Trabalho de Parto Prematuro - Prematuridade Tocólise Profilaxia Pré-parto Colo Curto

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TRABALHO DE PARTO PREMATURO 
 
Sumário 
PREDIÇÃO E PREVENÇÃO ............................................................................................................................... 3 
DIAGNÓSTICO DO TPP ..................................................................................................................................... 4 
CONDUTA: ........................................................................................................................................................... 4 
TRATAMENTO ..................................................................................................................................................... 4 
CONTRAINDICAÇÕES PARA TOCÓLISE: ....................................................................................................... 6 
CONDUTA: ........................................................................................................................................................... 6 
O PARTO DO PRE-TERMO: .............................................................................................................................. 8 
CONSIDERAÇÕES GERAIS (CTC, NEUROPROTEÇÃO): ............................................................................... 9 
PROFILAXIA CONTRA O ESTREPTO DO GRUPO B: ................................................................................. 10 
CUIDADOS (MS): .............................................................................................................................................. 10 
 
DEFINIÇÃO: 
É aquele que ocorre entre 22 e 36s6d de IG. 
Extrema: < 28s 
Grave: 28-30s 
Moderada: 31-33s (20%) 
Quase termo: 34-36s (60%) 
Importância = Principal causa de morbidade e mortalidade neonatal; 
Epidemiologia: acomete 12% das gestações 
Etiologia: 70% são espontâneos (prevenção: avaliação pré-concepcional e 
assistência pré-natal); restante são eletivos: 
• Risco materno 
o Patologias maternas graves 
• Risco fetal 
o Sofrimento fetal 
o Insuficiência placentária (oligoâmnio, centralização etc) 
• Iatrogênico 
o Erro na determinação da IG 
o Partos eletivos 
FISIOPATOLOGIA: 
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO - CUR 
INTERNATO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 
PROTOCOLO DE TRABALHO DE PARTO PREMATURO 
20 de março de 2021 
UFMT 
Situação: Aprovado 
Autor: Vicktor 
Henrique F Soares 
O aumento da contratilidade uterina e o remodelamento cervical, associado à 
degradação da matriz extracelular por processos inflamatórios, ambos 
mediados por prostaglandinas, constituem a via comum para a ativação do 
trabalho de parto 
 
FATORES DE RISCO: 
Em resumo: Prematuridade (maior), fatores cervicais, anemia, desnutrição, 
polidrâmnio, infecções, drogas. 
Obstétricos: 
• Infecção Amniótica: como vaginites, corioamnionite associam-se ao 
TPP 
• RPMO: infecções, placenta prévia, gemelaridade e polidrâmnio são 
predisponentes 
• Alterações hormonais: ↓ na produção de progesterona, que em 
outras espécies, ao contrário do estrogênio, diminui a produção de gap 
junctions e assim reduz a facilidade de propagação do estímulo 
• Incompetência istmocervical: 
• Sangramentos de 1 e 2° trimestres: a trombina local desencadeia 
contratilidade 
• Placenta prévia e Descolamento Prematuro de Placenta: 
• Gemelaridade e polidrâmnio: superdistensão uterina 
• Malformações fetais e placentárias: Anencefalia e agenesia renal 
com hipoplasia pulmonar (aquelas que cursam com polidrâmnio?) 
• Partos prematuros anteriores: 
Ginecológicos: 
• Amputação de colo uterino: 
• Malformações uterinas: 
• Miomas: qual apresenta o pior prognóstico? O submucoso, pp se 
subplacentário (próximo a sua inserção) 
Epidemiológicos: 
• Baixo nível socioeconômico: higiene, nutrição, adolescência, não 
desejada, drogadição e pré-natal inadequado predispõem a infecções 
vaginais/urinárias e má assistência. 
• Desnutrição: é um estressor, que causa TPP devido maior ativação 
simpática/ circulação de catecolaminas e receptores alfa miometriais 
• Gravidez indesejada e Assistência pré-natal inadequada: 
• Estresse: 
• Fumo: 
• Drogas: 
Clínico-cirúrgicos: 
• Doenças maternas: DM, HAS, nefropatia, cardiopatia, tireoidopatia, 
pielonefrite e pneumonia, DHEG 
• Cirurgias na gestação: pp se ginecológicas 
Iatrogênicos: 
• Erros no cálculo da IG... 
 
PREDIÇÃO E PREVENÇÃO 
• Fibronectina: possui alto VPN, se + sugere, se negativa descarta (Com 
segurança de que não evoluirá ao TPP dentro de 1 semana) 
• USTV entre 20-25semanas: se <= 15mm* CD progesterona 200mg VV 
diariamente até 34 
• Para fins de prevenção toda USG realizada nesse período deve 
avaliar o colo por USTV: 
o Colo < 20mm: alto risco 
▪ Repouso 
▪ Investigar e tratar infecções geniturinárias 
▪ Abstinência sexual 
▪ Progesterona 
▪ Testes bioquímicos 
▪ Internar se houver sintomas 
o Colo >= 20mm: Baixo risco 
• Outras referências: Consideram que após 24 semanas se colo < 25mm 
está indicado a progesterona tópica 
• [MS]Gestantes com alto risco para parto prematuro, ou seja, parto 
prematuro anterior, submetidas a cerclagem cervical e portadoras de 
malformações uterinas devem receber 100mg de progesterona por via 
vaginal diariamente a partir de 24 e até 34 semanas 
Divergências: 
Colo curto se <= 
20mm 
o O rastreio de rotineiro do colo: está indicado apenas para quem 
tem fator de risco! 
• [MS] Gestantes com CC < 1,5 cm em USTV realizado entre 20-25 
semanas independente de fatores de risco devem receber 200mg de 
Progesterona vaginal diariamente até pelo menos 34 semanas; 
MARCADORES CLÍNICOS PARA O PARTO PRÉ-TERMO 
1. Modificações cervicais 
a. Acesso digital 
b. Acesso ultrassonográfico 
2. Contrações uterinas 
3. Sangramento vaginal 
4. Escores de alto risco 
5. Alteração do bem estar fetal 
DIAGNÓSTICO DO TPP 
Contrações uterinas regulares + modificações do colo uterino (cervicais) 
4 contrações em 20 min + 
• Dilatação > 2cm ou 
• Esvaecimento cervical – 80% ou mais 
Abordagem inicial em pacientes sintomáticas: Monitorização uterina e exame 
especular 
O USG pode fazer um rastreamento (medida do comprimento do colo), mas o 
diagnóstico definitivo é dado pelo exame clínico. 
CONDUTA: 
TPP entre 24-34 semanas: Corticoterapia para maturação pulmonar + tocólise 
(tocólise está contraindicada se corioamnionite, sofrimento fetal = parir !) 
TPP > 34 semanas: Não está mais indicada a tocólise 
 
TRATAMENTO 
Tocólise: 
Bloqueador do canal de Cálcio: 
• Nifedipino: 
o Ataque: 30mg VO, repetir 10mg VO após 3h se mantiver 
contrações 
o Manutenção: 20mg 6/6h VO 
o Contraindicação: hipotensão; 
o Vantagens: baixos custo e ocorrência de efeitos adversos 
o Eficácia tocolítica ~ atosibano 
o Efeitos adversos: hipotensão assintomática, síncope, taquicardia, 
cefaleia, náusea, edema periférico, rubor 
o Ação: bloqueio do canal lento de entrada do Ca++ 
Indometacina: 
• É um AINE, inibindo a síntese de PGs Agente antiprostaglandina; 
o Ataque: 100mg Via Retal 
o Manutenção: 25-50mg por VO a cada 6 h, por no máximo 3 dias, 
salvo exceções, se uso >2d = solicitar USG doppler para 
visualização do ducto arterioso fetal, devido risco de fechamento 
precoce 
o Indicação: transporte??? 
o Contraindicação: IG > 32 semanas (ducto arterioso) 
β – Adrenérgicos: 
• Salbutamol: 
o Administração: 5 ampolas em 500ml de SG5% Iniciar a 
10gts/minuto e aumentar 10 gts a cada 20 minutos até cessar as 
contrações ou a paciente (>120) ou o feto (>160) apresentarem 
taquicardia; 
• Terbutalina: 5 ampolas + SG5% 500ml iniciar com 10 gotas/minuto e 
aumentar de 10 em 10 até cessar as contrações ou a paciente (>120) 
ou feto (>160) apresentarem taquicardia; 
o Outra posologia: 125mg SC a cada 2 horas. 
• Ritodrina: 
• Isoxsuprina (inibina®): 
• Contraindicações do beta agonista: DM, EAP 
• Efeito adverso: hipotensão, a terbutalina apesar de B2-agonista, 
estimula em menor proporção outros receptores podendocausar 
taquiarritmias 
Magnésio: 
• Sulfato de magnésio: pode ser feito para tocólise? E para 
neuroproteção entr 24 – 34 semanas 
o Tocólise: 6g ataque 1 hora; manutenção 2g/hora 
o Neuroproteção: 4g ataque 1 hora; manutenção 1g/hora 
o Ação: competição direta com o Ca++ 
o Cuidados: dosar a cada 2 horas, espera-se valores de 5-7mg/dl. 
Administrar gluconato de magnésio de manutenção VO 1g a cada 
4 horas 
• Contraindicações: Causa HIPOTENSÃO 
Atosibano: 
o Ação: antagonista do receptor de ocitocina 
o Posologia: 6,75mg IV bolus + manutenção 300mcg/min por 3h e 
após reduzir para 100mcg/min IV por mais de 45 horas 
Progesterona: 
o Ação: induz hiperpolarização da membrana, usada para 
prevenção e não tratamento 
o Posologia: progesterona 200mg VV por dia 
Tpp entre 24-34 semanas: CTC (2x betametasona 12mg IM de 24/24h ou 4x 
dexametasona 6mg IM de 12/12h) 
• Celestone: acetato de betametasona + fosfato dissódico de 
betametasona 3mg/1ml/1ampola. Fazer 4 ampolas IM (12mg total) 
CONTRAINDICAÇÕES PARA TOCÓLISE: 
Absolutas: (9) 
• IG > 35 semanas 
• Sofrimento fetal ou condição fetal não tranquilizadora 
• Pré-eclâmpsia grave; 
• Hipertensão arterial não controlada 
• Diabetes não controlado; 
• Descolamento prematuro de placenta; 
• Infecção ovular; 
• Doença cardiovascular ou renal grave 
• Morte fetal ou anormalidades incompatíveis com a vida 
Relativas: 
• DCV ou renal controlada 
• Hipertensão arterial controlada 
• Diabete controlado 
• RUPREME 
• Restrição do crescimento fetal 
• Aloimunização RH 
• IG > 34semanas 
• Infecção respiratória grave 
 
CONDUTA: 
Manejo inicial: 
a. Rastreio de contraindicações (acima) 
b. Aplicar protocolo de inibição do TPP (abaixo) na ausência de 
contraindicações 
c. Avaliar uso do corticoide 
d. Avaliar o uso de MgSO4 se feto < 34 semanas 
e. Promover assistência ao parto na inevitabilidade do nascimento do RNPT. 
Protocolo de inibição do TPP: 
 
Para pacientes com <2cm e apagamento < 80%= observação para 
rastreamento de sofrimento fetal, CTG + rastreio de infecção urinária (HMG, 
PCR, EAS, URC), rastreio de RPMO, e observação de 60min em repouso para 
verificar se efetivamente estão com contrações uterinas (pois podem não 
efetivamente em TP) 
Na ausência de DU → encaminhar para acompanhamento ambulatorial 
• Não se prescreve dose de manutenção de Beta-agonista para casa 
Pacientes que mantém contrações ou apresentem >=2cm de dilatação está 
indicado tratamento medicamentoso + avaliação laboratorial mínima para 
afastar infecção materna (hmg, eas, urc, pesquisa de SGB em anal e vaginal), 
• deve-se tratar a bacteriúria assintomática 
Os tocolíticos são igualmente efetivos em retardar o parto em 48 a 72 horas. 
Estudo de 2009 de King metanálise, conclui que a nifedipina vs outros 
tocolíticos, retarda o parto em até 7 dias e reduz o risco de: 
• Sindrome da angustia respiratória do RN 
• Enterocolite necrotizante 
• Hemorragia ventricular 
• Ictericia neonatal 
Obs: a manutenção dos tocolíticos por via oral, após sedação do TPP, não 
reduziu a recorrência nem as taxas de PPT. 
Em uma 1ª linha de manejo opta-se pelo uso da nifedipina. Antes de 32 
semanas, o uso de indometacina pode ser considerado como primeira escolha 
(Freitas, 6ed) 
• Se hipotensão a primeira escolha é indometacina 
Se chegar ao CO com 5cm ou mais de dilatação dificilmente a tocólise terá 
sucesso na tocólise, devendo-se preparar os cuidados para o atendimento do 
prematuro. 
Se a paciente estiver em um local incapaz de atender um RN pre-termo, deve-
se tentar bloquear temporariamente as contrações uterinas até seu 
encaminhamento. Nesses casos, a indometacina é excelente opção, visto que 
pode ser usada por via retal em dose única com poucos paraefeitos materno-
fetais. 
O melhor meio de transporte para o feto é o útero materno 
Se pode impedir o parto por 24-48 horas mesmo nos casos de dilatação 
avançada, permitindo transferência para centro de alto risco e o uso de 
corticoides 
O PARTO DO PRE-TERMO: 
Monitorização clínica e contínua, não significa monitor cardíaco fetal contínuo, 
mas o diagnóstico precoce de uma condição fetal não tranquilizadora. Pode 
ser a monitorização a cada 15-20 minutos 
O pré-termo apresenta menor variabilidade e são mais comuns 
desacelerações transitórias, ao contrário do termo que são acelerações, além 
de linha de base mais elevada, demonstrando dominância simpática 
Como o feto é menor não precisa chegar em 10cm, pode estar totalmente 
dilatada antes 
Escolha da via de parto: indicação obstétrica (apresentações anômalas 
inclusive pélvica beneficiam da cesárea devido menor traumatismo) 
A incisão uterina será realizada de acordo com a presença ou não do 
segmento inferior. Sendo, portanto, o feto muito pre-termo uma das poucas 
indicações de incusão clássica uterina (longitudinal), já que se o segmento 
inferior não estiver formado haverá dificuldade para extração fetal 
Episiotomia profilática = menor trauma 
Desprendimento suave e cuidadoso, evitar hemorragia intraventricular 
Fórcipe profilático não está indicado, mantendo as mesmas indicações do 
termo 
Evitar: 
• Toques vaginais frequentes (contaminação da câmara amniótica pelo 
SGB) 
• Parto instrumentalizado (fórceps, vácuo-extrator) 
Cuidados: 
• Infusão de Ocitocina: deve ser parcimoniosa 
• Anestesia local não está contraindicada 
• Amniotomia deve ser tardia; 
CONSIDERAÇÕES GERAIS (CTC, NEUROPROTEÇÃO): 
A contribuição mais importante para redução da mortalidade é o 
CORTICOIDE; (Prevenção da Síndrome da angústia respiratória) 
Benefícios: sobre 
• Reduz SAR/SDR do RN 
• Hemorragia intraventricular 
• Morte neonatal 
• Enterocolite necrosante 
• Admissão em UTI 
• Infecções sistêmicas nas primeiras 48 horas de vida 
• Não aumenta índice infeccioso materno-fetal 
Betametasona 12mg IV (2 ampolas) a cada 24 horas – 2 doses 
• Para toda gestante entre 24-34 semanas com TPP e sem 
contraindicação do CTC [Abaixo]: 
o Infecção ovular 
o Infecção materna 
o Úlcera péptica sangrante 
o Diabetes melito descompensado 
o Alcalose hipocalêmica 
o Catarata 
• Efeito máximo em 24 h após a 1ª dose, e efeito satisfatório por até 7 
dias. Antes de 24 semanas o pulmão fetal está imaturo e não responde, 
após 34 semanas está maduro e não precisa 
• Celestone soluspan: acetato de betametasona 3mg/ml + fosfato de 
betametasona 3mg/ml (1ml a ampola com 6mg de betametasona) = 
fazer 2 ampolas por dia 
Neuroproteção com MgSO4 Sulfato de magnésio: Uso P/ reduzir paralisia 
cerebral 
• 4-6 g IV ataque e manutenção 1-2g/h IV (de preferencia 4 ataque 1 
manutenção) 
• Demonstrou-se neuroproteção com menores taxas de paralisia cerebral 
e distúrbios motores sem aumentar mortalidade. 
• Para IG < 34s e efeito mais evidente se IG < 30s 
• Finalmente, indicado para IGF < 32 s 
Infecções cervicovaginais: devem ser tratadas 
Supositório vaginal de progesterona: 100mg/dia reduz incidência de PPT se 
risco aumentado, e reduz risco de recidiva em caso de PPT sedado e naquelas 
com CÉRVICE curta 
PROFILAXIA CONTRA O ESTREPTO DO GRUPO B: 
Gestantes em trabalho de parto ou com rotura de membranas anterior à 37ª 
semana, com risco iminente e significativo de parto prematuro, que tenham cultura 
positiva para EGB, ou se a cultura não foi realizada. Em geral utiliza-se: 
– Penicilina G 5 milhões UI IV seguida por 2.5 milhões UI IV de 4 em 4h OU; 
– Ampicilina 2,0g IV seguida por 1,0g IV de 4 em 4h OU; 
– Cefazolina 2,0g IV seguida por 1,0g IV de 8 em 8h 
O antibiótico deve ser mantido até a inibição efetiva (durante a tocólise) ou até o 
parto, o que ocorrer antes. Em algumas situações pode ser mantido por mais de 48 
horas se o parto não tiver ocorrido e houver risco significativo de ocorrer 
brevemente 
Outras indicações para profilaxia de infecção por EGB independentemente da idade 
gestacional em gestantes com cultura não realizada: 
• Membranas rotas>18h; 
• Bacteriúria por EGB; 
• História de recém-nascido prévio infectado por EGB; 
• Temperatura intraparto ≥ 38ºC. 
 
CUIDADOS (MS): 
Cuidados gerais 
• Dieta regular; 
• Dados vitais a cada 4h; 
• Contagem de movimentos fetais duas vezes ao dia (após o almoço e jantar); 
• Cardiotocografia basal duas vezes por semana; 
• Comunicar se temperatura axilar ≥ 37,8oC, contrações uterinas, diminuição 
de movimentos fetais, dor torácica, pulso materno >100, leucócitos >15.000, 
BCF >160. 
Avaliação diária 
• Contrações uterinas; 
• Diminuição dos movimentos fetais (<6 movimentos em um período de 1 
hora); 
• Temperatura; 
• Taquicardia materna ou fetal; Dor uterina; 
• Avaliar resultados de exames solicitados. 
Alta hospitalar: 
• A alta pode ser dada após 24 horas sem contrações. Não há benefícios 
comprovados do uso de medicação tocolítica em nível ambulatorial com o 
objetivo de prevenir trabalho de parto prematuro recorrente. Referir para 
consulta no pré-natal de alto risco. 
Orientações para a alta: 
• Atenção para eliminação de fluidos vaginais; 
• Atenção para sinais e sintomas de TPP; 
• Contagem de movimentos fetais duas vezes ao dia; 
• Retorno ao hospital se necessário (presença de contrações, eliminação de 
sangue ou fluido pelos genitais, diminuição dos movimentos fetais). 
 
REFERÊNCIAS: 
Freitas Rotinas em Obstetrícia 
Protocolo UFMS. 
http://www2.ebserh.gov.br/documents/17082/3273530/Trabalho+de+Parto+Prematur
o+e+Profilaxia+de+Estreptococo+do+Grupo+B.pdf/0a1a52a5-cbd5-4f32-a5b6-
975fedf13508. 
Manual da Gestação de Alto risco 5 edição 
 
PRESCRIÇÕES E CASOS CLÍNICOS: 
1. Exemplo de Caso Clínico Verídico: 
ID: 36a, g7pn3a3, IG 25s3d pelo 1° USG de 27/05/2020 com 9s4d 
TS: O+, sorologias NR (cartão), Pre natal com 7 consultas 
História pregressa: Prematuridade 27s, 24s, 25s todos vivos. Ultimo parto há 10 
anos. Nesta gesta foi receitado utrogestan não fez uso 
DMG em uso irregular de NPH 8UI (noite?) 
Hipotireoidismo em uso de T4 75mcg 
Internação na santa casa em 13/09/20: trabalho de parto prematuro 
# CTC p/ maturação pulmonar Betametasona 13/09 e 14/09 
Subjetivo: sem queixas 
• Contrações: 
• Eliminações 
• Perdas vaginais/sangramentos: 
• Movimentação fetal 
• Sintomas geniturinários: 
• Febre: 
Objetivo: 
• Estado geral 
• SSVV pa, fc, fr, tax 
• TV: 
http://www2.ebserh.gov.br/documents/17082/3273530/Trabalho+de+Parto+Prematuro+e+Profilaxia+de+Estreptococo+do+Grupo+B.pdf/0a1a52a5-cbd5-4f32-a5b6-975fedf13508
http://www2.ebserh.gov.br/documents/17082/3273530/Trabalho+de+Parto+Prematuro+e+Profilaxia+de+Estreptococo+do+Grupo+B.pdf/0a1a52a5-cbd5-4f32-a5b6-975fedf13508
http://www2.ebserh.gov.br/documents/17082/3273530/Trabalho+de+Parto+Prematuro+e+Profilaxia+de+Estreptococo+do+Grupo+B.pdf/0a1a52a5-cbd5-4f32-a5b6-975fedf13508
• DU: 
• BCF: 
Laboratório: 
13/09: hmg leuco 16.000 PQ 248.000 pcr 2,49 EAS bacteriúria discreta 
leucocitúria 3 a 4 (>50 trata) 
Dextros 7 pontos: Jejum deve ser Jejum deve ser ≤ 95, 1h pp ≤ 140, pre prandial 
e madrugada ≤100 
Plano terapêutico: 
• Aguardo USG obstétrica solicitada em 15/09 
• Tocólise nifedipino 20mg 3xd 
• SOLICITAR ROTINA DE RASTREIO INFECCIOSO DE 3/3 dias Hmg e 
PCR 
• CURVA TÉRMICA RIGOROSA 4/4HORAS 
• ATENÇÃO AOS SINAIS DE INFECÇÃO 
• COMUNICAR O PLANTONISTA IMEDIATAMENTE SE TAX >= 37,8°C 
• BCF 4/4h 
• Ssvv 4/4h??? 
• Dextro 7 pontos 
• Insulina NPH 8 UI 22h 
• T4 75mcg 
• Levomepromazina iniciada em 15/09 gotas 
• Metronidazol 10% VV iniciado em 14/09 
• Observar por 24 horas após suspensão da tocolise e alta com tx 
ambulatoriao da vulvovaginite e pnar 
• PROPOSTA DE ALTA HOSPITALAR 48 H APÓS CESSAR 
COMPLETAMENTE AS CONTRAÇÕES/REALIZADA CORTICOTERAPIA 
OU RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO 
• PACIENTE ORIENTADA SOBRE PATOLOGIA GINECO-OBSTÉTRICA, 
PREMATURIDADE E INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO EM CASO DE 
DESCOMPENSAÇÃO MATERNA (RISCOS E CONSEQUÊNCIAS) 
NA ALTA: 
PACIENTE ORIENTADA SOBRE SINAIS DE ALERTA >>> PROCURAR 
IMEDIATAMENTE O PRONTO ATENDIMENTO EM CASO DE: 
1. INICIO DE TRABALHO DE PARTO (2 OU MAIS CONTRAÇÕES EM 10 
MINUTOS) E CADA CONTRAÇÃO DURANDO NO MINIMO 40 
SEGUNDOS 
2. BOLSA ESTOURAR (AMNIORREXE PREMATURA) 
3. SANGRAMENTO VAGINAL 
4. DIMINUIÇÃO DA MOVIMENTAÇÃO FETAL 
PACIENTE CONCORDA E ESTÁ CIENTE DAS ORIENTAÇÕES FEITAS PELO 
SERVICO/PLANTONISTA.