Sintomas de Menopausa e Hipertireoidismo

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PROBLEMA 3: Calorão e ansiedade.
Amanda, 42 anos, vem à consulta médica para saber se está entrando na menopausa. Tem queixas de calor excessivo e não menstrua há 2 meses. Também sente nervosismo intenso, irritabilidade, dificuldade de concentração, fadiga e insônia desde divórcio em setembro de 2019, com piora dos sintomas após o início da pandemia. Relata que está com apetite voraz e "compulsão por comida”, o que associa à ansiedade. Fica muito preocupada em contrair coronavírus e já fez vários testes que vieram negativos. Refere que está fazendo terapia com psicólogo há 4 meses, mas não observa melhora do quadro. 
Antecedentes: depressão aos 20 anos de idade; tabagismo atual (15 anos-maço); G1P1, sem relações sexuais desde o divórcio; fratura de antebraço sem trauma em dezembro de 2019. 
Antecedentes familiares: pai hipertenso, mãe com osteoporose e transtorno de ansiedade generalizado, irmã com diabetes tipo 1. 
Exame físico: paciente taquipsíquica, corada, hidratada, eupneica, FC: 120 bpm, PA: 120x70 mmHg, Peso: 48 kg, altura: 1,72 m; IMC: 16.22 Kg/m2; olhar assustado com exoftalmia, edema e hiperemia conjuntival; tireoide difusamente aumentada de volume; precórdio hiperdinâmico, bulhas cardíacas rítmicas e hiperfonéticas; ruídos hidroaéreos aumentados na ausculta abdominal; pele quente, sedosa e úmida; onicólise e tremor fino nas mãos. Demais aparelhos e sistemas sem alterações significativas. De exames traz apenas um hemograma com leucopenia e anemia normocrômica e normocítica discretas e vários testes negativos para COVID-19. 
1. Fisiologia da tireoide + exames laboratoriais T3, T4 e TSH 
A tireoide é uma glândula e está está anterior a traqueia e é constituída de dois lobos. É altamente vascularizada. É constituída de folículos e estroma rico em vasos sanguíneos. O folículo tireoidiano representa a unidade funcional da glândula. 
A tireoide produz dois hormônios principais: a tetraiodotiroxina (tiroxina ou T4) e a (T3). 
1º - transporte ativo íons iodeto para dentro da célula tireoidiana pela membrana basal
2º - Oxidação do iodo e ligação dos resíduos de tirosil da tireoglobulina – forma Monoiodotirosina e Di-iodotirosina. 
	- 2 moléculas de DIT forma – T4 
	- 1 molécula de DIT e 1 molécula de MIT – T3
3º - Proteólise dos resíduos de tirosil da tireoglobulina Liberar hormônios livres na circulação. 
Tireoide produz todo o T4 e 20% do T3 80% do T3 é produzido pela desiodinação do T4, pela ação de Deiodinases. 
As ações do T3, que se liga a um receptor nuclear nas células alvo para modular a expressão gênica. 
Os hormônios tireoidianos (HT) exercem papel crítico na diferenciação, no crescimento e no metabolismo celular, sendo necessários para o funcionamento normal de praticamente todos os tecidos, com efeito no consumo de oxigênio e no gasto energético.
REGULAÇÃO DA FUNÇÃO TIREOIDIANA 
 A função tireodiana é controlada pelo eixo hipotálamo-hipófise-tireoide, pelas desiodinases e pelo aporte de iodo. 
O TSH é o principal fator controlador do crescimento da célula folicular, assim como a síntese de HT. 
O TSH é sintetizado na adeno-hipófise. 
As células tireoidianas expressam o receptor de TSH (TSHR) – acoplado a uma proteína G. 
O complexo TSH/ receptor exerce a maioria dos seus efeitos na célula tireoidiana por meio da proteína Gs, que ativa adenililciclase e aumenta o nível de AMPc e PI3K, com aumento do cálcio intracelular. 
A estimulação crônica do TSHR induz a ativação da via AMPc, que provoca hiperplasia da tireodie e hipertireoidismo. Isso acontece na DG, nos mais os anticorpos estimuladores – TRAb – ligam-se ao receptor e mimetizam a ação do TSH. 
A secreção do TSH é estimulada pelo TRH e inibida pelo HT, principalmente por T3, após desiodação de T4 para T3 expressa na hipófise. 
T3 se liga ao receptor de hormônio tiroidiano, regulando a expressão. 
O TRH, sintetizado pelos neurônios supraópticos e paraventriculares do hipotálamo, liga-se a um receptor especifico na membrana dos tireotrofos e estimula a síntese de TSH.
O TSH estimula a síntese de T3 e T4 e a liberação dos hormônios pela glândula. 
Os hormônios tireoidianos é uma alça de feedback endócrino. O TRH hipotalâmico estimula a produção de TSH, que estimula síntese e secreção HT. 
Os HT atuam no receptor de hormônios para inibir a produção de TRH e TSH. 
2. Estudar hipertireoidismo e relacionar com Doença de Graves. 
A doença de graves é a etiologia mais comum do hipertireoidismo. Tem origem autoimune. Acomete 10x mais mulheres do que homens. 
Seu pico de incidência é entre 30-60 anos, mas pode se manifestar em qualquer faixa etária. É mais comum em pessoas brancas. 
Apesar de ser uma doença autoimune órgão-específica, ela cursa com manifestações e complicações sistêmicas autoimunes ou decorrentes do excesso de hormônios tireodianos. 
De 10 a 20% dos pacientes com DG apresentam remissão espontânea, e cerca de 50% tornam-se hipotireóideos após 20 a 30 anos, na ausência de qualquer tratamento. Isso ocorre, mais provavelmente, em razão da contínua destruição da tireoide pelo processo autoimune. Entretanto, em função das complicações cardiovasculares do hipertireoidismo (taquiarritmias, insuficiência cardíaca e fenômenos tromboembólicos), a DG não tratada mostra-se potencialmente fatal, sendo de suma importância que seu diagnóstico e tratamento sejam precoces.
ETIOPATOGÊNESE
A DG é um distúrbio autoimune, cujo principal sítio do antígeno é o receptor do TSH (TSHR). 
O hipertireoidismo se origina da produção pelos linfócitos B de anticorpos contra o TSHR (TRAb). Esses anticorpos se ligam ao TSHR e ativam complexos de sinalização das proteínas Gs e Gq, o que, resulta em crescimento da tireoide, aumentando sua vascularização e o incremento da taxa de produção e secreção de hormônios tireoidianos. 
Ao se ligarem ao receptor TSHR, os TRAb vão estimular a síntese e a liberação dos horminios tireodianos (T3 e T4), que, por sua vez, exercem uma retroalimentação negativa sobre a hipófise, mas não sobre os TRAb. Como consequência, surgirá elevação do T3 e T4, associada à supressão do TSH. 
Fatores predisponentes
A DG é poligênica e multifatorial; se desenvolve como resultado de uma interação complexa entre a suscetibilidade genética e fatores ambientais ou endógenos, o que conduz a perda da tolerância imunológica a antígenos da tireoide e, em particular, ao receptor de TSH. 
	Fatores genéticos:
Na DG há predisposição familiar, especialmente materna; 15% dos pacientes tem parentes próximos com DG, e 50% dos parentes de pacientes com doença tem anticorpos antitireoidianos. 
	
	Fatores ambientais e endógenos:
Informação considerável tem se acumulado sobre os fatores ambientais que podem induzir DG. Entre eles, danos a tireoide, por radiação ou por injeção de etanol, com a liberação de antígenos tireoidianos na circulação. Aumento da ocorrência de DG foi relatado em pacientes com linfoma submetidos a radioterapia cervical, bem como em crianças e adolescentes vitimados com o ac de Chernobyl. 
Tratamento com iodo radioativo para bócio multinodular e injeção de etanol para cura de bócios nodulares tóxicos podem ser seguidos do surgimento de TRAb e desenvolvimento de DG. 
Indução de autoimunidade tireoidiana, incluindo a doença de Graves, pode ser consequente à utilização terapêutica de interleucina (IL-1 alfa, IL-2), bem como interferon-α e γ. DG tem também sido associada à terapia antirretroviral altamente ativa para o HIV. Isso pode estar relacionado com aumento do número de células T CD4+ ou com alteração em suas funções.
Em alguns pacientes, situações adversas (como privação, aflição, divórcio, perda do emprego etc.) ou, mesmo, programas agressivos de perda de peso, antecedem a eclosão da DG. Isso sugere a participação do estresse como fator iniciante da doença, pelas vias neuroendócrinas.
O tabagismo aumenta em duas vezes o risco para DG e está mais fortemente relacionado com o desenvolvimento da oftalmopatia, a qual é mais frequente e tende a ser mais acentuada em fumantes.
Quadro clínico 
As manifestaçõesclínicas podem ser divididas entre as usuais em qualquer forma de hipertireoidismo e as específicas da doença de Graves. 
- A intensidade, a duração da doença de Graves e da idade do paciente determinam a apresentação desse distúrbio. 
Em indivíduos mais jovens podem estar presentes (20-50 anos): nervosismo, fatigabilidade fácil, palpitações, hipercinesia, diarreia, intolerância ao calor, sudorese e perda de peso, além de comprometimento exoftálmico (proptose, retração palpebral ou exoftalmia). 
Em pré-adolescentes existe um crescimento linear rápido, com aceleração da maturação óssea. 
Com o aumento da idade, perda de peso e apetite está menos exacerbado, e a irritabilidade e a intolerância ao calor ficam menos frequente, a miopatia é grave com perda de massa muscular que impede a deambulação. 
A fibrilação atrial é rara em pacientes com menos de 50 anos, mas está presente em 20% dos pacientes idosos. Cerca de 90% dos pacientes com menos de 50 anos exibem o bócio difuso, firme, e elástico, com tamanho variável. A presença de comorbidades pode afetar a queixa principal. 
A DG apresenta com três manifestações principais: hiper-tireoidismo com bócio difuso, oftalmopatia infiltrativa e dermopatia (mixedema pré-tibial).
Em casos raros a DG pode desenvolver um quadro de hipertireoidismo grave. 
	Hipertireodismo 
As manifestações clínicas do hipertireoidismo são decorrentes do efeito estimulatório dos hormônios tireoidianos sobre o metabolismo e os tecidos. 
	
	Bócio 
Na DG, o bócio é difuso, e está presente em 97% dos casos. Pode ser assimetrio ou lobular, com volume variável. Em alguns pacientes, há frêmito e sopro sobre a glandular, produzidos pelo aumento do fluxo sanguíneo. 
	Oftalmopatia 
A oftalmopatia ou orbitropatia tem a mesma etiopatogênese do hipertireodismo da DG e pode ser exacerbada tanto pelo hipo como pela hiperfunção da glândula. Os anticorpos reagem provocando autoagressão intraorbitária, como no tecido tireodiano. 
Oftalmopatia clinicamente evidente ocorre em até 50% dos pacientes com DG. Decorre do espessamento dos músculos extraoculares e aumento da gordura retrobulbar, o que leva a um incremento da pressão intraorbitária. Como consequência, podem ocorrer protrusão do globo ocular (proptose ou exoftalmia) e diminuição da drenagem venosa, resultando em edema periorbital, edema da conjuntiva (quemose) e hiperemia conjuntival. As manifestações oculares mais comuns na DG são a retração palpebral, o olhar fixo ou assustado e o sinal de lid-lag (retardo na descida da pálpebra superior quando o globo ocular é movido para baixo). 
Entretanto, elas ocorrem em qualquer forma de tireotoxicose, por serem consequentes à hiperatividade adrenérgica. Em contrapartida, o achado de edema periorbital e exoftalmia praticamente confirma o diagnóstico de DG. Além disso, diplopia pode acontecer em 5 a 10% dos pacientes, em razão do comprometimento funcional da musculatura extrínseca ocular. Oftalmoplegia e ptose palpebral podem, também, ser ocasionalmente observadas. Finalmente, nos casos graves, pode haver disfunção do nervo óptico (por compressão ou isquemia), defeitos nos campos visuais, distúrbios da visão em cores e/ou perda da visão. Homens idosos e fumantes apresentam maior risco de desenvolver oftalmopatia grave.
	Dermopatia (mexedema pré-tibial) 
Está quase sempre associado a oftalmopatia e a títulos elevados de TRAb. 
Consiste no espessamento da pele, particularmente na área pré-tibial, devido ao acúmulo de glicosaminoglicanos. As lesões mostram-se em placas e, nelas, a pele está bastante espessada, com aspecto de casca de laranja e coloração violácea. 
Às vezes, a dermopatia envolve toda a parte inferior da perna e pode estender-se até os pés. Raramente (menos de 1% dos casos), pode ser vista em outros locais (p. ex., mãos ou ombros), sobretudo após traumatismo prolongado. Muito raramente, o mixedema pré-tibial é a manifestação inicial da DG.
- HARRISON 
A pele apresenta-se habitualmente quente e úmida, e o paciente pode queixar-se de sudorese e intolerância ao calor, em particular na vigência de um clima quente. Eritema palmar, onicólise e, menos comumente, prurido, urticária e hiperpigmentação difusa podem ser evidentes. A textura dos cabelos (pelos) pode tornar-se mais fina, e ocorre alopecia difusa em até 40% dos pacientes, persistindo por vários meses após a restauração do eutireoidismo. O tempo de trânsito gastrintestinal é reduzido, dando origem a maior frequência de evacuações, na maioria das vezes com diarreia e, ocasionalmente, com leve esteatorreia. As mulheres experimentam com frequência oligomenorreia ou amenorreia; nos homens, podem-se constatar função sexual prejudicada e, raras vezes, ginecomastia. 
O efeito direto dos hormônios tireoidianos sobre a reabsorção óssea resulta em osteopenia na tireotoxicose de longa duração; hipercalcemia leve ocorre em até 20% dos pacientes, porém a hipercalciúria é mais comum. Existe um pequeno aumento na taxa de fraturas nos pacientes com história prévia de tireotoxicose.
Ossos frágeis: hipertireoidismo não tratado pode levar a osteoporose, o excesso de hormônio tireoidiano interfere diretamente na capacidade do corpo incorporar cálcio no interior dos ossos, levando a seu enfraquecimento. 
	
Diagnóstico 
Todos os pacientes terão níveis de TSH diminuídos ou indetectável associado ao alto nível de T4 livre. (Vilar – Nível alto T3 e T4 – No início da doença apenas o T3 está elevado) 
- hipertiroidismo subclínico – apenas há níveis baixos de TSH, com T3 e T4 normais. 
Se o TSH estiver baixo e o T4 livre encontrar-se normal, recomenda medir T3 livre, pois 10% dos pacientes podem ter elevação dos níveis de T3 total e livre. Concentração sérica normal de T4 seguida de nível de TSH suprimido, pode ser chamado de tireotoxicose por T3. 
Parâmetros hematológicos e bioquímicos
Na DG, observam-se leucopenia (comum), hipercalciúria e hipercalcemia (ocasionais), elevação de transaminases e hiperbilirrubinemia (nos casos mais graves). Redução do colesterol total e do LDL-colesterol pode, também, ser encontrada
Em 75% dos pacientes com DG, há anticorpos anti-TPO ou Anti-Tg, que confirmam a presença de doença tireóidea autoimune. 
Tratamento do hipertireodismo
Até o momento, a tentativa de tratamento dirigido á produção autoimune de anticorpos estimuladores da tireoide tem sido infrutíferas. Aliado a isso, tem disso demostrado o surgimento de hipertireoidismo autoimune em pacientes submetidos a imunossupressão, demosntrando a heterogeneidade da resposta imune. 
Os recursos usados para o tratamento são fármacos antitireoidianos, iodo radioativo e a cirurgia. 
	- Fármacos antitereodianos – não inibe a captação do iodo nem afetam a liberação dos hormônios já sintetizados e estocados dentro da glândula. Desta maneira o efeito terapêutico é visto após 10-15 dias. 
As tionamidas metimazol e propiltiouracil são fármacos de escolha para o tratamento da doença de Graves e outras formas de tireotoxicose. , através da normalização de T3 e T4
O metimazol age inibindo a organificação do iodeto na glândula tireoide. Tem uma meia vida mais longa levando a uma dose menor e melhor aderência ao tratamento. 
O propiltiouracil inibe a captação do iodeto pela glândula. E em doses elevadas, bloqueia a ação da enzima que converte o T4 em T3 perifericamente. Deve ser administrado, em 2 a 3 tomadas diárias. 
Ambos agem inibindo a síntese de hormônio tireoidiano. 
Os antitireodianos tem efeitos imunossupressivos desejáveis no tratamento da doença de Graves, promovendo diminuição dos títulos de TRAb e de moléculas imunologicamente importantes, diminui a infiltração linfocitica na tireoide. Podem ainda induzir a apoptose dos linfócitos intratiroidianos, diminuindo a expressão de HLA e aumento das celular T helper circulantes, NK, e Cel T.
30-40 dos pacientes tem remissão prolongada, mas não permanente. 
Os aspectos favoráveis para o uso de fármacos são: sexo feminino, idade entre 20-40 anos, títulos elevados de Anti-TPO, bócio pequeno, hipertiroidismo de grau moderadoe TRAb< 30 u/l. 
Aspectos desfavoráveis: presença de oftalmopatia, bócio volumoso e paciente jovem.
 
Betabloqueadores (propranolol) – Indicados em pacientes sintomáticos com suspeita ou diagnóstico de tireotoxicose, principalmente na fase inicial do tratamento e quando ainda não se atingiu o eutireoidismo. Têm rápido efeito sobre as manifestações de hiperatividade adrenérgica e causam uma modesta redução nos níveis de T3 sérico pelo bloqueio da conversão periférica do T4 em T3.
Os beta-bloqueadores são utilizados para são para melhorar a sintomatologia estando associado com aumento do tônus simpático como: taquicardia, palpitações, tremor, ansiedade e a intolerância do calor. Seu uso é necessário quando os sintomas são moderados a severos até quando não se normaliza o eutiroidismo. A
Efeitos colaterais:
	Dose dependente – alérgica (prurido, erupção cutânea, febre e artralgia) e epigastralgia. 
Pode haver câimbras, dores musculares, fadiga, edema, quea ou pigmentação anromal dos cabelos e alteração do paladar. 
Agranulocitose. De suposta etiologia autoimune, representa a principal e mais temida reação adversa às tionamidas e se caracteriza pelo achado de uma contagem absoluta de granulócitos < 500/mm3 . 27 Desenvolve-se em 0,2 a 0,5% dos pacientes e mostra-se potencialmente fatal, caso o fármaco seja mantido. Os sintomas da agranulocitose geralmente estão relacionados com infecções da orofaringe (dor de garganta e/ou febre); entretanto, sepse, infecções de pele e outras infecções sistêmicas, bem como diarreia e mialgias, são possíveis formas adicionais de apresentação. Monitoramento de rotina da contagem leucocitária não é adotado pela maioria dos endocrinologistas, uma vez que a agranulocitose surge de maneira súbita. Além disso, leucopenia é um achado frequente na DG (12 a 25% dos casos). Daí a importância de se fazer um leucograma antes do início da terapia com as DAT.Os pacientes em uso de tionamidas devem ser alertados a descontinuar a medicação e a contatar seus médicos, para realização de um leucograma, caso surjam febre, dor de garganta, úlceras de boca ou outros sintomas de infecção. Tem sido recomendada a interrupção do tratamento se a contagem de granulócitos cair para menos de 1.500 mm
	
-Rádioiodo – Destruição da tireoide, usando iodo radioativo (RAI)
O tratamento da tireotoxicose com radioiodo é considerado seguro, eficiente e com grande custo-beneficio, o que leva a uma autireoidismo em 6/8 semanas. 
Muitos especialistas são favoráveis a essa modalidade como terapia inicial preferencial em adultos. Por outro lado, alguns recomendam tratar o 1º episódio da doença com antitireoidiano, e o radioiodo para o hipertireoidismo recorrente, principalmente em pacientes acima dos 50 anos. 
Cirurgia – REMOÇÃO cirúrgica da tireoide 
A opção cirúrgica para doença de Graves está indicada em casos especiais, como: indivíduos tireotóxicos alérgicos às tionamidas e impossibilitados de submeter-se ao radioiodo por gravidez, coexistência de nódulo tireóideo de natureza indeterminada, tireomegalia com sintomas compressivos, por serem muito jovens ou por escolha própria. 16 Quando não houver possibilidade do preparo pré-operatório do paciente com antitireoidiano para levá-lo ao eutireoidismo, é preconizado o uso isolado de propranolol ou em combinação com iodeto de potássio ou ácido iopanoico. A incidência das complicações depende, essencialmente, da habilidade do cirurgião. Hipotireoidismo permanente, lesão do nervo laríngeo recorrente e hipoparatireoidismo permanente são as possíveis complicações cirúrgicas, com taxa de mortalidade < 1% nos grandes centros. Cerca de 25% das cirurgias de tireoidectomias levam os pacientes a hipocalcemia transitória, e podem ser corrigidas pela suplementação oral de cálcio e vitamina D. Quando a hipocalcemia é sintomática ou o cálcio ionizado encontra-se abaixo de 4,0 mg/dL(2,0 mEq/L), deve ser aplicado cálcio intravenoso. 
Bócio multinodular tóxico
Adenomatóxico - Os adenomas
tóxicos são alterações monoclonais de tireócitos, que apresentam aumento da captação de iodo e síntese de hormônio tireoidiano independente de TSH. Podem ser causados tanto por mutações somáticas ativadoras do TSHR como por mutações somáticas ativadoras da subunidade alfa da proteína G (Gsa), resultando na inibição da atividade da ATPase. Ambas provocam a ativação constitutiva da adenilciclase-AMPc. Nem todos os nódulos apresentam mutações do TSHR ou da proteína Gsa detectáveis. Os aspectos clínicos e bioquímicos da doença não se diferenciam com a presença ou ausência da mutação.
Tumores trofoblásticos A mola hidatiforme e o coriocarcinoma constituem a doença trofoblástica gestacional, que é uma causa rara de hipertireoidismo. Grande quantidade de gonadotrofina coriônica é produzida, a qual exerce fraca atividade similar à do TSH
3. Diferenciar causas de tireotóxicose com e sem hipertiroidismo.
A tireotoxicose é definida como o estado de excesso de hormônios tireoidianos ( T3 E T4 livre ou total) e não é o mesmo que hipertireoidismo, o qual representa o resultado de uma função tireoidiana excessiva. Entretanto, as principais etiologias da tireotoxicose são o hipertireoidismo causado pela doença de Graves, pelo BMN tóxico e por adenomas tóxicos. As outra
 
Tireotoxicose não-associada ao hipertireoidismo 
	Tireoidite subaguda 
Essa entidade conhecida como tireoidite de De Quervain, tireoidite dolorosa, tireoidite de células gigantes e tireoidite granulomatosa, é causada por comprometimento tireóideo pós-infecção virótica do trato respiratório superior. O início pode ser súbito ou gradual, com dor irradiada para os ouvidos (simulando otite), a mandíbula ou a área occipital. A tireóide, usualmente, encontra-se endurecida e a dor pode ser desencadeada por movimentação da cabeça ou deglutição. 
Os sintomas sistêmicos são comuns e podem incluir indisposição geral, febre, mialgia e cansaço. Essa condição é mais comum em mulheres e ocorre raramente em crianças e idosos. O pico de incidência acontece na 4ª e na 5ª décadas de vida. Pequeno número de pacientes poderá apresentar tireotoxicose, aliada aos sintomas clínicos usuais. Diagnóstico
O diagnóstico clínico pode ser facilmente suspeitado quando os sinais e sintomas habituais estão presentes, mas pode ser confundido com os estágios iniciais da tireoidite aguda supurativa bacteriana. Alguns pacientes não apresentam a dor típica e a rigidez glandular, e a condição pode assemelhar-se à tireoidite silenciosa. O episódio de tireoidite subaguda é geralmente autolimitado, com duração de 6 a 12 semanas, podendo estender-se por períodos de até um ano. As manifestações de tireotoxicose, quando presentes, regridem em cerca de seis semanas. O processo de recuperação da função glandular pode passar por fase de hipotireoidismo transitório, que pode perdurar por até dois meses. A velocidade de hemosseddurante a fase aguda do distúrbio. A captação com radioiodo está caracteristicamente diminuída. O US tireóideo demonstra parênquima glandular difusamente hipoecogênico. A punção aspirativa por agulha fina identifica as células gigantes características da tireoidite subaguda. 
Tratamento 
Geralmente, a aspirina ou outro antiinflamatório não-esteróide alivia a dor moderada. Para dores mais intensas pode ser necessário o uso de glicocorticóide. Utiliza-se a prednisona 40 a 60 mg uma vez ao dia, reduzindo a dose progressivamente no transcorrer de quatro semanas (a retirada precoce favorece o retorno da dor). A dor deve desaparecer em cerca de um a dois dias. Se isso não acontecer, o diagnóstico deve ser questionado. A tireotoxicose não exige tratamento específico; os betabloqueadores podem ser úteis para obter conforto sintomático do hipertireoidismo transitório. 
Tireoidite de Hashimoto 
Ocasionalmente, a tireoidite de Hashimoto acompanha-se de tireotoxicose moderada, especialmente na fase inicial da moléstia, mas os pacientes podem permanecer eutireóideos ou tornar-se hipotireóideos. Após o período tireotóxico, que pode perdurar por meses, cerca de 40% evoluempara hipotireoidismo, mas alguns podem retornar à condição de eutireoidismo. 
Diagnóstico 
Os níveis séricos do TSH estão suprimidos e os níveis séricos de hormônios tireoidianos, elevados. A inflamação da tireóide provoca liberação de antígenos na corrente sanguínea e a produção de anticorpos em muitos pacientes. Esses anticorpos não são a causa do processo inflamatório auto-imune, mas refletem apenas o dano glandular. Os títulos de anti-TPO encontram-se elevados em mais da metade dos afetados e os de antiTG em aproximadamente 25% deles. Existe forte preponderância da tireoidite de Hashimoto no sexo feminino. Fatores hereditários de risco foram identificados como os genes HLA e CTLA-4, mas são desconhecidos os mecanismos pelos quais esses conferem aumento de suscetibilidade à tireoidite de Hashimoto. A maioria dos pacientes apresenta bócio, classicamente firme, com consistência aumentada, móvel à deglutição, às vezes acompanhado de desconforto doloroso local e com superfície irregular à palpação. O diagnóstico é feito com base em dados clínicos. 
A associação de bócio e hipotireoidismo é geralmente diagnóstica de tireoidite de Hashimoto, mas pode ser encontrada em defeito de síntese de hormônio tireoidiano ou R-hormônio tireoidiano. A dor à palpação pode estar presente. A coexistência de bócio multinodular e hormônio tireoidiano não é rara, e é sugerida pela presença de glândula grosseiramente nodular em paciente com hipotireoidismo moderado e títulos de auto-anticorpos tireóideos positivos. Na PAAF, o aspecto citológico da tireoidite de Hashimoto demonstra a presença de linfócitos, macrófagos, colóide escasso e poucas células epiteliais, que podem apresentar aspecto de células de Hurthle. Na tireoidite de De Quervain encontram-se células gigantes intrafoliculares. O US pode evidenciar uma glândula aumentada com textura heterogênea e hipoecogeneidade difusa, ou simular nódulos mal definidos. 
Tratamento
Quando a tireotoxicose ocorre na tireoidite de Hashimoto, costuma ser transitória e não exige terapia adicional, além do propranolol ou outros betabloqueadores para melhora sintomática. Se os sintomas persistirem por período superior a três ou quatro meses, é aconselhável realizar avaliação complementar para excluir doença de Graves ou bócio multinodular tóxico. Tireotoxicose factícia O quadro de excesso de ingestão de hormônios tireoidianos, seja prescrito por profissional pouco habituado a manipular as doses adequadas de T3 ou T4 seja por ingestão voluntária do paciente para obter maior gasto energético para perda ponderal, é freqüente e pode confundir o médico pouco habituado. O quadro clínico da tireotoxicose factícia dependerá da quantidade e da duração da ingestão hormonal. O nível de TSH e a captação com radioiodo estarão suprimidos. O nível circulante de T4 ou T3 se encontra acima do limite superior da normalidade, mas estará deprimido se houver consumo preferencial de L-T3 em vez de L-T4. O baixo nível sérico de tireoglobulina servirá como evidência de fonte exógena de hormônio tireoidiano74. Struma ovarii Nessa síndrome, o ovário ou pedículo ovariano contém tecido tireoidiano ectópico que eventualmente pode tornar-se hiperativo, resultando forma leve de tireotoxicose. É extremamente rara, e corresponde a cerca de 2% dos tumores ovarianos75. Esses tumores são de origem epitelial, tireoidiano, e surgem antes da 5a ou 6a década da vida. Para ser classificado como struma ovarii, o tecido tireóideo deve ser histologicamente predominante na lesão. A malignidade ocorre em cerca de 5% dos casos76 com metástases descritas em fígado e peritônio; comporta-se como carcinomas tireóideos predominando as lesões papilíferas sobre as foliculares77, com captação pobre de iodo, e habitualmente não secretam hormônio tireoidiano. Quando há hipertireoidismo, o tumor ovariano primário, como a tireóide, deve ser removido, para que a terapia com 131I possa ser realizada. Metástases funcionantes de câncer tireóideo Outra causa invulgar de tireotoxicose são as metástases funcionantes de câncer tireóideo, especialmente em pulmões78,79, mas também em fígado80 e ossos81. O tratamento das metástases com 131Iéefetiva somente após a tireoidectomia total. Ingestão de iodo Em geral, a tireóide pode manter sua função normal mesmo em exposição a grandes quantidades de iodo. Os indivíduos sob risco de desenvolvimento de hipertireoidismo causado por iodo incluem portadores de bócio por deficiência iódica, bócio multinodular não tóxico e pacientes eutireóideos tratados previamente com agente antitireoidiano por doença de Graves. A amiodarona exibe tendência peculiar para provocar disfunção tireóidea. A prevalência de tireotoxicose induzida por amiodarona varia entre 1 e 13% dos pacientes tratados. Foram descritos dois subtipos de tireotoxicose induzida por amiodarona83: o tipo I é encontrado em indivíduos suscetíveis, portadores de bócio multinodular, adenoma funcionante ou doença de Graves latente e desencadeada pelo excesso de iodo (efeito jod-basedow); o tipo II corresponde a uma forma de tireoidite destrutiva provocada pelo efeito tóxico direto do agente. Pode ser encontrado em pacientes com tireóide normal, em que o hipertireoidismo ocorre pela liberação de hormônio tireoidiano pré-formado, ou em portadores de tireoidite linfocitária ou subaguda (Tabela IV). Nos casos de tireotoxicose induzida por amiodarona tipo I, conforme a situação cardiológica, a amiodarona pode ser retirada ou mantida por algum tempo após a introdução do agente antitireoidiano. Entretanto, alguns pacientes desenvolvem uma forma refratária de tireotoxicose de difícil tratamento. Tanto as tionamidas quanto o radioiodo (pela grande quantidade de iodo e baixa captação glandular) podem ser ineficazes, restando a tireoidectomia como alternativa capaz de produzir o efeito terapêutico desejado. Na tireotoxicose induzida por amiodarona tipo II, em geral, a amiodarona pode ser mantida, pois a recidiva da tireotoxicose é muito rara83.