Hipertireoidismo e Tireotoxicose

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Larissa Gusmão Guimarães | Endocrinologia (P8) 1 
 
 
 
Tireotoxicose: estado clínico decorrente do 
excesso de hormônios tireoidianos circulantes 
sistemicamente, seja qual for a origem desses 
hormônios. 
 
Hipertireoidismo: estado de tireotoxicose 
quando a origem do excesso de hormônio 
tireoidiano é a própria glândula tireoide que está 
sintetizando e liberando sistemicamente 
quantidades aumentadas de hormônio. 
 
Hipertireoidismo tem como principal etiologia a 
doença de Graves, seguida do bócio multinodular 
tóxico (BMNT) e do adenoma tóxico. 
 
Doença de Graves (DG) representa a etiologia 
mais comum (80% dos casos). Origem autoimune 
e prevalência estimada de 3% das mulheres e 
0,5% dos homens ao longo de suas vidas. 
 
DG é 5-10 X mais comum em mulheres. 
 
Pico de incidência ocorre entre 30 e 60 anos. 
 
Mais comum na raça branca, mas dados recentes 
sugerem aumento da incidência em jovens 
negros americanos. 
 
Pode estar associada a outros distúrbios 
autoimunes endócrinos (DM1, doença de 
Addison, ooforite autoimune, deficiência isolada 
de ACTH etc.) e não endócrinos (miastenia 
gravis, lúpus eritematoso sistêmico, artrite 
reumatoide, doença de Sjögren, anemia 
perniciosa, hepatite crônica ativa, vitiligo etc.). 
 
10 a 20% dos pacientes com DG apresentam 
remissão espontânea, e cerca de 50% tornam-se 
hipotireóideos após 20 a 30 anos, na ausência de 
qualquer tratamento. Isso ocorre pela destruição 
da tireoide pelo processo autoimune. 
 
Entretanto, em função das complicações 
cardiovasculares (taquiarritmias, insuficiência 
cardíaca e fenômenos tromboembólicos), a DG 
não tratada mostra-se potencialmente fatal, 
sendo de suma importância que seu diagnóstico 
e tratamento sejam precoces. 
 
 
Além da ingestão exógena de hormônio 
tireoidiano, incidental ou proposital, há outras 
etiologias para a tireotoxicose. 
Quadro 30.6 Causas de hipertireoidismo. 
Dependentes de produção aumentada de 
hormônios tireoidianos 
•Estimulação anormal da tireoide por anticorpos 
antirreceptor do TSH (TRAb) 
°Doença de Graves 
•Estimulação anormal da tireoide pela 
gonadotrofina coriônica humana (hCG) 
°Mola hidatiforme 
°Coriocarcinoma 
•Produção excessiva de TSH 
°Tumor hipofisário secretor de TSH 
(tirotropinoma) 
°Resistência hipofisária ao T3 e T4 
•Produção autônoma excessiva de T3 e 
T4 (independente do TSH) 
°Adenoma tóxico (mutação no receptor do TSH) 
°Bócio multinodular tóxico 
°Carcinoma folicular 
°Efeito Jod-Basedow (hipertireoidismo induzido 
por excesso de iodo ou amiodarona) 
Independentes de produção aumentada de 
hormônios tireoidianos 
•Liberação aumentada de T3 e T4 
°Tireoidite subaguda granulomatosa (dolorosa) 
°Tireoidite subaguda linfocítica (indolor) 
•Fonte extratireoidiana de T3 e T4 
°Tireotoxicose factícia (ingestão excessiva de 
T3 ou T4) 
°Tireotoxicose por hambúrguer 
•Produção ectópica de T3 e T4 
°Teratoma ovariano (struma ovarii) 
°Metástase funcionante de carcinoma folicular 
 
Doença de Graves: causada pela presença de 
autoanticorpos estimuladores do receptor de 
hormônio tireoestimulante (TRAb estimulante), 
que estimulam a glândula tireoide a aumentar 
sua produção hormonal. Geralmente ocorre em 
mulheres jovens. Até 30% dos pacientes podem 
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ter remissão espontânea do quadro, mesmo na 
ausência de tratamento. 
 
Bócio Multinodular Tóxico - BMNT: Surgimento 
de novos nódulos e/ou crescimento de nódulos 
preexistentes em glândulas tireoides após longos 
períodos em áreas carentes em iodo. Com o 
passar do tempo, geralmente esses nódulos 
progressivamente adquirem certa autonomia e 
começam a produzir hormônio tireoidiano em 
excesso. Acontece principalmente em indivíduos 
mais idosos, sendo a principal causa de 
hipertireoidismo nessa população de mais idade. 
 
Adenoma tóxico (doença de plummer): 
Causado por uma mutação somática ativadora 
em algum gene regulador da atividade das 
células foliculares, determinando um aumento de 
sua função e de sua produção hormonal 
independentemente do estímulo do TSH. 
 
Tireoidite subaguda indolor: Causada pela 
inflamação da glândula tireoide com liberação de 
hormônio pré-formado que estava estocado nos 
folículos tireoidianos. Corresponde a 10% dos 
casos de tireotoxicose. A inflamação tireoidiana 
pode ter origem medicamentosa (uso de lítio, 
interferon-alfa, amiodarona – em 5 a 10% dos 
pacientes tratados com esses fármacos), 
autoimune (autoanticorpos positivos), no período 
pós-parto ou idiopática. Geralmente causa 
hipertireoidismo leve e transitório na primeira 
fase, que, na maioria das vezes, não precisa de 
tratamento. Se o paciente estiver muito 
sintomático, pode ser tratado com 
betabloqueador. Tionamidas não funcionam nas 
tireotoxicoses por tireoidite, pois a síntese 
hormonal é baixa; o problema é a liberação de 
hormônio pré-formado que estava estocado na 
glândula. 
 
Tireoidite subaguda dolorosa de DeQuervain: 
Causada por infecção de via respiratória superior 
atual ou recente. O antígeno viral ativa um 
antígeno leucocitário humano (HLA) que ativa 
linfócitos que passam a atacar o tecido 
tireoidiano. Cursa com tireoide dolorosa (dor que 
pode se irradiar para os dentes e ouvidos), 
endurecida, inflamada, febre, mal-estar e 
aumento de provas inflamatórias – velocidade de 
hemossedimentação (VHS), proteína C reativa 
(PCR). É a principal causa de tireoide dolorosa. 
Causa dano às células foliculares, com ruptura e 
liberação de hormônio tireoidiano pré-formado na 
circulação. O diagnóstico de tireoidite subaguda 
dolorosa é clínico. A USG mostra aumento difuso 
da tireoide e glândula hipoecogênica (pela 
grande quantidade de células inflamatórias), com 
reduzida vascularização. A cintilografia de 
tireoide é fria, e a cintilografia com gálio, quente. 
O tratamento é feito com anti-inflamatórios, 
prednisona 40 mg/dia durante 4 a 8 semanas, e 
betabloqueador, se houver sinais e sintomas de 
tireotoxicose na primeira fase da tireoidite. 
Secreção ectópica de hormônio tireoidiano. 
Struma ovarii e os tumores produtores de 
hormônio tireoidiano. 
 
 
Distúrbio autoimune cujo principal sítio antigênico 
é o receptor do TSH (TSHR). 
Se origina da produção pelos linfócitos B de 
anticorpos contra o TSHR (TRAb). Tais 
anticorpos se ligam ao TSHR e ativam complexos 
de sinalização das proteínas Gsα e Gq, o que, 
em última análise, resulta em crescimento da 
tireoide, aumento de sua vascularização e 
incremento da taxa de produção e secreção dos 
hormônios tireoidianos. 
 
Ao se ligarem ao receptor do TSH, os TRAb vão 
estimular a síntese e a liberação dos hormônios 
tireoidianos (T3 e T4), que, por sua vez, exercem 
retroalimentação negativa sobre a hipófise, mas 
não sobre os TRAb. Como consequência, surgirá 
elevação do T3 e T4, associada à supressão do 
TSH. 
 
Outras variedades de TRAb também podem estar 
presentes. Anticorpos que atuam como 
antagonistas do TSH são referidos como TRAb 
bloqueadores. Eles são encontrados em alguns 
pacientes com DG e em 15% dos pacientes com 
tireoidite crônica autoimune (tireoidite de 
Hashimoto), particularmente naqueles sem bócio 
(variedade atrófica). 
 
A DG e a tireoidite de Hashimoto compõem o 
espectro da chamada doença tireoidiana 
autoimune (DTA). Ocasionalmente pode 
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acontecer modificação (temporária ou 
permanente) do tipo predominante de TRAb, 
fazendo com que eles possam evoluir do hipo 
para o hipertireoidismo e vice-versa. Além disso, 
em alguns pacientes com DG, o hipertireoidismo 
pode estar ausente (transitoriamente ou não), 
devido a um equilíbrio entre anticorpos 
bloqueadores e estimuladores. 
 
A exata sequência de eventos que leva à 
produção de anticorpos contra o receptor do TSH 
ainda não foi plenamente identificada. Um defeito 
antígeno-específico,mediado geneticamente, na 
função do linfócito T supressor tem sido proposto. 
Esse defeito na vigilância imunológica tornaria 
possíveis o surgimento e a persistência de clones 
de linfócitos T helper. Tais clones estimulariam a 
produção de anticorpos pelos linfócitos B contra o 
receptor do TSH. Como alternativa, as células 
tireoidianas, ao serem estimuladas por citocinas 
específicas, produzidas em resposta a uma 
infecção viral, poderiam expressar, na sua 
superfície, moléculas classe II de tipos 
específicos de HLA-DR, que apresentariam 
fragmentos do receptor do TSH aos linfócitos T. 
Estes, por sua vez, estimulariam os linfócitos B a 
produzir os mencionados anticorpos. Os dois 
mecanismos não são, contudo, mutuamente 
excludentes, e ambos poderiam contribuir na 
patogênese da DG. 
 
 
A DG é poligênica e multifatorial; se desenvolve 
como resultado de uma interação entre a 
suscetibilidade genética e fatores ambientais ou 
endógenos, o que conduz à perda da tolerância 
imunológica a antígenos da tireoide e, em 
particular, ao receptor do TSH. 
 
Fatores genéticos: nítida predisposição familiar, 
especialmente materna; 15% dos pacientes têm 
um parente próximo com DG, e cerca de 50% 
dos parentes de pacientes com a doença 
apresentam anticorpos antitireoidianos. 
Ocorrência da doença é maior em gêmeos 
monozigóticos do que em dizigóticos (17 a 35% 
vs. 2 a 5%). A propensão para o desenvolvimento 
de autoanticorpos da tireoide parece ser uma 
característica autossômica dominante ligada ao 
gene do antígeno do linfócito T citotóxico 4 
(CTLA 4) que codifica para um modulador do 
segundo sinal para as células T. Existe também 
uma associação bem-estabelecida de certos 
alelos HLA (cromossomo 6), variável de acordo 
com a etnia dos pacientes; por exemplo, em 
caucasianos, o HLA-DR3 e o HLA-DQA1*0501 
estão positivamente associados à DG, enquanto 
o HLA-DRB1*0701 tem efeito protetor. Contudo, 
os haplótipos HLA conferem menos de 5% da 
suscetibilidade genética à DG e propiciam taxa 
de risco de apenas 2 a 4X. Uma contribuição 
adicional tem sido atribuída aos genes da tirosina 
fosfatase linfoide (PTPN22), da molécula de 
sinalização CD40, do receptor α da interleucina-
2, da tireoglobulina, do receptor do TSH e do 
receptor Fc L3, entre outros. 
 
Fatores ambientais e endógenos: incluem 
danos à tireoide, por radiação ou por injeção de 
etanol, com a liberação de antígenos tireoidianos 
na circulação. Pacientes com linfoma submetidos 
à radioterapia cervical; crianças e adolescentes 
vitimados pela explosão de Chernobyl. 
Tratamento com iodo radioativo (RAI) para bócio 
multinodular (tóxico e atóxico) e injeção de etanol 
para cura de bócios nodulares tóxicos podem ser 
seguidos do surgimento de TRAb e 
desenvolvimento de DG. Cerca de 1% dos 
pacientes com bócio nodular tóxico desenvolve 
DG após RAI, sendo esta incidência 10 vezes 
maior se anti-TPO estiverem presentes. Pode 
ser consequente à utilização terapêutica de 
interleucina (IL-1 alfa, IL-2), bem como interferon-
α e γ. Terapia antirretroviral altamente ativa para 
o HIV pode estar relacionado com aumento do 
número de células T CD4+ ou com alteração em 
suas funções. Também ocorre em pacientes com 
esclerose múltipla tratados com o anticorpo 
monoclonal Campath-1H, dirigido contra as 
células T. Da mesma maneira, pode ser induzido 
pela terapia com lítio (pode modificar as 
respostas imunes), bem como desencadeado ou 
agravado pelo uso da amiodarona. 
Em alguns pacientes, situações adversas (como 
privação, aflição, divórcio, perda do emprego 
etc.) ou, mesmo, programas agressivos de perda 
de peso, antecedem a eclosão da DG. Isso 
sugere a participação do estresse como fator 
iniciante da doença, pelas vias neuroendócrinas. 
Tabagismo aumenta em 2X o risco para DG e 
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está mais fortemente relacionado com o 
desenvolvimento da oftalmopatia, a qual é mais 
frequente e tende a ser mais acentuada em 
fumantes. 
 
 
A DG apresenta-se com três manifestações 
principais: hiper-tireoidismo com bócio difuso, 
oftalmopatia infiltrativa e dermopatia 
(mixedema pré-tibial). Raramente desenvolve, um 
quadro de hipertireoidismo grave (tempestade 
tireoidiana ou crise tireotóxica) e inflamação 
subperióstea em falanges de mãos e pés 
(osteopatia tireoidiana). 
Quadro 30.2 Frequência dos sintomas da DG 
Sintomas % Sintomas % 
Nervosismo 99 Queixas oculares 54 
Sudorese 
excessiva 
91 Edema de membros 
inferiores 
35 
Intolerância ao 
calor 
89 Hiperdefecação (sem 
diarreia) 
33 
Palpitação 89 Diarreia 23 
Fadiga 88 Distúrbios menstruais 20 
Perda de peso 85 Anorexia 9 
Dispneia 75 Constipação intestinal 4 
Fraqueza 70 Ganho ponderal 2 
Aumento do 
apetite 
65 
Quadro 30.3 Frequência dos sinais da doença de 
Graves. 
Sinais % Sinais % 
Taquicardia 100 Alterações 
oculares 
71 
Bócio 97 Fibrilação atrial 10 
Tremor nas mãos 97 Esplenomegalia 10 
Pele quente e úmida 90 Ginecomastia 10 
Sopro sobre a 
tireoide 
77 Eritema palmar 8 
 
Há, contudo, um quadro chamado de 
hipertireoidismo apático, observado em idosos, 
em que não há os sintomas de hiperatividade 
adrenérgica (agitação, nervosismo etc.), mas 
astenia intensa, fraqueza muscular e prostração 
ou depressão grave. Muitas vezes, predominam 
manifestações cardiovasculares (p. ex., fibrilação 
atrial e/ou insuficiência cardíaca refratárias ao 
tratamento usual). De modo geral, quanto mais 
idoso o paciente, mais atípicas são as 
manifestações. 
Quadro 30.4 Manifestações da tireotoxicose em idosos. 
Sinais % Sinais % 
Tremor 38 a 89 Lid-lag 12 a 35 
Tireoide normal 
ou impalpável 
37 a 68 Bócio difuso 12 a 22 
Palpitações 36 a 42 Bócio uni ou 
multinodular 
10 a 51 
Perda de peso 35 a 44 Exoftalmia 8 
Fibrilação atrial 32 a 39 Intolerância ao 
calor 
4 a 63 
Taquicardia 28 a 58 Ausência de 
sintomas 
8 
Nervosismo 20 a 38 
 
Bócio: caracteristicamente difuso (97% dos 
casos). Pode ser assimétrico ou lobular, com 
volume variável. Em alguns pacientes, há frêmito 
e sopro sobre a glândula, produzidos por um 
notável aumento do fluxo sanguíneo, sendo esse 
achado exclusivo da doença. Qualquer paciente 
com bócio difuso e hipertireoidismo tem DG até 
que se prove o contrário. Em idosos, quando 
presente, o bócio tende a ser pequeno. 
 
Oftalmopatia: oftalmopatia ou orbitopatia tem a 
mesma etiopatogênese autoimune do 
hipertireoidismo da DG e pode ser exacerbada 
tanto pelo hipo como pela hiperfunção tireoidiana. 
Os anticorpos reagem provocando autoagressão 
intraorbitária, como no tecido tireoidiano. A 
oftalmopatia pode preceder hipertireoidismo (20% 
das vezes), sucedê-lo (40%) ou surgir 
concomitantemente a ele (40%). Os casos em 
que a oftalmopatia, transitória ou 
permanentemente, não se faz acompanhar de 
hipertireoidismo são denominados doença de 
Graves eutireóidea. 
 
Oftalmopatia clinicamente evidente ocorre em até 
50% dos pacientes com DG. Decorre do 
espessamento dos músculos extraoculares e 
aumento da gordura retrobulbar, o que leva a um 
incremento da pressão intraorbitária. Como 
consequência, podem ocorrer protrusão do globo 
ocular (proptose ou exoftalmia) e diminuição da 
drenagem venosa, resultando em edema 
periorbital, edema da conjuntiva (quemose) e 
hiperemia conjuntival. 
 
As manifestações oculares mais comuns na DG 
são a retração palpebral, o olhar fixo ou 
assustado e o sinal de lid-lag (retardo na descida 
da pálpebra superior quando o globo ocular é 
movido para baixo). Entretanto, elas ocorrem em 
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qualquer forma de tireotoxicose, por serem 
consequentes à hiperatividade adrenérgica. 
 
Em contrapartida, o achado de edema 
periorbital e exoftalmia praticamente confirma 
o diagnóstico de DG. 
 
Além disso, diplopia pode acontecer em 5 a 10% 
dos pacientes, em razãodo comprometimento 
funcional da musculatura extrínseca ocular. 
Oftalmoplegia e ptose palpebral podem, também, 
ser ocasionalmente observadas. Finalmente, nos 
casos graves, pode haver disfunção do nervo 
óptico (por compressão ou isquemia), defeitos 
nos campos visuais, distúrbios da visão em cores 
e/ou perda da visão. Homens idosos e fumantes 
apresentam maior risco de desenvolver 
oftalmopatia grave. 
 
A exoftalmia na DG, geralmente, é bilateral, mas 
pode ser unilateral. Precisa ser diferenciada de 
um tumor retrobulbar ou malformação 
arteriovenosa por meio de TC ou RM. Exoftalmia 
grave impede o fechamento da pálpebra durante 
o sono, podendo levar à inflamação da córnea 
(queratite) por exposição. A quemose pode ser 
leve, apenas evidenciável por pressão da 
pálpebra inferior sobre a conjuntiva, ou grave, 
com prolapso da conjuntiva edemaciada. 
 
A melhor maneira de se certificar da existência da 
proptose e estabelecer sua magnitude é por meio 
do exoftalmômetro de Hertel. Considera-se 
anormal uma medida > 20 mm em caucasianos, 
18 mm entre orientais e 22 mm em negros. É 
necessário cautela nas interpretações limítrofes 
em até 2 mm. A proptose pode ser classificada 
como leve (aumento de 3 a 4 mm), moderada (5 
a 7 mm) e grave (> 7 mm). 
 
Dermopatia (mixedema pré-tibial): Acomete 
apenas 5 a 10% dos pacientes com DG e, quase 
sempre, está associada à oftalmopatia 
(geralmente grave) e a títulos elevados de TRAb. 
Excepcionalmente, é vista em pacientes 
eutireóideos com DG ou com tireoidite de 
Hashimoto. Consiste no espessamento da pele, 
particularmente na área pré-tibial, devido ao 
acúmulo de glicosaminoglicanos. As lesões 
mostram-se em placas e, nelas, a pele está 
bastante espessada, com aspecto de casca de 
laranja e coloração violácea. Às vezes, a 
dermopatia envolve toda a parte inferior da perna 
e pode estender-se até os pés. Raramente 
(menos de 1% dos casos), pode ser vista em 
outros locais (p. ex., mãos ou ombros), sobretudo 
após traumatismo prolongado. Muito raramente, 
o mixedema pré-tibial é a manifestação inicial da 
DG. 
 
 
EXAMES BIOQUÍMICOS E HORMONAIS 
 
 Função tireoidiana: níveis baixos ou 
indetectáveis de TSH, associados à 
elevação das frações total (ligada à 
globulina de ligação da tiroxina [TBG]) e 
livre do T4 e T3. Ocasionalmente, apenas 
o T3 está elevado, acompanhando a 
supressão do TSH (T3-tireotoxicose). Tal 
situação é mais comum na fase inicial da 
doença ou em casos de recidiva. Além 
disso, inicialmente podemos encontrar 
apenas níveis baixos de TSH, com T4 e 
T3 normais, caracterizando o 
hipertireoidismo subclínico. 
 Anticorpos antitireoidianos: Entre os 
pacientes com DG, até 50% apresentam 
anticorpos antitireoglobulina (anti-Tg) e 
até 90%, anticorpos antitireoperoxidase 
(anti-TPO), em títulos mais baixos do que 
os observados na tireoidite de Hashimoto. 
Embora anticorpos antirreceptores do 
TSH (TRAb) possam ser encontrados em 
indivíduos normais (excepcionalmente), 
na tireoidite de Hashimoto (em 6 a 60%) e 
na tireoidite subaguda indolor ou tireoidite 
pós-parto (em 5 a 15%), sua ocorrência 
em pacientes hipertireóideos é altamente 
específica para a DG. Uma recente 
metanálise mostrou elevadas 
sensibilidade e especificidade para os 
ensaios de TRAb de segunda e terceira 
gerações. Segundo esses dados, a 
probabilidade de um indivíduo TRAb-
positivo ter DG é 1.367 a 3.420 vezes 
superior (dependendo do tipo de ensaio) 
em comparação com um indivíduo TRAb-
negativo. 
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Priorizar a dosagem dos TRAb em 
algumas situações específicas, tais 
como: 
(1) no diagnóstico da DG eutireóidea; 
(2) no diagnóstico do hipertireoidismo 
apático; 
(3) na distinção entre DG e tireoidite pós-
parto ou tireoidite subaguda linfocítica; 
(4) na avaliação do risco de recidiva do 
hipertireoidismo após a suspensão do 
tratamento com as tionamidas (títulos 
elevados aumentam o risco de recidiva); e 
(5) em gestantes com DG. TRAb em 
títulos elevados no final da gestação 
implica risco aumentado de 
hipertireoidismo neonatal. Em 
contrapartida, sua negativação favorece a 
interrupção do tratamento, visando 
diminuir o risco de hipotireoidismo fetal. 
 Parâmetros hematológicos e 
bioquímicos: leucopenia (comum), 
hipercalciúria e hipercalcemia 
(ocasionais), elevação de transaminases 
e hiperbilirrubinemia (nos casos mais 
graves). Redução do colesterol total e do 
LDL-colesterol pode, também, ser 
encontrada. 
 
EXAMES DE IMAGEM 
 
Captação do iodo radioativo nas 24 horas 
(RAIU/24 h): A captação elevada normal em 
nosso meio situa-se entre 15 e 35%. Ela se 
encontra elevada em praticamente 100% dos 
casos de DG, o que possibilita facilmente sua 
diferenciação com os casos de tireotoxicose 
secundária à tireoidite subaguda linfocítica e 
tireoidite pós-parto, situações em que a RAIU/24 
h está caracteristicamente muito baixa ou 
ausente. Somente deve ser solicitado, portanto, 
quando houver dúvida diagnóstica entre a DG e 
as mencionadas patologias. Uma alternativa para 
fazer é a determinação dos níveis dos TRAb 
(menos acurada) ou com a ultrassonografia (US) 
tireoidiana com Doppler colorido. 
 
Ultrassonografia: tem sensibilidade semelhante 
à RAIU/24 h. Vantagens da US são ausência de 
exposição à radiação ionizante, maior precisão 
na detecção de eventuais nódulos tireoidianos e 
custo mais baixo. Além disso, a US com Doppler 
colorido pode diferenciar a DG (glândula 
hipoecogênica difusamente aumentada) da 
tireotoxicose induzida pela destruição folicular 
(volume glandular e fluxo sanguíneo diminuídos). 
 
Cintilografia tireoidiana: com iodo radioativo 
(123I ou 131I) ou tecnécio deve ser realizada em 
pacientes com nódulos identificados à US, para 
avaliar se tais nódulos são “quentes” ou “frios”. 
 
Punção aspirativa com agulha fina: indicada 
quando forem encontrados nódulos tireoidianos 
normo ou hipocaptantes à cintilografia. Foi 
sugerido, por alguns estudos, que tais nódulos 
teriam maior risco para malignidade em pacientes 
com DG, porém estudos mais recentes não 
confirmaram essa possibilidade. 
 
Diagnósticos diferenciais 
 
A existência da oftalmopatia infiltrativa ou 
mixedema pré-tibial em pacientes com 
hipertireoidismo é suficiente para confirmar o 
diagnóstico de doença de Graves (DG). Na 
ausência, pode-se considerar principalmente a 
tireoidite subaguda linfocítica (TSL) e o bócio 
nodular tóxico. 
TSL: possibilidade mostra-se maior em pacientes 
com bócios pequenos, tireotoxicose pouco 
intensa e de curta duração (< 3 meses) e relação 
T3/T4 < 20. O tratamento da tireotoxicose na TSL 
limita-se ao uso de betabloqueadores, uma vez 
que não há síntese excessiva de T3 e T4, mas 
liberação exagerada dos mesmos, resultante da 
destruição dos folículos tireoidianos pelo 
processo autoimune. 
 
DG + bócio nodular tóxico: síndrome de Marine-
Lenhart. Tal possibilidade deve ser suspeitada 
sempre que o tratamento do hipertireoidismo 
requerer altas doses de antitireoidianos de 
síntese ou quando recidiva acontecer logo após a 
suspensão dos mesmos. 
 
Nas pacientes com tireotoxicose e baixa 
captação do 131I, além das tireoidites 
subagudas, outras considerações diagnósticas 
incluem tireotoxicose factícia (por uso de 
hormônios tireoidianos), metástases funcionantes 
de carcinoma folicular e o raro struma ovarii 
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(teratoma ovariano com tecido tireoidiano 
ectópico) que tem RAIU aumentada na região 
pélvica. Coexistência do struma ovarii com a 
doença de Graves foi recentemente relatada. 
 
Tireotropinomas (TSHomas) são bastante raros. 
Laboratorialmente, distinguem-se da DG pelos 
níveis de TSH, que se encontram normais (em 
23% dos casos) ou elevados (em 77%). Na DG 
não tratada, o TSH está sempre suprimido. 
Eventualmente,pode haver exoftalmia unilateral 
por invasão da órbita pelo TSHoma. Resistência 
hipofisária aos hormônios tireoidianos é outra 
causa de hipertireoidismo central. 
 
Tireotoxicose ou hipotireoidismo ocorrem em 15 a 
28% dos pacientes que tomam amiodarona, um 
fármaco com elevado teor de iodo. A 
tireotoxicose induzida pela amiodarona (AIT) é 
mais prevalente em áreas deficientes em iodo, 
afeta cerca de 3 a 4% dos indivíduos tratados e 
pode surgir 4 meses a 3 anos após o início da 
terapia ou após sua interrupção. 
 
A AIT é classificada em tipo 1 ou tipo 2. A AIT 
tipo 1 (AIT 1) é uma forma de hipertireoidismo 
induzido pelo iodo (efeito Jod-Basedow), 
desenvolve-se em indivíduos com doença 
tireoidiana subjacente ou positividade para os 
anti-TPO, e resulta do aumento da síntese e 
liberação de hormônios tireoidianos. 
 
A AIT tipo 2 (AIT 2) representa uma tireoidite 
destrutiva, e a tireotoxicose resulta da liberação 
excessiva de T3 e T4 na circulação. No entanto, 
distinguir um tipo do outro pode ser problemático, 
e alguns casos podem, de fato, representar 
formas mistas, com indivíduos apresentando 
características de ambos os subtipos de AIT. Em 
razão dessa heterogeneidade, a AIT representa 
um difícil desafio diagnóstico e terapêutico. 
 
Raramente, a DG pode manifestar-se, sobretudo 
em homens orientais e latinos, com um quadro 
súbito de paralisia flácida e hipocalemia (paralisia 
periódica tireotóxica hipocalêmica). Tal paralisia é 
geralmente de resolução espontânea, pode ser a 
manifestação inicial do hipertireoidismo e pode 
ser tratada por suplementação de potássio e uso 
de betabloqueadores. Ela é curada pelo 
tratamento adequado do hipertireoidismo. 
 
Quadro 30.7 Diagnóstico diferencial da tireotoxicose. 
Diagnóstico Achados clínicos Achados laboratoriais 
Achados nos exames 
de imagem 
Outras 
características 
Doença de 
Graves 
Bócio difuso;orbitopatia Elevação de FT4 e T3, com 
TSH suprimido; TRAb 
positivo 
RAIU/24 h aumentada; 
captação tireoidiana 
difusa do RAI na 
cintilografia; 
vascularização 
tireoidiana 
aumentada na US 
com Doppler 
Predomínio no sexo 
feminino 
Bócio 
multinodular 
tóxico 
Bócio multinodular Elevação de FT4 e T3, com 
TSH suprimido; TRAb 
negativo 
Múltiplos nódulos 
hiperfuncionantes 
Mais comum em 
pessoas mais 
idosas, mulheres 
e em áreas com 
relativa deficiência 
de iodo 
Adenoma tóxico 
(bócio nodular 
tóxico) 
Nódulo tireoidiano 
solitário volumoso (> 
3 cm) 
Elevação de FT4 e T3, com 
TSH suprimido; TRAb 
negativo 
Nódulo solitário 
hiperfuncionante, 
com supressão do 
tecido paranodular e 
do lobo contralateral 
Mais comum em 
pessoas mais 
idosas, mulheres 
e em áreas com 
relativa deficiência 
de iodo 
Tireoidite 
subaguda 
linfocítica ou 
indolor 
Hipertireoidismo leve e 
pequeno bócio 
indolor; condição 
autolimitada (em 
geral, < 2 a 3 
meses) 
Elevação variável de 
FT4(frequentemente, 1,6 a 
2,0 × LSN); T3 aumentado 
(frequentemente, 1,0 a 1,5 
× LSN); anti-TPO 
geralmente positivo 
RAIU/24 h ausente ou 
muito baixa (0 a 5%); 
vascularização 
tireoidiana normal ou 
diminuída na US 
com Doppler 
Predileção pelo 
período pós-parto; 
pode recidivar em 
mais de uma 
ocasião 
Larissa Gusmão Guimarães | Endocrinologia (P8) 8 
 
Tireoidite 
subaguda de 
De Quervain 
ou 
granulomatosa 
Tireoide aumentada 
muito dolorosa que 
frequentemente 
ocorre após infecção 
do trato respiratório 
superior 
Elevação variável de 
FT4(frequentemente, 1,6 a 
2,0 × LSN); T3 aumentado 
(frequentemente, 1,0 a 1,5 
× LSN); anti-TPO 
geralmente positivo; VSH 
muito alta (tipicamente > 
50 mm/h) 
RAIU/24 h ausente ou 
muito baixa (0 a 5%) 
Em geral não 
associada a 
sequela 
permanente 
Tireoidite induzida 
por 
medicações 
Tireoide levemente 
aumentada 
Elevação variável de 
FT4(frequentemente, 1,6 a 
2,0 × LSN); T3 aumentado 
(frequentemente, 1,0 a 1,5 
× LSN) 
RAIU/24 h ausente ou 
muito baixa (0 a 5%) 
Associada com o 
uso de 
amiodarona, lítio, 
interferon-α, 
sorafenibe e 
outros inibidores 
de 
tirosinoquinases 
Hipertireoidismo 
induzido pelo 
iodo 
Hipertireoidismo em 
dias ou meses após 
a exposição a iodo 
em pacientes com 
doença tireoidiana 
prévia, geralmente 
um bócio 
multinodular 
Elevação variável de 
FT4(frequentemente, 1,6 a 
2,0 × LSN); T3 aumentado 
(frequentemente, 1,0 a 1,5 
× LSN) 
RAIU/24 h ausente ou 
muito baixa (0 a 5%) 
Associado com 
exposição ao 
iodo, geralmente 
na forma de 
amiodarona ou 
contrastes 
radiológicos 
iodados 
Ingestão de 
hormônios 
tireoidianos 
Sinais e sintomas de 
tireotoxicose, sem 
bócio 
Elevação de FT4 e T3 em 
pacientes tomando L-T4; 
T3 elevado, com FT4 
baixa, em pacientes 
ingerindo T3 
RAIU/24 h ausente ou 
muito baixa (0 a 5%) 
Pode ser intencional 
ou não 
Struma ovarii Sinais e sintomas de 
tireotoxicose, sem 
bócio 
Elevação de FT4 e T3; TSH 
suprimido 
Captação aumentada 
do RAI na pelve 
Teratoma ovariano 
contendo tecido 
tireoidiano 
Gravidez molar e 
coriocarcinoma 
Sinais e sintomas de 
tireotoxicose, sem 
bócio 
Elevação de FT4 e T3 
(frequentemente, 1,6 a 2,0 
× LSN); TSH suprimido 
RAIU/24 h aumentada Tireotoxicose 
causada por altos 
níveis de hCG, os 
quais têm ação 
estimuladora da 
tireoide 
Tireotropinoma Bócio geralmente 
difuso, sem 
orbitopatia 
Elevação de FT4 e T3, com 
TSH elevado ou normal 
(cerca de 25%) 
RAIU/24 h aumentada; 
macroadenoma 
hipofisário em mais 
de 80% dos casos à 
RM 
Muito raro (cerca de 
500 casos 
descritos) 
 
 
 
 
Larissa Gusmão Guimarães | Endocrinologia (P8) 9 
 
 
 
Doença de Graves: tratado com uma das seguintes abordagens: (1) uso de drogas antitireoidianas (DAT), 
também denominadas antitireoidianos de síntese ou tionamidas, para normalizar a produção de T3 e T4; (2) 
destruição da tireoide, usando o iodo radioativo (RAI); ou (3) remoção cirúrgica da tireoide. Essas opções 
são as mesmas há mais de 60 anos e apresentam vantagens e desvantagens. Elas devem sempre ser 
apresentadas ao paciente, caso ele tenha capacidade de discernir. 
Tratamento medicamentoso 
 Antitireoidianos de síntese 
(tionamidas): Existem duas opções 
principais: metimazol (MMI), também 
chamada tiamazol, e propiltiouracil (PTU). 
Em alguns países europeus e asiáticos, 
está também disponível o carbimazol 
(precursor do MMI), que é rapidamente 
convertido no soro a MMI (10 mg de 
carbimazol são metabolizados em cerca 
de 6 mg de MMI). 
O MMI pode ser tomado em dose única diária, o 
que facilita a melhor adesão ao tratamento. O 
PTU deve ser administrado, pelo menos 
inicialmente, em 2 a 3 tomadas diárias. Contudo, 
uma dose dividida pode ser mais efetiva 
inicialmente nos casos mais graves. 
 
Larissa Gusmão Guimarães | Endocrinologia (P8) 10 
 
O MMI possibilita a obtenção do eutireoidismo de 
modo mais frequente e mais rápido, além de ser 
mais bem tolerado e causar menos 
hepatotoxicidade. É recomendado sempre 
escolher o MMI como primeira opção. Duas 
exceções a essa norma são o primeiro trimestre 
da gravidez e grave intolerância ao MMI. 
Mecanismo de ação: não inibem a captação do 
iodo pela tireoide nem afetam a liberação dos 
hormônios já sintetizados e estocados dentro da 
glândula. Por isso, seu efeito terapêutico pleno é 
mais bem observado após cerca de 10 a 15 dias. 
O mecanismo de ação principal desses fármacos 
é a inibição da síntese de tiroxina (T4) e tri-
iodotironina (T3) dentro das células foliculares, 
por interferirem na organificação (formação de 
MIT e DIT) e no acoplamento (junção de MIT e 
DIT para formar T3 e T4) das iodotirosinas, pelo 
bloqueio da peroxidase tireoidiana, enzima 
responsável pela iodinação dos resíduos 
tirosínicos na tireoglobulina. Além disso, PTU 
inibe a conversão periférica de T4 em T3, com 
consequente queda nos níveis séricos de T3 e 
aumento do T3 reverso, quando usado em doses 
elevadas (p. ex., > 600 mg/dia). Há, contudo,pouca evidência de que esse efeito seja 
clinicamente relevante, exceto, possivelmente, 
em pacientes com tireotoxicose muito grave. 
Após o início do tratamento, os pacientes devem 
ser avaliados a cada 4 a 6 semanas. Uma vez 
alcançado o eutireoidismo, a dose da tionamida 
deve ser reduzida gradualmente até que se 
obtenha a menor dose que mantenha os 
pacientes eutireóideos. A partir daí, as visitas ao 
médico passam a ser trimestrais. A dose usual 
de manutenção é de 5 a 10 mg/dia para o MMI 
e de 50 a 100 mg 2 vezes/dia para o PTU. 
É importante estar atento ao fato de que os níveis 
séricos de TSH podem permanecer suprimidos 
por vários meses após a obtenção do 
eutireoidismo e tal situação pode ser verificada 
mesmo quando há hipotireoidismo bioquímico 
(T4 livre baixo). Assim, a utilidade da dosagem do 
TSH nos primeiros meses de tratamento com as 
tionamidas é limitada. 
Posologia: A dose inicial usual é de 10 a 30 
mg/dia de MMI ou 100 a 300 mg/dia de PTU, na 
dependência da gravidade do hipertireoidismo. 
Doses mais elevadas (p. ex., 30 a 40 mg/dia de 
MMI) podem propiciar normalização mais rápida 
dos hormônios tireoidianos, mas são mais 
propensas a causar efeitos adversos. Assim, elas 
estão mais indicadas nos casos mais graves (p. 
ex., FT4 > 3 vezes o limite superior da 
normalidade [LSN]). 
Eficácia do tratamento: Entre os pacientes que 
toleram e tomam adequadamente as tionamidas, 
a grande maioria atingirá normalização hormonal. 
No entanto, recorrências são frequentes. De fato, 
a taxa de recidiva é bastante variável (10 a 90%). 
As recidivas são mais comuns no primeiro 
ano, sobretudo nos primeiros 6 meses pós-
suspensão do tratamento. Raramente se 
manifestam após 4 a 5 anos. Em caso de 
recidiva, pode-se tentar um segundo curso de 
tratamento com as DAT; porém, habitualmente se 
opta por um outro tipo de terapia, de preferência 
o iodo radioativo. 
As tionamidas também exercem efeitos 
imunossupressores que podem resultar de ação 
direta do fármaco ou indiretamente, em função da 
diminuição na secreção hormonal. Entre esses 
efeitos, incluem-se a redução nos níveis séricos 
dos TRAb e de outras moléculas 
imunologicamente importantes (p. ex., molécula 
de adesão intracelular, interleucina-2 solúvel e 
receptores para interleucina-6). Além disso, há 
evidências de que as tionamidas possam induzir 
apoptose dos linfócitos intratireoidianos, 
diminuição da expressão de HLA classe II e 
aumento da quantidade circulante de células T 
helper, células natural killer e células T 
intratireoidianas. 
Quadro 30.11 Fatores que interferem nas chances de remissão definitiva após o tratamento com as tionamidas. 
Menor chance 
•Bócio grande 
•Doença em crianças e adolescentes 
•Doença com elevação predominante de T3 
Larissa Gusmão Guimarães | Endocrinologia (P8) 11 
 
•TRAb em títulos elevados ao final do tratamento 
•Uso de tionamidas por menos de 1 ano 
•Supressão do TSH ao final do tratamento 
•Presença de oftalmopatia 
•Rinite alérgica 
•Elevada ingestão de iodo 
•Tabagismo 
•Estresse (?) 
•Hipoecogenicidade tireoidiana à US 
•Presença de HLA-D3, alelos DQA2U 
Maior chance 
•Bócio pequeno 
•Idade > 40 anos 
•Níveis iniciais de T3 pouco elevados 
•TRAb em títulos baixos (< 30 U/ℓ) ao final do tratamento 
•Uso de tionamida por 12 a 18 meses 
•Supressão normal da tireoide ao T3 
Fatores que influenciam a resposta a longo 
prazo às tionamidas 
 Duração do tratamento: duração ideal 
da terapia ainda é motivo de controvérsia, 
mas parece ser de 12 a 18 meses. 
 Dose: De acordo com a maioria dos 
estudos, a taxa de remissão definitiva 
parece ser similar com o uso de doses 
altas ou baixas de DAT. As evidências 
apontam para a obtenção mais rápida do 
eutireoidismo com o uso de doses mais 
altas. Estas últimas seriam, também, 
preferíveis para os casos de 
hipertireoidismo mais grave. 
 Idade/sexo: Em um estudo com 536 
pacientes, a remissão foi menor em 
homens do que em mulheres, bem como 
nos indivíduos com menos de 40 anos em 
relação aos mais idosos. Crianças e 
adolescentes apresentam taxa de 
remissão significativamente menor. 
 Tamanho do bócio: relação inversa entre 
o tamanho inicial do bócio e a 
probabilidade de remissão. Indivíduos 
com grandes bócios (≥ 80 g) são os 
menos propensos a responderem 
favoravelmente. 
 Função tireoidiana: Níveis iniciais de T3 
> 500 ng/dℓ estão associados a maior 
chance de recidiva, o mesmo ocorrendo 
nos casos com TSH persistentemente 
suprimido ao final do tratamento. 
 TRAb: Níveis elevados de TRAb ao 
diagnóstico e, sobretudo, ao final do 
tratamento, estão associados a maior taxa 
de recidiva, em comparação a títulos 
baixos desses anticorpos. 
 Pacientes com maior chance de recidiva 
devem ser avaliados com mais frequência 
e em intervalos mais curtos, após a 
interrupção das drogas antitireoidianas 
(DAT). Por outro lado, pacientes com 
doença leve, bócios pequenos e TRAb 
negativos têm uma taxa de remissão > 
50%, tornando o uso das DAT 
potencialmente mais favorável nesse 
grupo de pacientes. 
Efeitos colaterais das tionamidas: Em casos 
de efeitos colaterais leves (p. ex., erupção 
cutânea, febre, artralgia etc.), pode-se trocar por 
outra tionamida de modo cauteloso, já que, em 
até 30 a 50% dos casos, esses efeitos colaterais 
podem surgir com a medicação substituta. Às 
vezes, a adição de um anti-histamínico torna 
possível a resolução espontânea da erupção 
cutânea em poucos dias, a despeito da 
manutenção da tionamida. Pacientes que 
desenvolvam uma reação adversa séria (p. ex., 
vasculite, hepatite ou agranulocitose) com uma 
tionamida não devem ser medicados com outro 
composto do mesmo grupo. 
 
 
 
Larissa Gusmão Guimarães | Endocrinologia (P8) 12 
 
Quadro 30.12 Efeitos colaterais das tionamidas. 
Reações leves Frequência (%) Reações graves Frequência (%) 
Erupção cutânea 2,5 a 7 Trombocitopenia < 0,8 
Prurido 2 a 7 Aplasia medular < 0,8 
Intolerância gástrica 2 a 4,5 Hepatite colestática 0,2 a 0,8 
Artralgia 1,3 a 5,8 Agranulocitose 0,2 a 0,5 
Neutropenia 1 a 5 Necrose hepatocelular 0,1 a 1,3 
Febre 1 a 5 Hipoglicemia (por anticorpos anti-insulina) < 0,1 
Queda de cabelos/alopecia 1 a 5 Vasculite ANCA-positiva – 
Anemia < 1 Poliartrite – 
Diminuição/perda do paladar < 1 Glomerulonefrite – 
Que tionamida escolher? Segundo as recentes 
diretrizes da ATA/AACE5 e SBEM, o MMI deve 
ser a opção de escolha para praticamente todos 
os pacientes, exceto durante o primeiro trimestre 
da gravidez, quando o PTU é preferível. A partir 
do segundo semestre, o PTU deve ser trocado 
pelo MMI. 
 Betabloqueadores; indicação principal 
são pacientes idosos com tireotoxicose 
sintomática e outros pacientes tireotóxicos 
com frequência cardíaca de repouso > 90 
bpm ou doença cardiovascular 
coexistente. São úteis na fase inicial do 
tratamento da DG com tionamidas em 
razão de seu rápido efeito sobre as 
manifestações que resultam do 
sinergismo entre os hormônios 
tireoidianos e o sistema nervoso simpático 
(nervosismo, insônia, taquicardia, 
palpitações, tremor, sudorese etc.). 
Também, em doses elevadas, causam 
modesta redução nos níveis de T3 sérico, 
bloqueando a conversão periférica de T4 
em T3. Propranolol (40 a 120 mg/dia, em 
2 a 3 tomadas) é a opção mais utilizada. 
Como alternativa, podem-se usar 
fármacos β-1 seletivos (p. ex., atenolol, 50 
a 100 mg/dia). Os betabloqueadores são 
geralmente suspensos após as primeiras 
3 ou 4 semanas. Caso estejam 
contraindicados (p. ex., pacientes com 
asma brônquica, DPOC ou bloqueio 
cardíaco), a taquicardia pode ser 
controlada com os antagonistas do cálcio 
diltiazem ou verapamil. 
 Iodeto de potássio: sua principal 
limitação é o escape da inibição da 
síntese dos hormônios tireoidianos pelo 
iodo, fenômeno conhecido como efeito de 
Wolff-Chaikoff. Entretanto, dois artigos 
japoneses recentes relataram o sucessodo KI no tratamento primário da DG leve. 
 Iodo radioativo (radioiodo): tem como 
objetivo controlar o hipertireoidismo, 
tornando o paciente hipotireóideo. É 
facilmente administrado por via oral, em 
solução ou cápsulas, e tem baixo custo. 
Pode ser empregado como terapia inicial 
ou como terapia definitiva de segunda 
linha, nos casos de recidiva após o uso 
das DAT. Em comparação aos outros 
tipos de tratamento da DG, o 131I é 
considerado o de melhor custo-benefício. 
Dose: ainda é motivo de controvérsia. No nosso 
meio, a maioria dos especialistas prefere o uso 
de doses fixas (10, 12, 15 ou, mesmo, 20 mCi), 
por sua maior simplicidade. Costuma-se 
recomendar 160 a 200 μCi/g (5,9 a 7,4 MBq/g) 
para assegurar o tratamento bem-sucedido. 
Ambos os esquemas são igualmente eficazes. 
Eficácia: taxa de resposta satisfatória à 
radioiodoterapia, com consequente surgimento 
de hipo ou eutireoidismo, é de aproximadamente 
80 a 90%. Doses mais elevadas propiciam 
sucesso terapêutico mais precoce e, em geral, 
mais expressivo; doses mais baixas (p. ex., < 10 
mCi) tendem a resultar em taxas de falha e 
recorrência mais acentuadas. 
Fatores que influenciam a resposta ao 
radioiodo: volume do bócio parece ser o mais 
importante. Bócios menores são os que 
respondem melhor e os que evoluem mais 
frequentemente para o hipotireoidismo, sobretudo 
com doses fixas. Também foi demonstrado que 
pacientes com HLA-DR3 teriam maior resistência 
à radioiodoterapia. 
Larissa Gusmão Guimarães | Endocrinologia (P8) 13 
 
Entre as características clínicas mais associadas 
à falha terapêutica incluem-se: sexo masculino, 
tabagismo, bócio grande (> 50 g); RAIU/24 h 
muito elevada (> 90%) e marcante elevação dos 
níveis de T3 (> 500 ng/mℓ). Persistência de níveis 
elevados de TRAb e aumento do fluxo sanguíneo 
tireoidiano ao Doppler também aumentam a 
probabilidade de recidivas. 
Complicações: principal inconveniente da 
radioiodoterapia é o hipotireoidismo, cuja 
frequência a curto prazo (p. ex., no primeiro ano 
pós-tratamento) depende da dose utilizada (maior 
com doses de 12 a 20 mCi do que com 8 a 10 
mCi). A longo prazo, entretanto, o número de 
pacientes com hipotireoidismo independerá da 
dose do 131I, chegando a pelo menos 80% 
daqueles adequadamente tratados. 
Radioiodo e doença ocular tireoidiana: O 
tratamento com radioiodo pode precipitar ou 
exacerbar a doença ocular tireoidiana em um 
pequeno percentual de pacientes (mais 
provavelmente nos fumantes). Essa complicação 
pode ser prevenida pela terapia com 
glicocorticoides, a qual deve ser considerada 
principalmente nas seguintes condições: (1) 
indivíduos fumantes, (2) presença de 
oftalmopatia ativa (mesmo se leve a moderada) e 
(3) hipertireoidismo grave. Além disso, para 
esses casos, antes da administração do RAI, 
sempre que possível, deve-se conseguir o 
eutireoidismo com as tionamidas, de preferência 
com o metimazol (MMI), uma vez que o efeito 
radioprotetor do propiltiouracil (PTU) parece ser 
bem mais prolongado. Em contrapartida, a 
radioiodoterapia não é recomendável para os 
casos de DG grave em que há ameaça à visão, 
devendo-se sempre, nessa situação, fazer a 
opção pelas tionamidas. 
Contraindicações: está contraindicado para 
pacientes que estejam grávidas ou 
amamentando. Costuma-se, também, 
recomendar que ele não seja administrado a 
homens e mulheres que estejam planejando ter 
filhos dentro dos 4 a 6 meses seguintes. 
Entretanto, não foi evidenciado risco de 
teratogenicidade com o radioiodo. Outras 
contraindicações relativas incluem bócios muito 
volumosos, recusa do paciente e oftalmopatia 
infiltrativa grave. Alergia ao iodo não representa 
contraindicação para o 131I. 
Radioiodo e nódulos tireoidianos: Há 
controvérsias se nódulos têm maior risco de 
malignidade em casos de DG. Por isso, tem sido 
sugerido que pacientes com nódulos não 
funcionantes > 1 a 1,5 cm sejam submetidos a 
uma punção aspirativa com agulha fina (PAAF) 
antes da administração do 131I. 
Monitoramento após o iodo radioativo: Os 
pacientes devem ter a função tireoidiana 
checada após 15 dias e, depois, mensalmente 
ou a cada 2 meses. Tal recomendação visa à 
detecção precoce do hipotireoidismo. A reposição 
de L-tiroxina deve ser introduzida de imediato 
diante de evidências laboratoriais de 
hipotireoidismo. Elevação do TRAb sérico pode 
ocorrer 3 a 6 meses após a radioiodoterapia e, 
ocasionalmente, levar a exacerbação do 
hipertireoidismo. 
A administração de uma nova dose de 131I deve 
ser considerada nas seguintes situações: (1) 
persistência do hipertireoidismo após 6 
meses e (2) resposta mínima ao tratamento 
após 3 meses. Convém, contudo, comentar, que 
podem ser necessários 6 meses ou mais para o 
TSH se normalizar. 
 Tireoidectomia: A cirurgia está indicada, 
sobretudo, nas seguintes situações: (1) 
bócios muito volumosos (> 150 g), (2) 
existência de sintomas compressivos 
locais ou nódulos com suspeita de 
malignidade após PAAF e (3) opção do 
paciente. 
As vantagens da tireoidectomia sobre as demais 
formas de tratamento incluem rápida 
normalização de T3 e T4 e maior efetividade nos 
casos com sintomas compressivos. As 
desvantagens são o custo, a necessidade de 
hospitalização, o risco anestésico e as 
complicações inerentes ao ato cirúrgico em si (p. 
ex., hipoparatireoidismo, lesões do nervo 
recorrente laríngeo, sangramento, infecção e 
hipotireoidismo). 
Larissa Gusmão Guimarães | Endocrinologia (P8) 14 
 
O procedimento de escolha é a tireoidectomia 
total (TT) que propicia taxa de cura em torno de 
100% para hipertireoidismo da DG. O risco de 
recorrência é de quase 0% após TT, enquanto a 
tireoidectomia subtotal (TST) implica 
probabilidade de 5 a 20% (8%, em média) de 
persistência ou recorrência do hipertireoidismo 
em 5 anos. 
Quadro 30.13 Principais indicações para o tratamento 
cirúrgico na doença de Graves. 
•Pacientes que não controlaram a doença com 
tionamidas que recusem o 131I 
•Doença com bócios volumosos não controlada 
pelas tionamidas 
•Pacientes com suspeita de terem uma neoplasia 
tireoidiana associada 
•Desejo da paciente em engravidar dentro de 6 
meses 
•Em casos de hiperparatireoidismo primário 
associado 
•Como segunda opção, em crianças e 
adolescentes não responsivos às tionamidas ou 
que recidivaram após o uso delas 
Embolização de artérias tireóideas: a 
embolização arterial tireóidea, provoca um 
processo inflamatório e morte celular. 
Inicialmente, pode haver aumento do volume 
tireoidiano e piora das queixas referentes ao 
hipertireoidismo, pois os hormônios tireoidianos 
estocados são liberados na corrente sanguínea. 
A taxa de normalização da função tireoidiana é 
de 50 a 60%, associada a redução dos níveis de 
TRAb. 
Tireoidite granulomatosa subaguda: Apresenta 
uma multiplicidade de sinônimos, sendo os 
seguintes os mais usados: tireoidite de De 
Quervain, tireoidite subaguda dolorosa, tireoidite 
de células gigantes e tireoidite granulomatosa. A 
TGSA é um processo inflamatório autolimitado 
que constitui a causa mais comum de dor na 
tireoide. Tratamento: visa, sobretudo, ao alívio 
do quadro doloroso. Quando necessário, devem-
se controlar os sintomas de tireotoxicose e tratar 
o hipotireoidismo. 
1. Controle da dor 
Anti-inflamatórios não hormonais: só se 
mostram eficazes nos casos mais brandos. Pode-
se usar o ácido acetilsalicílico (AAS), na dose de 
500 mg a cada 4 a 6 horas, ou outros anti-
inflamatórios mais potentes (nimesulida, 
naproxeno, piroxicam etc.), nas doses usuais. Se 
não houver melhora em 2 ou 3 dias, inicia-se o 
uso de um glicocorticoide. 
Glicocorticoides: indicados nos casos com dor 
refratária aos anti-inflamatórios não hormonais. O 
alívio dos sintomas ocorre nas primeiras 24 a 48 
horas. Caso contrário, o diagnóstico deve ser 
questionado. Em geral, emprega-se a 
prednisona, na dose inicialde 40 a 60 mg/dia, ou 
um outro glicocorticoide, em dose equivalente, 
com diminuição gradual durante 4 a 6 semanas 
(iniciar 1 semana após o desaparecimento da dor 
e da hipersensibilidade local). Em caso de 
recidiva ou agravamento da dor, a dose da 
prednisona deve ser aumentada, e, 
posteriormente, deve-se tentar uma nova 
redução gradual. 
Cirurgia: Tireoidectomia pode ocasionalmente 
ser necessária nos casos de tireoidite dolorosa 
não responsiva aos glicocorticoides. 
 
2. Controle dos sintomas de 
hipertireoidismo 
Betabloqueadores: Representam a melhor 
opção. Mais comumente, usa-se o propranolol, 
cuja dose habitual é de 40 mg, 2 a 4 vezes/dia. 
Antitireoidianos de síntese (metimazol, 
propiltiouracil): Não são indicados porque não 
há síntese hormonal excessiva, e sim liberação 
demasiada dos hormônios estocados dentro da 
glândula. 
3. Controle do hipotireoidismo 
L-tiroxina (L-T4): A maioria dos pacientes com 
hipotireoidismo têm sintomas leves e não 
requerem tratamento. Nos casos mais graves ou 
mais sintomáticos, administram-se 50 ou 100 
μg/dia de L-T4 por 6 a 8 semanas. A medicação 
deve então ser descontinuada, com nova 
avaliação da função tireoidiana após 4 a 6 
semanas, para se certificar se o hipotireoidismo é 
permanente ou não. 
 
AIT – Tratamento: pode ter resolução espontânea 
em cerca de 20% dos casos. 
Larissa Gusmão Guimarães | Endocrinologia (P8) 15 
 
Como na AIT-1 existem excessivas síntese e 
liberação de hormônios tireoidianos, seu 
tratamento de escolha são as tionamidas em doses 
elevadas (20 a 40 mg/dia de metimazol ou 400 a 
600 mg/dia de propiltiouracil). Perclorato de 
potássio (KClO4) pode também ser usado para 
aumentar a sensibilidade da glândula às 
tionamidas por bloqueio da captação de iodo na 
tireoide. Deve ser utilizado por um máximo de 30 
dias, em uma dose diária < 1 g/dia, visto que, 
especialmente em doses mais elevadas, está 
associado a aplasia medular. Quando os 
hormônios tireoidianos normalizarem, o tratamento 
definitivo do hipertireoidismo deve ser considerado. 
Se a RAIU/24 h for suficiente (> 10%), o 131I pode 
ser usado. Cirurgia tireoidiana é uma boa 
alternativa. 
A terapia de escolha para a AIT-2 são os 
glicocorticoides. Um dos esquemas inclui a 
prednisona, na dose inicial de 0,5 a 0,7 mg/kg/dia, 
sendo o tratamento geralmente continuado durante 
3 meses. Se agravamento da tireotoxicose ocorrer 
durante a redução da medicação ou sua 
suspensão, a dose deve ser aumentada 
novamente, ou a prednisona, reinstituída. 
Tionamidas não são geralmente úteis na AIT-2. 
Para os pacientes com hipertireoidismo 
persistente, a tireoidectomia total é a escolha ideal. 
No preparo para a cirurgia, pode-se empregar a 
associação do ácido iopanoico (se disponível no 
mercado), propiltiouracil (reduz a conversão 
periférica de T4 em T3), um glicocorticoide (reduz a 
conversão periférica de T4 em T3, bem como a 
secreção de T3 e T4), e um betabloqueador. 
Diante de contraindicação para cirurgia, pode-se 
eventualmente lançar mão do 131I. 
Caso a tireotoxicose venha a piorar após um 
controle inicial de uma aparente AIT-1, deve-se 
considerar a existência de uma forma mista de AIT 
e adicionar a corticoterapia. A adição do carbonato 
de lítio, em pequenas doses e por curto período (p. 
ex., 600 mg/dia durante 4 semanas), pode 
ocasionalmente ser eficaz nos casos não 
responsivos à combinação de tionamida e 
corticoterapia. 
 
 
TSH baixo com T3 e T4 normais. 
0,7 a 1% da população. 
Etiologias: Doença de Graves, BMNT (principal 
causa em idosos), adenoma tóxico, outros. 
Consequências: Aumento no risco de fibrilação 
atrial, taquiarritmias, descompensações de ICC, 
osteoporose e sintomas de hipertireoidismo. 
Conduta: O exame deve ser repetido em 3 a 6 
meses. Muitos pacientes entram em remissão 
espontaneamente, sobretudo se o TSH estiver > 
0,05 mUI/ℓ 
Se o paciente mantiver TSH < 0,10 mUI/ℓ, deve-
se considerar tratamento do hipertireoidismo 
subclínico se houver: 
 65 anos 
 Cardiopatias, arritmias ou fatores de risco 
para cardiopatia 
 Mulheres pós-menopausa em risco de 
osteoporose, sem uso de bisfosfonatos ou 
terapia de reposição hormonal, ou já com 
diagnóstico de osteoporose 
 Sintomas de hipertireoidismo. 
 
Ainda não há evidências sobre os benefícios do 
tratamento do hipertireoidismo subclínico em 
pacientes com < 65 anos sem comorbidades e em 
mulheres pré-menopausa. Também não há 
consenso sobre tratar ou não o hipertireoidismo 
subclínico quando o TSH estiver em 0,1 a 0,5. 
 
A RIT seria uma boa alternativa para idosos com 
BMNT. As tionamidas podem ser consideradas em 
jovens com doença de Graves (maior chance de 
remissão) e a cirurgia deve ser considerada se 
houver sintomas compressivos ou risco de 
malignidade. Usam-se os betabloqueadores, se 
houver sintomas de hipertireoidismo. 
 
 
Situação clínica grave, causada pelo excesso de 
hormônios tireoidianos circulantes, que resulta em 
uma rica sintomatologia nos sistemas 
cardiovascular, gastrintestinal, neurológico e 
hepático. Seu diagnóstico é feito de acordo com 
uma pontuação na escala de Burch e Wartofsky, 
que considera os seguintes parâmetros: 
temperatura, frequência cardíaca, presença ou 
não de fibrilação atrial e ICC, disfunção 
hepática ou gastrintestinal, disfunção de 
sistema nervoso central e presença de fator 
precipitante. 
Larissa Gusmão Guimarães | Endocrinologia (P8) 16 
 
 
Geralmente ocorre em paciente que interrompe o 
uso das medicações ou tem algum fator 
precipitante, como cirurgia, infecção, doença 
aguda, estresse agudo, RIT, exposição a grande 
quantidade de iodo etc. 
 
Tratamento 
 
 PTU 500 a 1.000 mg VO em bolus + 200 a 
400 mg VO a cada 4 a 6 h; ou MMZ 80 mg 
VO em bolus + 20 mg VO a cada 4 a 6 h 
(não bloqueia a deiodinase tipo 1) 
 Lugol 5 gotas VO, 6/6 h. Iniciar 1 h após a 
ingestão: da tionamida, para evitar fornecer 
mais substrato à síntese de hormônio 
tireoidiano: Bloqueia a síntese do hormônio, 
Bloqueia a liberação do hormônio formado; 
ou iodeto de potássio, 1 gota a cada 6 a 8 h 
 Propranolol, 60 a 80 mg VO, 4/4 h: Melhora 
os sintomas adrenérgicos, Bloqueia com 
deiodinase tipo 1; ou atenolol, 50 a 200 
mg/dia 
 Hidrocortisona 300 mg IV + 100 mg IV 8/8 
h: Bloqueia a deiodinase tipo 1, Previne a 
insuficiência adrenal secundária; ou 
dexametasona 2 mg IV, 6/6 h 
 Suportes volêmico, respiratório, pressórico, 
antitérmico etc. 
 Suporte intensivo 
 Evitar o uso de ácido acetilsalicílico (AAS), 
pois aumenta a fração de hormônios 
tireoidianos livres 
 O Consenso Brasileiro recomenda a oferta 
nestas situações de multiviamínicos, 
particularmente a tiamina 
 Casos extremos: plasmaférese e 
colestiramina, para reduzir a circulação 
êntero-hepática dos hormônios tireoidianos. 
Tabela 61.1 Índice de Burch e Wartofsky para crise tireotóxica. 
Temperatura (°C) Pontos Taquicardia (bpm) Pontos 
37,2 a 37,7 5 100 a 109 5 
37,8 a 38,3 10 110 a 119 10 
38,4 a 38,8 15 120 a 129 15 
38,8 a 39,4 20 130 a 139 20 
39,5 a 39,9 25 ≥ 140 25 
≥ 40 30 
Alterações do sistema nervoso central Pontos Insuficiência cardíaca Pontos 
Ausente 0 Ausente 0 
Leve: agitação 10 Leve: edema de membros inferiores 5 
Moderada: delirium, psicose 20 Moderada: congestão pulmonar 10 
Grave: convulsão, coma 30 Grave: edema agudo de pulmão 15 
Disfunção do trato gastrintestinal Pontos Fibrilação atrial Pontos 
Ausente 0 Ausente 0 
Moderada: diarreia, náuseas, vômitos, dor 10 Presente 10 
Grave: icterícia 20 Fator precipitante Pontos 
Ausente 0 
Presente 10 
Escore 
< 25 pontos: crise tireotóxica improvável 
25 a 44 pontos: crise tireotóxica possível 
≥ 45 pontos: crise tireotóxica