÍVEIS CUTÂNEOS MÍNIMOS SUGERIDOS PARA 
RAQUIANESTESIA 
➢ T12: crista iliaca 
➢ T10: cicatriz umbilical 
➢ T8: rebordo costal 
➢ T6: apofise do osso esterno 
➢ T4: linha intermamária 
➢ T2: manubrio esternal 
LOCAL DA CIRURGIA NÍVEL 
Membros inferiores T12 
Quadril T10 
Vagina, utero T10 
Bexiga, prostata T10 
Membros inferiores com torniquete T8 
Testículos, ovários T8 
Intra-abdominal inferior T6 
Outros locais intra-abdominais T4 
 
➢ Exemplo da prática: cirurgia de ovário que 
precisa do bloqueio sensitivo no mínimo 
em T8, testa o algodão gelado, no braço da 
paciente estava gelado, em T8 estava 
quente, em T6 também já estava quente e 
em T4 estava gelado, então define que o 
bloqueio sensitivo térmico estava em T6. O 
SN simpático tem uma distribuição 
toracolombar, ou seja, vai dos nervos 
espinhais torácicos até os lombares. Se o 
bloqueio sensitivo estava em T6, o 
bloqueio simpático pode esta até 6 níveis 
mais altos, podendo ter um bloqueio 
simpático total. Normalmente a diferença 
são de 2 metâmeros, se o bloqueio 
sensitivo está em T6 o simpático vai até T4, 
mas pode ser de até 6 metâmeros 
superiores 
 
USO CLÍNICO 
INDICAÇÕES 
➢ Ginecológicos 
➢ Obstétricos 
➢ Proctologicos 
➢ Urológicos 
➢ Membros inferiores 
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➢ Analgesia pós operatória (peridural com 
cateter): tórax, abdome, membros 
inferiores 
➢ No geral tudo do tórax para baixo pode 
realizar um bloqueio espinhal 
VANTAGENS 
➢ Analgesia maior que o tempo cirúrgico: 
como nas ortopédicas 
➢ Menor interferência da função pulmonar 
➢ Menor sangramento 
➢ Menor incidência de tromboembolismo 
➢ Menor reação endócrino metabólica ao 
trauma 
CONTRA-INDICAÇÕES À ANESTESIA NO 
NEUROEIXO 
➢ Absolutas: 
• Recusa do paciente 
• Infecção localizada na pele do local a 
ser puncionado: risco de levar bactérias 
para o SNC 
• Sepse generalizada 
• Coagulopatia 
• Hipertensão intracraniana: risco de 
herniação do tronco cerebral e morte 
do paciente 
➢ Relativas: 
• Desordens psicológicas e neurológicas, 
anatômicas: Alzheimer, com cirurgias 
previas da coluna com hastes metálicas 
• Infecção localizada em região periférica 
a técnica regional 
• Bacteremia 
• Lombalgia crônica 
• Hipovolemia: pode fazer PCR, é relativa 
porque pode corrigir a hipovolemia 
antes do bloqueio 
 
EFEITOS DOS BLOQUEIOS NEURAXIAIS 
 Tanto a raquianestesia quanto a peridural vão 
causar os mesmos efeitos desde que alcancem 
a mesma extensão do bloqueio, a diferença é 
o tempo de latência, na raqui o tempo de 
alterações é mais rápido 
CARDIOVASCULAR 
➢ Hipotensão 
➢ Bradicardia 
➢ Diminuição do retorno venoso 
➢ Diminuição da resistência vascular 
periférica 
➢ Diminuição da contratilidade cardíaca (T1 a 
T4) 
RESPIRATÓRIO 
➢ Bloqueio sensitivo até T4 não tem 
interferência na ventilação espontânea, 
níveis mais altos tem bloqueio da 
respiração acessória 
TRATO GASTROINTESTINAL 
➢ Aumento da motilidade intestinal 
➢ Discinesia gástrica: náusea e vômitos 
SISTEMIA NEUROENDÓCRINO 
Atenuação da resposta neuroendócrina 
metabólica ao trauma 
Bloqueio da liberação de ACTH, cortisol, 
adrenalina, noradrenalina, vasopressina 
Sistema renina/angiotensina/aldosterona 
SISTEMA URINÁRIO 
➢ Diminuição do fluxo sanguíneo renal 
dependente do debito cardíaco 
➢ Bexiga: bloqueio sacral (S2-S4) gera atonia 
vesical (dificuldade de esvaziamento da 
bexiga) 
➢ Bloqueio eferente simpático(T5-S1): 
aumento do tônus do esfíncter 
➢ Paciente pode ficar com dificuldade de 
urinar algumas horas depois da anestesia 
 
PREPARO DO PACIENTE 
VISITA PRÉ-ANESTÉSICA 
➢ Consentimento informado 
➢ Contra indicação 
➢ Medicação pré-anestésica 
PREPARO DO MATERIAL 
➢ Agulhas, seringas, drogas 
➢ Fonte de oxigênio 
➢ Aparato para ventilação 
➢ Laringoscópio e laminas 
➢ Tubos endotraqueais, guias, cânulas de 
guedel, cateteres para venopunção 
MONITORES E DESFIBRILADOR 
OBS: Gestantes não podem ser sedadas porque vai 
passar para o feto 
 
TÉCNICA ANESTÉSICA 
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POSICIONAMENTO 
 
 
➢ Linha imaginaria passando pela crista ilíaca 
do paciente, normalmente cai em L4 ou no 
espaço entre L3 e L4 
➢ Linha de Tuffier: une as duas cristas ilíacas 
a nível de L4 normalmente 
AGULHAS 
➢ Na peridural a agulha é mais grossa, com a 
ponta romba para ter menos riscos de 
ultrapassar a dura-máter. Permitem a 
passagem de um cateter fino por dentro 
dela 
➢ Enquanto está no ligamento amarelo o 
embolo tem resistência 
➢ São descartáveis, de uso único e bem 
afiadas 
➢ Possuem uma luz por onde administra o 
anestésico 
 
TÉCNICA DE ALCANCE 
 
 
 
ANESTÉSICOS UTILIZADOS 
RAQUIANESTESIA 
➢ Lidocaína 5% 
➢ Bupivacaína 0,5% 
➢ 100% hoje é feito com bupi ou neocaína 
pesada 
➢ Normalmente não usa adrenalina nem 
bicarbonato 
➢ O risco de toxicidade é mínimo porque usa 
pouco anestésico 
PERIDURAL 
➢ Lidocaína 2% C/A ou S/A 
➢ Bupivacaína 0,5% ou 0,75% C/A ou S/A 
➢ Ropivacaína 0,75% ou 1% 
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BARICIDADE 
➢ Em relação a densidade do liquor 
• Isobáricos: anestésico tem a mesma 
densidade do liquido 
• Hipobáricos: mais leves que o liquor 
• Hiperbáricos ou pesado: mais pesado 
que o liquor, acompanha a lei da 
gravidade 
 
FATORES QUE DETERMINAM O NÍVEL DA 
RAQUIANESTESIA 
DETERMINANTES DA DISPERSÃO 
➢ Principais: 
• Baricidade da solução 
• Posição do paciente 
• Dose e volume da substancia 
➢ Secundários: 
• Nível da injeção 
• Velocidade da injeção 
• Barbotagem: turbilhonamento que 
aumenta a dispersão 
• Calibre da agulha 
• Condições físicas do paciente 
DETERMINANTES DA DURAÇÃO 
➢ Substancia empregada: combinar com 
alfa2 agonistas aumenta a duração do 
bloqueio 
➢ Dose injetada 
➢ Dispersão total do bloqueio 
 
FATORES QUE DETERMINAM O NÍVEL DO BLOQUEIO 
DA PERIDURAL 
 Volume do anestésico local: máximo 
1,6mL/segmento 
 Idade: diminuir 50% em RN e idosos 
(praticamente o que aplica fica no neuroeixo) 
 Gravidez: redução de 30% na dose 
 Dispersão do bloqueio (mais rápido para o 
sentido cefálico) 
 A baricidade não influencia! 
DETERMINANTES DO INÍCIO E DURAÇÃO DA 
PERIDURAL 
➢ Seleção do fármaco 
➢ Acrescimo de opioide: diminui o tempo de 
latência porque é mais lipossolúvel 
➢ Ajuste da solução ao pH: com bicarbonato 
 
COMPLICAÇÕES DOS BLOQUEIO DO NEUROEIXO 
 São raras 
RAQUIANESTESIA PERIDURAL 
Lesão nervosa direta 
Síndrome neurológica 
transitória 
Injeção 
subaracnóidea 
acidental 
Dorsalgia: dor na 
coluna 
Injeção intravascular 
Cefaleia pós punção da 
dura-máter (principal 
complicação do pós) 
Overdose de 
anestésico local 
Punção sanguinolenta 
Hematoma espinhal 
Cefaleia pós punção 
da dura-máter 
Hipotensão/Bradicardia 
(principal complicação 
na cirurgia) 
Abscesso peridural 
Dispneia/Apneia Hematoma peridural 
Retenção urinaria 
Náuseas 
Vômitos 
Lesão direta da 
medula espinhal 
OBS: Na parada por intoxicação por anestésico 
tem sucesso usando a solução lipídica para 
reverter! 
 
CEFALÉIA PÓS PUNÇÃO DA DURA-MÁTER 
FISIOPATOLOGIA 
➢ Perda liquorica para o espaço peridural 
➢ O paciente deitado não percebe a 
alteração 
➢ Ao sentar as estruturas nervosas percebem 
a diferença de pressão e os vasos cerebrais 
se dilatam para equilibrar as pressões 
➢ A cafeína impede que os vasos dilatem 
dessa forma 
DIAGNÓSTICO 
➢ Ocorre dentro de 3 dias 
➢ Mais frequente: jovens, mulheres, gravidas 
➢ Uso de agulhas de grosso calibre, 
cortantes, múltiplas tentativas 
➢ Cefaleia com irradiação frontal e occipital 
➢ Exacerbada pela ortostase: a cefaleia 
aparece quando senta 
➢ Aliviada pelo decúbito dorsal: a cefaleia 
cessa/melhora quando deita 
➢ Transtornos visuais ou auditivos 
TRATAMENTO 
➢ Nos casos leves (primeiros dias): 
medicação oral (corticoide), associada a 
cafeína e hidratação 
➢ Tamponamento: em pacientes com dor 
insuportável/incapacitante 
➢ 70% melhoram em 7 dias 
LARISSA MENEZES – TÉC. CIRÚRGICAS E ANESTESIO 
 
➢ Orientar o paciente que não irá passar no 
primeiro comprimido, vai melhorar com no 
mínimo 24 horas 
➢ Hidratação 
➢ Repouso em decúbito dorsal 
➢ Cafeína: 300 mg/dia 
➢ Analgésicos, relaxantes musculares e 
ansiolíticos 
➢ Tampão sanguíneo: administra 12 a 15 mL 
de sangue periférico no espaço peridural 
• Colher o sangue por técnica asséptica 
• Duas pessoas, uma colhendo o sangue 
e outra fazendo o bloqueio peridural 
• A pressão do sangue no espaço virtual 
melhora de imediato 
 
ANTICOAGULAÇÃO E BLOQUEIO ESPINHAL 
 Risco de hematoma 
 Anticoagulantes orais: suspender 3-5 dias 
 Ticlopidina: suspender por 7 dias 
 Clopidogrel: suspender por 14 dias 
 Heparina simples: suspender por 6 horas 
 Heparina de baixo peso molecular 
o Dose profilática: suspender por 12 horas 
o Dose terapêutica: suspender por 24 horas