ASG - PPP

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Ficha de Avaliação Nutricional Subjetiva Preenchida pelo Paciente (ASG-PPP) 
NOME: JOAQUIM DA SILVA 
LEITO: 13 DATA AVALIAÇÃO: 08/03/2021 DATA INTERNAÇÃO: 01/03/2021 
Ao paciente: marque com X ou preencha os espaços como indicado nas próximas quatro questões: 
 A. História 
1. Mudança de Peso 
Resumo do meu peso habitual e atual: 
Eu habitualmente peso 48 kg. Tenho 1 metro e 57 centímetros de altura. Há 1 ano meu peso era de 55kg. Há 6 
meses eu pesava 50 kg. 
Durante as duas semanas meu peso: 48kg 
( ) Diminuiu 
( X )Não mudou 
( ) Aumentou 
2. Ingestão Alimentar 
Em comparação ao normal, eu poderia considerar minha ingestão alimentar durante o último mês como: 
 ( ) inalterada 
 ( X)alterada 
 ( ) Mais que o normal 
 ( ) Menos que o normal. 
 Agora estou me alimentando com: 
 ( x ) pouca comida sólida 
( )Apenas suplementos nutricionais 
( ) apenas líquidos 
( ) muito pouco, quase nada. 
3. Sintomas 
Durante as (últimas duas semanas, tenho tido os seguintes problemas que me impedem de comer o suficiente 
(marque todos os que estiver sentindo): 
 ( X ) Sem problemas para me alimentar 
( ) Sem problemas, apenas sem vontade de comer 
( ) Náuseas 
( )Vômitos 
( )Constipação 
( ) Diarreia 
( ) Lesões na boca ______Dor (onde?) ________________________________________ 
( ) As coisas tem gosto estranho ( ) não tem gosto ( ) O cheiro da comida me enjoa. 
4. Capacidade Funcional 
Durante o último mês, eu consideraria a minha atividade como: 
 ( ) Normal, sem nenhuma limitação 
(X ) Não no meu normal, mas capaz de realizar satisfatoriamente minhas atividades normais 
( )Sentindo-me incapaz p/ a maioria das coisas, mas permanecendo na cama por menos da metade do dia 
( ) Capaz de fazer pouca atividade e passo a maior parte do dia na cadeira ou na cama 
( )Quase sempre acamado, raramente fora da cama 
 
O restante do questionário será preenchido pelo nutricionista, médico ou enfermeiro. 
Obrigado pela sua colaboração 
 
5. A História 
Doença e sua relação com as necessidades nutricionais Diagnóstico primário 
(especificar)____________________________________________Estadiamento, se conhecido 
_______________________________________________ 
Demanda metabólica (estresse) ( X ) Nenhum ( ) Baixa ( ) Moderada ( ) Alta. 
6. Alteração no peso Perda total nos últimos 6 meses: 
Total = 50KG; perda = 0KG 
Alteração nas últimas duas semanas: 
( ) Aumento 
(X) Sem alteração 
( ) Diminuição. 
 7. Alteração na ingestão alimentar 
( X ) Sem alteração 
( ) alterada ____ duração = _____semanas. 
( X )Dieta sólida sub-ótima 
( ) Dieta líquida completa 
( ) Líquidos hipocalóricos 
( ) Inanição. 
8. Sintomas gastrintestinais (que persistam por > 2 semanas) 
( X )Nenhum 
( ) Náusea 
( ) Vômitos 
( ) Diarreia 
( ) Anorexia. 
 9. Capacidade funcional 
( X)Sem disfunção (capacidade completa) 
( )Disfunção _____duração = _____semanas. 
Tipo: ( ) Trabalho sub-ótimo ( X ) Ambulatório ( ) Acamado. 
 5. Doença e sua relação com necessidades nutricionais Diagnóstico primário 
(especificar)____________________________________________________________________ 
 A. Demanda metabólica (stress): 
(X) Sem stress baixo stress ( ) Stress moderado ( ) Stress elevado. 
 B. Exame Físico 
(Para cada categoria, especificar: 0 = normal, 1+ = leve, 2+ = moderada, 3+ = grave). 
(0) Perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax) 
(0) Perda muscular (quadríceps, deltoide) 
(0) Edema tornozelo 
(0) Edema sacral 
(0) Ascite 
 C. Avaliação subjetiva global 
(X) A = bem nutrido 
( ) B = moderadamente (ou suspeita de ser) desnutrido 
( ) C = gravemente desnutrido