neuropatia diabética

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Módulo Dor Unime 2021 
 Neuropatia Diabética (ND) constitui um grupo heterogêneo de manifestações clinicas que acometem o sistema 
nervoso periférico por causa da complicação do diabetes melitus (DM). 
 Pode apresentar diferentes formas clinicas, mecanismos fisiopatológicos, instalação e evolução. 
 Diante de um número alarmante de pacientes com diabetes melitus, a prevalência de neuropatia diabética vem 
crescendo e já se tornou a principal causa de neuropatia periférica em países desenvolvidos. 
 
 A neuropatia diabética ocorre após vários anos de controle inadequado da doença, tanto na forma de insulino 
dependente, quanto na insulino independente. A prevalência dessa neuropatia aumenta com o tempo de duração 
da doença e diminui quando o tratamento do diabetes é feito de forma eficiente, mantendo a glicemia em níveis 
estáveis. 
 
 O diabete mellitus pode causar mononeuropatia e mononeuropatia múltipla, porem o mais comum é 
polineuropatia simétrica distal. 
 
 O acometimento patológico na neuropatia diabética geralmente é amplo no organismo, apresentando-se de duas 
formas principais: 
1. Polineuropatia sensorimotora simétrica. 
2. Neuropatia autonômica (cardiovascular, respiratória, digestiva e geniturinária). 
 
 Menos frequentemente, a lesão neuropática é mais localizada, apresentando-se nas formas de: 
1. Mononeuropatia focal (tibiais, medianos e pares cranianos III, IV, VI e VII). 
2. Neuropatia multifocal radicular (geralmente intercostal, toracoabdominal e lombar). 
3. Neuropatia multifocal multiplexos (localização variada). 
4. Plexopatia ou amiotrofia 
 
 As neuropatias de nervos cranianos, em geral, ocorrem em pacientes idosos e a alteração mais recorrente é a 
lesão isolada do nervo oculomotor. O acometimento costuma ser rápido, indolor, e pode ser associado à cefaleia. 
 
 Já as mononeuropatias do tronco e dos membros podem acometer os nervos periféricos de modo isolado ou em 
associação. Os nervos mais comumente afetados são: ulnar, mediano, radial, femoral, cutâneo lateral da coxa e fi-
bular. Seu início é rápido, contudo se diferencia das neuropatias de nervos cranianos por ser 
precedido pela dor. A lesão costuma se localizar no mesmo local das paralisias por compressão. 
 A mononeuropatia diabética pode ser sensitiva ou sensitivo-motora e normalmente tem início lento 
com dormência, formigamento ou queimação, afetando os artelhos e, em seguida, os pés e as 
pernas; somente mais tarde as mãos serão envolvidas, formando o clássico padrão de luvas e botas. 
 
 ND constitui fator de risco importante para úlceras, deformidades, amputações de MMII e para o 
desenvolvimento de outras complicações microvasculares. Além disso, aumenta as taxas de internações 
hospitalares e mortalidade cardiovascular em pacientes diabéticos devido ao acometimento autonômico. 
 
 A maioria dos pacientes sintomáticos a presentam sintomas sensitivos positivos (resposta excessiva a um estímulo 
ou resposta espontânea), como: 
1. Parestesia 
2. Dor 
3. Ataxia proprioceptiva 
4. Sensações de dormência 
5. Formigamento 
6. Desequilíbrio 
 Distribuem-se nas extremidades dos MMII, podendo evoluir para os MMSS. Os pacientes relatam piora noturna, 
consequentemente prejudicando o sono do paciente. 
 
 Alguns pacientes também podem apresentar Sintomas sensitivos negativos (resposta reduzida a um determinado 
estímulo), como: 
Perda da sensibilidade no segmento envolvido 
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 Ao exame neurológico, verifica-se a presença de: 
 Hiperestesia (respostas exageradas aos 
estímulos táteis 
 Hiperalgesia (sensibilidade exagerada a 
estímulos dolorosos), 
 Hiperpatia (persistência da dor mesmo após a 
remoção do estímulo doloroso), 
 Alodínia (sensação dolorosa causada por 
estímulos não dolorosos). 
 Hipo/anestesia da sensibilidade profunda 
 Não reconhece ou reconhece pouco os estímulos táteis, vibratórios e proprioceptivos. 
 Sintomas e sinais motores: 
 Raramente pacientes com esta forma clínica de neuropatia referem sintomas motores. 
 Quando presentes iniciam-se na fase mais avançada da doença com fraqueza discreta distal de MMII, podendo 
observar-se leve atrofia da musculatura das extremidades de MMII e MMSS. 
 
 O diagnóstico das formas mais frequentes de neuropatia diabética baseia-se na caracterização do quadro clínico 
com os sintomas e sinais clínicos mais típicos e na realização de testes neurológicos. 
 
 Tratamento farmacológico: 
 Não existe tratamento farmacológico que reverta ou evite a neuropatia periférica diabética, sendo o 
tratamento voltado para redução do risco de desenvolvimento da neuropatia, prevenção de suas complicações 
secundárias e alívio dos sintomas de dor. 
 As medidas preventivas consistem no rigoroso controle da glicemia (todo empenho deve ser aplicado para 
manter o paciente em estado de normoglicemia) e nos cuidados gerais com os pés (Talvez uma das mais 
importantes funções do neurologista no manuseio das ND seja a orientação da prevenção e tratamento do pé 
diabético), uma vez que o envolvimento neuropático e vascular torna o paciente susceptível a infecções e a 
suas complicações. 
 Dentre os fármacos disponíveis para o tratamento sintomático da dor, existem: 
 Antidepressivos tricíclicos (ADT): Entre as drogas usadas, destacam-se amitriptilina - 25 a 150mg/dia, 
nortriptilina - 25 a 100mg/dia. 
 Recomenda-se iniciar com 10 a 25mg/dia e progredir o aumento de dose de forma gradual, seguindo-se 
cuidadosamente o paciente. Embora doses de até 150mg/dia sejam indicadas, dificilmente consegue-se 
ultrapassar 75mg/dia. A escolha do fármaco específico deve levar em consideração as manifestações do 
paciente e os efeitos adversos dos fármacos. 
 As doses iniciais devem ser baixas e aumentadas gradativamente até o alívio ser atingido ou até que os 
efeitos colaterais tornem-se limitantes. 
 Antidepressivos duais: Dentre os antidepressivos duais, a duloxetina, em comparação com a venlafaxina, é a 
que melhor resultado apresenta no controle e custo-beneficio da DN das formas dolorosas. 
 duloxetina pode ser administrada na dose inicial de 30mg/dia, titulando em uma semana para 60mg/dia 
como manutenção. Alguns pacientes necessitam de 120mg/dia para controle da DN. 
 Venlafaxian – 75 a 225 mg/dia. 
 Anticonvulsivantes: Dentre os anticonvulsivantes, a gabapentina e a pregabalina, ambas inibidoras da 
subunidade alfa-2-delta do canal de cálcio, são atualmente as melhores opções para este grupo de pacientes. 
Gabapentina na dose de 900 a 3600mg/dia. Pregabalina – 150 a 600 mg/dia 
 A terapêutica deve ser iniciada com doses baixas e aumento gradativo até o alívio dos sintomas ou 
aparecimento de efeitos colaterais. 
NASCIMENTO, Osvaldo José Moreira do; PUPE, Camila Castelo Branco; CAVALCANTI, Eduardo Boiteux Uchôa. Neuropatia diabética. Rev. dor , São Paulo, v. 17, supl. 1, pág. 46-51, 2016.