Gravidez Ectópica- Resumo

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→ Também denominada ectoiese, ocorre quando o ovo se 
implanta fora do útero = gravidez extrauterina (tubária, 
ovariana e abdominal) 
- Gravidez tubária -> 95% das ectópicas 
→ Maior frequência em mulheres que já tenham concebido 
→ Compõe a síndrome hemorrágica do 1º trimestre da 
gestação, junto com o abortamento e a doença trofoblástica 
gestacional 
EXTRAUTERINA -Trompas (istmica, ampular, infundibular 
ou fimbriária) 
-Peritônio (abdominal) 
- Ligamento largo (intraligamentar) 
- Ovário (ovariana) 
INTRAUTERINA 
(Fora do corpo) 
- Colo (cervical) 
- Interstício tubário (intersticial ou 
cornual) 
→ PORÇÕES DA TUBA UTERINA 
 
 
→ Lesão das tubas uterinas, doença inflamatória pélvica (DIP), 
cirurgia tubária prévia ou gravidez ectópica anterior são 
importantes fatores de risco para a ectopia 
→ Concepção com o dispositivo intrauterino (DIU) ou após a 
ligadura tubária é rara, mas estima-se que 25 a 50% dessas 
gestações sejam ectópicas 
→ FATORES DE RISCO PARA GRAVIDEZ ECTÓPICA 
- Cirurgia tubária prévia 
- Gravidez tubária anterior 
- Exposição in útero ao DES (dietilestilbestrol) 
- História de doença inflamatória (DIP) 
- História de infertilidade 
- História de cervicite por clamídia ou gonococo 
- Anormalidade tubária documentada 
- Ligadura tubária 
- Uso atual de DIU 
- Mulheres subférteis -> alteração na integridade ou na função 
tubária. 
- Fertilização in vitro (FIV) também eleva o risco de ectopia 
mesmo em mulheres sem lesão tubária 
- Mulheres com uma das tubas uterinas removida apresentam 
risco aumentado para gravidez ectópica na tuba remanescente 
PRIMITIVA SECUNDÁRIA 
Nidificação ocorre e 
prossegue em zona única do 
aparelho genital 
Ocorre quando, após 
implantar-se em um lugar, o 
ovo se desprende do 
aparelho genital e continua 
o desenvolvimento em outro 
local 
GRAVIDEZ TUBÁRIA 
→ Ovo fertilizado pode se alocar em qualquer posição da tuba 
uterina, dando origem às gestações tubárias ampular, ístmica e 
intersticial 
→ Lugares de implantação: extremidade fimbrial (gravidez 
fimbriana), ampola (80% dos casos), ismo (12% dos casos) e 
gravidez intersticial (cornual) 
→ ABORTAMENTO OU RUPTURA TUBÁRIA 
- Abortamento tubário depende, em parte, do local de 
implantação e é comum na gravidez tubária ampular, enquanto 
a ruptura é usual na gravidez ístmica 
→ POSSIBILIDADES DE GRAVIDEZ ECTÓPICA 
 
→ GRAVIDEZ INTERLIGAMENTAR -> quando a ruptura ocorre 
no local da tuba uterina não coberto pelo peritônio, o saco 
gestacional (SG) pode se desenvolver entre os folhetos do 
ligamento largo 
→ PRINCIPAIS ACIDENTES DA GRAVIDEZ TUBÁRIA 
 
→ GRAVIDEZ INTERSTICIAL -> implantação dentro do segmento 
tubário que penetra a parede uterina resulta em gravidez 
intersticial ou cornual 
- A ruptura ocorre com sangramento massivo e muitos casos 
são fatais 
→ GRAVIDEZ HETEROTÓPICA -> gravidez tubária, quando 
coexiste com gestação intrauterina 
GRAVIDEZ ABDOMINAL 
→ Ovo pode implantar-se em qualquer ponto do abdome e nos 
diferentes órgãos revestidos pelo peritônio visceral 
→ Maioria é secundária à ruptura ou ao abortamento tubário, 
sendo que poucas sobrevivem na cavidade abdominal e 
avançam além do 2º trimestre de gestação 
→ Pré-eclâmpsia ocorre em cerca de 1/3 dos casos e a 
sobrevida perinatal é a exceção 
→ Cisto fetal -> retenção prolongada com a retenção de certa 
quantidade de líquido amniótico 
→ Feto macera-se pela reabsorção progressiva de líquido 
amniótico, desseca-se por desidratação (mumificação), e pode 
sofrer saponificação, isto é, transformação de músculos e 
partes moles em massa constituída por ácidos graxos, sabões 
(lipocere ou adipocere). 
- A reabsorção total das partes moles (esqueletização) e a 
deposição calcária no feto (litopédio) e nas membranas 
(litoquélifo) são as etapas finais do processo. 
GRAVIDEZ OVARIANA 
→ Forma primitiva é muito rara (3% dos casos) 
→ CAUSAS 
- Ruptura com reabsorção ovular (evolução mais frequente) 
- Ruptura evoluindo para um tipo secundário (abdominal) 
GRAVIDEZ CERVICAL 
→ Ultrassonografia revela útero vazio, canal cervical 
aumentado com imagem de SG exibindo embrião em seu 
interior, com ou sem batimentos cardíacos 
GRAVIDEZ EM CICATRIZ DE CESÁREA 
→ Forma mais rara de ectopia 
→CRITÉRIOS SONOGRÁFICOS TRANSVAGINAIS 
- Cavidade uterina e canal cervical vazios 
- Visualização do SG embebido na cicatriz da cesárea 
- Presença de embrião e/ou vesícula vitelina, com ou sem 
batimentos 
→ GRAVIDEZ TUBÁRIA ROTA 
- QUADRO CLÍNICO: choque, incluindo hipotensão, taquicardia 
e dor à palpação e devem ser tratadas em bases emergenciais. 
- Antes da ruptura a maioria das pacientes apresenta-se com 
manifestações inespecíficas que podem mimetizar quadro de 
abortamento 
- SINAIS E SINTOMAS: hemorragia de 1º trimestre (de sangue 
escuro ou claro, que raramente excede o fluxo menstrual 
normal), dor abdominal ou pélvica que pode ser leve a 
debilitante 
→ Diagnóstico de pacientes com gravidez ectópica deve ser 
rapidamente confirmado por ultrassonografia transvaginal e 
dosagem do hCG 
→ DIGNÓSTICO DIFERENCIAL 
- Gestação intrauterina viável 
- Abortamento 
- Gravidez ectópica 
SUBAGUDA 
→ Forma clínica mais comum -> ovo localizado na ampola 
tubária 
→ ABORTAMENTO 
- Quando o saco ovular distende a porção ampular da tuba 
uterina, ocorre separação parcial do trofoblasto, e mais tarde 
da placenta, com perdas sanguíneas intermitentes, que 
atravessam o óstio e alcançam a cavidade abdominal, 
fenômeno que se prolonga durante muitos dias (abortamento 
tubário). 
- Hematoma formado na ampola tubária pode determinar 
abortamento completo, com eliminação do ovo 
- Hemorragia Intraperitoneal Persistente: ocorrência de 
expulsão incompleta, porque o trofoblasto invade a camada 
muscular da tuba uterina e fica aderido nela 
→ Sinais de irritação peritoneal: outros sinais de irritação 
peritoneal: náuseas e vômitos, estado subfebril, distensão do 
ventre, leucocitose moderada (10 a 12 mil/mm³) e abdome 
doloroso à palpação 
→ QUADRO CLÍNICO 
- Discreta hemorragia interna: lipotimia, taquisfigmia 
moderada (até 90 bpm), mucosas descoradas, pressão arterial 
ainda normal 
- Atraso menstrual é encoberto por hemorragia vaginal, 
concomitante com morte ovular e início de separação da 
decídua. 
→ EXAME GINECOLÓGICO 
- Toque combinado revela ocupação (sangue coletado) e dor à 
pressão do fundo de saco posterior (grito do Douglas), além da 
moléstia e desconforto decorrentes da manipulação da cérvice 
→ ULTRASSONOGRAFIA 
- ASPECTOS 
 . Massa complexa 
 
 . Anel tubário 
 
 . Anel tubário com embrião, com ou sem BCF 
 
- SACO GESTACIONAL 
 . Primeiro sinal ultrassonográfico de gravidez intrauterina e 
aparece como uma estrutura arredondada, hipoecoica, com 
um halo ecogênico 
 . Inicialmente o SG não contém nenhum eco no seu interior 
e, portanto, é difícil diferenciá-lo do pseudossaco, que é uma 
coleção de líquido 
- DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ ECTÓPICA À USG 
ACHADOS À USG PROBABILIDADE DE 
ECTOPIA 
SG intrauterino Virtualmente nenhuma (0%) 
Ausência de SG intrauterino 
.Exame normal/ cisto 
simples anexial 
.Massa complexa anexial/ 
líquido livre 
.Anel tubário 
.Embrião vivo extrauterino 
(bcf) 
 
. Baixa (5%) 
 
. Alta (>90%) 
 
. Alta (>95%) 
. Certa (100%) 
→ GRAVIDEZ DE LOCALIZAÇÃO DESCONHECIDA (GLD) 
- 8 a 30% dos casos suspeitos de gravidez ectópicas o exame 
sonográfico transvaginal inicial não exibe gravidez nem no 
útero nem na tuba, configurando uma gravidez de localização 
desconhecida (GLD) 
- Gestação intrauterina pode não ser localizada em virtude de 
o SG ser muito incipiente, ter colapsado, ou a gravidez tubária, 
muito precoce, sem hemorragia, não ser facilmente visualizada 
à ultrassonografia 
- PADRÕES PARA DEFINIÇÃO 
- Limite discriminatório mais fidedigno para diagnosticar a 
ectopia em gravidez de localização desconhecida é o valor do 
hCG > 3.000 mUI/ml 
- Imprudente a indicação do tratamento médico com MTX seo 
valor do hCG for de 2.000 a 3.000 mUI/ml 
 
→ DIAGNÓSTICO CIRÚRGICO 
- Laparoscopia -> visualização direta das tubas uterinas e da 
pelve, oferecendo o diagnóstico adequado de suspeita de 
gravidez ectópica, inconclusiva à ultrassonografia 
- Laparotomia -> cirurgia abdominal aberta é preferida quando 
a mulher está hemodinamicamente instável ou a laparoscopia 
não está prontamente disponível 
AGUDA 
→ Localização habitual do ovo no istmo da tuba uterina, a 
ruptura ocorre com intensa hemorragia intraperitoneal -> 
Ruptura tubária 
→ QUADRO CLÍNICO 
- Paciente refere dor violenta, em punhalada, na fossa ilíaca ou 
no hipogástrio. Ao deitar-se, o sangue intra-abdominal pode 
ascender ao diafragma, irritar o nervo frênico e determinar dor 
escapular, sinal expressivo e constante, geralmente no lado 
direito 
- Paciente apresenta-se em estado de choque: palidez, 
sudorese, extremidades frias, pulso fino e rápido, hipotensão 
→ EXAME FÍSICO 
- Palpação do abdome é dolorosa, com Blumberg positivo 
- Exame Ginecológico: aspectos semelhantes aos do 
abortamento tubário, embora mais exaltados 
ABDOMINAL 
→ Como a gravidez tubária pode ser um antecedente comum 
da gravidez abdominal, deve-se tentar identificar história 
sugestiva em retrospecto 
→ QUADRO CLÍNICO 
- Paciente queixa-se de dor abdominal, náuseas e vômitos; a 
palpação revela apresentação transversa, oligoidrâmnia, colo 
deslocado 
→ DIAGNÓSTICO-> é difícil e confirmado por exame de imagem 
- Ultrassonografia revela útero vazio, separado do feto, e 
placenta ectópica intra-abdominal 
- Ressonância magnética (RM) é decisiva para confirmar o 
diagnóstico e identificar a implantação placentária sobre 
grandes vasos, intestinos ou outras vísceras 
 
- Embora a placenta possa inserir-se em qualquer lugar do 
abdome, ela geralmente está confinada às estruturas pélvicas 
→ PUNÇÃO DO FUNDO DE SACO POSTERIOR 
 
GRAVIDEZ TUBÁRIA 
→ TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 
 
 
LAPAROTOMIA 
- Reservada para os casos agudos, pacientes 
hemodinamicamente instáveis e com 
hemoperitônio. 
- Além do tratamento do choque, a cirurgia 
tubária radical por meio da salpingectomia 
(com conservação da porção intersticial da 
trompa) é indicada 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Consiste na enucleação da 
ectopia com conservação 
da trompa que é deixada 
aberta para que a 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LAPAROSCOPIA 
 
 
 
 
 
Salpingostomia 
cicatrização ocorra por 
segunda intenção 
- INDICAÇÕES 
. Paciente com trompa 
contralateral doente 
. Paciente quiser ter filhos 
futuramente 
. Ectopia tubária de 
pequenas dimensões, em 
geral localizada na porção 
ampolar da trompa e que 
se apresenta íntegra. 
- Desvantagem: risco de 
tubária persistente, em 
face da permanência de 
tecido trofoblástico após a 
salpingostomia, 
recomendando-se o uso 
profilático de metotrexato 
(MTX) 
 
 
 
 
Salpingectomia 
- INDICAÇÕES 
.Sangramento 
incontrolável 
.Gravidez ectópica 
recorrente na mesma tuba 
.Tuba uterina muito lesada 
ou SG > 5cm 
-Determina menos 
complicações que a 
salpingostomia e a 
fertilidade futura é a 
mesma em ambos os 
procedimentos cirúrgicos. 
→ TRATAMENTO MÉDICO 
- Metotrexato (MTX): sistêmico por via intramuscular 
 
 
 
 
INDICAÇÕES 
- Quadro clínico estável 
- Diagnóstico definitivo 
- hCG < 5.000 mUI/mℓ 
- Aumento de HCG < 50% em 
48h 
- Saco gestacional < 3,5cm 
- Atividade cardíaca fetal 
ausente 
- Líquido livre no peritônio 
ausente/ moderado 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROTOCOLO DE 
TRATAMENTO EM DOSE 
ÚNICA 
- Dose única de MTX 
50mg/m² IM (dia 1) 
- Mensuração de β-hCG nos 
dias 4 e 7 pós-tratamento 
- Verificação da queda do β-
hCG ≥ 15% entre os dias 4 e 
7 
- Mensuração semanal do β-
hCG até atingir o nível não 
gravídico (< 5 mUI/mℓ) 
- Se a queda do β-hCG for < 
15%, deve-se administrar a 
2a dose de MTX (50 mg/m2 
IM) e realizar o β-hCG nos 
dias 4 e 7 após a repetição 
do MTX. Isso pode ser 
repetido 
se necessário 
- Se durante o seguimento 
semanal com o β-hCG o nível 
se elevar ou estacionar, 
deve-se considerar a 
repetição do MTX 
→ TRATAMENTO EXPECTANTE 
- Reservado para um grupo seleto de pacientes (10 a 15%), com 
quadro clínico estável, ß- hCG declinante e com nível inicial de 
< 1.000 a 1.500 mUI/ml. 
 
GRAVIDEZ CERVICAL 
 
GRAVIDEZ EM CICATRIZ DE CESÁREA 
→ Injeção de MTX local guiada pelo ultrassom transvaginal, 
seguida pela administração de MTX sistêmica. 
GRAVIDEZ ABDOMINAL 
→ Como a sobrevida fetal é a exceção, muitos desaconselham 
a conduta expectante hospitalar para aguardar a viabilidade do 
feto -> risco de hemorragia que ameace a vida da paciente é 
elevado 
→ Ideal é o diagnóstico antenatal da gravidez abdominal, com 
localização precisa da placenta pela ressonância magnética 
(RM), e cuidados pré-operatórios de valia, como inserção de 
cateteres ureterais, preparação do intestino, reserva de sangue 
para transfusão e equipe multiprofissional. 
→ Se o diagnóstico tiver sido feito por ocasião da cesárea 
aconselha-se que o concepto seja extraído, que o abdome com 
a placenta deixada no lugar, se não houver hemorragia, seja 
fechado e que a paciente seja transferida para centro terciário. 
→ Placenta retida no abdome é fonte de supuração, 
especialmente se o MTX tiver sido administrado no pós-
operatório, procedimento que contraindicamos, pois 
predispõe ao acúmulo de material necrosado e à infecção. 
→ Fertilidade subsequente é idêntica se compararmos os 
tratamentos médico versus cirúrgico conservador, ou cirúrgico 
conservador versus cirúrgico radical 
→ Não há diferença significativa com a permeabilidade da tuba 
uterina homolateral em casos de MTX sistêmico ou 
salpingostomia por laparoscopia 
→ FA, sexo feminino, 33 anos, G1P1A0C1, natural de Manaus, 
chega ao SPA Alvorada referindo dor pélvica em cólica intensa, 
iniciada há pelo menos 3 dias, justifica a demora para procurar 
atendimento pois desde jovem sente fortes cólicas menstruais. 
Relata amenorreia há 6 semanas e relações sexuais sem 
proteção esporadicamente. É usuária de DIU de cobre há 15 
meses. Nega tabagismo e etilismo. Ao exame físico, encontra-
se pálida, PA = 80 x 40 mmHg, pulso de 115 bpm. Abdome 
rígido, doloroso a descompressão brusca presente em fossa 
ilíaca direita. Ao exame ginecológico, nota-se a presença de 
discreto sangramento na vagina, dor à mobilização do colo e 
abaulamento palpável e doloroso no lado direito. Ao realizar US 
transvaginal, saco gestacional de 3 cm em anexo à direita, sem 
visualização de bcf, sem líquido livre na cavidade. Beta-HCG 
sérico, colhido hoje, é de 4.000 mUI/ml. 
- Fatores de Risco 
. Idade entre 25 e 34 anos 
. Usuária de DIU 
. Endometriose (fortes cólicas menstruais desde jovem) 
- Quadro Clínico 
. Choque -> pálida, PA = 80 x 40 mmHg, pulso de 115 bpm 
(hipotensão e taquicardia) 
. Blumberg positivo 
- Exame Físico 
. Abdome rígido e doloroso à descompressão brusca da FID 
. Presença de discreto sangramento vaginal 
- Diagnóstico 
. Sindrômico -> Síndrome do Abdome Agudo Hemorrágico 
. Diferencial -> Gravidez Ectópica Tubária, Abortamento e 
Doença Trofoblástica Gestacional 
. Etiológico -> Gravidez Ectópica Tubária (Forma Aguda) 
 * Saco gestacional de 3 cm em anexo à direita 
 * Sem visualização de bcf 
 * Sem líquido livre na cavidade. 
 * Beta-HCG -> 4.000 mUI/ml 
- Tratamento 
. Cirúrgico 
 * Indicação de laparotomia -> SG < 5 cm e caso agudo 
. Medicamentoso 
 * Indicação de Metotrexato sistêmico via intramuscular -> 
hCG < 5.000 mUI/mℓ, Saco gestacional < 3,5cm, atividade 
cardíaca fetal ausente, ausência de líquido livre na cavidade 
 * Seguir protocolo de tratamento em dose única 
 
- Dose única de MTX 50mg/m² IM (dia 1) 
- Mensuração de β-hCG nos dias 4 e 7 pós-tratamento 
- Verificação da queda do β-hCG ≥ 15% entre os dias 4 e 7 
- Mensuração semanal do β-hCG até atingir o nível não 
gravídico (< 5 mUI/mℓ) 
- Se a queda do β-hCG for < 15%, deve-se administrar a 2a dose 
de MTX (50 mg/m2 IM) erealizar o β-hCG nos dias 4 e 7 após a 
repetição do MTX. Isso pode ser repetido se necessário 
- Se durante o seguimento semanal com o β-hCG o nível se 
elevar ou estacionar, deve-se considerar a repetição do MTX