PSICOPATOGIA - MÓDULOS 1-8

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Módulo 1
Iniciamos o módulo 1 com a  compreensão  dos pressupostos epistemológicos relativos às diferentes perspectivas em relação ao conceito de normal e patológico na Psicologia e na Psiquiatria.  A partir do século XIX a loucura que antes pertencia aos deuses e aos poetas passou a ser objeto de estudo científico da Psiquiatria. O “louco” recebeu um novo status e foi classificado como paciente psiquiátrico ou doente mental. Para compreender os critérios diagnósticos para a doença mental é necessário percorrer o estudo dos conceitos de normalidade e anormalidade psíquica. Precisamos entender o conceito de psicopatologia, os principais campos e tipos de psicopatologia e os princípios gerais do diagnóstico psicopatológico.
Em psicopatologia classificar casos clínicos com manifestações aberrantes e com sintomas visíveis de alteração psíquica é uma tarefa clínica mais fácil. Mesmo a observação do senso comum rotula com facilidade o “louco”. No entanto, existe um amplo espectro de formas de adoecimento mais difíceis de serem diagnosticadas. Dessa forma o conceito ganha relevância e necessidade de debate e esclarecimento. Para poder definir normal é preciso definir saúde mental. O tema tem vários desdobramentos. Os critérios de normalidade são muitos. Critérios que vão desde a consideração da saúde como ausência de doença até o critério da saúde como um processo. As definições de normalidade estão relacionadas ao momento histórico em que foram elaboradas e as diferentes concepções teóricas sobre o ser humano.
Exercício
Em relação aos critérios de normalidade e as diferentes escolas em psicopatologia podemos afirmar que?
  I- Um psicoterapeuta que define uma conduta como “desvio” não fala em nome da psicanálise.
 II - Pelo referencial psicanalítico as categorias diagnósticas universais podem ser consideradas como um trabalho no “atacado”. O psicanalista trabalha         no “varejo”. A fantasia e o desejo só encontram seu sentido nas vidas singulares.
 III-Curar não é levar o sujeito de volta a seu estado de “normalidade” anterior à doença. Não funciona como uma extirpação cirúrgica de um cisto, ato          que devolveria ao corpo seu estado anterior.Uma psicoterapia é uma experiência que transforma; pode-se sair dela sem o sofrimento do qual agente      se queixava inicialmente, mas ao custo de uma mudança.Na saída não somos os mesmos sem dor;somos outros, diferentes.
IV-O critério de normalidade estatística considera a normalidade sob os aspectos dinâmicos do desenvolvimento psicossocial, de mudanças próprias nos    diversos períodos etários, das desestruturações e reestruturações ao longo do tempo, e das crises.
V-O critério de normalidade como ausência de doença é um conceito muito vasto e impreciso, pois é algo difícil de definir objetivamente. Foi definido pela    Organização Mundial de Saúde em 1958.
Assinale a alternativa correta.
                A - As alternativas I, II, III e IV estão corretas.
                B - As alternativas I, II, III e V estão corretas.
                C -  As alternativas I e IV estão corretas.
                D -  As alternativas IV e V estão incorretas.
                E -  As alternativas II e V estão incorretas.
 
 A única alternativa incorreta é a IV. O critério de normalidade estatística só considera um padrão. A média é considerada normal. Os aspectos subjetivos não estão em apreciação.
A alternativa correta é a alternativa B.
Espero que tenha aproveitado essa breve discussão.
A bibliografia pertinente aos temas abordados é:
 
DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 2ªed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2008. 31-34p.
Módulo 2
A Psicopatologia Descritiva
A Psicopatologia Geral é definida pelo estudo descritivo dos fenômenos psíquicos anormais, exatamente como se apresentam à experiência humana. Tenta descrever a experiência vivida pelos doentes em relação aos fenômenos mentais anormais. Os fundamentos provêm da fenomenologia e a metodologia do exame é feita com base na observação objetiva, ou seja, nessa abordagem estudamos as alterações do funcionamento mental onde os Critérios de normalidade são bem demarcados e baseados na “Lei da Média” e na performance individual. A Metodologia consiste na observação objetiva  do fenômeno. O Objetivo é a descrição e a classificação dos fenômenos mentais e a estruturação de uma nosologia dos distúrbios mentais. Os Instrumentos são os sinais e sintomas. A doença mental é considerada como um desvio de um tipo descrito. É essa concepção que norteia os manuais de classificação (CID10 e DSMIV). É com esses parâmetros que vocês irão encontrar nos prontuários do mundo inteiro o diagnóstico realizado nos serviços de saúde mental. Estudaremos então, a forma de descrever e classificar os sinais e sintomas. Para isso precisamos estudar as funções psíquicas no seu funcionamento normal e suas alterações. Ao final desse estudo estamos aptos a compreender e realizar um exame psíquico, instrumento de avaliação utilizado em Psiquiatria.
Roteiro de Exame Psíquico
1. Apresentação: aspecto geral e cuidados (ex: higiene, cabelo, barba, vestes, presença de adornos), faces (ex: marmórea, melancólica), porte (ex: encurvado, retraído), atitude em relação ao investigador (ex: adequação, colaboração, hostilidade, oposição, desconfiança);
2. Consciência: - Quantitativa ou Nível de consciência: vigil /hipervigil (aumentada), alerta (normal), obnublado, comatoso / flutuação (diminuição); - Qualitativa: estados crepusculares, estados dissociativos, transe.
Fenômenos da Consciência do Eu (continuidade, atividade, oposição, identidade).
3. Orientação: - Alopsíquica: Tempo (ano /mês /dia /hora); Espaço (lugar caminho realizado); - Autopsíquica: nome, idade, sexo, profissão, estado civil (...).
4. Atenção: - Voluntária (concentração / tenacidade): avaliação: digit span, soletrar “MUNDO” em ordem inversa. - Espontânea (reação aos estímulos externos- prosexia). Obs.: distrailbilidade: atenção voluntária ↓ e espontânea ↑(ex: mania, delirium).
5. Memória: Alterações quantitativas: Fixação (pesquisar fatos recentes/avaliar aquisição de informações novas; ex: “teste das 3 palavras”) - Evocação (pesquisar fatos antigo-autobiográficos). Alterações Qualitativas: confabulação (preenchimento artificial de lacunas presentes na Sd. Korsakoff), amnésia dissociativa (presente na histeria), rememorações delirantes (ex: delírios persistentes, esquizofrenia).
6. Afetividade: Componentes do afeto: 1. Tônus (quantidade, carga) 2. modulação (variação), 3. ressonância: aos estímulos + ou –; Tipos: embotamento afetivo (afeto hipotônico, hipomodulante e pouco ressonante característico da esquizofrenia); labilidade afetiva (passagem súbita de um estado afetivo para outro); dissociação do afeto (incoerência entre a ideia expressa e o afeto presente na histeria -“La belle indifference”); ambivalência (amor / ódio ao objeto vivenciado na esquizofrenia).
- Humor (estado basal do afeto): Tipos: eutímico (normal); depressivo, elado/elevado (ex: hipomania), eufórico (ex: mania / intoxicação exógena), disfórico (instável, depressivo e irritável; ex: personalidade borderline), ansioso, irritável, delirante ou tremático (perplexidade característica das fases prodrômicas das psicoses);
7. Pensamento/ Discurso: Componentes do Pensamento: 1. Curso: aceleração, lentificação, bloqueio / roubo do pensamento. 2. Forma: organizada (lógica), arboriforme (intencionalidade / meta preservada) → “fuga de ideias” / “descarrilamento” (pensamento mais veloz que articulação das palavras, conexão dos elementos por assonância, perda da meta) → desorganizado / desagregado (falta de conexão entre as ideias, “salada de palavras”); 3- Conteúdo (tema): desvalia, ruína, niilista, grandiosidade, persecutoriedade, místico / religioso. Obs.: o pensamento é inferido indiretamente pelo discurso.
- Discurso (manifestação explicita da linguagem): logorréia / pressão de discurso (ex: mania), prolixo / barroco (ex: obsessivo, epilepsia), concreto (ex: crianças, retardo mental), perseverante (ex:lesão lobo frontal); lacônico (pouco,conciso), neologismos (esquizofrenia hebefrênica), ecolalia (catatonia, síndrome de tiques), coprolalia (idem).
8. Sensopercepção: - Ilusão: distorção de um percepto real, não necessariamente patológica (ex: ilusão óptica); - Alucinações (verdadeiras): percepção nítida, objetiva e externa na ausência de um percepto real (ex: “Doutor, são vozes de mulher vindas da sala que comentam as minhas ações”); Obs.: alucinações auditivas são as mais comuns; visuais, tácteis e cenestésicas: afastar transtorno orgânico (ex: delirium, epilepsia, tumor); - Pseudoalucinações: localizadas no espaço subjetivo interno (ex: “vozes dentro da cabeça”). – Alucinose: crítica do individuo em relação ao fenômeno (ex: alucinose alcoólica)
9. Juízo: - Capacidade de criticar / ajuizar / avaliar satisfatoriamente a realidade vivida; Gradações: - ideias sobrevaloradas (ex: fundamentalismo religioso, apaixonamentos) → ideias deliróides (ex: ideias de grandeza em mania).
- delírio: alteração patológica do juízo: pensamento errôneo, fato improvável caracterizado por uma certeza subjetiva, irrefutabilidade pela lógica e impossibilidade de se compartilhado; tipos: ciúme, persecutórios, ruína, grandeza, místico etc... (ex: esquizofrenia e delírios persistentes).
10. Vontade / Conação: 
Etapas: 1º: representações volitivas = intenção (vontade / desejo / interesse): Alterações quantitativas: hipobulia (ex: depressão), hiperbulia (ex: mania); Qualitativas: piromania, parafilias (ex: pedofilia). 2º: tomada de decisão (envolve juízos, deliberação); ex: alteração: hesitação enfrentada em estados depressivos e obsessivos; 3º: pragmatismo: capacidade de praticar ou interromper ações (ex: cessar um vício); capacidade de manter atividades gerais da vida prática (ex: banhar-se, estudar).
11. Psicomotricidade: lentificação (ex: Parkinson, depressão), inquietude (ex: ansiedade), agitação (ex: mania), movimentos repetitivos e estereotipados (ex: tiques, ecopraxia), flexibilidade cerúlea (ex: catatonia), distonias, acatisia e discinesia tardia (ocasionada pelo uso de neurolépticos).
12. Inteligência: Função psíquica complexa que determina resolução de problemas e adaptação do indivíduo. Avaliar histórico escolar, profissão; considerar nível cultural e regionalismos. Medida quantitativa (QI); cálculo, resolução de equações, capacidade de abstração (ex: compreensão de ditados populares).
13. Personalidade: função psíquica complexa que determina o ajustamento do individuo e seu padrão de resposta às condições impostas. “Organização dinâmica dos sistemas psicofísicos do individuo que determinam seu ajustamento (único) ao (seu próprio ambiente).” (Gordon Allport).  
Determinada por 4 componentes: 1. Temperamento (componente afetivo): predominantemente herdado (“ele é explosivo como o pai”); 2. Caráter (componente conativo): predominantemente adquirido (“ele ficou egoísta depois que saiu do orfanato”); 3. Componente Intelectivo (Inteligência); 4. Componente somático / biológico (estatura, genética).
Avaliação do padrão “gatilho-resposta”, diversas entrevistas, convocação de familiares.
Referência do modelo do exame psíquico::Pedro Alvarenga (Médico Preceptor de Graduação da FMUSP) Prof. Dr. Arthur Guerra (Coordenador do curso 4º ano da FMUSP). Prof. Dr. Hélio Élkis (Chefe do Departamento de Psiquiatria da FMUSP)
 Vamos avaliar sua compreensão do exame psíquico.
 As ideias delirantes são consideradas juízos psicopatologicamente falseados. Sua crença é total e não havendo dúvida da sua convicção. De acordo como texto abaixo, assinale uma alternativa correta. (DALGALARRONDO, 2008).
“ (...) o micro-ondas emite raios nos alimentos, e quando entra no corpo consegue dominar todos os órgãos, raios que controlam os meus pensamentos,sentimentos e agora meu corpo.” O delírio descrito:
A Corresponde a um delírio de invenção ou de descoberta
B Corresponde a um delírio de influência
C Corresponde a um delírio de grandeza
D Corresponde a um delírio de reforma
E Corresponde a um delírio niilista
Se você respondeu a alternativa B acertou. O delírio de influência caracteriza-se exatamente pela ideia do paciente de que seres extraterrestres, raios controlam seu pensamento.
Bibliografia:
DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 2. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2008. 
BERGERET, J.Personalidade Normal e Patológica. 1. ed. Porto Alegre: Artes Médicas. 1988
O destaque de um módulo para explicar a função psíquica sensopercepção, se justifica, pela importância clínica da presença das alterações da referida função. Do ponto de vista descritivo as síndromes psicóticas caracterizam-se por sintomas típicos como alucinações, delírios, pensamento desorganizado e comportamento claramente bizarro.
As alucinações são alteraçoes da sensopercepção e estão presentes em inúmeros quadros psicóticos.
A percepção compreende a elaboração dos dados do sentido  que dá um significado para o objeto.
A percepção é o resultado de uma série de funções parciais, que permitem a identificação adequada de tudo que nos rodeia e do próprio corpo. A percepção pode apresentar alterações quantitativas ou qualitativas.
As alterações quantitativas são alterações da intensidade das sensações; existem diversos graus de alteração: hipoestesia, anestesia ou hiperestesia.
As alterações qualitativas da percepção são as ilusões, as alucinações a e as alterações do esquema corporal.
As ilusões são percepções deformadas. Se formam com os traços que a fantasia atribui a um objeto real. É um fenômeno muito frequente e todas as pessoas tem diariamente alguma ilusão.  Se tornam patológicas pelo aumento de sua frequencia e intensidade. Existem três tipos básicos de ilusões:as que ocorrem por falta de atenção, por tensão afetiva e as autoprovocadas.
A alucinação é a percepção sem objeto. Assim como a ilusão "deforma" um objeto existente (ou um estímulo sensorial real), a alucinação "inventa" um objeto que não exixste.
A ilusão precisa de um estímulo sensorial real para desencadear-se; a alucinação surge no vazio. No silêncio mais absoluto, o alucinado ouve vozes, e sobre uma parede branca e inclusive com os olhos fechados ve imagens com aparência de realidade.
Para sua descrição, as alucinações são classificadas pelos sistemas sensoriais afetados. Auditivas, gustativas, visuais, táteis e olfativas..
As alucinações tem algumas características gerais que é conveniente saber captar em cada uma delas. Complexidade, estabilidade e intensidade, corporiedade,convicção de realidade, localização no campo sensorial.
Complexidade: em todo paciente com alucinação devemos observar se estás são simples ou complexas. Simples são as constituídas pelas sensações elementares (ruídos indefinidos, zumbidos, uma cor apenas). As alucinações complexas são formadas por muitos elementos (ouvir uma sinfonia, ver uma cena).
Estabilidade: se mede pelo grau de permanência da alucinação, que pode ser momentânea e desaparecer, ou variar continuamente de conteúdo.
Exemplo: Um paciente com alucinação visual que vê um cachorro. Pode acontecer as 3 situações seguintes:
1- Vê o cachorro constantemente, no claro ou no escuro, com os olhos abertos ou fechados.
2- O cachorro aparece só em algumas ocasiões.
3- O cachorro é distinto em ocasiões diferentes e essa alucinação se mescla com outras.
As alucinações fixas se denominam estáveis e as que mudam são as variáveis.
Intensidade: as alucinações podem aparecer como muito intensas (ruídos ou vozes fortes,visões claras) ou quase imperceptíveis (murmúrios,sombras). Quanto mais intensa é a alucinação mais claro é o seu significado patológico.
Corporiedade: é o grau máximo de realismo da alucinação. Os objetos percebidos tem corpo, volume, dão ao paciente uma sensação absoluta de realidade e este é incapaz de distinguir entre as percepções reais e as alucinatórias.
Ex: entre as vozes que ouve o paciente não sabe distinguir quais são emitidas por pessoas reais e quais são frutos da alucinação.
Convicção da realidade:  independente da intensidade e da corporiedadeda alucinação, o paciente pode estar consciente do caráter alucinatório do percebido. Ouve as vozes ou vê as imagens com sensação total de realidade, porém sabe que são alucinações e expressa isso. Essa situação é frequente nas intoxicações por alucinógenos e se assemelham com o que, as vezes, acontece nos sonhos, quando sabemos que estamos sonhando.
Localização no campo sensorial. As sensações normais não podem se produzir fora de seu próprio campo sensorial. Não podemos ouvir com os joelhos, nem ver as costas sem virar a cabeça. Isso é possível nas alucinações.
Exemplo: Um paciente vê o demônio nas suas costas. Outro vê seu pai no quarto ao lado através da parede.
Classificação das alucinações por sistemas sensoriais
Alucinações auditivas: são as mais frequentes. A mais significativa em psicopatologia é  a alucinação audioverbal. O paciente escuta vozes sem nenhum estímulo real. São vozes que geralmente o ameaçam ou insultam. Geralmente o conteúdo da alucinação audioverbal é depreciativo e/ou de perseguição. As vezes as vozes  ordenam que o paciente faça isso ou aquilo são as chamadas vozes de comando, podendo inclusive, mandar que ele se mate.
Alucinações visuais: são visões nítidas que o paciente experimenta, sem a presença de estímulos visuais.
Alucinações olfativas e gustativas: Sã mais raras. O paciente sente o cheiro de coisa podre, de cadáver, de fezes. O paciente sente na boca o sabor de ácido, de sangue, de urina, etc.
Alucinações táteis: o paciente sente espetadas, insetos ou pequenos animais, correndo sobre a pele.
Alucinações da imagem corporal: o paciente tem um conceito falso sobre seu tamanho. Exemplo: sou pequeno como uma barata  e posso entrar embaixo do armário. Minha cabeça diminuiu de tamanho
O paciente tem um conceito falso sobre o material que seu corpo é composto. Exemplo: sou de cristal, minhas pernas são de pedra.
Agora leia o caso clínico descrito.
 O senhor Valdomiro é um operário brasileiro de 35 anos. Ele é casado e tem três filhos de 7, 9 e 11 anos. Uma noite, após cair da escada e quebrar uma perna, o Sr. Valdomiro foi internado no setor ortopédico do Hospital das Clínicas de São Paulo. No terceiro dia de internação, ele tornou-se cada vez mais nervoso e começou a tremer. Ele foi indagado sobre seus hábitos de bebida, mas negou ter um problema com álcool. Disse aos médicos que apenas ocasionalmente bebia um copo de cerveja. Durante a noite ele não conseguiu dormir, e as enfermeiras ficaram preocupadas porque ele estava falando coisas sem sentido e obviamente muito ansioso. No exame psíquico, a fala do paciente era arrastada e incoerente. Achava que ainda estava na fábrica em que trabalhava e que tinha que terminar um trabalho. Às vezes, reconhecia os médicos e as enfermeiras que tinham cuidado dele durante os últimos dias, mas outras vezes achava que eles eram colegas de sua fábrica. Em diversas ocasiões tentava matar insetos que via sobre suas cobertas. Estava desorientado no tempo, e era sobressaltado pelo som mais leve de fora do quarto. Ele suava profusamente e não conseguia segurar um copo sem derramar a maior parte de seu conteúdo. Estava constantemente tentando sair da cama, parecendo não perceber que sua perna direita estava engessada
     (...) em diversas ocasiões tentava matar insetos que via sobre suas  cobertas”.  Essa descrição corresponde a uma sintomatologia:
        A- Delirante.
        B- Alucinatória.
        C- Paranoide.
        D- Esquizoide.
        E- Anancástica.
Se você respondeu a alternativa B acertou Trata-se de uma alucinação visual.
Referência Bibliográfica:
DALGALARRONDO,P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. Porto Alegre: Artes Médicas,2008. Cap.14. p. 119-136.
O pensamento e suas alterações.
As diferentes dimensões do processo de pensar são delimitadas como curso, forma e conteúdo.
Em diversas formas de adoecimento psíquico temos as alterações do pensamento como um sintoma essencial do sofrimento psíquico. 
Tipos alterados de pensamento:
Pensamento mágico.
Pensamento concreto.
Pensamento prolixo.
Pensamento deficitário (ou oligofrênico).
Pensamento inibido.
Pensamento confusional.
Pensamento desagregado
Pensamento obsessivo.
Em relação ao curso o pensamento nas diversas formas de adoecimento psíquico podemos observar:
Acelaração. Lentificação. Bloqueio. Roubo do pensamento
Em relação a forma podemos observar:
Fuga de ideias. Dissociação do pensamento. Afrouxamento das associações. Descarrilhamento do pensamento. Desagregação do pensamento.
Em relação ao conteúdo:
Pensamentos persecutórios. Depreciativos. Religiosos. Sexuais. De poder, de riqueza, prestígio ou grandeza, de ruína ou culpa. Conteúdos hipocondríacos.
O juízo da realidade e suas alterações devem ser diferenciados do erro simples, das crenças, convicções e supertições culturais.
As alterações patológicas do juízo da realidade:
Ideias prevalentes ou sobrevaloradas por superestimação afetiva.
O delírio. As ideias delirantes são definidos como um erro do ajuizar que tem origem na doença mental.
O paciente com ideias delirantes apresenta uma convicção extraordinária, é impossível mudar o delírio pela experiência objetiva, é um juízo falso, é irrremovível, seu conteúdo é impossível. É uma produção associal.
As síndromes psicóticas são caracterizadas do ponto de vista da psiquiatria  clínica pela presença de delírios, alucinações e comportamento desorganizado.A compreensão do que é um delírio é de fundamental importância na clínica da psiose.
Vamos exercitar sua compreensão sobre a função psíquica pensamento.
“Boa tarde! Sim, boa tarde, se ávida é tão doce como mel. Gosta também de açúcar? – fábrica de açúcar – a cana e a corda – não quer enforcar-se? Você assassino – pai do assassino – o colarinho – o colarinho da camisa – branca como a neve é a inocência – ah, a ingênua inocência – moela – pata de cachorro, pata de gato – língua de gato – que tem gosto de chocolate de hospício – onde estão os loucos”.
Este é um exemplo de alteração:
(A) da consciência, denominada de obnubilação.
(B) do pensamento, denominada de fuga de ideias.
(C) da orientação, denominada desorientação situacional.
(D) da atenção, denominada de hipoprosexia.
(E) da afetividade, denominada de hipertimia.
Se você respondeu na alternativa B acertou. A fala descrita indica que há fuga de ideias.
 
Bibliografia: 
DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. Porto Alegre: Artes Médicas, 2008. Cap. 18,19, p. 193-231.
Organização Mundial da Saúde. Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diagnósticas. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993, p. 
Uma proposta de método para a psicoterapia de psicóticos.
A avaliação psicodinâmica do paciente é feita em conjunto com a avaliação psiquiátrica para os profissionais que utilizam essa abordagem. Esse posicionamento imprime uma visão mais abrangente do que a posição do psiquiatra que mantém apenas uma abordagem só descritiva do diagnóstico.
Gabbard (1998) no seu livro Psiquiatria Psicodinâmica descreve a entrevista clínica como um momento de extrema importância para o tratamento e reflete sobre a conduta e postura do entrevistador na entrevista.
Levanta ainda questões importantes sobre a transferência e a contra transferência na entrevista. O manejo da contratransferência por parte do entrevistador é de fundamental importância para a continuidade da relação.
Ressalta que ao final da avaliação psicodinâmica o clínico deve chegar a um diagnóstico descritivo que você aprendeu no módulo 2 e a um diagnóstico psicodinâmico baseado na compreensão do paciente e da sua doença.
O diagnóstico psicodinâmico estará trabalhando com as características do ego, seus mecanismos de defesa, a qualidade das relações objetais, os padrões transferências e contratransferências.
O tratamento de pacientes psicóticos é sistematizado por Massaro (1994) e propõe que o método tenha uma proposta para a fase de surto, que seja adaptado a cultura, que possa ser aplicado em serviços de saúde mental, que não seja finalizado,que não afaste outros mecanismos de tratamento.
Expõe de forma didática a proposta de atuação dividida em fases.
-Fase de vinculação
- Fase de auto-questionamento
- fase de diferenciação do ego e de organização do psiquismo e do cotidiano
- fase de entrada na realidade e fase de ancoragem.
Vamos ver se você está compreendendo a avaliação psicodinâmica e a proposta de intervenção para o tratamento de pacientes psicóticos.
Qualquer descrição da abordagem psicodinâmica à entrevista clínica deve iniciar com a importância fundamental da relação entre o psicólogo e o paciente.
Suponha a seguinte situação:
Um homem de 48 anos, com transtorno de personalidade narcisista (que exibem um padrão de grandiosidade e necessidade de admiração pelo outro), é hospitalizado após um acidente de carro em que fraturou o fêmur direito. Um estudante de psicologia foi designado para fazer uma primeira avaliação do paciente, mas quando ele entra no quarto o paciente diz: “Oh, eu não vou conversar com um estagiário de psicologia - preciso de alguém com muito mais experiência do que você”. Que atitude do estudante, provavelmente faria com que a entrevista pudesse dar início e ser bem sucedida? 
A ( ) Considerar a necessidade do paciente ser admirado e fazer uma primeira aliança dizendo saber que ele poderia ensinar ao estudante algo a respeito do que está acontecendo na situação vivida por ele.
B (   ) Considerar a necessidade do paciente ser admirado, mas não fazer uma primeira aliança dizendo saber que ele poderia ensinar ao estudante algo a respeito do que está acontecendo na situação vivida por ele.
C (   ) Considerar a necessidade do paciente ser admirado e não fazer uma primeira aliança dizendo saber que ele poderia ensinar ao estudante algo a respeito do que está acontecendo na situação vivida por ele, uma vez que essa atitude só reforçaria os aspectos narcísicos do paciente
D (   ) Não considerar a necessidade do paciente ser admirado. È preciso colocar limites claros quando um padrão de relacionamento invade o encontro terapêutico. 
E (   ) Considerar a necessidade do paciente ser admirado e concordar com o paciente. Estagiário tem poucos recursos para lidar com várias situações como essa. No entanto, deixaria claro o momento inicial de estágio na minha formação e  a minha disponibilidade em estar com o paciente.
Se você respondeu a alternativa A acertou. Entenda que para intervir dessa forma, você precisa estar tranqüilo com a condição de ser estagiário
Bibliografia
GABBARD, G.O. Psiquiatria Psicodinâmica. Porto Alegre: Artmed, 1998. Cap. 3, pg. 60 – 73.
Massaro, G. Loucura uma proposta de ação. São Paulo: Agora, 1994. Cap. III. pg. 115 - 155.
Para a Psicopatologia Geral Descritiva,interessa fundamentalmente a forma das alterações psíquicas, a estrutura dos sintomas, aquilo que caracteriza a vivência patológica,como sintoma mais ou menos típico.
Psicopatologia Geral: estudo descritivo dos fenômenos psíquicos anormais, exatamente como se apresentam à experiência humana.
A Psicopatologia tenta descrever a experiência vivida pelos doentes em relação aos fenômenos mentais anormais. O relato do exame psíquico deve ser feito de modo descritivo sem usar termos técnicos.
Fundamentos: - Fenomenologia - Distúrbios Fenomenológicos -observação objetiva
Critérios de normalidade bem demarcados e baseados nos níveis de maturidade “Lei da Média” e na performance individual.
Metodologia: observação objetiva
Objetivos: descrição e classificação dos fenômenos mental mentais. Estruturação de uma nosologia dos distúrbios mentais.
Diagnóstico Psiquiátrico
Concepção Fenomenológica
Objeto: Fenômenos mentais
 Instrumentos: sinais e sintomas
 Conceito de Enfermidade: Cf. Ludwig Binswanger
Psiquiatria: desvio de um tipo descrito e síntese do que desvia em um novo tipo descritivo.
Fundamental para o conhecimento da doença.
Subsídios para o diagnóstico da doença.
Delimitação:
a) do campo terapêutico.
b) do tipo de diálogo.
DISTÚRBIOS FENOMENOLÓGICOS:
Alterações cognitivas (do pensar)
Alterações do pragmatismo (do querer)
Alterações afetivas (do sentir)
Material adaptado das transparências do professor Dr. Décio Tenenbaum. in http://www.tenenbaum.com.br/
Psicopatologia Psicanalítica. O diagnóstico estrutural: Neurose e Psicose.
Aqui trabalharemos com dois artigos de Freud. Neurose e psicose de 1924 e A perda da realidade na neurose e psicose também de 1924.
Freud em Neurose e psicose afirma que: “Em vinculação com uma sequencia de pensamento levantada em outros campos, relativa à origem e prevenção das psicoses, ocorreu-me agora uma fórmula simples que trata com aquilo que talvez seja a mais importante diferença genética entre uma neurose e uma psicose: a neurose é o resultado de um conflito entre o ego e o id, ao passo que a psicose é o desfecho análogo de um distúrbio semelhante nas relações entre o ego e o mundo externo”.
“(...) Nossas análises demonstram todas que as neuroses transferenciais se originam de recuar-se o ego a aceitar um poderoso impulso instintual do id ou a ajudá-lo a encontrar um escoador ou motor, ou de o ego proibir àquele impulso o objeto a que visa. Em tal caso, o ego se defende contra o impulso instintual mediante o mecanismo da repressão. O material reprimido luta contra esse destino. Cria para si próprio, ao longo de caminhos sobre os quais o ego não tem poder, uma representação substitutiva (que se impõe ao ego mediante uma conciliação) — o sintoma. O ego descobre a sua unidade ameaçada e prejudicada por esse intruso e continua a lutar contra o sintoma, tal como desviou o impulso instintual original. Tudo isso produz o quadro de uma neurose. Não é contradição que, empreendendo a repressão, no fundo o ego esteja seguindo as ordens do superego, ordens que, por sua vez, se originam de influências do mundo externo que encontraram representação no superego. Mantém-se o fato de que o ego tomou o partido dessas forças, de que nele as exigências delas têm mais força que as exigências instintuais do id, e que o ego é a força que põe a repressão em movimento contra a parte do id interessada e fortifica a repressão por meio da anticatexia da resistência. O ego entrou em conflito com o id, a serviço do superego e da realidade, e esse é o estado de coisas em toda neurose de transferência.”
No artigo intitulado “A perda da realidade na Neurose e na Psicose” Freud afirma que: Tanto a neurose quanto a psicose são, pois, expressão de uma rebelião por parte do id contra o mundo externo, de sua indisposição — ou, caso preferirem, de sua incapacidade — a adaptar-se às exigências da realidade.
 A neurose e a psicose diferem uma da outra muito mais em sua primeira reação introdutória do que na tentativa de reparação que a segue.
Por conseguinte, a diferença inicial assim se expressa no desfecho final: na neurose, um fragmento da realidade é evitado por uma espécie de fuga, ao passo que na psicose, a fuga inicial é sucedida por uma fase ativa de remodelamento; na neurose, a obediência inicial é sucedida por uma tentativa adiada de fuga. Ou ainda, expresso de outro modo: a neurose não repudia a realidade, apenas a ignora; a psicose a repudia e tenta substitui-la. Chamamos um comportamento de ‘normal’ ou ‘sadio’ se ele combina certas características de ambas as reações — se repudia a realidade tão pouco quanto uma neurose, mas se depois se esforça, como faz uma psicose, por efetuar uma alteração dessa realidade. Naturalmente, esse comportamento conveniente e normal conduz à realidade do trabalho no mundo externo; ele não se detém, como na psicose, em efetuar mudanças internas. Ele não é mais autoplástico, mas aloplástico.
Em uma psicose, a transformação da realidade é executada sobre os precipitados psíquicos de antigas relações com ela — isto é, sobre os traços de memória, as ideias e os julgamentos anteriormente derivados da realidade e através dos quais a realidade foi representada na mente. Essa relação, porém, jamais foi uma relação fechada; era continuamente enriquecida e alterada por novas percepções. Assim, a psicose também deparacom a tarefa de conseguir para si própria percepções de um tipo que corresponda à nova realidade, e isso muito radicalmente se efetua mediante a alucinação”.
Portanto, tanto na neurose quanto na psicose interessa a questão não apenas relativa a uma perda da realidade, mas também a um substituto para a realidade.
Se você compreendeu esse breve resumo responda:
Quanto ao texto Neurose e Psicose. Freud S. (1924), assinale a resposta correta.
P para Psicose e N para Neurose.
( ) muitas vezes o delírio encontra- se como remendo no lugar em que originalmente uma fenda apareceu na relação do ego com o mundo externo.
 ( ) existe um conflito entre ego e superego
 ( ) o material reprimido luta contra a repressão e cria uma representação substituta, o sintoma
 ( ) um novo mundo é construído de acordo com os impulsos desejosos do id
 ( ) o ego segue as ordens s do superego, ordens que, por sua vez, se originam das influências do mundo externo.
a)       P – P – N – P – N
b)       P – N – P – N - N
c)       P – N – N – P– N
d)       P – N– P – N – P
e)       N– P – N – P– P
 
A alternativa correta é a C. Atente que se você compreendeu o mecanismo das neuroses e psicoses é muito simples encontrar a alternativa correta.
Bibliografia:
FREUD, S. (1924) Neurose e Psicose. In: Edição Standard das Obras Completas. Rio de Janeiro: Ed. Imago, 1965.
 ___________ (1924) A perda da realidade na neurose e na psicose. In: Edição Standard das Obras Completas. Rio de Janeiro: Ed. Imago, 1965.
CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO DAS PSICOSES
Do ponto de vista da psiquiatria clínica, se denominam psicoses, as doenças mentais nas quais as funções psíquicas se acham tão afetadas, que o indivíduo que as padece não pode cuidar adequadamente de si mesmo, controlar seus impulsos, estabelecer um juízo correto da realidade, ter consciência de suas próprias alterações e nem conviver razoavelmente com as demais. Tudo isso, dá lugar a que esses doentes possam ser perigosos para si mesmos (auto lesões, suicídio, descuido extremo de seus próprios interesses, etc.) ou para os outros (agressões imotivadas) e a que não se lhes considere inteiramente responsáveis por seus atos.
Talvez o mais característico dos doentes psicóticos seja a incapacidade para distinguir entre o mundo externo e sua própria vida psíquica, de forma que o indivíduo passa a considerar parte de seus impulsos, ansiedades e fantasias como algo que tem uma realidade externa. Isso dá lugar, por exemplo, a erros na percepção, em que o indivíduo experimenta percepções sem que exista o correspondente estímulo que justifique tal vivência. Também, e através do mesmo mecanismo, aparecem as chamadas idéias delirantes, que posteriormente, em ocasiões, se organizam em delírios sistematizados consistentes em idéias errôneas patologicamente engendradas. Se digo patologicamente engendradas é porque o erro consiste em que o doente atribui aos demais, aqueles impulsos ou sentimentos que só estão em sua mente, ou julga como um fato real aquilo que só é um desejo ou fantasia inconsciente. Assim, por exemplo, acredita estar sendo perseguido erótica ou agressivamente por outros (delírio erotomaníaco e delírio de perseguição); ou acredita estar marcado por um destino excepcional (delírio megalomaníaco ou de grandeza); ou acredita ser um novo messias, um profeta, etc. (delírio messiânico); ou crê que seu cônjuge lhe é infiel, ao atribuir-lhe seus próprios e inconscientes desejos homossexuais (delírio de ciúmes), etc...
Antes de prosseguirmos, pensem se vocês entenderam o que leram até aqui. Dessa forma a continuidade da compreensão fica garantida.
Então vamos prosseguir.
As psicoses se dividem em 2 grandes grupos:
A. Psicoses orgânicas, nas quais existe uma patologia cerebral ou somática geral (tumor cerebral, traumatismo, infecção, esclerose vascular, degeneração do tecido encefálico, etc.) como causa fundamental da perturbação psíquica;
B. Psicoses funcionais, nas quais não existe uma alteração orgânica concreta e desencadeante do transtorno psíquico, e nas quais se considera que existe uma multiplicidade de fatores somáticos (hereditários, metabólicos, neuroendócrinos, energia dos instintos, etc...) e psicológicos (desenvolvimento do Ego, experiências infantis, regressão, fixação, frustrações, situação ambiental, etc.) que se conjugam entre si de diversos modos, dando lugar a eclosão da enfermidade)
Nas psicoses orgânicas, mesmo sendo sua expressão psíquica, tanto o estudo de suas causas como do tratamento pertencem mais a neurologia.
As psicoses funcionais, pela grande freqüência com que se apresentam, afetando pessoas com plena capacidade de trabalho, assim como pelos problemas de adaptação individual, familiar, profissional, social, sexual, etc., que colocam, interessam não somente ao médico e ao psiquiatra, mas também ao psicólogo, ao trabalhador social, ao pedagogo, ao jurista e ao estudioso em geral.
Eu acrescentaria que as psicoses funcionais foram assim denominadas por não encontrarem bases orgânico-biológicas para seu aparecimento. Os termos “funcional”, “essencial”, foram diversas maneiras encontradas pela medicina para designar doenças de causas não conhecidas.
PSICOSES ESQUIZOFRÊNICAS
ESQUIZOFRENIA: s.f. Enfermidade mental que se caracteriza por dissociação das funções mentais. Gr. skhizo, separo e phren, enos, mente, espírito. Deriv.: esquizofrênico, adj. suf. ico.
Entre a multiplicidade de manifestações da doença mental, existe um grupo de indivíduos chamados esquizofrênicos, que correspondem em linhas gerais, ao que a maioria das pessoas entende por louco, alienado, demente. É importante ressaltar para vocês alunos sobre o significado que essa palavra tem na linguagem técnica, limita-se a debilitação intelectual, global profunda. O radical comum está na falta de lógica e na incompreensão de sua conduta. 
Kraepelin, psiquiatra alemão, considerado o pai da psiquiatria moderna, foi um dos expoentes mais expressivos na classificação dos doentes mentais. Intitulou de “demência precoce”, uma entidade clínica definida como uma série de síndromes clínicas cuja característica comum constituía a destruição da correlação ou harmonia interna. Chamou atenção de Kraepelin, o início precoce da doença e o freqüente término em um estado profundo de deterioração intelectual. (demência). Distinguiu três formas clínicas principais que até hoje são usadas. Vide CID 10. São elas:
I-Hebefrênica: (Hebefrenia: distúrbios da inteligência que costumam aparecer na puberdade. Gr. hebe, mocidade e phren, enòs, mente espírito; suf ia. deriv.: hebefrênico, adj. diz-se do que está atacado de hebefrenia, suf. ico)
II-Catatônica: (Catatonia: forma de alienação mental, caracterizada por perda momentânea da consciência e dos movimentos, melancolia com estupor (mal súbito, abolição instantânea das funções cerebrais por causas mórbidas). Do grego Kata, para baixo; tônus, tensão; ia, sufixo. Deriv. Catatônico.
III- Paranóide: (paranóia: demência, loucura com delírio. Latim paranoea, grego paránoia, de paránoos, demente. Deriv.: paranóico, adj. Louco, demente, suf. ico.).
 Kraepelin se limitou a um estudo descritivo. Considerava a demência precoce como a expressão psíquica de uma doença orgânica. É um psiquiatra organicista, apoiado por toda a medicina de sua época. Quando dizemos, organicista nos referimos a uma concepção da doença mental que afirma que se encontra no indivíduo a causa única de seu estado mórbido. (do latim morbidus, deriv. de morbus, doença).
A segunda etapa do estudo da esquizofrenia começa então com E. Bleuler, que substituiu o nome demência precoce por esquizofrenia. Para Bleuler existe um transtorno fundamental, cuja presença decide o diagnóstico de esquizofrenia, e cuja ausência o elimina. Esse transtorno fundamental se expressa com a própria palavra esquizofrenia, que significa cisão, fenda ou dissociação.
Tal corte ou ruptura do psiquismo seria o transtorno básico, e desse transtorno básico derivariam os sintomas primários, de tipo negativo, “defeitual”. A resposta do psiquismo a esse déficit, a essessintomas primários, por veredas patológicas é o que produz a abundante floração de sintomas secundários da esquizofrenia. Bleuler criou o termo autismo, para expressar o retraimento afetivo e o refúgio em um mundo interno próprio, e ruptura do contato com a realidade, nos quais o esquizofrênico submerge como conseqüência de sua cisão ou dissociação do psiquismo. Nesse mundo autista, como nos sonhos, os pensamentos e sentimentos têm uma expressão simbólica distinta do habitual, e os simbolismos expressivos são precisamente os sintomas secundários ou produtivos da esquizofrenia.
Para lembrar:
Leia as afirmações.
I-A psicose esquizofrênica é definida como uma enfermidade mental que se caracteriza por dissociação das funções mentais.
II-Entre a multiplicidade de manifestações da doença mental, existe um grupo de indivíduos chamados esquizofrênicos, que correspondem em linhas gerais, ao que a maioria das pessoas entende por louco, alienado, demente.
III- Kraepelin, psiquiatra alemão, considerado o pai da psiquiatria moderna, foi um dos expoentes mais expressivos na classificação dos doentes mentais. Intitulou de “demência precoce”, uma entidade clínica definida como uma série de síndromes clínicas cuja característica comum constituía a destruição da correlação ou harmonia interna. Chamou atenção de Kraepelin, o início precoce da doença e o frequente término em um estado profundo de deterioração intelectual. (Demência).
Estão corretas as afirmações:
· I e II
· I e III
· I,II e III.
· Apenas I
· E- II e III
Se você respondeu a alternativa C. acertou. As alternativas descrevem corretamente a esquizofrenia e a evolução da classificação.
Bibliografia: DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. Porto Alegre: Artes Médicas, 2008.