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Protocolo Nutricional
Santa Casa de Misericórdia de Três Pontas
Serviço de Nutrição e Dietética
2022
APRESENTAÇÃO
 Protocolos são as rotinas dos cuidados e das ações de gestão de um determinado serviço, equipe ou departamento, elaboradas a partir do conhecimento científico atual, respaldados em evidências científicas, por profissionais experientes e especialistas em uma área e que servem para orientar fluxos, condutas e procedimentos clínicos dos trabalhadores dos serviços de saúde (Werneck et al., 2009).
 O presente protocolo faz parte de um projeto da equipe de Nutrição Clínica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC/UFG/EBSERH) e tem como objetivo sistematizar o cuidado de nutrição na área clínica para o paciente hospitalizado, oferecendo ao profissional nutricionista uma direção no planejamento e tratamento dietético ao padronizar ações e otimizar recursos. 
Didaticamente o protocolo de atendimento nutricional do paciente hospitalizado está dividido em dois volumes: o primeiro trata de questões relacionadas ao atendimento nutricional da gestante, da nutriz, da criança e do adolescente; já o segundo concentra-se no atendimento nutricional do adulto e do idoso. Os volumes abrangem o atendimento nutricional com início na descrição da avaliação nutricional, incluindo a triagem nutricional como método de abordagem inicial ao paciente, e, em seguida, estratégias de como implantar e monitorar o plano de cuidado nutricional ao paciente. Por fim, também abordam os indicadores de qualidade utilizados na prática clínica. Agradecemos a toda equipe de colaboradores nutricionistas, atuantes neste hospital, que disponibilizaram seu tempo, conhecimento prático, teórico e que acreditaram na viabilidade desse protocolo. 
Ana Paula Perillo Ferreira Carvalho 
Chefe da Unidade de Nutrição Clínica (HC/UFG/EBSERH) 
SUMÁRIO
 INTRODUÇÃO................................................................................................................5 
OBJETIVOS......................................................................................................................7 
Geral..................................................................................................................................7 
Específicos.........................................................................................................................7 
CARACTERÍSTICAS GERAIS SOBRE A INFECÇÃO PELO NOVO CORONAVÍRUS – SARS-COV-2 8 
Manifestações clínicas.......................................................................................................8 
Condições e fatores de risco a serem considerados para possíveis complicações da síndrome gripal..................................................................................................................9 
Complicações...................................................................................................................10
 Diagnóstico.....................................................................................................................11 
Reconhecimento e classificação de pacientes com síndrome respiratória por SARS-CoV-2..............................................................................................................................11 
ATENDIMENTO E TRATAMENTO............................................................................13 
MANEJO CLÍNICO DE SÍNDROME RESPIRATÓRIA POR NOVO CORONAVÍRUS – SARS-COV-2.................................................................................16 
Terapia e monitoramento precoces de suporte................................................................16 
Prevenção de complicações.............................................................................................21 
RECOMENDAÇÕES PARA ACOMPANHANTES E/OU VISITANTES NOS SERVIÇOS DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA EM SAÚDE DURANTE PANDEMIA DA COVID-19................................................................................................................23 
MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE..............................................................25 
MANEJO DE CORPOS NO CONTEXTO DO NOVO CORONAVÍRUS – COVID-19 .........................................................................................................................................26 
NOTIFICAÇÃO..............................................................................................................27 
REFERÊNCIAS..............................................................................................................28 
ANEXO – CONSENSO DE ESPECIALISTAS PARA O MANEJO CLÍNICO DA COVID-19...........................................................................................................................
NO BRASIL: CRIANÇAS, GESTANTES E ADULTOS/IDOSOS............................. 30
.
	
	Protocolo Nutricional
Santa Casa de Misericórdia de Três Pontas
Serviço de Nutrição e Dietética
	Nº da Página: 01
ADULTOS E IDOSOS
	PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
A avaliação do paciente será feita em duas etapas:
1. Triagem Nutricional: se refere a apenas detectar a presença de risco de desnutrição. Ela será feita através da aplicação da Avaliação Nutricional Subjetiva Global
2. Avaliação Nutricional: além de detectar desnutrição, também classifica seu grau e permite coleta de informações que auxiliem em sua correção.
A princípio, o paciente será triado como em risco nutricional, e, para possibilitar detecção e classificação da desnutrição, a avaliação nutricional será aplicada.
O risco nutricional se refere ao risco aumentado de morbimortalidade em decorrência do estado nutricional depauperado. Dessa forma, mais importante do que o diagnóstico de desnutrição é avaliar o risco de deteriorização nutricional naqueles pacientes em situações que podem estar associadas a problemas nutricionais. 
O risco nutricional de pacientes hospitalizados é avaliado pela combinação de dois componentes: estado nutricional atual e gravidade da doença, sendo o primeiro composto de três variáveis: índice de massa corporal, perda de peso recente e ingestão dietética durante a última semana antes da admissão hospitalar.
A partir do momento em que o paciente foi triado e recebeu a classificação de estar em risco nutricional, pode-se prevenir a efetivação ou cronificação da desnutrição. O quadro de risco pode ser revertido, impedindo-se a instalação da desnutrição. Porém, quando a desnutrição se estabeleceu, é fundamental avaliar em que grau se encontra. Para tanto, a avaliação do estado nutricional entra em prática.
A triagem ou rastreamento nutricional consiste na realização de inquérito simples ao paciente ou seus familiares com o propósito de indicar o risco nutricional. Identifica quais indivíduos são desnutridos ou em risco de desnutrição, ou que apresentem mudanças na condição que afetem o estado nutricional, fatores de risco que coloquem em risco nutricional e possam levar a problemas relacionados à nutrição. Será utilizada a Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG).
A avaliação nutricional inclui a organização e análise das informações coletadas para declarar parecer profissional. Tem como propósitos identificar pacientes que são desnutridos ou em risco de desnutrição; coletar informações necessárias para criar um plano nutricional; e monitorar a adequação da terapia nutricional. Utilizam dados como história médica, nutricional e medicamentosa, exames físicos, medidas antropométricas e exames laboratoriais.
	
	Protocolo Nutricional
Santa Casa de Misericórdia de Três Pontas
Serviço de Nutrição e Dietética
	Nº da Página: 02
ADULTOS E IDOSOS
	AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE ADULTOS E IDOSOS
1. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL SUBJETIVA GLOBAL (ANSG)
A ANSG, proposta por DETSKY e colaboradores em 1984, é método que apresenta alta especificidade (identifica o mínimo possível de casos falso-positivos) e boa sensibilidade, tendo vantagem por ser essencialmente clínica, dispensando maiores recursos técnica e, por isso, de baixo custo.
Permitedo pré-natal (Quadro 1), estime o ganho de peso total até o fim da gestação. Para cada situação nutricional inicial (baixo peso, adequado, sobrepeso ou obesidade), há uma faixa de ganho de peso recomendada. Para o primeiro trimestre, o ganho foi agrupado para todo o período, enquanto que, para o segundo e o terceiro trimestre, o ganho é previsto por semana. Portanto, já na primeira consulta, devem-se estimar quantos gramas a gestante deverá ganhar no primeiro trimestre, assim como o ganho por semana até o fim da gestação. Observe que as gestantes deverão ter ganhos de peso distintos, de acordo com seu IMC inicial. Para a previsão do ganho, faz-se necessário calcular quanto a gestante já ganhou de peso e quanto ainda deve ganhar até o fim da gestação em função da avaliação clínica.
Gestantes de baixo peso deverão ganhar entre 12,5 e 18,0 kg durante toda a gestação, sendo esse ganho, em média, de 2,3 kg no primeiro trimestre da gestação (até 13ª semana) e de 0,5 kg por semana no segundo e terceiro trimestres de gestação. Essa variabilidade de ganho recomendado deve-se ao entendimento de que gestantes com BP acentuado, ou seja, aquelas muito distantes da faixa de normalidade devem ganhar mais peso (até 18,0 kg) do que aquelas situadas em área próxima à faixa.
de normalidade, cujo ganho deve situar-se em torno de 12,5 kg.
Da mesma forma, gestantes com IMC adequado devem ganhar, até o fim da gestação, entre 11,5 e 16,0 kg, aquelas com sobrepeso devem acumular entre 7 e 11,5 kg, e as obesas devem apresentar ganho em torno de 7 kg, com recomendação específica e diferente por trimestre.
NAS CONSULTAS SUBSEQÜENTES
Nas consultas subseqüentes, a avaliação nutricional deve ser feita repetindo-se os procedimentos (I) e (II) do tópico anterior. Essa avaliação permite acompanhar a evolução do ganho de peso durante a gestação e examinar se esse ganho está adequado em função do estado nutricional da gestante no início do pré-natal.
Esse exame pode ser feito com base em dois instrumentos: o Quadro 2, que indica qual o ganho recomendado de peso segundo o estado nutricional da gestante no início do pré-natal, e o Gráfico 1, no qual se acompanha a curva de índice de massa corporal segundo a semana gestacional (ascendente, horizontal, descendente).
Realize o acompanhamento do estado nutricional, utilizando o gráfico de IMC por semana gestacional. O gráfico é composto por eixo horizontal com valores de semana gestacional e por eixo vertical com valores de IMC [peso (kg)/altura2 (m)]. O interior do gráfico apresenta o desenho de três curvas, que delimitam as quatro faixas para classificação do EN:
Baixo peso (BP), adequado (A), sobrepeso (S) e obesidade (O).
Para realizar o diagnóstico de cada consulta, deve-se proceder conforme descrito a seguir:
1. Calcule a semana gestacional;
2. Calcule o IMC conforme descrito no item (I) do tópico anterior;
3. Localize, no eixo horizontal, a semana gestacional calculada e identifique, no eixo vertical, o IMC da gestante;
4. Marque um ponto na interseção dos valores de IMC e da semana gestacional;
5. Classifique o EN da gestante, segundo IMC por semana gestacional, conforme legenda do gráfico: BP, A, S, O;
6. A marcação de dois ou mais pontos no gráfico (primeira consulta e subseqüentes) possibilita construir o traçado da curva por semana gestacional. Ligue os pontos obtidos e observe o traçado resultante;
7. Em linhas gerais, considere traçado ascendente como ganho de peso adequado, e traçado horizontal ou descendente como ganho de peso inadequado (gestante de risco).
Vale ressaltar que a inclinação recomendada para o traçado ascendente irá variar de acordo com o estado nutricional inicial da gestante, conforme quadro abaixo:
	
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V. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:
1. Circunferência do Punho: para achar a compleição corporal da gestante divide-se a altura pela circunferência do punho (acima do acromédio), sendo o valor encontrado classificado de acordo com três categorias:
	
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	2. Circunferência do braço (CB) e Prega Cutânea Triciptal (PCT):
Na gestação essas medidas são úteis para avaliar as modificações que ocorrem durante o período gestacional.
Considera-se que o perímetro braquial aumenta do início até o final da gestação, mas que é possível encontrar diminuição da medida do tríceps como padrão nutricional adequado da evolução gestacional, já que há transferência de reservas energéticas entre os segmentos corporais.
* Circunferência do braço Para esta medição, a gestante deve estar de pé com o braço relaxado na lateral do corpo e palma da mão voltada para a coxa. A fita métrica deve ser colocada em torno do ponto médio do braço e o valor da circunferência confrontado com os valores de referência.
* Prega Cutânea Tricipital (PCT): Localizar o ponto médio entre o acrômio e o olecrânio com o braço flexionado junto ao corpo, formando um ângulo de 90º. A prega deve ser mensurada, na parte posterior do braço, com os braços relaxados e estendidos ao longo do corpo.
ESTADO NUTRICIONAL SEGUNDO CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO
Desnutrição Grave
Desnutrição Moderada
Desnutrição Leve
Eutrofia
Sobrepeso
Obesidade
CB
 120%
Fonte: Blackburn, GL & Thornton, PA, 1979.
*Circunferência Muscular do Braço (CMB): avalia a reserva de tecido muscular (sem correção da área óssea). É obtida a partir dos valores da CB e da prega cutânea tricipital (PCT).
Ver valores de referência da CMB no anexo 4 (mulheres)
ESTADO NUTRICIONAL SEGUNDO A CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO
Desnutrição Grave
Desnutrição Moderada
Desnutrição Leve
Eutrofia
CMB
campânula do estetoscópio, com leve pressão local. Nunca prendê-la sob o manguito;
• Colocar as olivas do estetoscópio nos ouvidos;
• Solicitar à mulher que não fale durante o procedimento da medida;
• Inflar o manguito rapidamente, até mais de 30 mmHg após o desaparecimento dos ruídos;
• Desinflar lentamente o manguito;
• Proceder à leitura:
– o ponto do manômetro que corresponder ao aparecimento do primeiro ruído será a pressão sistólica (máxima);
– a pressão diastólica (mínima) será lida no momento em que os ruídos desaparecerem completamente. Nos casos em que o desaparecimento completo dos ruídos não ocorrer, proceder à leitura da pressão diastólica no ponto onde se perceba marcado abafamento.
• Esperar um a dois minutos antes de realizar novas medidas;
• Anotar o resultado na ficha e no cartão da gestante.
A pressão arterial também poderá ser medida com a mulher em decúbito lateral esquerdo, no braço direito, mas NUNCA EM POSIÇÃO SUPINA (deitada de costas).
O acompanhamento da PA deve ser avaliado em conjunto com o ganho súbito de peso e/ou presença de edema, principalmente a partir da 24ª semana.
Mulheres com ganho de peso superior a 500 g por semana, mesmo sem aumento da pressão arterial, devem ter seus retornos antecipados, considerando maior risco de pré-eclâmpsia.
	
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	VI. VERIFICAÇÃO DA PRESENÇA DE EDEMA
Tem como objetivo detectar precocemente a ocorrência de edema patológico.
DETECÇÃO DE EDEMA
Nos membros inferiores:
• Posicionar a gestante em decúbito dorsal ou sentada, sem meias;
• Pressionar a pele na altura do tornozelo (região perimaleolar) e na perna, no nível do seu terço médio, face anterior (região pré-tibial).
Na região sacra:
• Posicionar a gestante em decúbito lateral ou sentada;
• Pressionar a pele, por alguns segundos, na região sacra, com o dedo
polegar. O edema fica evidenciado mediante presença de depressão
duradoura no local pressionado.
Na face e em membros superiores:
• Identificar a presença de edema pela inspeção.
	
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	VII. INTERPRETAÇÃO DOS EXAMES LABORATORIAIS:
1. TIPAGEM SANGÜÍNEA/FATOR Rh
• Fator Rh positivo: escrever no cartão o resultado e informar à gestante sobre seu tipo sangüíneo;
• Fator Rh negativo e parceiro com fator Rh positivo e/ou desconhecido: solicitar teste de Coombs indireto. Se o resultado for negativo, repeti-lo em torno da 30ª semana. Quando o Coombs indireto for positivo, encaminhar a gestante ao pré-natal de alto risco.
2 SOROLOGIA PARA SÍFILIS (VDRL)
• VDRL negativo: escrever no cartão e informar à gestante sobre o resultado do exame e o significado da negatividade, orientando-a para o uso de preservativo (masculino ou feminino). Repetir o exame em torno da 30ª semana, no momento do parto ou em caso de abortamento, em virtude dos riscos sempre presentes de infecção/reinfecção.
• VDRL positivo: solicitar testagem do(s) parceiro(s) e o teste confirmatório (FTA-Abs ou MHATP), sempre que possível. Se o teste confirmatório for "não reagente", descartar a hipótese de sífilis e considerar a possibilidade de reação cruzada pela gravidez e outras doenças, como lúpus, e encaminhar a gestante para consulta com especialista. Se o teste confirmatório for "reagente", o diagnóstico de sífilis está afirmado, devendo ser instituído o tratamento e o acompanhamento.
• Na impossibilidade de se realizar teste confirmatório em tempo hábil, e a história passada de tratamento não puder ser resgatada, considerar o resultado positivo em qualquer titulação como sífilis em atividade.
O tratamento será instituído imediatamente à mulher e a seu(s) parceiro(s) sexual(ais) na dosagem e periodicidade adequadas correspondente a sífilis tardia latente de tempo indeterminado.
3 URINA TIPO I
Valorizar a presença dos seguintes componentes:
• Proteínas: “traços” sem sinais clínicos de pré-eclâmpsia (hipertensão, ganho de peso) – repetir em 15 dias; “positivo” na presença de hipertensão – pré-eclâmpsia leve. Orientar repouso e controle de movimentos fetais, alertar para a presença de sinais clínicos, se possível solicitar proteinúria em urina de 24 horas e agendar retorno em, no máximo, sete dias; e “maciça” referir imediatamente ao pré-natal de alto risco;
• Bactérias/leucócitos/piócitos sem sinais clínicos de infecção do trato urinário: deve-se solicitar urocultura com antibiograma e agendar retorno mais precoce que o habitual para resultado do exame. Se o resultado for positivo, orientar para tratamento médico.
• Hemáceas se associadas à bacteriúria: proceder da mesma forma que o anterior. Se hematúria isolada, excluir sangramento genital e referir para consulta especializada;
• Cilindros: referir ao pré-natal de alto risco.
4. HEMATIMETRIA – DOSAGEM DE HEMOGLOBINA E HEMATÓCRITO
• Hemoglobina ≥11 g/dl: ausência de anemia. Manter a suplementação de 40 mg/dia de ferro elementar e 5 mg de ácido fólico, a partir da 20ª semana, devido à maior intolerância digestiva no início da gravidez. Recomenda-se ingestão uma hora antes das refeições.
• Hemoglobina 8 g/dl: diagnóstico de anemia leve a moderada. Solicitar exame parasitológico de fezes e tratar parasitoses, se presentes, prescrever sulfato ferroso em dose de tratamento. Anemia ferropriva (120 a 240 mg de ferro elementar/dia), de três a seis drágeas de sulfato ferroso/dia, via oral, uma hora antes das principais refeições. 
Sulfato ferroso: um comprimido = 200 mg, o que corresponde a 40 mg de ferro elementar. Repetir o exame em 60 dias. Se os níveis estiverem subindo, mantiver o tratamento até a hemoglobina atingir 11 g/dl, quando deverá ser mantida a dose de suplementação (60 mg ao dia), e repetir o exame em torno da 30ª semana. Se os níveis de hemoglobina permanecer estacionários ou em queda, referir a gestante ao pré- natal de alto risco.
	
	Protocolo Nutricional
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	Nº da Página: 50
GESTANTES
	• Hemoglobinade tempo que transcorrerá até a realização da nova testagem.
• Resultado indeterminado: esse resultado poderá significar falso positivo ou verdadeiro positivo de infecção recente, cujos anticorpos anti-HIV circulantes não estão, ainda, em quantidade suficiente para serem detectados pelo teste utilizado. Nessa situação, o teste deverá ser repetido em 30 dias, orientando-se a mulher e seu parceiro para o uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relações sexuais. 
	
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	Nota: se a gestante se enquadrar em um dos seguintes critérios de vulnerabilidade (portadora de alguma DST e usuária ou parceira de usuário de drogas injetáveis em prática de sexo inseguro) e tiver o resultado da nova testagem negativa, o exame deve ser repetido no final da gestação (36ª e 37ª semanas) ou no momento da internação para o parto (teste rápido anti-HIV).
• Resultado positivo: diante desse resultado, o profissional deverá: discutir o significado do resultado, ou seja, reforçar a informação de que estar infectada pelo HIV não significa portar a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (aids), que é o estágio avançado da infecção, e que existem remédios para controlar a infecção materna e reduzir muito a possibilidade de transmissão para o bebê, devendo, para isso, a mãe ser avaliada e medicada adequadamente por profissional especializado na assistência a pessoas portadoras do HIV.
7 SOROLOGIA PARA HEPATITE B (HBsAg): Recomenda-se, sempre que possível, a triagem para a hepatite B. O HBsAg – antígeno de superfície do vírus da hepatite B (VHB) – é o primeiro marcador que aparece no curso da infecção aguda pelo VHB e desaparece com a cura. Sua persistência por mais de 6 meses é indicativa de hepatite crônica. Portanto, HBsAg positivo indica presença de infecção pelo VHB, podendo ser aguda ou crônica.
8 SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE: Recomenda-se, sempre que possível, a triagem para toxoplasmose por meio da detecção de anticorpos da classe IgM (Elisa ou imunofluorescência). Em caso de IgM positiva, significa doença ativa e o tratamento deve ser instituído.
	
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	VIII. ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS:
As alterações fisiológicas da gravidez produzem manifestações sobre o organismo da mulher que, muitas vezes, são percebidas como “doenças”.
1. Náuseas, vômitos e tonturas:
• Explicar que esses são sintomas comuns no início da gestação;
• Orientar a mulher para: alimentação fracionada (seis refeições leves ao dia); evitar frituras, gorduras e alimentos com cheiros fortes ou desagradáveis; evitar líquidos durante as refeições, dando preferência à ingestão nos intervalos; ingerir alimentos sólidos antes de levantar-se pela manhã;
2. Pirose (azia):
Orientar a gestante para:
• Alimentação fracionada, evitando frituras;
• Evitar café, chá preto, mates, doces, alimentos gordurosos, picantes e irritantes da mucosa gástrica, álcool e fumo. Obs.: em alguns casos, a critério médico, a gestante pode fazer uso de medicamentos antiácidos.
3. Sialorréia (salivação excessiva):
• Explicar que esse é um sintoma comum no início da gestação;
• Orientar alimentação semelhante à indicada para náuseas e vômitos;
• Orientar a gestante para deglutir a saliva e tomar líquidos em abundância (especialmente em épocas de calor).
4. Fraquezas e desmaios:
• Orientar a gestante para que não faça mudanças bruscas de posição e evite a inatividade;
• Indicar alimentação fracionada, evitando jejum prolongado e grandes intervalos entre as refeições;
• Explicar à gestante que sentar com a cabeça abaixada ou deitar em decúbito lateral, respirando profunda e pausadamente, melhora a sensação de fraqueza e desmaio.
5. Dor abdominal, cólicas, flatulência e obstipação intestinal:
• Certificar-se de que não sejam contrações uterinas;
• Se a gestante apresentar flacidez da parede abdominal sugerir exercícios apropriados;
• Se houver flatulência (gases) e/ou obstipação intestinal:
– orientar alimentação rica em fibras: consumo de frutas laxativas e com bagaço, verduras, de preferência cruas, e cereais integrais;
– recomendar que aumente a ingestão de água e evite alimentos de alta fermentação;
– recomendar caminhadas, movimentação e regularização do hábito intestinal;
6. Hemorróidas:
Recomendar à gestante:
• Alimentação rica em fibras, a fim de evitar a obstipação intestinal. 
• Não usar papel higiênico colorido ou áspero (molhá-lo) e fazer higiene perianal com água e sabão neutro, após evacuação;
• Fazer banhos de vapor ou compressas mornas;
• Agendar consulta médica, caso haja dor ou sangramento anal persistente.
	
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	7. Corrimento vaginal:
• Explicar que aumento de fluxo vaginal é comum na gestação;
• A presença de fluxo vaginal pode estar relacionada a complicações consideráveis, como rotura prematura de membranas, parto prematuro ou endometrite pós-parto, entre outras;
• O diagnóstico deve ser feito por um obstetra e os achados mais comuns são: prurido vulvar e presença de conteúdo vaginal com placas esbranquiçadas e aderidas à parede vaginal, candidíase; secreção vaginal abundante, cinza-esverdeada, com odor fétido, vaginose bacteriana e/ou tricomoníase. 
8. Queixas urinárias:
• Explicar que, geralmente, o aumento da freqüência de micções é comum no início e no fim da gestação (aumento do útero e compressão da bexiga).
9. Falta de ar e dificuldade para respirar:
Esses sintomas são freqüentes na gestação, em decorrência do aumento do útero ou ansiedade da gestante:
• Recomendar repouso em decúbito lateral esquerdo;
• Ouvir a gestante e conversar sobre suas angústias, se for o caso.
10. Dor nas mamas:
• Recomendar o uso constante de sutiã com boa sustentação, após descartar qualquer alteração no exame das mamas;
• Não perder a oportunidade de orientar para o preparo das mamas para a amamentação.
11. Dor lombar (dores nas costas):
Recomendar à gestante:
• Correção de postura ao sentar-se e ao andar;
• Uso de sapatos com saltos baixos e confortáveis;
• Aplicação de calor local.
12. Cefaléia (dor de cabeça):
• Afastar hipertensão arterial e pré-eclâmpsia (se idade gestacional maior que 24 semanas);
• Conversar com a gestante sobre suas tensões, conflitos e temores;
• Encaminhar à consulta médica, se persistir o sintoma.
13. Sangramento nas gengivas:
• Recomendar o uso de escova de dente macia e orientar a prática de
massagem na gengiva;
• Encaminhar a atendimento odontológico, sempre que possível.
14. Varizes:
Recomendar à gestante:
• Não permanecer muito tempo em pé ou sentada;
• Repousar (20 minutos), várias vezes ao dia, com as pernas elevadas;
• Não usar roupas muito justas e, se possível, utilizar meia-calça elástica para gestante.
15. Câimbras:
Recomendar à gestante:
• Massagear o músculo contraído e dolorido e aplicar calor local;
• Aumentar o consumo de alimentos ricos em potássio, cálcio e vitamina B1;
• Evitar excesso de exercícios.
	
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	16. Cloasma gravídico (manchas escuras no rosto):
• Explicar que é comum na gravidez e que costuma diminuir ou desaparecer, em tempo variável, após o parto;
• Recomendar a não-exposição do rosto diretamente ao sol;
• Recomendar o uso de filtro solar tópico, se possível.
17. Estrias:
• Explicar que são resultado da distensão dos tecidos e que não existe método eficaz de prevenção. As estrias, que no início apresentam cor arroxeada, tendem, com o tempo, a ficar de cor semelhante à da pele;
• Ainda que controversas, podem ser utilizadas massagens locais, com substâncias oleosas, na tentativa de preveni-las.
IX. INQUÉRITO DIETÉTICO:
A investigação quanto aos hábitos alimentares da gestante tem como objetivo a identificação deerros alimentares que possam prejudicar a sua saúde e a do feto.
* História Dietética: questiona-se quanto aos alimentos mais comumente consumidos, aqueles que fazem parte da rotina diária, desde o café da manhã até o momento de se deitar, detalhando também, as quantidades consumidas. Após o término do inquérito, é importante perguntar à paciente sobre a ingestão de outros alimentos nos intervalos entre as refeições, pois é comum que essas práticas alimentares, fora dos horários habituais, aconteçam diariamente, mas não constem dos relatos dietéticos.
X. RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS NA GESTAÇÃO
* ENERGIA: No primeiro trimestre, a gestante deve manter sua ingestão energética semelhante à do período pré-gestacional, considerando a ausência de acréscimo na fase. Os sintomas mais comuns durante esse período, como os enjôos e vômitos, também limitam a capacidade de uma ingestão energética mais elevada. Depois o adicional energético é gradativo até o final da gestação levando-se em consideração o ganho de peso e, em contrapartida, a diminuição da atividade física da gestante.
1. Recomendação da RDA 1989
Para utilizar essa recomendação, é necessário calcular o gasto energético total (GET) da gestante, considerando o peso pré-gestacional, e, a partir do 2º trimestre, acrescentar o valor adicional para a gestação recomendado pela RDA de 1989, de 300 kcal.
CÁLCULO DO GASTO ENERGÉTICO BASAL (GEB), SEGUNDO A IDADE MATERNA
IDADE
GEB (kcal/dia)
10 a 18 anos
12,2 P (kg) + 746
18 a 30 anos
14,7 P (kg) + 496
30 a 60 anos
 8,7 P (kg) + 829
Fonte: FAO/OMS. Necessidades de energia y de proteínas. Genebra, OMS, 1985.
GEB= gasto energético basal; P = peso em Kg (real)
	
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	FATOR ATIVIDADE FÍSICA
NATUREZA DA ATIVIDADE
FATOR ATIVIDADE FÍSICA
Leve
1,56
Moderada
1,64
Intensa
1,82
 Fonte: FAO/OMS. Necessidades de energia y de proteínas. Genebra, OMS, 1985.
2. Cálculo Simplificado do Valor Energético Recomendado (VER) utilizando calorias/kg
- Utilizar o peso ideal para o período pré-gestacional, considerando a altura da gestante, e multiplicar por 36kcal.
- Após determinação do valor energético recomendado (VER) pré-gestacional, adicionar 300 calorias a partir do 2º trimestre. Se a gestação estive no primeiro trimestre, não há necessidade de calcular o adicional energético – o valor energético diário será o mesmo do período pré-gestacional.
- Para adolescentes, o valor energético por kg vai depender da idade cronológica, da idade da menarca e do intervalo entre a menarca e a gestação. Quanto mais fatores de riscos estiverem presentes, maior deve ser o valor energético recomendado – que pode variar de 40 a 50 kcal/kg de peso ideal.
- Para calcular o peso ideal: IMC médio (22) x altura2
* PROTEÍNA: a recomendação de proteína para gestantes é de 60g/dia, sendo que pelo menos 50% dessa proteína deverá ser de alto valor biológico.
A FAO/OMS (1985) recomnda a ingestão de 0,75 a 1g por kg de peso mais o adicional de 6g/dia.
Para adolescentes a Americans Dietetic Association (ADA, 1989) recomenda:
 15 anos: 1,7 g/kg
> 15 anos: 1,5 g/kg
* CÁLCIO: 
Adolescentes: 1.300 mg/dia
Adultas: 1.000 mg/dia
- Esses valores podem ser obtidos através de 2 copos de leite, 30g de queijo e 150g de iogurte.
- Vegetais e feijões tem menor biodisponibilidade de cálcio e devem ter suas porções aumentadas.
- As cãibras nas pernas estão associadas à deficiência ou a distúrbios do metabolismo do cálcio.
- A suplementação de 2g/dia de cálcio foi associada a menor risco do distúrbio de hipertensão específico da gravidez ,à diminuição dos valores da pressão arterial em gestantes hipertensas e à melhora na incidência de câimbras em gestantes.
	
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GESTANTES
	* ÁCIDO FÓLICO: 
- A quantidade recomendada é de 600 µg diárias, através de suplementação medicamentosa.
- O Comitê de Drogas e Nutrição da Academia Americana de Pediatria (1998) sugere a ingestão de 4 mg/dia de folato, sob supervisão médica, pelo menos um mês antes do início da gestação e nas oito primeiras semanas gestacionais.
- Para vegetarianos associar o aumento do ácido fólico com um aporte adequado de vitamina B12.
* FERRO:
- A quantidade de ferro prescrita para gestante é de 27 mg/dia no 2º e 2º trimestre, através de suplementação medicamentosa.
- A orientação alimentar deve priorizar a ingestão de ferro heme (carnes e vísceras) e melhorar a biodisponibilidade do ferro não heme (leguminosas, legumes, verduras verdes escuras, ovos) com ingestão de sucos ou alimentos ricos em vitamina C junto com as refeições.
* VITAMINA A:
- A prescrição de vitamina A para gestantes é de 770µg dia ou 2.567 UI
- A relação entre Unidade Internacional e micrograma é de 1 UI = 0,3µg.
* VITAMINA C:
- A recomendação de vitamina C é de 85 mg/dia.
- A quantidade máxima tolerada de vitamina C segundo as novas DRI, é de 2g/dia.
* ZINCO:
- Recomendação de 11mg/dia
- Considerando que a ingestão de ferro pode interferir na absorção do zinco, recomenda-se que em situações de anemia, as doses diárias de ferro maiores que 60 mg devem ser acompanhadas de suplementação de zinco.
A tabela a seguir mostra exemplos de minerais e de suplementos vitamínicos com valores de recomendações nutricionais diárias para gestantes de acordo com as DRI (Trumbo, 2001).
	
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CRIANÇAS E ADOLESCENTES
	ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS
A avaliação do estado nutricional é uma etapa fundamental no estudo de uma criança, para que possamos verificar se o crescimento está se afastando do padrão esperado por doença e/ou por condições sociais desfavoráveis. Ela tem por objetivo verificar o crescimento e as proporções corporais em um indivíduo ou em uma comunidade, visando estabelecer atitudes de intervenção. Assim, quanto mais populações e/ou indivíduos são avaliados do ponto de vista nutricional, e quanto mais seriadas são essas avaliações, mais intervenções precoces podem ser instituídas, certamente melhorando a qualidade de vida da população de uma forma geral. Não existe forma de diminuir a desnutrição se ela não for diagnosticada de maneira adequada. 
Métodos de Avaliação Nutricional
· História nutricional, sócio-econômica, clínica, cirúrgica etc. 
· Exame físico nutricional
· Antropometria
· Verificação dos parâmetros bioquímicos
· Outras análises
1. História Nutricional
· Mudança de: apetite, ingestão e peso
· Tipo de dieta
· Sintomas gastrintestinais
· Intolerância e/ou alergias
· Uso de suplementos
· Relato da ingestão nas últimas 24 horas
· Nível socioeconômico
· Sintomas próprios de cada quadro clínico 
	
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CRIANÇAS E ADOLESCENTES
	2.Exame Físico Nutricional
· Achados múltiplos e específicos de desnutrição protéioco-calórica 
· Deficiências de micronutrientes associadas
 Inspeção:
· Aparência física geral (obeso, magro, edemaciado)
· Aparência dos tecidos proliferativos (pele, cabelos, unhas e mucosas) 
· Área em torno dos olhos
· Fragilidade do cabelo
· Presença de queilite angular
· Áreas de reserva adiposa e massa muscular: braço, panturrilha, escápula, clavícula, ombros e costelas
· Presença de líquido extravascular: edema na região sacra e dos tornozelos
· Perda de gordura subcutânea
· Tríceps
· Linha média axilar no nível da última costela
· Áreas interósseas e palmares das mãos e ombros
Achado
Deficiência/interpretação
Aparência geral
 
 Perda ponderal
DesnutriçãoPele, unhas e cabelos
 
 Fios de cabelos facilmente arrancados
Proteína
 Equimoses, hemorragia perifolicular
Vitamina C
 Exantema “em tinta descascada” dos membros inferiores
Zinco
 Pele grossa, “bossas de ganso”
Vitamina A
 Hiperpigmentação das áreas expostas à luz solar
Niacina, triptofano
 Coiloníquia
Ferro
Olhos
 
 Palidez conjuntival
Anemia
 Xeroftalmia conjuntival
Vitamina A
 Oftalmoplegia
 Tiamina
Boca e mucosas
 
 Seborréia nasolabial
Ácidos graxos essenciais
 Glossite (língua lisa e vermelha) e/ou queilose
Riboflavina, niacina, vitamina B12, piridoxina, folato
 Diminuição da gustação
Zinco
Sistema neurológico
 
 Desorientação
Niacina, fósforo
 Confabulação
Tiamina
 Marcha cerebelar, dismetria
Tiamina
 Neuropatia periférica
Tiamina, piridoxina, vitamina E
 Perda das sensações propioceptivas e vibratória
Vitamina B12
	
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CRIANÇAS E ADOLESCENTES
	· Perda de massa muscular: palpação dos deltóides e do quadríceps (volume e tônus).
· Exame Físico na Criança:
· Nível de atividade física
· Brilho dos olhos
· Palidez das mucosas
· Espessura do tecido subcutâneo
· Edema
* Peso ideal
· Tabelas (altura; sexo; estrutura óssea)
· OBS: peso ideal corrigido para amputações: o peso estimado da parte amputada deve ser subtraído ao peso ideal.
· Em relação ao peso ideal, o estado nutricional pode ser classificado em:
Obesidade: > 120% do peso ideal
Desnutrição leve: 89-85% do peso ideal
Desnutrição moderada: 84-75% do peso ideal
Desnutrição grave: 2 anos
Balança adulto
Despida, em pé. 
Altura / Estatura
 2 anos 
Régua antropométrica vertical
Posição ereta com os calcanhares próximos e a postura alinhada.
Perímetro cefálico
Fita métrica
A fita deve passar pelas partes mais saliente do frontal e do occipital.
Perímetro torácico
 3 anos 
Fita métrica
Deitado
em pé
A fita deve passar na altura dos mamilos. 
Perímetro abdominal
Fita métrica
A fita deve passar na altura da cicatriz umbilical.
Espessura Prega Cutânea
Adipômetro
Circunferência do Braço
 3 anos 
Fita métrica
Deitado
em pé
Temperatura
Termômetro
Mantido na região axilar, oral ou retal por 3 minutos.
Pressão Arterial
Esfigmomanômetro
Em repouso, com manguito adequado para o tamanho do braço e paciente sentado
Peso
* Peso atual
OBS: ascite, edema/anasarca, desidratação.
* Peso habitual ou usual
- Recente alteração do peso
- Pacientes nos quais é difícil ou contra-indicado medir o peso atual
“A variação de peso em relação ao habitual é o índice mais importante. O peso habitual representa o normal daquele paciente, e o peso atual, o efeito da doença.” (Mora, 1997) 
SIGNIFICÂNCIA DA PERDA DE PESO
Tempo
Perda significativa
Perda grave
1 semana
1 – 2%
> 02%
1 mês
05%
> 05%
3 meses
7,5%
> 7,5%
6 meses
10%
> 10%
Fonte: Blackburn GL & Bistrian BR, 1977 
	
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	* Índice de Massa Corporal (IMC)
É o mais útil índice relativo de massa corporal, tanto em adultos como em crianças. 
Classificação:
· Desnutrição: 40 kg/m2
* Espessura da prega subcutânea
Faz-se um suave pinçamento, trazendo a gordura para fora, mantendo a prega entre os dois dedos até que se tenha tomado a medida com o adipômetro.
Repetir várias vezes e tirar a média.
Fatores que alteram a medição: Presença de edema ou desidratação, Enfisema subcutâneo, Uso de adipômetros de plástico, Experiência do examinador,Mudança de local.
Dependendo do sexo e da idade, utiliza-se a tabela de Durnin e Womersley (1974) para calcular a porcentagem de gordura corporal total.
· Prega do tríceps
· Prega do bíceps
	
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CRIANÇAS E ADOLESCENTES
	· Prega subescapular
· Circunferência muscular do braço
Indicador do compartimento muscular esquelético e do compartimento protéico corporal.
Calcula-se medindo a circunferência do braço (CB) em seu ponto médio e a espessura da prega cutânea tricipital (PCT).
CMB = CB (cm) – ( PCT (mm) x 0,314)
 
	
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	· Perímetro Cefálico à Crescimento Encefálico
 
Avaliação do Recém-Nascido
· Baixo Peso: 42 semanas
Avaliação do Peso
· Adequado para a Idade Gestacional: entre os percentis 10 e 90
· Pequeno para a Idade Gestacional: 90
Lactentes ( 2 anos
· Baseia-se nos índices A/I e P/A. 
· É preconizada para crianças de 2 a 10 anos de idade. 
· Nessa fase, o crescimento é mais lento e constante, predominando o estatural, fazendo com que o peso da criança varie mais em função de sua estatura do que da idade:
· Classificação de Waterlow (modificado por Batista) 
· Índice Peso/Altura
· Índice Altura/Idade
· Distinção entre desnutrição aguda/crônica
Classificação de Waterlow
Peso/Altura
Altura/Idade
Normal
90-110
95-105
Leve
80-89
90-94
Moderada
70-79
85-89
Grave
E/I
- 2 ≤ escore z ou= p95) ou risco para obesidade (> ou = p85 e 120%
	
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CRIANÇAS E ADOLESCENTES
	Avaliação do estado nutricional de crianças prematuras
Ao avaliar o crescimento de crianças nascidas pré-termo e/ou com baixo peso para a idade gestacional, deve-se levar em conta que, se utilizados os mesmos padrões, é provável que tais crianças fiquem durante vários meses abaixo dos níveis aceitos para os nascidos a termo e com peso adequado. Por isso, para esse grupo, é indicado utilizar tabelas e curvas de crescimento próprios, pelo menos até os 24 meses quando então o grupo pré-termo alcança valores similares aos nascidos a termo.
Para bebê pré-termo, durante os primeiros 40 dias de vida, o gráfico de crescimento Hall é comumente usado para avaliar o progresso de ganho de peso. As curvas de crescimento intra-uterino também foram desenvolvidas usando os dados de peso ao nascimento dos bebês nascidos em semanas de gestação sucessivas. Uma vez que a condição do bebê se estabilize e a ingestão de nutrientes totais seja possível, o bebê pode ser capaz de crescer em uma taxa paralela àquelas curvas. Um ganho de peso intra-uterino de 15 g/dia pode ser atingido antes das 38 semanas de gestação2.
A curva de crescimento de bebês pré-termo tem o benefício de um fator de correção embutido para a prematuridade, e o crescimento do bebê pode ser seguido em um gráfico através do primeiro ano de idade corrigido. As curvas do NCHS para bebês a termo completo, do nascimento até 3 anos de idade, também podem ser usadas para os bebês pré-termo após 40 semanas de gestação, contanto que a idade seja corrigida(ou ajustada) para a prematuridade.
Avaliação do estado nutricional de crianças com Síndrome de Down
Entre as particularidades mais freqüentes associadas a esse transtorno está o baixo tônus muscular, fácies característicos, com as pregas oculares puxadinhas, alargamento dos ossos curtos, formato irregular das orelhas e prega simiesca na palma das mãos. O desenvolvimento psiconeuromotor é sempre atrasado, mas no seu próprio ritmo, a criança vai adquirindo a marcha, a fala, e a escrita.
Para pacientes com Síndrome de Down, devemos utilizar gráficos específicos, com curvas apropriadas, de 2 a 18 anos, corrigidas para crianças com estatura menor e taxas de crescimento mais lentas.
Avaliação do estado nutricional de crianças com paralisia cerebral
Crianças com alterações neurológicas graves, particularmente com paralisia cerebral (PC), freqüentemente apresentam deformidades ósteo-esqueléticas, espasmos musculares, deficiência cognitiva, alterações do equilíbrio, convulsões, que praticamente tornam impossível a obtenção do peso e estatura. Como essas crianças não ficam em pé, nem em extensão, deitados, utilizamos o comprimento de ossos longos para obter uma base para a medida fidedigna da estatura de crianças com PC até 12 anos de idade As medidas utilizadas são:
	
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CRIANÇAS E ADOLESCENTES
	· Comprimento superior do braço (CSB) - distância do acrômio até a cabeça do rádio medido com o membro superior fletido a 90º.
· Comprimento tibial (CT) - medida da borda súpero-medial desde a tíbia até a borda do maléolo medial inferior com fita inextensível.
· Comprimento do membro inferior a partir do joelho (CJ) - comprimento do joelho ao tornozelo.
  
Medida do segmento
Estatura estimada (cm)
DP (cm)
CSB
E = (4,35 x CSB) +21,8
± 1,7
CT
E = (3,26 x CT) + 30,8
± 1,4
CJ
E = (2,69 x CJ) + 24,2
± 1,1
O peso e estatura obtidos devem ser avaliados nas curvas de crescimento do NCHS. Devem ser consideradas, também, as pregas cutâneas triceptal, biceptal, subescapular e suprailíaca, que podem dar uma boa estimativa das reservas nutricionais nessas crianças.
PRESSÃO ARTERIAL EM MEMBROS SUPERIORES (VALORES NORMAIS)
IDADE
P. SISTÓLICA (mmHg)
P. DIASTÓLICA (mmHg)
p50
p95
p50
p95
anos -10]}/D) - {514 - 8,0[ID em anos - 10]}
Fonte: Revista Brasileira de ATividade Física e Saúde - V. 1 - nº 4 – 1996
Legenda: 
D= Densidade
1. X=log10 S,BI, TR, SE,SI ; idade média =14,9 anos;
2. Dobras cutãneas mensuradas no lado esquerdo do corpo. Obs: pesagem hidrostática e antropometria;
3. (b)=geral para o sexo feminino;(c)=ou 2,0 para negros e 3,0 pra brancos; (d)=quando a soma das dobras cutâneas TR e SE for maior que 35mm);
4. Para crianças obesas.
Equações para predizer a Gordura Corporal em Crianças e Jovens do Sexo Masculino
Legenda
Autor
Idade
Equação
-
PARIZKOVA,1961
9-12
DC= 1,088 - 0,027 (log10 TR)-0,0388 (log10 SE)
-
PARIZKOVA,1961
13-16
DC=1,130 - 0,055 (log10 TR) - 0,026 (log10 SE)
1
DURNIN & RAHAMAN (1967)
12,7 - 15,7
%G=1,1533 - 0,0643 (X)
-
HASCHKE e col. (1981)
9
%G=(5,376/D-4,968) x100
-
LOHMAN e col.(1984a, 1984b)
8
%G=(5,28/D-4,86) x100
-
LOHMAN e col.(1984a, 1984b)
9
%G=(5.30/D-4,89) x100
2
MUKHERJEE & ROCHE (1984)
6-18
%G=12,66- 0,85 (idade) + 1,10 (TR) +0,53 (PA)
-
BOILEAU (1985)
8-28
%G=1,35 (TR+SE) - 0,012 (TR+SE)² - 4,4
3
SLAUGHTER e col.(1988)
8-18
%G=0,735 (TR+PA) + 1,0 elevado a (b)
3
SLAUGHTER e col.(1988)
8-18
%G=0,783 (TR+SE) +1,6 elevado a (c)
3
SLAUGHTER e col.(1988)
8-18
%G=1,21 (TR+SE) - 0,008 (TR+SE)² - C elevado a (d)
4
WESTSTRATE & DEURENBERG (1989)
0-1,99
%G=({585 - 4,7 [ID em meses]elevado a ½}/D) - {550 - 5,1[ID em meses) elevado a ½]}
4
WESTSTRATE & DEURENBERG (1989)
2-18
%G=({562 - 4,2 [ID em anos -2]}/D) - {525 - 4,7[ID em anos - 2]}
Fonte: Revista Brasileira de ATividade Física e Saúde - V. 1 - nº 4 - 1996
Legenda: 
D= Densidade 
1. X=log10 S, BI, TR, SE,SI ; idade média =14,7 anos . r= 0,80.
2. Utiliza a equação de Siri (1961) para cálculo do % G;
3. (b)=geral para o sexo masculino;(c)=quando a soma das dobras cutâneas TR e SE for maior que 35mm; (d)=Constante; Variação do intercept para o sexo masculino de acordo com o estágio de maturação e grupo racial: para negros pré-púberes 3,2; púberes 5,2; pós-púberes e adultos 6,8 e respectivamente para brancos 1,7; 3,4 e 5,5 . 
4. DC=S, BI,TR, SE,SI - Para crianças obesas
C=Constantes para sexo e idade 
	
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	Nº da Página: 75
NUTRIÇÃO ENTERAL
	PROCEDIMENTOS
· A terapia nutricional enteral (TNE) se refere ao aporte de nutrientes via trato gastrointestinal com alimentos formulados especialmente para uso por meio de um tubo, sondas ou ostomias, localizadas no tubo digestivo. É usada quando a quantidade de ingestão oral é inadequada ou impossibilitada, visando à melhora ou manutenção do estado nutricional.
· Tal terapia é prescrita para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes que apresentam a capacidade de via oral parcial ou totalmente comprometidas.
· A composição da dieta deve ser definida ou estimada, sua forma deve ser isolada ou combinada, podendo ser industrializada ou feita artesanalmente. Os pacientes em uso dessa terapia podem estar hospitalizados, no ambulatório ou em uso domiciliar.
· Serão submetidos à nutrição enteral os pacientes impossibilitados de ingestão oral adequada, que apresentarem a ingestão oral menor que a taxa metabólica basal e que apresentarem o trato gastrointestinal funcionante.
· A ingestão inadequada pode ter sido causada por anorexia de diversas etiologias, intubação orotraqueal, patologias do trato gastrointestinal alto, por distúrbios neurológicos, problemas mastigatórios.
· Vias de acesso NE:
	
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	Nº da Página: 76
NUTRIÇÃO ENTERAL
	LOCAL DE INFUSÃO DA NUTRIÇÃO
· Sondas: Recomendação para terapia por até 4 semanas. 
· A colocação da sonda pode ser no estômago (nasogástrica), duodenal e jejunal (nasoentérica). 
· A posição duodenal é indicada quando houver risco aumentado de broncoaspiração ou se houver gastroparesia (esvaziamento gástrico lento).
· Ostomias: Recomendada quando ultrapassar 4 semanas de Terapia Nutricional Enteral. 
· As ostomias podem ser no estômago (gastrostomia) ou no jejuno (jejunostomia). 
· A gastrostomia é indicada quando não há risco de aspiração, sendo a jejunostomia indicada quando houver o risco de aspiração.
	
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	Nº da Página: 77
NUTRIÇÃO ENTERAL
	POSICIONAMENTO E CONFIRMAÇÃO DE POSICIONAMENTO DE NUTRIÇÃO ENTERAL
· Como aplicar sonda no paciente: Primeiramente deve se verificar de a cabeceira da cama está regulada a 45º com a cabeceira inclinada para frente ou decúbito dorsal horizontal com cabeça lateralizada; 
· Em seguida proteger o tórax com a toalha e limpar as narinas com gaze e benzina para retirar a oleosidade da pele; 
· Medir a sonda do lóbulo da orelha até a ponta do nariz e até a base do apêndice, após esse procedimento, acrescentar mais 10 cm e marca com adesivo, não se esquecer de utilizar luvas para injetar água na sonda (utilizar Madril), imergir a ponta da sonda em copo com água para lubrificar; 
· Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente que degluta. Introduzir até a marca do adesivo; aguardar a migração da sonda para duodeno, encaminhar ao Raio-X para confirmação do local da sonda;
· Verificação de posicionamento da sonda: Colocar 20 ml de água na sonda e auscultar com esteto, na base do apêndice xifoide, para ouvir ruídos hidroaéreos;
· Outro procedimento para verificar se a sonda está na traqueia, deve se colocar a ponta da sonda no copo com água - se tiver borbulhamento, deve se retirar a sonda.
	
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	Nº da Página: 78
NUTRIÇÃO ENTERAL
	FORMAS DE ADMINISTRAÇÃO DE DIETA ENTERAL
· Administração por bomba de infusão Intermitente: Consiste na administração de 100 a 300 ml de dieta durante 50 minutos à 1 hora, a cada 3-4 horas. 
· A infusão é livre, deve se deixar fluir através do equipo, impulsionar apenas usando a força da gravidade. 
· A pinça rolete reguladora do fluxo do equipo de infusão deve ficar totalmente aberta e determinar a velocidade pela altura em que for colocado o frasco ou bolsa de nutrição enteral. 
· Colocar o frasco em suporte móvel, que permita regular a altura. A Determinar a altura pela pressão intragástrica para obter um fluxo constante. 
· Pode-se começar com volume de 40 a 60 ml/h nas 24 horas, 8 vezes por dia, progredindo de acordo com a tolerância, até alcançar as calorias necessárias para o paciente nas 24 horas. 
· Assim que essas calorias forem alcançadas, se possível, deve-se respeitar o período noturno de pelo menos 6 horas sem dieta. 
· Evitar que a velocidade de infusão da dieta ultrapasse 140 gotas por minuto, pois velocidades superiores podem alterar o ritmo intestinal do paciente e produzir diarreia.
· Contínua: Administrar nutrientes durante as 24 horas. Para pacientes com sondas posicionadas no jejuno ou para evitar diarreia osmótica.
	
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NUTRIÇÃO ENTERAL
	ESCOLHA DA DIETA
· A dieta enteral será selecionada com embasamento nos procedimentos de avalição nutricional, onde serão feitos medição de altura, peso, gasto energético do paciente. 
· Será colocada em pauta também a patologia do paciente, restrições alimentares e/ou alergias. 
· As dietas podem apresentar maior ou menor quantidade de energia / calorias, quando os pacientes apresentarem grau de desnutrição ou sobrepeso/ obesidade, onde o aporte energético proteico deve ser alterado; 
· Com ou sem fibras, observando o motivo da internação do paciente e sua patologia, principalmente em pacientes com patologias intestinais; 
· Alta/ baixa dose de proteínas, observando também a patologia do paciente, pacientes
com problemas renais, deve se administrar menor quantidade de proteínas, já pacientes com depleção proteica, ou idosos, devem possuir uma quantidade maior de proteína na dieta;· É importante observar se o paciente possui diabetes ou intolerância a lactose, a dieta deve ser restrita de ingredientes.
* Equação de Harris-Benedict, para determinar oferta energética.
Homens:GEB = 66,5 + 13,8 x peso (kg) + 5 x altura (cm) – 6,8 x idade (anos)
Mulheres: GEB = 655,1 + 9,5 x peso (kg) + 1,8 X altura (cm) – 4,7 x idade (anos)
* Fatores que são levados em consideração para a formulação da dieta: Estado nutricional, Patologia e condições clínicas do paciente, Alterações do processo digestivo, tipo de dieta a ser utilizada, período em que o paciente se submeterá à TNE, Risco de bronco aspiração, Limitações estruturais do trato digestivo, Disponibilidade de acesso cirúrgico ou endoscópico para a sonda em questão, Complicações e cuidados com o paciente incluindo aspectos psicológicos e éticos.
	
	Protocolo Nutricional
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	Nº da Página: 80
NUTRIÇÃO ENTERAL
	PREPARAÇÃO DA DIETA ENTERAL
· A dieta enteral manipulada deverá ser preparada uma vez por dia;
· Retire a dieta preparada da geladeira antes de ser administrada ao paciente e coloque em banho-maria por 5 minutos;
· A dieta enteral manipulada deve ser usada somente 24 horas no dia em que foi preparada, portanto, ao final do dia, jogue fora a dieta que sobrar. 
· A dieta enteral industrializada deve ser preparada imediatamente antes de ser administrada ao paciente, de acordo com as orientações do fabricante.
· Horários de administração da dieta BIC : início: 06:00h; término 00:00h
· Horários de administração da dieta sistema gravitacional: 08/11/14/17/20/23 horas
Obs: Modificar a dieta padrão para ofertar a quantidade adequada de nutrientes ao paciente.
	
	Protocolo Nutricional
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NUTRIÇÃO ENTERAL
	ENVASE E ROTULAGEM DA NUTRIÇÃO ENTERAL
· Envase – Etiquetas (leito, nome do paciente, nome formulação, volume, horário
manipulação e validade, além da assinatura do Responsável Técnico.
· Amostras: 100ml/72horas.
· Toda NE preparada deve apresentar rótulo com as seguintes informações: 
· Nome do paciente;
· Nº do leito; 
· Registro hospitalar;
· Composição qualitativa e quantitativa de todos os componentes;
· Volume total;
· Velocidade de administração;
· Via de acesso;
· Data e hora de manipulação;
· Prazo de validade;
· Número sequencial de controle e condições de temperatura para conservação;
· Nome e número do conselho profissional do respectivo responsável técnico pelo processo.
	
	Protocolo Nutricional
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	Nº da Página: 82
NUTRIÇÃO ENTERAL
	COLETA E ARMAZENAMENTO DA NUTRIÇÃO ENTERAL
· “A conservação da NE após o recebimento na enfermaria é responsabilidade do enfermeiro” (Resolução nº63/2000).
· A validade da NE, após a manipulação pela UAN, é de 24 horas, se adequadamente conservada em geladeira (4 a 8°), ou de 4 horas em temperatura ambiente, incluindo o tempo de administração.
· O frasco de NE deve ser armazenado na geladeira de medicamentos/nutrição enteral quando a sua instalação for postergada. 
· Em nenhum caso a NE poderá permanecer em temperatura ambiente no posto de enfermagem.
· A NE em sistema fechado pode ser armazenada em temperatura ambiente. 
· A data de validade é indicada pelo fabricante, no rótulo.
· Após a abertura do frasco, identificar o frasco ou pack com o nome do paciente, data e horário de abertura.
	
	Protocolo Nutricional
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NUTRIÇÃO ENTERAL
	TRANSPORTE DE NUTRIÇÃO ENTERAL
· “O transporte da Dieta Enteral é feito em depósito térmico destinado exclusivamente para este fim, sob a responsabilidade da copeiras, para garantir a segurança do produto até a entrega”.
RECEBIMENTO DA NUTRIÇÃO ENTERAL
· É da responsabilidade do enfermeiro o recebimento e a inspeção da NE. 
· Ao receber a nutrição enteral o enfermeiro deve observar a integridade do frasco e a presença de elementos estranhos ao produto. 
· O rótulo da NE deve conter o nome do paciente, leito, data de manipulação, horários, fórmula, volume e validade da NE. 
· Se observada alguma anormalidade na NE, o enfermeiro deve comunicar o Nutricionista
e adotar as seguintes medidas:
· A nutrição enteral não deve ser administrada;
· O enfermeiro deve registrar o ocorrido no formulário de recebimento e assinar de forma legível, anotando seu número de registro no órgão de classe.
	
	Protocolo Nutricional
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NUTRIÇÃO ENTERAL
	VERIFICAÇÃO DE ESTASE
· A verificação da estase gástrica em paciente com NE é de responsabilidade do enfermeiro. 
· Sua verificação diminuiu o risco de complicações gastrointestinais como regurgitações, vômitos e aspiração.
· Durante a avaliação, o enfermeiro deve verificar o posicionamento da sonda, aspirar 20 ml através da SNE e registrar o volume de estase.
· Se que 500 ml, interromper a NE por 6 horas. (Reiniciar a dieta com 50% da velocidade anterior com 30 ml).
* Se a estase persistir com volume maior que 500 ml, é necessário rever situações clínicas, avaliar o uso de medicamentos e uso de sonda pós pilórica com médico e nutricionista responsável.
	
	Protocolo Nutricional
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NUTRIÇÃO ENTERAL
	ADMINISTRAÇÃO DA NUTRIÇÃO ENTERAL
· O enfermeiro é o responsável pela administração da nutrição enteral conforme prescrição dietética. 
· Antes de executar a NE é necessário lavar as mãos; 
· Observar a prescrição médica e dietética; 
· Preparar material necessário; 
· Conferir o rótulo da dieta; nome do paciente, horários, quantidades, adaptar o equipo ao frasco e retirar o ar; 
· Fechar a pinça do equipo e levar o material para o leito;
· Na Execução é necessário: Identificar-se; 
· Verificar o leito e o nome do paciente;
· Colocar a dieta e bomba no suporte de soro;
· Elevar o decúbito do paciente de 30° à 45º; 
· Calçar a luva de procedimento; 
· Retirar o protetor da sonda enteral;
· Checar a localização da sonda; 
· Conectar o equipo à sonda; 
· Programar a bomba conforme prescrição; abrir a pinça; 
· Deixar o paciente confortável e com a campainha ao seu alcance; 
· Manter o ambiente em ordem;
· O gotejamento e tempo de duração devem ser de acordo com a prescrição da NE. 
· Ao término da dieta, é necessário injetar no mínimo 20 ml de água (mineral) com seringa,
para limpar os resíduos de alimentos que ficaram na sonda;
· Após o procedimento tampe a sonda e mantenha o paciente na posição sentado por 30 minutos após o gotejamento da dieta;
· Este cuidado evitará que ocorra aspiração, regurgitação e vômitos.
	
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NUTRIÇÃO ENTERAL
	LAVAGEM DA SONDA APÓS ADMINISTRAÇÃO
· Utilizar luvas de procedimento para manipular a sonda e após administração da dieta utilizar 50 ml de água filtrada para que resíduos sejam retirados, evitando assim entupimentos.
	
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NUTRIÇÃO ENTERAL
	HIGIENE APÓS ADMINISTRAÇÃO
· Realizar lavagem das mãos com água e sabão líquido.
· Nos intervalos da dieta, lavar a sonda com 20 ml de água filtrada.
· Frasco e equipo devem ser lavados com água correte e sabão neutro para que todo resíduo da dieta seja retirado. 
· Após isto, coloca-los em solução clorada;
· 1 litro de água filtrada com 01 colher de sopa de água sanitária (hipoclorito de sódio) e deixar de molho por 15 minutos e em seguida realizar a lavagem dos mesmos com água filtrada/fervida. 
· A figura descreve como deve ser realizada a lavagem das mãos de forma correta. 
	
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NUTRIÇÃO ENTERAL
	CUIDADOS EM NUTRIÇÃO ENTERAL
· O paciente deve estar na posição correta, com a cabeceira da cama elevada de 30 a 45º durante a administração da dieta. Mantenha o paciente nesta posição de 20 a 30 minutos após a infusão da dieta, para evitar vômitos e risco de pneumonia.
· O frasco da dieta deve ser pendurado em suportes no mínimo 60 cm acima da cabeça. 
· Se houver orientação da equipe, deve-se aspirar o resíduo gástrico antes de cada etapa de administração da dieta enteral. Esta manobra não precisa ser realizada em pacientes com alimentação duodenal ou jejunal.
· Se o paciente não estiver acamado, mantenha-o sentado durante toda a administração da deita.
· Os horários e volumes devem ser fracionados. 
· Manter a sonda fechada, quando não em uso. 
· Verificar se a sonda está no lugar correto. 
· Lavar as mãos com água e sabão liquido antes e após o procedimento.
· Após a administração, fazer a lavagem com 20 ml de água filtrada. 
· Com auxilio de gaze e álcool fazer limpeza da sonda e equipo antes da administração da dieta. 
· Infundir a dieta com gotejamento lento, evitando assim complicações ao paciente. 
· A dieta administrada deve estar em temperatura ambiente, seu frasco deve ser higienizado antes da administração. 
· Realizar a troca do equipo uma vez na semana.
· Para administração de medicamentos, dilui-los bem.
· Utilizar esparadrapo antialérgico para manter a sonda na pele.
A figura representa paciente em dieta enteral, frasco pendurado 60 cm da cabeça em suporte. Com cabeceira elevada em 45º.
	
	Protocolo Nutricional
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NUTRIÇÃO ENTERAL
	LAVAGEM DA SONDA APÓS ADMINISTRAÇÃO
· Utilizar luvas de procedimento para manipular a sonda e após administração da dieta utilizar 20 ml de água filtrada para que resíduos sejam retirados, evitando assim entupimentos.
	
	Protocolo Nutricional
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REGISTRO DO ATENDIMENTO NUTRICIONAL
	EVOLUÇÃO E CONDUTA NUTRICIONAL
· O registro do atendimento nutricional será feito em formulário de evolução, padronizado pelo SPDATA. Todos os pacientes atendidos serão registrados em formulário de evolução do prontuário, conforme protocolo de atendimento nutricional (Avaliação nutricional):
· Triagem sem risco – registro semanal.
· Triagem com risco – registro diário para pacientes com suporte nutricional ou a cada 3 dias pacientes sem suporte nutricional (conforme o protocolo).
· O registro do atendimento nutricional em prontuário deve ser realizado: 
· Pacientes em suporte nutricional por via de alimentação exclusiva oral ou enteral (sondas ou ostomias): diariamente. 
· Pacientes com alimentação mista (oral+enteral / enteral+parenteral /parenteral+oral / oral+enteral+parenteral): diariamente. 
Pacientes que estão em suporte nutricional com via exclusiva de alimentação parenteral:
· No primeiro dia de início da NP ou conforme solicitação médica e/ou parecer, ou durante os períodos de monitorização da Terapia Nutricional padronizada no protocolo da EMTN e protocolo do nutricionista. 
· CONTEÚDO DO REGISTRO EM PRONTUÁRIO: O registro em prontuário deve conter no mínimo a prescrição dietética/dietoterápica do dia. As demais informações referentes à avaliação nutricional, acompanhamento e monitorização devem ser registrados conforme necessidade (BRASIL, 2003). 
PRIMEIRA EVOLUÇÃO 
· Deverá conter: Data;
· Identificação do paciente (idade, procedência);
· Diagnóstico médico, motivo da internação, história da doença atual (HDA) e pregressa (HPP) /comorbidades;
· Avaliação nutricional
· Investigação dietética (informações relevantes do hábito de alimentar, aversões, alergias ou intolerâncias alimentares, alteração da ingestão alimentar atual e ingestão hídrica);
· Exame físico (avaliação do TGI - cavidade oral; mastigação; deglutição; anorexia/hiporexia; náuseas e vômitos; dor abdominal; diarreia; constipação; duração, intensidade e frequência dos sintomas) e capacidade funcional (por pelo menos um método); 
	 
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REGISTRO DO ATENDIMENTO NUTRICIONAL
	· Antropometria (deve conter medidas antropométricas, índices e perda ponderal);
· Avaliação bioquímica (conforme relevância de cada caso);
· Resultado da ASG/MAN/ASG-PPP. 
· Diagnóstico Nutricional
· Necessidades Nutricionais;
· Metas/objetivos do cuidado nutricional
· Conduta Nutricional (CD)
	 
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REGISTRO DO ATENDIMENTO NUTRICIONAL
	 EVOLUÇÃO E CONDUTA NUTRICIONAL
· EVOLUÇÕES SUBSEQUENTES – DIA A DIA Deverá conter:
· Data;
· Abrir chave: dias de internação hospitalar (DIH), dias de terapia nutricional (Dias de TN - todas as vias pelas quais o paciente estiver recebendo dieta), dias de pós-operatório (nos pacientes cirúrgicos), diagnóstico nutricional.
· Monitorização: Avaliação clínica (controle de sinais vitais, metabólicos e bioquímicos relevantes para a condução do caso), avaliação do TGI, diurese (incluir volume urinário quando relevante), ingestão hídrica, cálculo do Índice de Adequação da dieta (IA).
· Reavaliação nutricional, quando refeita (antropometria, exame físico, avaliação bioquímica e investigação dietética). Utilizar o instrumento da ASPEN (2012) se o paciente for desnutrido e ASG/MAN/ ASG-PPP se não foi classificado como desnutrido na avaliação inicial.
· Diagnóstico Nutricional, quando refeito.
· Necessidades Nutricionais, quando necessário.
· Conduta nutricional (CD).
· Obs: Quando não houver alterações na conduta, escrever PRESCRIÇÃO DIETÉTICA MANTIDA.
· PRESCRIÇÃO DIETÉTICA A prescrição dietética é ato privativo do nutricionista. Sua elaboração tem como base as diretrizes estabelecidas no diagnóstico nutricional, formulado a partir de dados clínicos, bioquímicos, antropométricos e dietéticos (CFN, 2003). 
· Atualmente, o registro da prescrição dietética é feito em formulário de evolução padronizado pelo SPDATA e deverá ser descrita no corpo do texto da evolução, preferencialmente na conduta nutricional. 
· REGISTRO DA PRESCRIÇÃO DIETÉTICA O registro da prescrição dietética deve conter data, Valor Energético Total (VET), macro e micronutrientes importantes para o caso clínico, consistência da dieta, fracionamento das refeições, assinatura, carimbo, número e região da inscrição no Conselho Regional de Nutricionista do profissional responsável pela prescrição. Para dieta via sonda, acrescentar o tipo de fórmula enteral, método e técnica de administração e gotejamento.
· CONDUTA NUTRICIONAL: Além da prescrição dietética atual, no corpo do texto da conduta nutricional poderão ser descritas outras condutas (orientações) que auxiliarão no manejo e na execução da prescrição dietética. Via de alimentação atual + Prescrição dietética (Dieta hipercalórica e hiperproteica, frac 6x/dia, 2000kcal...) - Acréscimo de módulos e suplementos nutricionais, volume, consistência, etc – Outros: Administrar necessariamente com o paciente em posição sentada.
.
	 
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QUEIMADURAS
	TERAPIA NUTRICIONAL
 OBJETIVOS
 • Fornecer calorias em quantidadesa avaliação do estado nutricional de pacientes hospitalizados, de forma simples, não invasiva, tendo boa reprodutibilidade, onde todos os seus itens relacionam-se com a situação nutricional do indivíduo, por combinar informações relativas a alterações alimentares (ingestão, digestão e absorção) e seu efeito na composição corporal e capacidade funcional, com base na história clínica e exame físico do paciente.
A ANSG é um bom instrumento para ser utilizado em triagem.
1ª PARTE: HISTÓRIA MÉDICA
Mudança de Peso
As perguntas devem ser feitas de forma objetiva, avaliando-se alterações involuntárias do peso nos últimos seis meses e nas duas últimas semanas, em comparação ao peso usual.
Uma perda crônica ou aguda pode ser diferenciada, assim como a tendência da alteração dessa medida corporal.
A. Variação de peso nos últimos 6 meses e nas duas últimas semanas:
* Variação de peso nos últimos seis meses:
O peso corporal em adultos sadios varia menos que 0,1kg/dia, sendo que perda de peso superior a 10% em 6 meses apresenta significância clínica.
Pequena
0 – 5%
Potencialmente Significativa
5 – 10%
Altamente Significativa
> 10%
* Variação de peso nas últimas duas semanas:
Classificadas como ganho, estabilidade e perda. Será relevante ter em mente a relação entre o tempo de evolução e a sua magnitude.
	
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ADULTOS E IDOSOS
	B. Peso Atual:
* Aferição do Peso
O peso corresponde à soma de todos os componentes de cada nível da composição corporal. É uma medida aproximada das reservas totais de energia do corpo, e mudanças no peso refletem alterações no equilíbrio entre ingestão e consumo de nutrientes.
- Pacientes que Deambulam:
* O peso corporal deve ser avaliado em uma balança de pé ou digital.
* O paciente deve ser pesado com roupa leve, em jejum, após urinar e, se possível, com todos curativos e bolsa de drenagem removida.
* A calibração dos instrumentos possibilita informações mais precisas e acuradas, subsidiando o manejo clínico adequado do paciente. Esta calibração deve seguir a norma da Portaria IN METRO nº236 de 22 de dezembro de 1994.
* A padronização da técnica de aferição do peso corporal deve seguir a preconizada pelo Ministério da Saúde:
1º. Certificar-se de que a balança está afastada da parede.
2ª. A balança deve estar apoiada em uma superfície plana, firme e lisa.
3º. A balança deve estar ligada antes de o adulto ser colocado sobre ela. Esperar que a balança chegue ao zero.
4º. Colocar o adulto, no centro do equipamento, com o mínimo de roupa possível, descalço, ereto, com os pés juntos e os braços estendidos ao longo do corpo. Mantê-lo parado nesta posição.
5º. Realizar a leitura após o valor de o peso estar fixado no visor.
	
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ADULTOS E IDOSOS
	- Pacientes Acamados:
* Para pacientes que não conseguem se manter em pé pode ser utilizado:
1. PESO TEÓRICO (PT): calculado a partir do Índice de Massa Corporal (IMC) médio proposto pela FAO (1985) utilizando-se a fórmula:
Onde:
IMC médio para homens = 22 kg/m2
IMC médio para mulheres = 20,8 kg m2
2. PESO USUAL (PU): é utilizado como referência na avaliação das mudanças recentes de peso e em casos de impossibilidade de medir o peso atual.
3. PESO ESTIMADO (PE): determinadas circunstâncias, tais como trauma e sepse, podem dificultar a aferição do peso atual do paciente. Nestas situações, pode-se estimar o peso atual, indiretamente:
 Fonte: Chumlea e cols (1985)
	
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ADULTOS E IDOSOS
	- Pacientes Amputados:
Para corrigir o peso corpóreo ideal de amputados, deve-se subtrair o peso da extremidade amputada do peso ideal calculado. A figura abaixo fornece as porcentagens do peso correspondentes a cada segmento do corpo.
 MEMBRO AMPUTADO
PROPORÇÃO DE PESO (%)
Mão
0,8
Antebraço
2,3
Braço até o ombro
6,6
Pé
1,7
Perna abaixo do joelho
7,0
Perna acima do joelho
11,0
Perna inteira
18,6
 Fonte: Martins, C., 2000
FÓRMULA PARA CORRIGIR O PESO EM PACIENTE AMPUTADO
 - Pacientes com Edema e Ascite:
 Edema e ascite causam um aumento de fluidos extracelulares que podem mascarar perda de componentes celulares e químicos.
ESTIMATIVA DE PESO CORPORAL EM PACIENTES COM EDEMA
EDEMA
LOCALIZAÇÃO
EXCESSO DE PESO HÍDRICO
+
Tornozelo
1 kg
++
Joelho
3 a 4 kg
+++
Base da Coxa
5 a 6 kg
++++
Anasarca
10 a 12 kg
 Fonte: Martins, C. 2000
ESTIMATIVA DE PESO CORPORAL EM PACIENTES COM ASCITE
GRAU DE ASCITE
PESO ASCÍTICO
EDEMA PERIFÉRICO
Leve
2,2 kg
1,0 kg
Moderada
6,0 kg
5,0 kg
Grave
14,0 kg
10,0 kg
 Fonte: James, 1989
	
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	Nº da Página: 06
ADULTOS E IDOSOS
	 - Pacientes em outras situações especiais:
 Quando a interpretação do peso deve ser feita com cautela.
· Pacientes obesos com rápida perda de peso: a atrofia de tecido magro e celular é parcialmente mascarada pela gordura residual e tecido conectivo.
· Mudanças na ingestão de sódio que estão associadas a períodos de reajuste de fluidos e, conseqüentemente, mudança de peso.
· Em caso de crescimento tumoral maciço ou organomegalia, que podem mascarar perda de tecido gorduroso e magro.
Ingestão Dietética
A análise da dieta ingerida pelo paciente traz relação com a patologia e o grau de desnutrição. A dieta pode ser compreendida em jejum, dieta líquida, dieta líquida completa e dieta sólida. Chama atenção modificação dietética em período menor que 15 dias.
Os inquéritos dietéticos são métodos utilizados para avaliação de consumo alimentar de indivíduos em um determinado período de tempo estabelecido previamente.
Esses métodos podem fornecer informações, tanto qualitativas como quantitativas, a respeito da ingestão alimentar, possibilitando, desta forma, relacionar a dieta ao estado nutricional dos indivíduos e ao aparecimento de doenças crônico-degenerativas.
Alguns fatores devem ser observados, a fim de evitar erros no momento do questionamento:
* Indução da resposta por parte do entrevistador, influenciando a resposta do paciente: as perguntas devem ser diretas e o entrevistador não deve deixar transparecer a sua opinião para o entrevistado.
* Sub ou superestimação de alimentos por parte do paciente: deve-se ter atenção durante o questionamento e observar presença de contradições e, neste caso, refazer a pergunta de maneira mais clara.
Anamnese ou História Alimentar:
Permite avaliar a ingestão alimentar habitual de um indivíduo em um período de tempo estabelecido pelo entrevistador, que pode ser de um dia, um mês ou um ano (anexo 1).
Este método possibilita o conhecimento de ambos os aspectos, qualitativo e quantitativo, da dieta do paciente. Para isso, questiona-se o que ele costuma ingerir em cada refeição. Além desse questionamento, podem ser feitas perguntas indiretas, tais como: presença de tabus alimentares, intolerâncias e aversões a algum alimento.
Sintomas Gastrointestinais 
Sintomas gastrointestinais como náuseas, vômitos, hiporexia, anorexia e diarréia, além de impedir a ingestão adequada de nutrientes, promovem perdas importantes de microelementos, especialmente quando persistentes por mais que 15 dias.
Diarréia de curta duração e vômitos intermitentes não são considerados dados significativos.
A diarréia só terá valor se relatado as no mínimo, três evacuações líquidas.
No que se refere ao espaço de tempo, duas semanas ou mais são consideradas relevantes para a ocorrência diária dos sintomas como náuseas, vômitos, anorexia e diarréia. 
A presença de um ou mais desses sintomas, nesse período, impõe ao organismo, invariavelmente, um desequilíbrio no balanço energético, aumentando as chances de modificação do seu estado nutricional.
	
	Protocolo Nutricional
Santa Casa de Misericórdia deadequadas para atender às necessidades de energia;
 • Reduzir as complicações metabólicas associadas; 
• Prevenir ou corrigir a deficiência de nutrientes específicos; 
• Realizar o controle hídrico e eletrolítico para manter o débito urinário adequado e uma homeostase normal. 1.2 RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS ENERGIA 
• Grande queimado com extensão superior a 50-60% da área de superfície corporal total queimada (ASCT): 25 kcal/kg/dia (peso corporal habitual); 
• Ireton-Jones (2002)– estima o gasto calórico (Kcal/dia) pela fórmula abaixo:
 GCE: 1784 – 11(I) +5(P) + 244(S) + 239(T) + 804 (Q) 
GCE: gasto calórico estimado (Kcal/dia);
· I: Idade (anos); 
· P: peso (kg); S (sexo): feminino =0 masculino=1 T (trauma): ausente=0 presente=1;
· Q (queimadura): ausente=0 presente=1 
• Demais queimados (até 50% da ASCT) aplicar a fórmula de Curreri,1978: ASCT- Área de Superfície Corporal Total 
Energia = (25kcal/kg x peso habitual) + (40kcal x%ASCT)
PROTEÍNAS
 • 20 a 25% do VET (relação kcal não proteicas/g N de 110:1 ou menos)
 • Grande queimado: 2,0g/kg/dia OLIGOELEMENTOS 
• Cu, Se e Zn em doses superiores a RDA ou DRI IMUNONUTRIÇÃO. 
• Glutamina: 0,5g/kg/dia VITAMINAS 
• Vitamina C e A acima da DRI
	
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	Nº da Página: 94 
PANCREATITE
	PANCREATITE AGUDA
 TERAPIA NUTRICIONAL 
Indicações 
 • A TNO deve ser iniciada em pancreatite aguda leve, se não houver náuseas, vômitos e dores abdominais;
 • A TNE está indicada em pancreatite aguda leve quando não há possibilidade do paciente receber alimentos por via oral após 5-7dias e após estabilidade hemodinâmica; 
• A TNE nasojejunal está indicada em pancreatite aguda grave;
 • A TNP está indicada na pancreatite aguda grave nos pacientes incapazes de atingir as necessidades nutricionais por via enteral (nasojejunal), por falência intestinal, íleo prolongado, fístula pancreática e síndrome compartimental abdominal. 
Objetivos
 • Minimizar a perda de massa magra (catabolismo); 
• Fornecer energia para o organismo;
 • Imunomodulação. 
Recomendações nutricionais
PROBIÓTICOS: não está recomendada a administração, pois seu uso ainda é controverso. MIX DE IMUNONUTRIENTES (Arginina, Ômega-3 e nucleotídeos): sem evidência suficiente para recomendar. GLUTAMINA: > 0,3g/kg de peso quando a Terapia Nutricional Parenteral (TNP) está indicada. 
• Pancreatite aguda grave: Fórmula oligomérica; Enteral (jejuno) – normolipídica ( 1000mg/dL).
 • Pancreatite aguda leve: Oral - lipídeos• Dispneia: repousar antes das refeições. Se necessário usar broncodilatadores e realizar higiene brônquica antes das refeições. Comer devagar. Avaliar dessaturação durante a refeição e se necessário suplementar com oxigênio nasal; 
• Constipação: estimular práticas supervisionadas de exercício físico. Estimular ingestão de alimentos ricos em fibras. 
MONITORIZAÇÃO 
• Avaliar presença de síndrome de realimentação;
 • Seguir protocolo de monitorização de suporte nutricional oral e enteral;
 • Suspender terapia nutricional oral quando houver ingestão alimentar maior que 80% do GET (gasto energético total) por cinco dias consecutivos.
	
	Protocolo Nutricional
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DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)
	AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
 Métodos clínicos: ASG modificada (utilizar apenas na hemodiálise), MAN e semiologia nutricional.
 • Considerar grau de edema;
 • Observar sinais de deficiências nutricionais específicos: anemia e anemia ferropriva; manchas nas unhas por carência de zinco; queilose e pele escamosa por deficiência de riboflavina e proteína; equimoses por deficiência de vitamina C; 
• A hiperpigmentação e secura cutâneas, palidez, equimoses, vermelhidão nos olhos e ceratopatia são ocasionadas também pela DRC. Métodos bioquímicos: 
• Albumina, pré-albumina, transferrina sérica: marcadores nutricionais protéicos;
 • PNA (taxa de aparecimento do nitrogênio equivalente à proteína) e balanço nitrogenado em indivíduos estáveis (não catabólicos) e ureia: reflete a ingestão e degradação de proteínas, ou seja, a adequação da TN;
 • Cálcio, Fósforo e paratormônio (PTH): identificação de doenças do metabolismo mineral e ósseo;
 • Lipídeos séricos: identificação de maior risco cardiovascular;
· Recomenda-se a investigação de níveis plasmáticos de ferro, ferritina, magnésio, zinco, cálcio, fósforo e potássio para fornecerem dados complementares sobre a adequação destes nutrientes; 
· Métodos antropométricos: protocolo padrão, aplicado após seção de diálise em dia intermediário na semana (quarta ou quinta-feira).
OBSERVAÇÕES 
• Recomenda-se que o peso ideal seja obtido a partir do IMC 23 (kg/m²), que é um IMC relacionado a menor morbimortalidade na população em hemodiálise (Fouque et al., 2007); 
• Quando a adequação do peso for inferior a 95% ou superior a 115%, utilizar o peso ajustado em vez do ideal, calculado conforme recomendação do NKF/KDOQI (2000); 
• GPID – ganho de peso interdialítico- 2,0 a 4,5% do peso seco;
 • Atenção às amputações, comuns nesta população.
TERAPIA NUTRICIONAL 
Indicações
 • VO – é a mais recomendada, somente devendo ser substituída na presença de outras intercorrências; 
• TNE: é recomendada tanto para pacientes em tratamento conservador quanto para aqueles em terapia renal substitutiva (TRS). Para pacientes em tratamento conservador deve ser indicada somente na inviabilidade de alimentação por VO, ou nas situações em que a mesma for insuficiente para suprir as necessidades do paciente;
 • Pacientes adultos em tratamento conservador raramente necessitam de vias especiais de alimentação, porém as sondas (nasogástrica ou nasoentérica) podem ser indicadas em crianças e idosos para adequar o estado nutricional;
	
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	Nº da Página: 98 
DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)
	Para os pacientes em TRS deve-se dar atenção ao ganho de peso interdialítico (GPID) e planejar a TNE com vistas a não ultrapassar o limite máximo permitido (4,5% do peso seco). Em ambos os casos indica-se o uso de dietas hipercalóricas e normoproteicas; 
• Na TNE pode ser utilizada fórmula padrão em intervenções com duração menor que 5 dias. Após este período usar fórmula específica para DRC; 
• TNP – indicada em casos específicos de doença do TGI concomitante. Pode ser infundida durante a hemodiálise, utilizando o mesmo cateter três vezes na semana; 
• Suplementos nutricionais orais – seu uso em quantidade e composição corretas auxilia na elevação da albumina sérica, diminuição da desnutrição sem, contudo, elevar as concentrações séricas de sódio e fósforo. Os suplementos orais de nutrientes ou módulos devem ser indicados somente quando necessários, ou seja, em déficit de peso, desnutrição e casos de hiporexia persistente. Suplementos não específicos para pacientes com DRC devem ser usados por no máximo 30 dias. 
OBJETIVOS 
 • Retardar a progressão da doença;
 • Reduzir os sintomas urêmicos decorrentes do acúmulo de produtos nitrogenados e eletrólitos;
 • Prevenir e corrigir alterações hormonais (hiperparatireoidismo secundário), metabólicas (hiperfosfatemia, hiperpotassemia, acidose metabólica, dislipidemia, resistência à insulina) e eletrolíticas; 
• Prevenir ou tratar as alterações nutricionais como desnutrição energética proteica, a obesidade e a anemia; 
• Preservar a integridade da mucosa intestinal.
	
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HDA
	
	
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	Nº da Página: 100 
DISTRIBUIÇÃO DE DIETAS E ETIQUETAS
	· É feita uma lista com a relação de distribuição de dietas prescritas, realizada pela nutricionista, por enfermaria e por paciente diariamente. Esta lista é utilizada pela copeira hospitalar para conferência e entrega da dieta ao paciente. 
· A nutricionista é responsável em imprimir a lista de dieta e preencher as etiquetas, em horários padronizados pelo SND diariamente.
· Toda refeição oferecida no almoço e no jantar e as opções prescritas pela nutricionista no desjejum, lanche e ceia, são identificadas com etiquetas autoadesivas com o nome, número do leito e prescrição individualmente para cada paciente. 
CONFERÊNCIA PARA ENTREGA DA DIETA NAS UNIDADES DE INTERNAÇÃO
Hemorragia Digestiva Alta
MEDIDAS INICIAIS
AVALIAR VIAS AÉREAS, IOT SE NECESSÁRIO - MONITORIZAR, SINAIS VITAIS, ACESSO VENOSO CALIBROSO - COLETA DE EXAMES: HEMOGRAMA, ELETRÓLITOS, TAP, TTPA, UR, CR, ALT, ASP, FA, GGT, BT, ALBUMINA. HB/HT CADA 6 HRS 
MEDIDAS ADICIONAIS 
 -DIETA ZERO, 
-CONTROLE DE DIURESE - NORADRENALINA SE CHOQUE REFRATÁRIO.
EDA (em até 12 hrs) 
- Jejum mínimo: 6 hrs
 - Transferir para UTI nos casos mais graves (instabilidade hemodinâmica mantida, necessidade de suporte ventilatório)
Se sangramento refratário ou recorrente: considerar repetição EDA/ avaliação cirúrgica
MULHERES:
Peso (kg) = (0,98 x CB) + (1,27 x CP) + (0,4 x DSE) + (0,87 x AJ) – 62,35
HOMENS:
Peso (kg) = (1,73 x CB) + (0,98 x CP) + (0,37 x DSE) + (1,16 x AJ) – 81,69
Onde:
CB = Circunferência do braço (cm) *
CP = Circunferência da panturrilha (cm) *
DSE = Dobra subescapular (mm) *
AJ = Altura do joelho (cm) *
* Técnicas descritas nos anexos 2 e 3
PT = Altura2 (m) x IMC médio
Peso ideal = (100% - % do segmento amputado) x Peso Ideal
100
% do peso corporal ideal = peso atual x 100
				peso ideal
% do peso corporal usual = peso atual x 100
				peso usual
% de mudança ponderal recente = peso habitual – peso atual x 100
				 peso habitual
Ajuste de Peso Ideal = (PA – PI) x 0,25 + PI
IMC = Peso (kg) / Altura 2 (m)
Adequação da CMB (%) = CMB obtida (cm) x 100
 CMB percentil 50
CMB (cm) = CB (cm) - π x [PCT (mm) ÷10]
Adequação da CB (%) = CB obtida x 100CB percentil 50
AGB (cm2) = CB (CM) x [PCT (mm) ÷10] - π x [ PCT (mm) ÷10]2 
 2 4
RCQ = circunferência da cintura (cm)
 circunferência do quadril (cm)
% gordura corporal total = 4,95 - 4,50 x 100
 densidade
MCM (kg) = peso corporal (kg) - peso de gordura (kg)
MCM (%) = 100 - % gordura corporal
Peso da Gordura (kg) = peso corporal (kg) x % gordura / 100
ICA = creatinina urinária x 100
 Coeficiente de creatinina
80% a 90% Depleção Leve
60% a 80% Depleção Moderada
 11
Adequação da CMB (%) = CMB obtida (cm) x 100
 CMB percentil 50
GET = GEB X fator atividade física
GET para gestante = GET (pré-gestacional) + 300 kcal (a partir do 2º trimestre)
Peso Ideal Pré Gestacional x 36 kcal (adultas)
A/I = altura observada x 100
 altura esperada (p50)
CMB (cm) = CB (cm) - π x [PCT (mm) ÷10]
P/A = altura observada x 100
 peso esperado p/ altura (p50)
P/A% = peso observado x 100
 peso esperado p/ altura (p50)
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_2147483646Três Pontas
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	Nº da Página: 07
ADULTOS E IDOSOS
	Capacidade Funcional (relacionada ao estado nutricional)
As alterações da capacidade funcional são os sintomas mais precoces da desnutrição e ocorrem muito antes das alterações na composição corporal.
Independentemente do nível de atividade física, o importante é identificar se há redução que não seja conseqüência de enfermidades do aparelho locomotor e do sistema nervoso central periférico.
A doença presente como fator de risco nutricional deve ser considerada no item diagnóstico principal e guarda relação com o estado nutricional, promovendo aumento do gasto energético (queimaduras ou politrauma) ou modificando a ingestão e absorção de nutrientes (câncer, síndrome do intestino curto).
Deve-se perguntar ao paciente se ocorreu perda de força muscular ou da capacidade motora, fraqueza ou cansaço. Qualquer destes sintomas pode significar perda da capacidade funcional como conseqüência à desnutrição. 
A intensidade da redução e o tempo de duração da disfunção são importantes, assim como a sua classificação:
1. Normal: sem alteração
2. Modificação Leve: quando houver manutenção das atividades cotidianas, porém com maior grau de cansaço ou dificuldade para exercê-las.
3. Modificação Moderada: quando houver interrupção das atividades cotidianas, com movimentação apenas dentro de casa deambulando, ficando sentado boa parte do dia.
4. Modificação Grave: quando ocorrer um grau extremo de inatividade, em que o paciente permaneceu a maior parte do tempo deitado, antes da internação.
2ª PARTE: EXAME FÍSICO
1. Expressão Facial (fácies):
- Agudo: paciente parece exausto, cansado, não consegue manter seus olhos abertos por muito tempo (desnutrição aguda).
- Crônico: paciente parece deprimido, triste, não quer muito diálogo, prefere ficar mais quieto no seu canto ou no seu leito (desnutrição crônica).
Fácies de Desnutrição Aguda
 
	
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ADULTOS E IDOSOS
	Fácies de Desnutrição Crônica
 
2. Anemia:
- Verificar palidez cutânea. Em negros e pardos só é observada nas regiões palmares e plantares (palma da mão e planta do pé).
- Verificar palidez em mucosas (conjuntiva e labial).
 
3. Desidratação:
- Solicitar ao paciente que produza salivação.
- Verificar brilho dos olhos e tensão ocular (olhos muito profundos é sinal de desidratação)
- Verificar umidade na gengiva e conjuntiva. Na cavidade oral verificar a língua na parte inferior.
- Turgor da pele: prega que se desfaz lentamente, “pele murcha”. Indicam desidratação.
- Elasticidade: Pinçar uma prega cutânea com o polegar e o indicador, fazendo a seguir uma leve tração, ao fim da qual soltar a pele. Se a volta for lenta indica desidratação e/ou desnutrição.
 
	
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ADULTOS E IDOSOS
	4. Icterícia:
Impregnação por pigmentos biliares na pele e nas mucosas conferindo uma coloração amarelada característica.
- Esclerótica normal: não é icterícia.
- Esclerótica amarelada: icterícia.
 
5. Face - Atrofia Temporal (Bilateral):
- Observar pelo perfil do paciente. 
- A atrofia temporal é muito comum em pacientes com hipo ou anorexia, bem como naqueles com disfagia. Ela nos mostra que o paciente parou de mastigar ou deixou a mastigação como fonte principal de ingestão alimentar. 
- Está relacionada com imunocompetência, pois indica um longo período de ingestão hipocalórica.
- Verificar bola gordurosa de Bichard (bilateral): sua perda indica redução prolongada da reserva calórica. Primeiro há a atrofia temporal, depois a perda desta outra região.
- Sinal Asa Quebrada: atrofia temporal e perda da bola gordurosa de Bichard: significa perda protéico-calórica prolongada.
Sinal de Asa Quebrada – Atrofia da Musculatura Temporal e da Bola Gordurosa de Bichart
 
6. Alteração na Cavidade Oral:
- Cor da língua magenta (vermelho escuro) e aspecto da língua saburrosa (branca), indicam falta de mastigação.
- Inflamação nos cantos dos lábios, indica queilite angular e hipovitaminose C.
- Presença de monilíase (sapinho), indica imunodeficiência.
	
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ADULTOS E IDOSOS
	 Língua Saburrosa Queilite Monilíase
 
7. Massa Muscular:
- Pescoço: verificar a região clavicular e externa. Indicam perda de massa muscular (crônica) e baixa ação imunológica. 
- Ombros: Aparência retangular dos ombros, com visualização da clavícula, é sinal de perda significativa de gordura e musculatura da região. Quando mais atrófico for o paciente maior será sua incapacidade de formar anticorpo.
- Tórax: retração intercostal em toda base da costela, aparência de aprofundado, implica em menor força respiratória em situações de dispnéia. Grande alteração indica perda significativa de gordura.
- Costas: atrofia muscular paravertebral, reduz a força de sustentação corporal e tendência a encolher ou ficar só deitado. Implica em hipoventilação (expansão ventilação pulmonar diminuída) e maior propensão à complicações infecciosas (pneumonia de base). O indivíduo cuja musculatura está atrofiada perde a capacidade de sustentar seu peso, sua coluna e começa a fazer cifose. Com cifose, tem sua capacidade de expansão ventilatória pulmonar diminuída. 
- Oco Axilar: torna-se mais profundo e dificulta a mensuração da temperatura corporal, resultando em aferições de hipotermia ou mesmo na subvalorização da febre.
- Membros Superiores: atrofia de musculatura biciptal e triciptal, menor força para sustentar um objeto e assim menor competência em ingerir alimentos. A visualização dos tendões do músculo triciptal representa importante perda de gordura subcutânea. Em idosos é preciso sentir tecido adiposo à palpação, não confundindo perda de tecido com perda de elasticidade cutânea (pele frouxa).
- Áreas interósseas e Palmares das mãos: visualização de tendões constitui perda significativa de gordura subcutânea.
 Atrofia Muscular Atrofia Muscular com Cifose
 
	
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ADULTOS E IDOSOS
	Áreas Interósseas e Palmares Aparência Retangular dos Ombros
 
 Atrofia Tríceps Atrofia Bíceps
 
 
8. Abdome:
- Escavado: longo período sem alimentação. Baixa imunidade.
- Emagrecimento em obesos: observar flacidez por perda de tônus muscular no ângulo superior do umbigo, devido a perda de gordura de depósito (umbigo em chapéu). Em outros casos não patológicos também é encontrada essa alteração, assim só deve ser considerado relevante se houver história recente ou anterior de perda ponderal.
Umbigo em Chapéu
 
	
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ADULTOS E IDOSOS
	9. Membros Inferiores:
- Atrofia da musculatura das coxas (porção interna). Observar com o paciente de pernas fechadas, encostando os joelhos e a formação de um “vale”, formado pela perda da massa muscular na sua porção medial. Isto reflete uma menor força em adotar o decúbito antigravitacional, com isto maior fraqueza nas pernas e preferência pelo ducúbito dorsal, o que vai favorecer ao surgimento de infecções respitatórias ou mesmo de regurgitação e broncoaspiração.
- Atrofia muscular das panturrilhas: levam ao enfraquecimento dos membros inferiores e menor sustentação do corpo. É a mais precoce atrofia a ocorrer quando se instala o processo de desnutrição protéico-calórica, principalmente nos pacientes graves em unidades de terapiaintensiva.
Atrofia Muscular da Coxa
10. Edema:
- A pesquisa de edema (inchação) é de suma importância no diagnóstico de desnutrição protéico-calórica, mas precisamente do componente protéico.
- Relacionado à hipoproteinemia (proteínas totais 2
1 mês
5
> 5
3 meses
7,5
> 7,5
6 meses
10
> 10
 Fonte: ASPEN, 1993
	
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ADULTOS E IDOSOS
	CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE ACORDO COM A ADEQUAÇÃO DO PESO
Adequação do peso (%)
Estado Nutricional
 120
Obesidade
B. Altura:
* Aferição da Altura
A altura pode ser usada em associaçãocom o peso na avaliação do estado nutricional, compondo o índice de massa corporal. Pode, também, ser utilizada para o cálculo do peso ideal e determinação das necessidades energéticas.
A estatura deve ser medida com um estadiômetro de haste móvel ou fixa, em uma parede sem rodapé e com piso não acarpetado. 
- Pacientes que Deambulam:
* O paciente deve estar descalço e ter o peso igualmente distribuído entre os pés.
* Os braços devem estar estendidos ao longo do corpo e calcanhares, tocando a haste vertical do estadiômetro.
* A cabeça fica ereta, com os olhos fixos para frente.
* Deve ser retirado qualquer adorno utilizado nos cabelos.
* O indivíduo inspira profundamente, enquanto a haste horizontal do estadiômetro é abaixada até o ponto mais alto da sua cabeça.
A dificuldade de manter indivíduos idosos na posição ereta pode interferir na aferição da estatura. Com o envelhecimento, ocorre achatamento das vértebras, redução dos discos intervertebrais, cifose dorsal, arqueamento dos membros inferiores e do arco plantar.
	
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ADULTOS E IDOSOS
	- Pacientes Acamados ou Deficientes Físicos:
A altura é estimada por meio da altura do joelho, extensão dos braços e altura recumbente.
ALTURA DO JOELHO:
A altura do joelho é feita com o paciente na posição supina, formando um ângulo de 90º com o joelho e tornozelo. A régua deve ser posicionada no nível da base do calcanhar e a sua outra extremidade deve estar localizada na cabeça da fíbula. Para estimar a estatura, é necessário a idade em anos (a), sexo e altura do joelho em centímetros (cm).
HOMEM
MULHER
64,19 – (0,04 x I) + (2,02 x AJ)
84,88 – (0,24 x I)+ (1,83 x AJ)
 Fonte: Chumlea e cols, 1985
Onde: I = idade e AJ = altura do joelho
EXTENSÃO DOS BRAÇOS: A medida da extensão dos braços é definida pela distância entre as pontas dos dedos médios quando os braços estiverem abertos no nível do ombro. O paciente deve estar sentado, em posição ereta, encostado em uma parede. Quando houver alguma deformidade em uma das extremidades ou presença de acesso venoso, a distância entre o esterno e a ponta do dedo médio de uma das mãos pode ser medida e o valor obtido deverá ser multiplicado por dois.
MEDIDAS RECUMBENTES: A altura recumbente é uma alternativa de estimativa da estatura em pacientes confinados ao leito. O paciente deve estar em posição supina com linha de visão para o teto. No lençol são marcados os pontos referentes ao topo da cabeça e base do pé, e depois medida a distância entre esses pontos com auxílio de fita graduada. Estas medidas não são fidedignas para idosos.
	
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ADULTOS E IDOSOS
	c. ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC):
As interpretações do IMC para adultos e idosos encontram-se nas tabelas abaixo:
CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE ADULTOS SEGUNDO IMC
IMC (kg/m2)
CLASSIFICAÇÃO
RISCO DE CO-MORBIDADES
 igual a 40
Obesidade grau III
Muito Alto
 Fonte: OMS, 1995 e 1997
CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE IDOSOS SEGUNDO IMC
IMC (kg/m2)
CLASSIFICAÇÃO
 27
Excesso de Peso
 Fonte: Lipschitz, D.A., 1994
O peso teórico de pacientes cujo IMC seja superior a 27kg/m2 deve ser calculado usando-se a fórmula de ajuste de peso ideal, já que o peso ajustado é o que melhor se correlaciona com a massa metabolicamente ativa desses indivíduos.
Onde:
PA = Peso Atual
PI = Peso Ideal
	
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ADULTOS E IDOSOS
	d. Pregas Cutâneas:
* A utilização das pregas tem sido largamente utilizada para estimar a gordura corporal. A espessura da prega cutânea reflete a espessura da pele e tecido adiposo subcutâneo em locais específicos do corpo.
Técnicas para Aferição de Pregas Cutâneas:
- Mensurar a prega, sempre que possível com o paciente de pé, com os braços relaxados e estendidos ao longo do corpo, diretamente na pele do avaliado, sem qualquer substância que influencie no pinçamento da dobra.
- Padronizar o lado que será utilizado para medição. 
- Identificar, medir e marcar criteriosamente o local da medição das pregas cutâneas. Segurar firmemente a prega, entre o polegar e o indicador da mão esquerda, a 1 cm acima do local a ser medido.
- Destacar a prega de modo a assegurar que o tecido muscular não tenha sido pinçado, garantindo somente a medição da pele e do tecido adiposo.
- Posicionar o adipômetro perpendicular à prega e soltar a pressão das hastes lentamente.
- Manter a prega pressionada com os dedos durante a aferição.
- Fazer a leitura até 4 segundos após a pressão ter sido aplicada.
- Abrir as hastes do adipômetro, para removê-lo do local e fechá-lo lentamente para prevenir danos ou perda de calibragem.
- Medir a prega no mínimo duas vezes em cada local. Se os valores diferirem em + 5%, realizar medições adicionais. Deve-se calcular a média aritmética dos resultados obtidos.
- No caso de aferições de pregas em diferentes locais, sugere-se realizar as medidas de forma rotativa, ao invés de leituras consecutivas em cada local.
* Prega Cutânea Tricipital (PCT):
É a mais utilizada na prática clínica para monitoramento do estado nutricional. 
- Localizar o ponto médio entre o acrômio e o olecrânio com o braço flexionado junto ao corpo, formando um ângulo de 90º.
- A prega deve ser mensurada, na parte posterior do braço, com os braços relaxados e estendidos ao longo do corpo.
- Os resultados são expressos em milímetros e comparados com o padrão estabelecido por Frisancho (1981), de acordo com sexo e idade.
A adequação é calculada por meio da equação abaixo e a classificação do estado nutricional feita de acordo com tabela.
	
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ADULTOS E IDOSOS
	Adequação da PCT (%) = PCT obtida (mm) x 100
 PCT percentil 50
ESTADO NUTRICIONAL SEGUNDO A PREGA CUTÂNEA TRICIPITAL
Desnutrição Grave
Desnutrição Moderada
Desnutrição Leve
Eutrofia
Sobrepeso
Obesidade
CB
 120%
Fonte: Blackburn, GL & Thornton, PA, 1979.
Em idosos, a gordura corporal se distribui na região abdominal e intramuscular. Logo, esta prega e as medidas derivadas dela, não predizem com acurácia a gordura corporal total.
 
* Prega Cutânea Bicipital (PCB):
Deve ser feita no mesmo nível da prega cutânea tricipital e circunferência braquial, na parte anterior do braço. A PCB é utilizada em fórmulas de predição de gordura corporal.
 
	
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ADULTOS E IDOSOS
	* Prega Cutânea do Tórax ou Peitoral (PCP):
Apresenta alta correlação com a densidade corporal e faz parte de algumas equações de predição de gordura corporal.
A DCP é aferida a 1 centímetro abaixo da dobra axilar anterior. O aparelho deve estar no sentido perpendicular ao braço no momento da aferição. É importante certificar-se de que o tecido mamário não tenha sido pinçado junto com o tecido adiposo.
 
* Prega Cutânea Abdominal (PCA):
É utilizada em equações de predição de gordura corporal. Durante a perda de peso, ocorre diminuição significativa dessa dobra cutânea, sendo, portanto, recomendável a sua utilização para acompanhamento de perda de peso.
Essa dobra é aferida a 3 centímetros lateral e 1 centímetro inferior da cicatriz umbilical ( a direita ou a esquerda), A aferição deve ser feita horizontalmente segurando a prega cutânea com a mão esquerda e o aparelho coma mão direita. O indivíduo deve relaxar ao máximo a musculatura abdominal, mantendo a respiração normal e ficando em pé com o peso do coro distribuído igualmente nas pernas.
 
	
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ADULTOS E IDOSOS
	* Prega Cutânea Subescapular (PCSE):
É a medida da pele e tecido adiposo subcutâneo no lado posterior do dorso. É importante para avaliação do estado nutricional e quando utilizada em combinação com outras pregas, é preditor de gordura corporal total.
O observador deve apalpar a escápula até localização do ângulo inferior, neste ponto, a prega deve ser destacada na diagonal.
 
* Prega Cutânea Suprailíaca (PCSI):
A espessura da PCSI é normalmente usada como indicador do percentual de gordura corporal quando associado à espessura de outras pregas cutâneas.
Em pacientes acamados, a medida poderá ser realizada na posição supina. A prega é destacada, na direção oblíqua, sobre a linha média axilar no ponto em que esta se encontra 2 cm acima da crista ilíaca.
 
	
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ADULTOS E IDOSOS
	* Prega Cutânea da Coxa (PCC):
A PCC apresenta de moderada a alta correlação com a densidade corporal. É utilizada em equações de predição de gordura corporal.
Essa prega é aferida na posição vertical, na parte anterior da coxa, no ponto médio entre a linha inguinal e a borda proximal da patela. O peso do corpo é transferido para o pé esquerdo e a medida deve ser feita com a perna levemente flexionada e com o pé na posição de meia ponta.
 
e. Circunferências Corporais:
As circunferências são afetadas pela massa gorda, massa muscular e tamanho ósseo. 
 
	
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ADULTOS E IDOSOS
	* Circunferência do braço (CB): é muito utilizada, pois a sua combinação com a medida da prega cutânea do tríceps (PCT) permite, através da aplicação de fórmulas, calcular a circunferência muscular do braço (CMB) e a área muscular do braço (AMB), área de músculo sem osso, que são correlacionadas com a massa muscular total, sendo utilizadas para diagnosticar alterações da massa muscular corporal total e, assim, o estado nutricional protéico.
Para esta medição, o indivíduo deve estar de pé com o braço relaxado na lateral do corpo e palma da mão voltada para a coxa. A fita métrica deve ser colocada em torno do ponto médio do braço e o valor da circunferência confrontado com os valores de referência do NHANES I (National Health and Nutrition Examination Survey) demonstrados em tabela de percentis por Frisancho.
1. Adequação da CB (%): 
ESTADO NUTRICIONAL SEGUNDO CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO
Desnutrição Grave
Desnutrição Moderada
Desnutrição Leve
Eutrofia
Sobrepeso
Obesidade
CB
 120%
Fonte: Blackburn, GL & Thornton, PA, 1979.
2. Circunferência Muscular do Braço (CMB): avalia a reserva de tecido muscular (sem correção da área óssea). É obtida a partir dos valores da CB e da prega cutânea tricipital (PCT).
* Ver valores de referência da CMB no anexo 4 (adulto) e anexo 5(idoso)
3. Adequação da CMB (%): 
 
ESTADO NUTRICIONAL SEGUNDO A CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO
Desnutrição Grave
Desnutrição Moderada
Desnutrição Leve
Eutrofia
CMB
 15
Percentil entre 5 e 15
Percentil > igual 5
5. Área de Gordura do Braço (AGB): estima a reserva de tecido adiposo do indivíduo adulto.
Classificam-se como obesidade valores acima do percentil 90.
Indicadores de Distribuição de Gordura Corpórea
Estudos indicam que a forma pela qual a gordura está distribuída pelo corpo +e mais importante que a gordura corpórea total na determinação do risco individual de doenças. 
Dois são os tipos de obesidade: ginóide e andróide. 
* A obesidade ginóide, mais comum entre as mulheres, tem caracteristicamente a gordura concentrada nas coxas, glúteos e quadril, é chamada popularmente de obesidade em pêra. 
* A obesidade andróide incidente mais nos homens, a gordura se localiza mais no abdome, não superficialmente, mas entre suas vísceras, sendo conhecida como obesidade em maçã. Este tipo de obesidade abdominal, até mesmo em um indivíduo com peso normal, está mais relacionado às doenças cardiovasculares e metabólicas.
 
	
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ADULTOS E IDOSOS
	A gordura abdominal é composta por gordura abdominal subcutânea e visceral e, dependendo do tipo predominante de gordura, a obesidade abdominal pode ser classificada como subcutânea ou visceral, sendo a última de maior risco à saúde.
Na obesidade visceral ocorre exacerbação de alterações metabólicas, como estímulo da produção de VLDL (indiretamente LDL), estimulação da glicogênese, redução da captação de glicose pelo músculo resultando em hiperglicemia, hiperlipidemia e hiperinsulinemia, que são distúrbios metabólicos potencialmente aterogênicos.
A razão cintura-quadril (RCQ) é o indicador mais freqüentemente utilizado para identificar o tipo de distribuição de gordura. É fortemente associada à gordura visceral, sendo um índice aceitável de gordura intra-abdominal. É a medida de adiposidade mais freqüentemente utilizada, permitindo diferenciar a obesidade ginecóide e andróide. Ela é calculada dividindo a medida da circunferência da cintura (cm) pela do quadril (cm). 
Uma RCQ de 1,0 ou mais para homens e de 0,85 ou mais para mulheres é indicativo de obesidade andróide e risco aumentado de doenças relacionadas com a obesidade.
* Circunferência da cintura: Estudos recentes têm recomendado a medida isolada da circunferência da cintura, tendo em vista que sua medida independe da altura, correlaciona-se fortemente com o IMC e parece predizer melhor o tecido adiposo visceral que a relação da cintura para o quadril. A concentração de gordura abdominal, independente da gordura corporal total, é um fator de risco para doenças cardiovasculares e diabetes melito. Sua medida não deve ser feita sobre roupas. O paciente permanece em pé, com os pés juntos, os braços estendidos lateralmente e o abdome relaxado. A medida deve ser tomada em plano horizontal com fita inelástica no ponto mais estreito do tronco, entre a última costela e a crista ilíaca. É indicador de adiposidade profunda.
CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA DE ACORDO COM O GÊNERO EM CAUCASIANOS
Risco de complicações metabólicas associadas à obesidade
Elevado
Muito Elevado
HOMEM
> igual 94 cm
> igual 102 cm
MULHER
> igual 80 cm
> igual 88 cm
 Fonte. OMS, 1998
* Circunferência do quadril: deve ser medida com paciente trajando roupas leves e soltas, em pé, com os braços levantados para os lados e os pés juntos. O examinador senta ao lado do paciente para melhor visualizar o nível da extensão máxima dos glúteos, dispondo a fita antropométrica em plano horizontal, que deve ser estendida sobre a pele sem comprimir as partes moles.
* Circunferênciada panturrilha: fornece a medida mais sensível de medir massa muscular no idoso, sendo superior à circunferência do braço.
	
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	f. Composição Corpórea:
A massa tecidual humana pode ser quimicamente separada em dois grupos: massa gorda (gordura corpórea) e massa magra (massa livre de gordura). Extraindo a gordura corpórea do peso total do indivíduo, obtém-se a massa magra que, por sua vez, é constituída por proteínas, água intra e extracelular e conteúdo mineral ósseo.
A avaliação da composição corpórea permite diagnosticar possíveis anormalidades nutricionais, proporcionando maior eficiência nas intervenções nutricionais.
Os valores de referência de gordura corpórea associados ao desenvolvimento de riscos nutricionais estão apresentados na tabela abaixo:
Classificação
Percentual de Gordura (%)
HOMENS
Percentual de Gordura (%)
MULHERES
Risco de doenças e distúrbios associados à desnutrição
 igual 25
> igual 32
 Fonte: Lohman, TG et al, 1991
Aferição dos compartimentos corpóreos através de Pregas Cutâneas: nesta técnica, a composição corpórea é estimada utilizando-se a somatória de quatro pregas cutâneas: bicipital, tricipital, subescapular e supra-ilíaca, segundo a equação de Durnin e Womersley (1974).
EQUAÇÕES DE PREDIÇÃO DE GORDURA CORPORAL UTILIZANDO PREGAS CUTÂNEAS:
Fórmula do somatório das quatro pregas cutâneas para o cálculo da densidade corporal.
MASCULINO
FEMININO
IDADE
DENSIDADE
IDADE
DENSIDADE
17 – 19
D=1,1620 – 0,063 x log (x1)
16 – 19
D=1,1549 – 0,0678 x log (x1)
20 – 29
D=1,1631 – 0,0632 x log (x1)
20 – 29
D=1,1599 – 0,0717 x log (x1)
30 – 39
D=1,1422 – 0,0544 x log (x1)
30 – 39
D=1,1423 – 0,0632 x log (x1)
40 – 49
D=1,1620 – 0,0700 x log (x1)
40 – 49
D=1,1333 – 0,0612 x log (x1)
Acima de 50
D=1,1715 – 0,0779 x log (x1)
Acima de 50
D=1,1339 – 0,0643 x log (x1)
17 - 72
D=1,1765 – 0,0744 x log (x1)
16 - 68
D=1,1567 – 0,0717 x log (x1)
Fonte: Durnin & Womersley (1974)
Onde: x1= somatório de quatro pregas cutâneas (triciptal, biciptal, subescapular e supra-ilíaca)
A partir da densidade encontrada na fórmula acima, o percentual de gordura corporal é então estimado usando a equação de Siri (1961):
	
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	Pode-se também estimar a gordura corporal através da tabela de Durnin & Womersley (1974), a partir da soma das quatro pregas cutâneas (bíceps, tríceps, subescapular e suprailíaca).
O valor de referência de gordura corpórea para homens é de 25% e para mulheres de até 30% do peso corpóreo. A massa magra é obtida subtraindo-se a gordura corpórea do peso total do indivíduo.
A partir do percentual de gordura corporal total pode-se determinar o peso da gordura corporal (kg), conforme Gibson, 1990 e Lohman, 1981:
A massa magra corporal (MCM) pode ser estimada a partir da subtração do peso de gordura do peso corporal total:
Predição de Gordura Corporal para anoréticas (Jackson et al. 1980):
DC = 1.0994921 – 0.0009929 (£3PCC) + 0.0000023 (£3 PCC)2 – 0.0001392 x (idade)
Onde: £3PCC = soma de três pregas cutâneas (mm), tríceps, supra-ilíaca e coxa.
Utilizar a seguinte fórmula para converte densidade corporal (DC) em % Gordura Corporal (%GC): %GC = [(5.26 / DC) – 4.83] x 100.
Predição de Gordura Corporal para obesos (Weltman et al. 1988):
Mulheres (20 a 60 anos) % GC = 0.11077 (CAb) – 0.14354 (PC) + 51.03301
Homens (24 a 68 anos) % GC = 0.31457 (CAb) – 0.10969 (PC) + 10.8336
Onde: CAb = circunferência abdominal média = [(AB1 + AB2)/2] onde AB1 (cm) é medida anteriormente no ponto médio entre o processo xifóide do esterno e a cicatriz umbilical e lateralmente entre a extremidade inferior da última costela e a crista ilíaca, e AB2 (cm) é medida no nível da cicatriz umbilical.
Predição de Gordura Corporal para idosas (Tran & Weltman 1989):
Mulheres de 15 a 79 anos
DC = 1.168297 – [0.002824 x CAb] + [0.0000122098 x (CAb)2] – [0.000733128 x CQ] + [0.000510477 x Al] – [0.000216161 x idade]
Onde: CAb = circunferência abdominal média = [(AB1 + AB2)/2] onde AB1 (cm) é medida anteriormente no ponto médio entre o processo xifóide do esterno e a cicatriz umbilical e lateralmente entre a extremidade inferior da última costela e a crista ilíaca, e AB2 (cm) é medida no nível da cicatriz umbilical. CQ=circunferência da cintura (cm), Al= altura (cm).
 Utilizar a seguinte fórmula para converte densidade corporal (DC) em % Gordura Corporal (%GC): %GC = [(5.01 / DC) – 4.57] x 100.
	
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	g. Medidas Bioquímicas de Avaliação do Estado Nutricional
Massa Protéico Somática:
* Índice Creatinina-Altura (ICA): durante a desnutrição e os estados de hipercatabolismo, a degradação intensa do musculo esquelético pode ser aferida a partir da dosagem da creatinina urinária, que é um metabólito derivado da hidrólise da creatina e que tem excreção urinária aumentada nestas condições. Como a síntese de creatinina diária é constante, ou seja, o coeficiente de creatinina para homens é 23 mg/kg de peso corporal nas 24 horas e para as mulheres é 18 mg/kg de peso corporal nas 24 horas, a fórmula para o cálculo deste índice consiste em medir a creatinina urinária nas 24 horas dividida pelo coeficiente de creatinina urinário para cada sexo.
Nos anexos 8 e 9 temos a excreção de creatinina urinária diária, por peso corpóreo ideal, para homens e mulheres em diferentes faixas etárias e de altura.
* 3-Metil Histidina Urinária: é um metabólito formado a partir da histidina na síntese das proteínas musculares actina e miosina. A excreção se faz por via urinária e está relacionada ao catabolismo muscular.
Proteína de Massa Visceral:
* Albumina: a albumina é uma proteína de síntese hepática abundante no meio extracelular, responsável pela manutenção da pressão oncótica do plasma, bem como pelo transporte de algumas substâncias no sangue (ácidos graxos de cadeia longa, esteróides). A diminuição desta proteína no sangue faz com que ocorra passagem de líquido para o espaço extracelular e surgimento de edema. (Tem meia vida de 18 a 20 dias).
Interpretação dos valores de referência da albuminemia
> 3,5g%
Normal
3 a 3,5g%
Depleção Leve
2,4 a 2,9g%
Depleção Moderada
(g/100mL)
> igual 14
13,9 – 12
 igual 44
43 -37
 igual 12
11,9 – 10
 igual 38
37 - 31
 54 anos
70 – 290 ng/mL
17 – 24 anos
180 – 780 ng/mL
* Colesterol Sérico: a hipocolesterolemia ( 40kg/m2: E (cm) = estatura; I (anos)= idade
Gasto Energético Total = TMB x FA x FL x FT
Fator Atividade (FA)
Fator Lesão (FL)
Fator Térmico (FT)
Acamado: 1,2
Paciente não complicado 1,0
38ºC: 1,1
Acamado + Móvel: 1,25
Pós-operatório câncer 1,1
39ºC: 1,2
Ambulante: 1,3
Fratura 1,2
40ºC: 1,3
Sepse 1,3
41ºC: 1,4
Peritonite 1,4
Multitrauma/reabilitação 1,5
Multitrauma/sepse 1,6
Queimadura 10% a 30% 1,5
Queimadura 30% a 50% 1,7
Queimadura 50% a 70% 1,8
Queimadura 70% a 90% 2,0
Insufic. Hepática 1,3-1,55
Transplante de fígado 1,2-1,5 
Pancretite 1,3-1,8
Doença cardiopulmonar com cirurgia extensa 1,3-1,55
Doença cardiopulmonar com diálise ou sepse 1,2-1,3
Cirurgia eletiva 1,0-1,1
Fonte: Kinney, Wilmore, Long, Elwin acrescido de Barnes, 1992
	
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ADULTOS E IDOSOS
	b) Necessidade Energética pelo Grau de Estresse:
Kcal/Kg/dia
Condição Patológica / Estresse
20-22
Obesidade mórbida (utilizar PI)
22-25
Marasmo
25-27
Cirurgias de pequeno porte, estados crônicos.
27-30
Sepses, trauma invasivo.
30-33
Trauma esquelético
30-35
Queimados 60
13,5P + 487
10,5P + 596
Necessidade Energética segundo sexo, nível de atividade física e TMB
Atividade
Masculino
Feminino
Leve
1,55 x TMB
1,56 x TMB
Moderada
1,78 x TMB
1,64 x TMB
Pesada
2,10 x TMB
1.82 x TMB
2. Necessidades Protéicas (g prot/kg peso dia)
Nível de estresse
Sem stresse
Leve-moderado
Estresse severo
Relação calNP/N
> 150:1
150 - 100:1
 20%
Prot(g/kg/d)
0,8 - 1,2
1,0 - 1,5
1,5 - 2,0
 Fonte: Barton RG (Overview of Nutrition Support for the Critically III and Injured Patient, ASPEN 1998) 
 Ogawa AM ((Substract Requeriments for the Patients ASPEN, 1998)
	
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	3. Necessidades Hídricas (Shils, Modern Nutrition in Health and Disease)
Adulto: peso ideal para altura e idade com variação de 20%
Necessidade de água em ml/kg de peso/dia
Adulto (jovem ativo)
16-33 anos
40
Idosos
55-75 anos
30
Idosos
> 75 anos
25
Observação: febre à elevação de 1ºC, aumenta a necessidade em 250mL
3. Necessidades Vitaminas e Minerais: 
	
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	ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL DE GESTANTES
O estado nutricional materno no início da gestação e o ganho de peso adequando durante esse período têm repercussões na saúde da mulher e do bebê. O ganho adequado de peso reduz os riscos de resultados desfavoráveis na gestação e parto para mãe e filho
I. CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL: Tem como objetivo estimar o tempo de gravidez/a idade do feto. Os métodos para essa estimativa dependem da data da última menstruação (DUM), que corresponde ao primeiro dia de sangramento do último período menstrual referido pela mulher.
* Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida e de certeza: É o método de escolha para se calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos menstruais regulares e sem uso de métodos anticoncepcionais hormonais:
- Uso do calendário: somar o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas); a data provável do parto ocorrerá ao final da 40º semana, contada a partir da data do 1º dia da DUM.
- Uso de disco (gestograma): colocar a seta sobre o dia e mês correspondente ao primeiro dia da última menstruação e observar o número de semanas indicado no dia e mês da consulta atual.
* Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas se conhece o período do mês em que ela ocorreu: Se o período foi no início, meio ou fim do mês, considerar como data da última menstruação os dias 5, 15 e 25, respectivamente. Proceder, então, à utilização de um dos métodos acima descritos.
* Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos:
- Quando a data e o período do mês não forem conhecidos, a idade gestacional e a data provável do parto serão, inicialmente, determinadas por aproximação, basicamente pela medida da altura do fundo do útero e pelo toque vaginal (procedimento realizado por um médico obstetra), além da informação sobre a data de início dos movimentos fetais, habitualmente ocorrendo entre 16 e 20 semanas. Podem-se utilizar a altura uterina mais o toque vaginal, considerando os seguintes parâmetros:
– até a sexta semana, não ocorre alteração do tamanho uterino;
– na oitava semana, o útero corresponde ao dobro do tamanho normal;
– na décima semana, o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual;
– na 12ª semana, enche a pelve de modo que é palpável na sínfise púbica;
– na 16ª semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical;
– na 20ª semana, o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz
umbilical;
– a partir da 20ª semana, existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém, esse parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª semana de idade gestacional.
- Quando não for possível determinar a idade gestacional clinicamente, solicitar o mais precocemente o exame de ultra-sonografia obstétrica.
	
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	II. CÁLCULODA DATA PROVÁVEL DO PARTO
Tem como objetivo estimar o período provável para o nascimento.
• Calcula-se a data provável do parto levando-se em consideração a duração média da gestação normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM), mediante a utilização de calendário;
• Com o disco (gestograma), colocar a seta sobre o dia e mês correspondente ao primeiro dia da última menstruação e observar a seta na data (dia e mês) indicada como data provável do parto;
• Uma outra forma de cálculo é somar sete dias ao primeiro dia da última menstruação e subtrair três meses ao mês em que ocorreu a última menstruação (ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro a março) – Regra de Näegele. Nos casos em que o número de dias encontrado for maior do que o número de dias do mês, passar os dias
excedentes para o mês seguinte, adicionando 1 ao final do cálculo do mês
III. AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL (EN) E DO GANHO DE PESO GESTACIONAL
Tem como objetivo avaliar e acompanhar o estado nutricional da gestante e o ganho de peso durante a gestação para:
• Identificar, a partir de diagnóstico oportuno, as gestantes em risco nutricional (baixo peso, sobrepeso ou obesidade) no início da gestação;
• Detectar as gestantes com ganho de peso baixo ou excessivo para a idade gestacional;
• Realizar orientação adequada para cada caso, visando à promoção do estado nutricional materno, condições para o parto e peso do recém-nascido.
Procedimentos para pesagem
Balança de adulto, tipo plataforma, com escala apresentando intervalos de100 g, ou eletrônica, se disponível.
• Antes de cada pesagem, a balança deve ser destravada, zerada calibrada;
• A gestante, descalça e vestida apenas com avental ou roupas leves, deve subir na plataforma e ficar em pé, de costas para o medidor, com os braços estendidos ao longo do corpo e sem qualquer outro apoio;
• Mover o marcador maior (kg) do zero da escala até o ponto em que o braço da balança incline-se para baixo, voltar, então, para o nível imediatamente anterior (o braço da balança inclina-se para cima);
• Mover o marcador menor (g) do zero da escala até o ponto em que haja equilíbrio entre o peso da escala e o peso da gestante (o braço da balança fica em linha reta, e o cursor aponta para o ponto médio da escala);
• Ler o peso em quilogramas na escala maior e em gramas na escala menor.
No caso de valores intermediários (entre os traços da escala), considerar o menor valor. Por exemplo: se o cursor estiver entre 200 e 300 g, considerar 200 g;
• Anotar o peso encontrado no prontuário e no cartão da gestante.
	
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	Procedimentos para medida da altura
• A gestante deve estar em pé e descalça, no centro da plataforma da balança, com os braços estendidos ao longo do corpo. Quando disponível, poderá ser utilizado o antropômetro vertical;
• Calcanhares, nádegas e espáduas devem se aproximar da haste vertical da balança. No caso de se usar antropômetro vertical, a gestante deverá ficar com calcanhares, nádegas e espáduas encostados no equipamento;
• A cabeça deve estar erguida de maneira que a borda inferior da órbita fique no mesmo plano horizontal que o meato do ouvido externo;
• O encarregado de realizar a medida deverá baixar lentamente a haste vertical, pressionando suavemente os cabelos da gestante até que a haste encoste no couro cabeludo;
• Fazer a leitura na escala da haste. No caso de valores intermediários (entre os traços da escala), considerar o menor valor. Anotar o resultado no prontuário.
IV. ORIENTAÇÕES PARA O DIAGNÓSTICO E O ACOMPANHAMENTO DO ESTADO NUTRICIONAL DA GESTANTE
O primeiro passo para a avaliação nutricional da gestante é a aferição do peso e da altura maternos e o cálculo da idade gestacional, conforme técnicas descritas anteriormente.
PRIMEIRA CONSULTA DE PRÉ-NATAL: Na primeira consulta de pré-natal, a avaliação nutricional da gestante com base em seu peso e sua estatura permite conhecer seu estado nutricional atual e subsidia a previsão de ganho de peso até o fim da gestação. Essa avaliação deve ser feita conforme descrito a seguir:
* Calcular o IMC por meio da fórmula:
Índice de Massa Corporal (IMC) = Peso (kg)
 Altura2 (m)
* Realizar o diagnóstico nutricional, utilizando o quadro AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL (EN) DA GESTANTE ACIMA DE 19 ANOS, SEGUNDO ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) POR SEMANA GESTACIONAL
1. Calcule a semana gestacional;
Obs.: quando necessário, arredonde a semana gestacional da seguinte forma: 1, 2, 3 dias considere o número de semanas completas; e 4, 5, 6 dias considere a semana seguinte.
Exemplo:
Gestante com 12 semanas e 2 dias = 12 semanas
Gestante com 12 semanas e 5 dias = 13 semanas
2. Localize, na primeira coluna do Quadro, a semana gestacional calculada e identifique, nas colunas seguintes, em que faixa está situado o IMC da gestante, calculado conforme descrito no item I;
3. Classifique o estado nutricional (EN) da gestante, segundo o IMC por semana gestacional, da seguinte forma:
• Baixo peso: quando o valor do IMC for igual ou menor que os valores apresentados na coluna correspondente a baixo peso;
• Adequado: quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de valores apresentada na coluna correspondente a adequado;
• Sobrepeso: quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de valores apresentada na coluna correspondente a sobrepeso;
• Obesidade: quando o valor do IMC for igual ou maior que os valores apresentados na coluna correspondente à obesidade.
	
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	4. Classifique o estado nutricional (EN) da gestante, segundo IMC/semana gestacional em: BP (baixo peso), A (adequado), S (sobrepeso), O (obesidade).
Obs.: o ideal é que o IMC considerado no diagnóstico inicial da gestante seja o IMC pré-gestacional referido ou o IMC calculado a partir de medição realizada até a 13ª semana gestacional. Caso isso não seja possível, inicie a avaliação da gestante com os dados da primeira consulta de pré-natal, mesmo que esta ocorra após a 13ª semana gestacional.
Condutas segundo a avaliação do estado nutricional encontrado:
• Baixo peso (BP): investigar história alimentar, hiperêmese gravídica, infecções, parasitoses, anemias e doenças debilitantes; dar orientação nutricional, visando à promoção do peso adequado e de hábitos alimentares saudáveis; remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calendário habitual;
• Adequado (A): seguir calendário habitual, explicar à gestante que seu peso está adequado para a idade gestacional, dar orientação nutricional, visando à manutenção do peso adequado e à promoção de hábitos
alimentares saudáveis;
• Sobrepeso e obesidade (S e O): investigar obesidade pré-gestacional, edema, polidrâmnio, macrossomia, gravidez múltipla; dar orientação nutricional, visando à promoção do peso adequado e de hábitos alimentares saudáveis, ressaltando que, no período gestacional, não se deve perder peso; remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calendário habitual.
Estime o ganho de peso para gestantes utilizando o Quadro GANHO DE PESO RECOMENDADO (EM KG) NA GESTAÇÃO.
* A gestação gemelar requer maior ganho de peso, que é 15,75kg e 20,25kg ou 2,7kg por mês nas últimas 20 semanas gestacionais.
* Os elementos responsáveis pelo ganho de peso durante toda a gestação estão relacionados com o peso do feto (3kg), membranas fetais e líquido amniótico (2,5kg), aumento das mamas (1 a 1,5kg), edema e aumento do volume plasmático (2 a 3 kg) e gordura de depósito materno (1kg).
	
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	Em função do estado nutricional pré-gestacional ou no início

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