Sp2 - Acelerado

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Laura Vieira Gomes de Oliveira - Medicina UNIFG
Sp2 - Acelerado
Perda de peso, fadiga e anemia
Objetivos:
1. Entender as principais endocrinopatias responsáveis pela perda de peso;
2. Definir e classificar o Hipertireoidismo;
3. Compreender a epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico (clínico e laboratorial),
diagnóstico diferencial, tratamento (mecanismo de ação dos fármacos) e complicações do Hipertireoidismo;
4. Estudar a crise Tireotóxica e o seu tratamento;
Principais endocrinopatias responsáveis pela perda de peso
O paciente portador de diabetes mellitus descompensado,
particularmente do tipo 1, apresenta emagrecimento pelo
paradoxo de fome celular e hiperglicemia, com perdas
energéticas induzidas pelo déficit de insulina.
Clinicamente, é caracterizado por polifagia (devido ao
jejum intracelular), poliúria (devido à glicosúria
osmótica) e polidipsia (pela desidratação secundária à
poliúria), podendo estar associada a diarréia por
alteração da motilidade intestinal por neuropatia e
superproliferação bacteriana intraluminal. O paciente
apresenta também hipercatabolismo por predisposição às
infecções por imunodepressão, dermatites e mucosites. O
emagrecimento, nestes pacientes, é preditor de mau
controle glicêmico e implica pior prognóstico para
órgãosalvo, como aparelho cardiovascular e suas
conseqüentes afecções, como AVC, infarto, insuficiência
renal e amaurose, que podem agravar a perda ponderal.
Hipertireoidismo: O hormônio tireoidiano produz
hipermetabolismo nos pacientes com hipertireoidismo
endógeno ou exógeno (ingesta de hormônio tireoidiano)
pelo aumento de termogênese, hipersensibilidade às
catecolaminas e degradação muscular, clinicamente
representados por astenia, palpitação, tremores distais,
sudorese quente, insônia e hiperdefecação. Apesar de os
pacientes apresentarem polifagia, geralmente o
catabolismo sobrepõe-se e ocorre emagrecimento. No
hipertireoidismo apatético em idosos, pode ocorrer
emagrecimento sem aumento de apetite.
Feocromocitoma: Glicocorticóides, glucagon e
catecolaminas antagonizam os efeitos da insulina por
serem mediadores liberados de “fuga” (catabolizantes),
aumentando o gasto de energia e a liberação de
nutrientes com hiperglicemia, proteólise e lipólise. Esses
fatos justificam o emagrecimento, a astenia, os tremores,
a hipertensão e a sudorese fria encontrados em alguns
tumores autônomos produtores desses hormônios, como
o feocromocitoma (tumor neuroendócrino - ocorre nas
adrenais - produtor de catecolaminas).
Os pacientes com síndrome de Addison
(hipocortisolismo) emagrecem por vômitos e diarréia e,
por vezes, podem apresentar desidratação com tontura,
hipotensão ortostática e astenia devido à deficiência de
mineralocorticóide concomitante. Os estados de
hipercalcemia podem induzir vômitos, distensão
abdominal e falta de ingestão alimentar por anorexia e
torpor. Porém, esse quadro clínico é mais comum em
pacientes oncológicos que em portadores de
hiperparatireoidismo.
FONTE: Clínica Médica da USP
Visão geral da glândula tireoidiana
A tireoide é uma glândula localizada na região anterior
do pescoço,superior a traqueia (próximo ao terceiro anel
traqueal) e é responsável pela secreção dos hormônios
tiroxina (T4), triiodotironina (T3) e calcitonina; sendo
que, essa excreção hormonal é controlada pelo TSH
(hormônio produzido pelas células tireotróficas da
adenohipófise - é um hormônio pituitário).
Ou seja, a excreção dos três hormônios da tireoide
dependem do comando do TSH da adenohipófise (sua
conexão com o receptor presente na glândula). Já o TSH,
por sua vez, depende do comando dado pelo TRH do
hipotálamo.
Histologicamente falando, a unidade funcional da
tireoide é constituída por dois tipos celulares: as células
foliculares (ou células principais) e as células
parafoliculares. As células foliculares são as produtoras
do T3 e T4. conduto, para que essa produção seja
possibilitada, as células foliculares ainda desempenham
outras duas funções: coletar e transportar iodo para a
região coloide tireoidina, sintetizar a tireoglobulina e
secreta-l-a no interior do coloide.
Por sua vez, estes hormônios tem por função o aumento
do metabolismo celular - aumento da taxa de
crescimento do indivíduo, aumento da atividade das
outras glândulas endócrinas, estimulação do
metabolismo de carboidratos e gorduras, além do
aumento da frequência cardiorespiratória.
Cabe destaque ao fato de que o hormônio T4 é mais
abundante por ser o hormônio mais produzido pela
tireoide, contudo, o T3 é mais potente (cerca de 4x mais
- isso explica o por que ocorre a conversão de T4 em T3
nos tecidos de alto metabolismo, como o fígado). Em
decorrência disso, o T4 é conhecido como o hormônio
primário liberado.
O iodo tem papel fundamental na produção destes
hormônios, assim como o TSH. Isso acontece pois a
síntese do T3 e T4 pela tireoide depender do nível de
iodeto presente nas células foliculares. O corpo humano
deve ingerir, em média, 1mg de iodo por semana - essa
quantidade já está presente no sal de cozinha, por
exemplo. Esses hormônios tireoidianos são os únicos do
corpo a utilizarem o iodo.
Em resumo das funções:
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 Iodo = faz parte da produção dos hormônios T3 e
T4 na tireoide através do seu nível de presença nas
células foliculares;
 TSH = ou hormônio tireotrófico estimulam as
células foliculares da tireoide a liberaram o T3 e T4.
Por sua vez, as células parafoliculares (ou células claras
ou células c) são encontradas na periféria dos agrupados
de células foliculares e são responsáveis pela produção
da calcitonina - está, por sua vez, tem a função de
promover o depósito de cálcio nos ossos através da ação
de osteoblastos (por isso, são inibidores da ação dos
osteoclastos).
Etapas da produção dos hormônios
1. Inicia-se através da bomba de iodeto, através
de um transporte ativo primário, em que
ocorrerá a transferência de iodeto do sangue
para as células glandulares foliculares -
processo influenciado pela concentração de
TSH no sangue.
2. Oxidação do iodeto é uma das principais
partes. Ela é realizada pelo peróxido de
hidrogénio por meio da ação da enzima
peroxidase. Essa parte é essencial pois o iodeto
oxidado combina-se mais facilmente com a
tirosina.
Obs. A tirosina é o aminoácido responsável pela
produção dos hormônios tireoidianos e
encontra-se presente na tireoglobulina. Está
última é uma glicoproteína presente na glândula
tireoide, ela é forma e secretada pelas células
foliculares. Ou seja, a tireoide contém as células
foliculares que forma e secreta a trieoglobulina
que contém a tirosina.
3. Após a oxidação, acontece a iodetação da
tirosina
4. Após a ligação da tirosina com o iodeto
oxidado, irá ocorrer, n interior da tireoglobulina,
a formação dos hormônios T3 e T4. Como já
citado, a produção de T4 é maior que a de T3;
contudo, posteriormente, o T4 é convertido
perifericamente em T3 pela enzima desiodinase
I (fala-se que o T3 é o hormônio biologicamente
ativo).
5. Após ocorrer a síntese dos dois hormônios, a
tireoglobulina estará com até 30 moléculas de
T4 e e algumas de T3, armazenando-os o
suficiente para 2 a 3 meses.
6. Em relação a liberação desses hormônios,
ocorre a ligação às proteínas plasmáticas no
organismo, mais especificamente, a proteínas
globulina fixadora de tiroxina. Já nos tecidos,
ocorrerá a ligação com as proteínas
intracelulares.
7. Em relação a conversão citada anteriormente,
a desinodiase I irá atuar remoendo um iodo do
T4 quando esté chegar até os tecidos periféricos.
Transformando a mólecula em T3, isso irá atuar
aumentando a afinidade desse hormônio com os
receptores intracelulares.
8.
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Obs. Em vistória clínica, sabe-se que o principal
hormônio produzido pela tireoide é o T4 e que ele regula,
através de feedback negativo, a produção do TSH. Dessa
maneira, pode-se pedir, em exames de rotina, apenas o
TSH e/ou T4 livre para medir a função tireoidiana. O T3
pede-se apenas na suspeita de tireotoxicose porT3, que
ocorre na minoria dos casos.
Alguns dos efeitos desses hormônios sobre os
mecanismos corporais são:
 Redução do peso corporal com aumento de
apetite
 Aumento da secreção de sucos digestivos e
motilidade dos músculos lisos do trato
digestório
 Aumento da atividade do sistema nervoso
central
 Enfraquecimento da função muscular em
decorrência do catabolismo proteíco (tremores)
 Aumento da amplitude dos movimentos
respiratórios e do fluxo cardíaco.
FONTE: Medresumos
Definição e classificação de hipertireoidismo
O hipertireoidismo consiste em um estado de alta
metabólica causado pelo aumento na função da
glândula tireoide e, consequentemente, aumento dos
níveis circulantes dos hormônios tireoidianos (ht) T3 e
T4 livres - ou seja, o excesso de síntese e secreção destes
hormônios pela glândula. A anormalidade está na
situação de que estes hormônios estão sendo produzidos
e excretados em alto, contudo, o TSH está em queda.
Hipertireoidismo e Tireotoxicose
A tireotoxicose é a síndrome de excesso de hormônios
tireoidianos nos tecidos, independente da fonte (tireoide,
exógena ou ectópica ou por conta da liberação de
hormônios tireoidianos por destruição da glândula
(tireoidites).). já o hipertireoidismo refere-se a uma das
etiologias da tireotoxicose, quando a produção excessiva
dos hormônios tireoidianos é proveniente da tireoide -
seja por seu estímulo fisioopatólogico ou por função
autônoma do tecido.
As principais etiologias de tireotoxicose são estados de
hipertireoidismo, como os seguintes:
 Doença de Graves
 Bócio multinodular tóxico
 Adenoma tóxico
Classificação
Essa classificação leva em conta o local onde está
havendo a disfunção tieoidiana. Ela pode ser:
1. Primária: ocorre na própria glândula -
encontra-se concentrações primárias de T4 e
T3, mas com o TSH em taxas menores que o
nível basal
2. Secundário: distúrbio a nível de hipófise -
apresenta, além da alta concentração
plasmática de T4 e T3, o TSH também está
elevado. Suas principais causas são os tumores
de hipófise hipersecretores de TSH, que
realizam uma secrção autônoma de TSH que
não é suprimida pelos níveis de T4 e T3.
3. Terciário: afeta o hipotálamo e envolve o TRH
4. Subclínico: ocorre quando, mesmo diante de
níveis normais de T4 livre, o TSH apresenta-
se alterado. Sendo que, no hipertireoidismo
subclínico, esté TSH está elevado.
FONTE: Medresumos e MedicinaNet
Hipertireoidismo
Epidemiologia
 Doença de Graves: 10x mais em mulheres (em
parte pelos efeitos moduladores dos
estrógenos no sistema imune). O tabagismo
tem sido relacionado ao aparecimento da
oftalmopatia de Graves. Representa cerca de
70 a 80% dos portadores de hipertireoidismo.
A prevalência é semelhante em asiáticos e
causcasianos e menor em negros.
Etiologias
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Doença de graves
É uma síndrome caracterizada pelo hipertireoidismo,
oftalmopatia infiltrativa, dermopatia infiltrativa e, em
raras ocasiões, acopaquia (deformação dos dedos em
baqueta de tambor). Na grande maioria das vezes, o
bócio e o excesso de hormônio tireoidiano são os
aspectos prediminantes.
Patogênese
É uma doença autoimune caracterizada pela presença de
anticorpos contra o receptor TSH - anticorpos anti-rTSH;
contudo, sua causa primária permanece ainda
desconhecida.
O receptor TSH (rTSH) pertence a família de receptores
aclopados a proteína G. Possui duas subunidades: uma
alfa, que consiste em seu segmento extracelular, e uma
beta que consiste um segmento transmembranar e um
pequeno segmento intracelular.
Uma das teorias que buscam explicar a gênese da doença
de Graves indica que através do rompimento das
subunidades devido a uma possível degradação de pontes,
a parte alfa da molécula acabaria por ser libertada do
rTSH. A ideia é de que essa parte alfa que foi liberada
pode encontrar com linfócitos T que escaparam dos
mecanismos de tolerância imunologica e, por sua vez,
provocar a “criação” dos anticorpos anti-rTSH. Contudo,
cabe a ressalva que os receptores de TSH possuem vários
epítopos em sua parte extracelular que podem ser
reconhecidos como antígenos.
Os anticorpos que atuam contra o receptor TSH foram,
primariamente, definidos como “estimuladores de ação
longa”, uma vez que apresentam uma ação sobre os
receptores TSH da tiroide mais prolongada que o próprio
TSH. Eles são pertencentes à classe dos IgG e podem ser
de três tipos: estimuladores, bloqueadores ou neutros;
sendo que, entres estes, os estimuladores são os
essenciais na doença de Graves. Entre suas funções, está
a de impedir que a molécula própria de TSH ligue-se ao
seu receptor e atuando através de vias de sinalização
intracelular para aumentar as concentrações de AMPc
intracelular. Por outro lado, os anticorpos de ação
bloqueadora, irão apenas impedir a conexão do TSH com
seu receptor, sem induzir a formação de AMPc
intracelular. Por fim, aqueles neutros, tanto não
impendem a conexão do TSH com seu receptor, tanto
não ativam vias de sinalização intracelular de AMPc. A
explicação mais aceita para isso é a de que esses dois
últimos tipos de anticorpo não se liguem no mesmo
epítopo que o anticorpo estimulante.
Esta interacção entre os anticorpos estimuladores e o
rTSH vai traduzir-se num aumento da glândula tiróide e
da sua vascularização, levando também a um aumento da
produção e secreção das hormonas tiroideias.
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Obs. A AMPc faz parte da secreção dos hormônios
tireoidianos via de comando do TSH
A necessidade básica para que ocorra um processo de
desencadeamento de resposta auto-imune em um
indivíduo é a existência de linfócitos T que estejam
ativos para um determinado auto-antígeno. Contudo,
para que esse linfócito esteja ativo para um auto-antígeno,
ele precisa ter escapado do mecanismo de de auto
tolerância.
Em relação a doença de Graves, existem, basicamente,
duas formas dessa linfócito T ser ativado:
 Através de um fenómeno de mímica molecular,
em que um antígeno estranho ao sistema
imune apresente semelhanças com o auto-
antígeno pode ser reconhecido pela APC e
levado até os linfócitos T, ativando-os. Isso
causará uma reação cruzada com os auto-
antígenos, levando os linfócitos a
desencadearem uma reação de auto-imunidade.
 Uma agressão ao organismos pode fazer com
que as células da tireoide expressem
moléculas de MHC classe II (o que elas
normalmente não fazem), tornando-as células
apresentadoras de antígenos e ativando os
linfócitos contra seus próprios antígenos.
Após ter acontecido a ativação, os linfócitos podem ser
dividos em dois grupos de acordo com suas citocinas
produzidas: Thelper1 - ativa linfócitos TCD8 através de
sua secreção de Il2, INF-y e TNF-alfa e induzem a
apoptose celular - e os Thelper2 - ativam a produção de
anticporpos através da secreção de Il-4 e IL-5.
Nesse sentido, os dados estimulam a presença dos
Thelper2 na doença de Graves por conta da produção dos
auto-anticorpos. Contudo, alguns estudos demonstram
um papel relevante na fisiopatologia dessa doença pelos
IL-10, que são produzidos pelos linfócitos Thelper1;
estes induzem a produção de anticorpos e poderá ter um
papel crucial na inibição de lesão tireoidiana pelas outras
células Thelper1.
O mecanismo segue com a ativação dos linfócitos T e
produção de citocinas inflamatórias, ativando os
linfócitos B e, consequentemente, a produção de
anticorpos contra antígenos da tireoide.
Uma vez produzido os auto-anticorpos, estes irão
mimetizar a ação do Tsh, ligando-se ao receptor TSH
(rTSH) e ativar a proteína G acoplada a ele. Essa
conexão fará com que o sistema adenilciclase seja ativo,
aumentando a produção do AMPc que, por sua vez, irá
estimular a cascata de produção de hormônio tireoidiano.
Isso resultará na hiperplasia e na hipertrofia das células
foliculares da tireoide.
Ao contrário do hormônio hipofísario TSH, os auto-
anticorpos não são bloqueados pelas concentrações
elevadas dos T3 e T4, fazendo com que ocorra uma
estimulação hormonal contínua.
Obs. Na fase ativa da doença, por exemplo, pode serencontradas concentrações muito elevadas do aui-rTSH,
sendo o marcador patognomônico da doença.
Acredita-se que fatores genéticos e ambientes (como as
infecções que proporcionam antígenos para o mimetismo)
participem, por mecanismos desconhecidos, no
aparecimento e manutenção da doença autoimune.
Quadro clínico
As manifestações clínicas da doença de Graves podem
ser divididas naquelas que são características do
hipertiroidismo e nas específicas da doença. A gravidade
e duração da doença, tal como a idade e o sexo dos
doentes, são determinantes nas manifestações da doença.
→ Extratireóideas
Oftalmopatia de Graves é um sinal clinicamente evidente
e ocorre em cerca de 50% dos pacientes, podendo
ocorrer antes, juntamente ou depois da instalação do
hipertireoidismo.
Dermopatia, também conhecido como mixedema pré-
tibial, é caracterizado por um infiltrado de linfócitos T na
derme. Estes linfócitos T agem liberando citocinas,
estimulando a produção de glicosaminoglicans e ácidos
hialurônica, que são partículas hidrofóbicas, resultando
em edema na região. Tem como seu local principal de
aparecimento a área pré-tibial ou o dorso do pé. A lesão
é caracterizada pelo espessamento da pele com o
aparecimento de pápular ou placas elevadas, que podem
ser pruriginosas e endurecidas. Normalmente, nos casos
da doença de Graves, ela está junto a oftalmopatia e as
complicações da tireoide.
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Na doença de Graves existe associação de
baqueteamento e osteoartropatia dos dedos das mãos e
dos pés, em 2% dos casos, esses dois fenômenos
constituem a acropaquia da doença de Graves10. As
lesões afetam predominantemente a porção distal dos
ossos, e a reação dos tecidos moles é firme, indolor e
sem rubor e calor locais. Normalmente seu aparecimento
indica a gravidade da situação.
→ Hipertireoidismo
Os sinais clínicos do hipertireoidismo dependem da
intensidade, duração e da idade do paciente; este
conjunto de fatores determinará a apresentação clínica;
ela está, normalmente, relacionada a manifestações
adrenérgicas, como nervosismo, palpitações e tremores
de extremidade.
Uma vez que os hormônios tireoidianos estarão alteradas,
e com isso, em alta na circulação, consequentemente,
suas funções serão feitas de modo exacerbado nos
tecidos alvos: a intolerância ao calor, sudorese e perda de
peso refletem o aumento do metabolismo corpóreo.
Ocorre também aumento da fome e, em 20% dos
pacientes, ocorre aumento de peso pela alta ingesta
alimentar.
No sistema cardiovascular, o excesso de hormônios T3 e
T4 levam a taquicardia, aumento da contração do
miocardio e da condução atrial, aumento da demanda
cardíaca por O2 e risco de esquemia. A incidência de
arritmia atrial e fibrilação atrial estão diretamente
relacionadas com os baixos valores de TSH. Pacientes
em condições mais graves e de longa duração podem
apresentar hipertrofia miocádica incial, com diminuição
da resistência periférica por vasodilatação, hipertensão
sistólica por aumento da contratilidade até insuficiência
cardíaca. Pacientes que já possuem arritmia atrial estão
mais associados a fenômenos tromboembólicos,
aumentando o risco de mortalidade.
Obs, é indicado o uso de anticoagulantes apenas em
pacientes com fibrilação atrial e cardiopatia, pelo menos
até a resolução do hipertireoidismo
Dispneia associado a diminuição da complacência
pulmonar e até mesmo as manifestações
cardiiovasculares.
Paciente aumenta o número de evacuações, por aumento
do peristaltismo. Raramente apresenta diarreia ou má
absorção. Alterações hepáticas são frequentemente
relacionadas ao excesso de hormônio tireoidiano, com
discretas elevações de alanina e aspartato
aminiotransferase. A disfunção hepática grave e a
icteríca ocorre em vigência da crise tireotórxica.
Raramente existe, concomitantemente a doença de
Gravez, uma hepatite autoimune.
Quando acomete crianças e adolescentes, existe um
crescimento linear rápido, com aceleração da maturação
óssea. No individuo idoso, exarcerba a perda óssea, com
aumento dos marcadores de remodelação óssea,
hipercalciúria e hipercalemia.
Alterações mentruais e amenorreia são associadas ao
estado grave do hipertireoidismoe raramente acontecem.
Frequentemente a fertilidade não é afetada, mas a relatos
de ambos os sexos. Os níveis de hormonios sexuais estão
altos e, consequentemente, elevam os valores de
testosterona total e estradiol. Um quadro de ginecomastia
pode acontecer nos homens.
Em torno de 20% dos pacientes com tireotoxicose
apresente anemia, não relacionada a gastrite atrófica ou
deficiência de ferro. Neutropenia leve pode ocorrer,
sendo importante fazer sua busca antes do ínicio do
tratamento.
O hipertireoidismo pode piorar a intolerância a glicose
em pacientes diabéticos insulino-dependentes, por
aumentar a necessidade de insulina e, raramente, pode
provocar a hipoglicemia.
Cerca de 90% dos pacientes podem apresentar bócio
difuso, de consistência firme e elástica, com tamanho
varíavel. Com o aumento da vascularização, pode sentir
um frêmito na superfície da tireoide.
Em relação a idade, em indivíduos mais jovens (20-50
anos), manifestações clínicas como nervosismo,
fatigabilidade fácil, palpitações, hipercinesia, diarréia,
intolerância ao calor, sudorese e perda de peso estão
presentes em mais da metade dos pacientes com a
doença, sinais de comprometimento exoftálmico
(proptose, retração palpebral ou exoftalmopatia podem
estar presente).
Em pacientes pré-adolescentes existe crescimento linear
rápido com aceleração da maturação óssea.
Com o aumento da idade, perda de peso e de apetite está
menos exacerbada, enquanto a irritabilidade e a
intolerância ao calor ficam menos freqüentes, a miopatia
é bastante severa, com perda de massa muscular,
impedindo a deambulação. A fibrilação atrial é rara em
pacientes com menos de 50 anos, mas ocorre em cerca
de 20% dos idosos. Em torno de 90% dos pacientes com
idade inferior a 50 anos exibem bócio difuso, de
consistência firme e elástica, com tamanho variável. A
presença de comorbidades também pode afetar a queixa
principal. A piora da labilidade emocional em portador
de doença psiquiátrica preexistente ou piora da angina ou
insuficiência cardíaca em indivíduo com doença
coronária pode ser a pista para a ocorrência de
hipertireoidismo sobreposto.
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Diagnóstico
É um diagnóstico clínico guiado pela presença de bócio
+ hipertireoidismo + oftalmopatia de Graves. Uma vez
que todos estejam presentes, não existe outra
possibilidade diagnóstica.
Além destes, sinais e sintomas como palpitações,
irritabilidade, intolerância ao calor e perda de peso com
manutenção do apetite são alguns dos mais referidos
pelos doentes e sugerem uma situação de hipertiroidismo
independente dos resultados laboratoriais.
Contudo, no intuito de confirmar o hipertireoidismo,
todos os pacientes irão apresentar níveis elevados de T4
e níveis diminuidos ou suprimidos de TSH. Caso
encontrem TSH baixo e normal, deve-se medir o T3,
pois cerca de 10% dos pacientes podem apresentar
somente a elevação dos níveis de T3 (principalmente na
fase inicial da doença). Contudo, o pedido preferencial é
o de T4 livre, pois sua medição sofre menos interferência
que o T4 total.
Obs. Se os valores das hormonas tiroideias estiverem
dentro dos valores normais, mesmo com a baixa do TSH,
estamos perante um hipertiroidismo subclínico.
A detecção do anti-rTSH é segura, contudo, sua
aplicação só deve ser usada quando há dúvidas no
diagnóstico etiológico. Essa medida é importante
também no terceiro trimestre de gravidez de mulheres
com história passada ou presente de doença de Graves,
para avaliar o risco de disfunção tireoidea fetal ou
neonatal, pois o auto-anticorpo atravessa a barreira
placentária, podendo estimular ou até mesmo inibir a
tireoide fetal, causando hiper ou hipotireoidismo
transitório. Além desse caso das mulheres gravidas no
terceiro trimestre, tem-se a importância da medição dos
auto-anticorpos para controle de cura da doença, pois a
diminuiçãoou desaparecimento desse anticorpo indica
maior chance de controle da doença.
O mapeamento e captação da tireoide também devem ser
solicitados em casa de dúvida etiológica. Normalmente,
o mapeamento, tanto com tecnécio quanto com iodo,
mostra uma glândula aumentada e hiperfuncionante. A
captação, principalemnte, do iodo mostra-se bastante
aumentada - maior capacidade de produção de
hormonios tireoidianos.
Obs. Essa alta na captação do iodo serve como
diagnóstico diferencial da tireoide subaguda, em que a
captação está diminuida.
A ultrassonografia da tireoide pode ser solicitada quando
há dúvidas sobre a presença de nódulos. O exame de
ultrassom irá determinar o tamanho e as características
dos nódulos. Na presença de nódulo, o mapeamento e a
captação deve ser feito em sequência; isto por que se o
nódulo for captante, não há indicação de punção,
tratandose de um adenoma folicular tóxico. Caso o
mapeamento revele um nódulo frio, a indicação da
punção deve seguir os critérios de nódulos tireoidianos.
Contudo, de forma geral, na doença de Graves, a
ultrassonografia apresenta uma tireoide aumentada
difusamente, com parênquima heterogênio e hipoecoico,
com vascularização difusamente aumentada - pode ser
um exame bom para controle de cura medicamentosa,
demonstrando que o tratamento está sendo efetivo
através da diminuição do volume e da vascularização.
Em aproximadamente 75% dos pacientes, encontram-se
a presença de anticorpos anti-TPO e anti-TG, que
confirmam a presença de doença autoimune,
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Tratamento
O tratamento voltado a qualquer um dos sintomas
adenérgicos típicos da tireotoxicose pode ser feito com
repouso e uso de betabloqueadores. É a escolha feita para
pacientes jovens e com glândulas pequenas,
caracterizando, na maioria das vezes, uma doença leve.
Os medicamentos são administrados até que a doença
sofra remissão espontânea - único tratamento que deixa a
tireoide intacta, no entanto, exige um longo período de
tratamento.
Vem-se usando o propanolol, em doses de 20 a 80mg,
administrados a cada 8 ou 12 horas - contudo, cabe
ressalta de que a capacidade do propanolol em diminuir a
conversão de T4 em T3 ocorre apenas em doses acima de
80 mg/dia. Como outra alternativa, tem-se o uso de
atenolol 25 a 100 mg, 1x ao dia. Essa alternativa possui
mais adesão; contudo, por ser uma droga cardioseletiva,
os sinais de taquicardia melhoram, mas os demais
sintomas, como os tremores e nervosismos, não
diminuem ou desaparecem. Em outro víes, drogas como
bloqueadores de canal e cálcio podem ser utilizadas para
controle de taquicardia.
Obs. O uso de betabloqueadores deve ser evitado em
pacientes com asma ou insuficiência cadíaca grave.
Em outro viés, as modalidades terapêuticas para diminuir
a produção excessiva de hormônio tireoidiano são as
drogas antitireóideas, iodo radioativo e cirurgia.
→ Drogas antirieóideas
Tionamidas, metimazol e propiltiouracil são as drogas de
escolha para o tratamento da doença de Gravez o Brasil.
1. As tionamidas agem inibindo a tireoperoxidase,
diminuindo a organificação do iodeto na glândula e,
consequentemente, a produção de hormônio
(impede que o iodo seja oxidado).
2. O propiltiouracil, em doses elevadas, bloqueia a
enzima 5’-desiodase, que converte T4 em T3 nos
tecidos periféricos - normalmente é uma droga
usada na crise tireotóxica,
As drogas antitireoidianas tem efeitos imunossupressores
desejáveis no tratamento da doença de Graves,
promovendo a diminuição dos anti-rTSH, bem como a
diminuição da infiltração de linfócitos na tireoide. Em
torno de 30 a 40% dos pacientes ttratados com drogas
antitireoidianas apresentam controle do hipertireoidismo,
com o TSH e hormônios tireoidianos normal após a
suspensão da mediação por, pelo menos, 12 meses.
Os aspectos que indicam ser favorável o uso dessas
drogas como tratamento definitivo são: sexo feminino,
idade (adulto jovem), bócio pequeno, hipertireoidismo
leve e valores baixos de anti-rTSH.
Metimazol
É usualmente iniciado com uma posologia de 15 a 40mg,
1x ao dia na grande maioria dos casos - o fato de ser
administrado apenas 1x ao dia ajuda a adesão dos
pacientes ao tratamento. . Em casos de tireotoxicose
muito acentuada, cabe uma dose de 60mg, diminuindo a
dose até manter-se entre 5mg a 10mg/dia. Alguns autores
indicam que a melhor forma de conseguir o controle da
doença é começar com doses mais altas.
Obs. Possui baixo risco de causar lesão hepática grave
Em geral, a terapia com agentes antirieoidianos começa
com doses fracionadas, passando para a terapia de
manutenção com doses diárias únicas quando o pacientes
torna-se, na clínica, eutireoidiano. Contudo, quando a
doença está em estágio leve ou moderadamente grave,
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pode-se usar para controle inicial uma dose de 20 a 40
mg pela manhã, durante 4 a 8 semanas.
 Terapia de manutenção - 5 a 15mg, 1x ao dia
Recomenda-se que seja feito o uso da droga
antitireoidiana por 12 até 18 meses, antes de determinar
se houve, de fato, controle imunológico. Para aqueles
pacientes que possuem um quadro mais grave - bócio
volumoso (>45g), sem diminuição dos valores de anti-
rTSH, manutenção da vascularização da tireoide - o
paciente irá necessitar de altas doses de medicação, e
somado a isso, caso o paciente seja tabagista, o controle
com o tratamento medicamentoso é pouco provavél,
podendo ser logo indicado um tratamento definitivo
(radioiodo ou cirurgia). Isso ocorre em decorrência de
dados que demonstram que a chance de controle da
doença não aumenta com um tratamento medicamentoso
que dure mais que 18 meses. A exceção a essa regra são
pacientes idosos, com hipertireoidismo leve, que
apresentam contraindicações para a cirurgia e a
iodoterapia - estes pacientes podem ser mantidos com
doses baixas de medicação, como o metimazol 2,5mg a
5mg/dia, por vários anos.
Em relação aos efeitos colaterais, em até 13% dos
usuários das drogas, os efeitos são leves, como prurido,
rash e reações urticariformes, principalmente nos
primeiros dias de medicação. Esses sinais não indicam a
necessidade de suspensão da medicação, podendo
associar ao tratamento apenas um anti-histamínico, pois
estas manifestações são usualmente autolimitadas.
Artralgias e desconforto abdominal também podem
ocorrer e desaparecem após alguns dias de tratamento.
Em até 5% dos pacientes pode ocorrer aumento de
enzimas hepáticas. Contudo, a inflamação hepática, com
elevação de AST E ALT é rara.
É considerada uma medicação de risco para o tratamento
de gestantes, uma vez que seu uso foi relacionado ao um
raro defeito no couro cabeludo fetal. Ademais,
malformações congênitas mais graves, como atresia das
coenas e fístulas traqueoesofágicas também têm sido
associadas ao uso desta medicação. Nestes casos,
recomenda-se o uso de PTU no primeiro trimestre da
gestação.
Outra complicação rara é a agranulocitose, contudo, é
bastante grave e tem correlação com alta mortalidade.
Geralmente, ocorre nos primeiros meses de tratamento,
em pacientes idosos, com doses superiores a 30mg/dia.
Apesar deste relato específico, existem dados que
mostram granulocitose independente da dose, idade,
duração do tratamento ou de segunda exposição ao
antitireoidiano. Dessa maneira, todo paciente em uso de
metimazol deve ser orientada a fazer um leucograma
quando apresentar febre, dor de garganta ou outra
infecção, e interromper a droga até a exclusão da
agranulocitose. A recuperação do paciente que entra
nessa condição leva alguns dias, mas pode ser letar se a
infecção não for prontamente tratada. O fator
estimulador de granulócitos (G-CSF) tem sido utilizado
como terapia adjuvante em casos graves. Em
contrapartida a gravidez, em casos de granulocitose, o
PTU também é contraindicado.
Popiltiouracil (PTU)
É pouco usado na prática clínica, tendo seu uso restrito
apenas no primeiro trimestre da gestação, nos casos de
crise tireotóxica (por inibir a 5’-deiodinase em altas
doses) e em pacientes com efeitos colaterais relacionados
ao metimazol. Contudo,cerca de 50% dos pacientes que
apresentam efeitos colaterais ao metimazol também
podem apresentar ao PTU.
A dose varia de 100 a 900 mg/dia, que deve ser tomado
em 2 a 3x ao dia, pois sua meia vida é curta. Uma das
vantagens que o metimazol tem em relação ao PTU é sua
menor capacidade de inibir a organificação do iodo, em
relação ao metimazol. Além disso, o uso prévio do PTU
está relacionado com insucesso terapêutico com radiodo,
do que com o metimazol. Além de inibir a organificação
do iodo, a PTU também inibe a conversão de T4 em T3,
de modo que o fármaco reduz o nível de hormônio
tireoidiano ativado com mais rapidez que o metimazol
Em relação aos efeitos colaterais estão: prurido, rash e
altralgia. Raramente causa agranulocitose. A presença de
vasculite com anticorpo citoplasmático de neutrófilo
(ANCA) tem sido relacionado ao uso de PTU.
Contudo, a preocupação mais importante é a
hepatoxicidade do PTU. Ele pode levar a necrose
hepática focal até a hepatite fulminante, tendo, esses
pacientes, a necessidade de transplante ou virão a óbito.
Ocorre dentro dos primeiros 90 dias de uso e não é
relacionada com a dose. PTU não deve ser usado se
houver elevação de transaminase.
FONTE: Clínica Médica
A redução da atividade da tireoide e dos efeitos de seus
hormônios pode ser obtida por fármacos que interferem
na produção dos hormônios tireoidianos, por agentes que
modificam a resposta dos tecidos a esses hormônios ou
pela destruição da glândula com irradiação ou cirurgia.
Os bociógenos são agentes que suprimem a secreção de
T3 e de T4 para níveis subnormais, aumentando assim o
TSH, que, por sua vez, produz aumento de tamanho da
glândula (bócio). Os compostos antitireoidianos usados
clinicamente incluem as tioamidas, os iodetos e o iodo
radiativo.
Tioamidas
As tioamidas metimazol e propiltiouracila constituem os
principais fármacos para o tratamento da tireotoxicose.
No Reino Unido, o carbimazol, que é convertido em
metimazol in vivo, é amplamente usado. O metimazol é
cerca de dez vezes mais potente do que a propiltiouracila
e constitui o fármaco de escolha em adultos e crianças.
Em virtude da tarja preta alertando sobre a ocorrência de
hepatite grave, a propiltiouracila deve ser reservada para
uso durante o primeiro trimestre de gravidez, na
Laura Vieira Gomes de Oliveira - Medicina UNIFG
tempestade tireoidiana e em pacientes que apresentam
reações adversas ao metimazol (outras que não
agranulocitose ou hepatite). As estruturas químicas
desses compostos são apresentadas na Figura 38-5. O
grupo tiocarbamida é essencial para a atividade
antitireoidiana.
Farmacocinética
O metimazol é totalmente absorvido, porém em taxas
variáveis. Acumula-se rapidamente na glândula tireoide
e apresenta um volume de distribuição semelhante ao da
propiltiouracila. A excreção é mais lenta que a da
propiltiouracila; 65 a 70% de uma dose é recuperada na
urina em 48 horas.
Em contrapartida, a propiltiouracila é rapidamente
absorvida, alcançando níveis séricos máximos depois de
uma hora. A biodisponibilidade de 50 a 80% pode ser
decorrente de sua absorção incompleta ou de um
acentuado efeito de primeira passagem no fígado. O
volume de distribuição aproxima-se daquele da água
corporal total, com acúmulo na glândula tireoide. A
maior parte de uma dose ingerida de propiltiouracila é
excretada pelos rins na forma de glicuronídeo inativo em
24 horas.
A meia-vida plasmática curta desses fármacos (1,5 hora
para a propiltiouracila e 6 horas para o metimazol) tem
pouca influên cia sobre a duração da ação antitireoidiana
ou sobre o intervalo entre as doses, visto que ambos os
fármacos são acumulados pela glândula tireoide. No caso
da propiltiouracila, é razoável administrar o fármaco a
cada 6 a 8 horas, visto que uma dose única de 100 mg
pode inibir a organificação do iodo em 60% durante 7
horas. Como a administração de uma dose única de 30
mg de metimazol exerce um efeito antitireoidiano por
mais de 24 horas, a prescrição de uma dose diária única
mostra- -se efetiva no tratamento do hipertireoidismo
leve a grave.
Ambas as tioamidas atravessam a barreira placentária e
concentram-se na tireoide fetal, exigindo cautela quando
esses fármacos são usados durante a gravidez. Devido ao
risco de hipotireoidismo fetal, ambas as tioamidas são
classificadas na categoria D da FDA para gravidez
(evidências de risco para o feto humano, com base em
dados de reações adversas em pesquisa ou experiência do
produto comercializado, ver Capítulo 59). Das duas
tioamidas, a propiltiouracila é preferível durante o
primeiro trimestre de gravidez, uma vez que se liga mais
fortemente às proteínas e, portanto, atravessa a placenta
com menos facilidade. Além disso, o metimazol tem sido
associado, ainda que raramente, a malformações
congênitas. Ambas as tioamidas são secretadas em
baixas concentrações no leite materno, porém são
consideradas seguras durante o aleitamento.
Farmacodinâmica
As tioamidas atuam por múltiplos mecanismos. A
principal ação desses fármacos consiste em impedir a
síntese de hormônio ao inibir as reações catalisadas pela
tireoide peroxidase, bloqueando a organificação do iodo.
Além disso, bloqueiam o acoplamento das iodotirosinas.
Não bloqueiam a captação de iodeto pela glândula. A
propiltiouracila, mas não o metilmazol, inibe a
desiodação periférica da T4 e da T3 (Figura 38-1). Como
esses fármacos afetam mais a síntese do que a liberação
dos hormônios tireoidianos, o início de ação é lento, com
frequência exigindo 3 a 4 semanas para ocorrer depleção
das reservas de T4 .
Toxicidade
Ocorrem reações adversas às tioamidas em 3 a 12% dos
pacientes tratados. A maioria das reações é observada
precocemente, em particular náuseas e desconforto
gastrintestinal. Pode ocorrer uma sensação alterada do
paladar ou do olfato com o metimazol. O efeito colateral
mais comum consiste em exantema pruriginoso
maculopapular (4 a 6%), algumas vezes acompanhado de
sinais sistêmicos, como febre. Os efeitos colaterais raros
incluem exantema urticariforme, vasculite, reação
semelhante ao lúpus, linfadenopatia,
hipoprotrombinemia, dermatite esfoliativa, polisserosite
e artralgia aguda. Foi relatado um risco aumentado de
hepatite grave, algumas vezes levando à morte, com a
propiltiouracila (tarja preta de alerta), de modo que seu
uso deve ser evitado em crianças e adultos, a não ser que
não se disponha de outra opção. A icterícia colestática é
mais comum com o metimazol do que com a
propiltiouracila. Além disso, podem ocorrer elevações
assintomáticas dos níveis de transaminases.
A complicação mais perigosa consiste em agranulocitose
(contagem de granulócitos < 500 células/mm3 ), uma
reação adversa rara, porém potencialmente fatal. Ocorre
em 0,1 a 0,5% dos pacientes em uso de tioamidas, porém
o risco pode aumentar em pacientes de idade mais
avançada, bem como naqueles que recebem terapia com
mais de 40 mg/dia de metimazol. Em geral, a reação é
rapidamente reversível com a interrupção do fármaco;
entretanto, pode ser necessário instituir uma terapia com
antibióticos de amplo espectro para as infecções que
ocorrem como complicação. Os fatores de estimulação
de colônias (p. ex., G-CSF; ver Capítulo 33) podem
acelerar a recuperação dos granulócitos. A sensibilidade
cruzada entre a propiltiouracila e o metimazol é de cerca
de 50%; por conseguinte, não se recomenda substituir
um fármaco por outro em pacientes com reações graves.
Inibidores Aniônicos
Os ânions monovalentes, como o perclorato (CIO4 – ), o
pertecnetato (TcO4 – ) e o tiocianato (SCN– ), podem
bloquear a captação de iodeto pela glândula por meio da
inibição competitiva do mecanismo de transporte do
iodeto. Como esses efeitos podem ser revertidos com o
uso de grandes doses de iodeto, sua eficácia é um tanto
imprevisível.
O principal uso clínico do perclorato de potássio consiste
em bloquear a recaptação de I− pela tireoide em
pacientes com hipertireoidismo induzido por iodeto (p.
ex., hipertireoidismo induzido por amiodarona). Todavia,
o perclorato de potássio raramente é usado para fins
clínicos,visto que está associado ao desenvolvimento de
anemia aplásica.
Iodetos
Antes da introdução das tioamidas na década de 1940, os
iodetos eram os principais agentes antitireoidianos. Hoje
são raramente usados como monoterapia.
Farmacodinâmica
Laura Vieira Gomes de Oliveira - Medicina UNIFG
Os iodetos exercem várias ações sobre a tireoide; inibem
a organificação e a liberação dos hormônios e diminuem
tanto o tamanho quanto a vascularidade da glândula
hiperplásica. Nos indivíduos suscetíveis, os iodetos
podem induzir hipertireoidismo (fenômeno de Jod-
Basedow) ou precipitar hipotireoidismo.
Em doses farmacológicas (> 6 mg/dia), a principal ação
dos iodetos consiste em inibir a liberação de hormônio,
possivelmente pela inibição da proteólise da
tireoglobulina. Observa-se uma rápida melhora dos
sintomas tireotóxicos – em 2 a 7 dias –, daí o valor da
terapia com iodeto na tempestade tireoidiana. Além disso,
os iodetos diminuem a vascularização, o tamanho e a
fragilidade da glândula hiperplásica, o que torna esses
agentes valiosos na preparação pré-operatória do
paciente para cirurgia.
Uso clínico do iodeto
As desvantagens da terapia com iodeto incluem o
aumento das reservas intraglandulares de iodo, o que
pode retardar o início da terapia com tioamidas ou
impedir o uso de iodo radiativo durante várias semanas.
Por conseguinte, os iodetos devem ser iniciados após a
instituição da terapia com tioamidas e evitados se existir
a possibilidade de tratamento com iodo radiativo. O
iodeto não deve ser utilizado isoladamente, visto que a
glândula irá escapar do bloqueio em 2 a 8 semanas, e sua
suspensão pode provocar grave exacerbação da
tireotoxicose em uma glândula com quantidade
abundante de iodo. Deve-se evitar o uso crônico de
iodetos durante a gravidez, visto que eles atravessam a
placenta e podem causar bócio no feto. Nas emergências
de irradiação envolvendo a liberação de isótopos de iodo
radiativo, os efeitos bloqueadores do iodeto de potássio
sobre a tireoide podem proteger a glândula de lesão
subsequente se for administrado antes da exposição à
irradiação.
Toxicidade
As reações adversas ao iodo (iodismo) são incomuns e,
na maioria dos casos, reversíveis com a interrupção.
Essas reações incluem erupção acneiforme (semelhante
àquela do bromismo), aumento de volume das glândulas
salivares, ulcerações das mucosas, conjuntivite, rinorreia,
febre medicamentosa, gosto metálico, distúrbios
hemorrágicos e, raramente, reações anafilactoides.
Iodo radiativo
O 131I é o único isótopo usado no tratamento da
tireotoxicose (outros são empregados no estabelecimento
do diagnóstico). Quando administrado por via oral em
solução na forma de 131I de sódio, é rapidamente
absorvido, concentrado pela tireoide e incorporado nos
folículos de armazenamento. Seu efeito terapêutico
depende da emissão de raios β, com meia-vida efetiva de
5 dias e faixa de penetração de 400 a 2.000 µm. Em
poucas semanas após a sua administração, ocorre
destruição do parênquima da tireoide, evidenciada por
intumescimento e necrose do epitélio, desorganização
folicular, edema e infiltração de leucócitos. As vantagens
do iodo radiativo incluem administração fácil, eficácia,
baixo custo e ausência de dor. A preocupação quanto à
possibilidade de lesão genética induzida por irradiação,
leucemia e neoplasia não foi corroborada depois de mais
de 50 anos de experiência clínica com a terapia com iodo
radiativo para o hipertireoidismo. O iodo radiativo não
deve ser administrado a mulheres grávidas ou mães
durante lactação, visto que atravessa a placenta para
destruir a glândula tireoide do feto e é excretado no leite
materno.
Agentes bloqueadores dos receptores adrenérgicos
Os β-bloqueadores sem atividade simpatomimética
intrínseca (p. ex., metoprolol, propranolol, atenolol)
constituem adjuvantes terapêuticos efetivos no
tratamento da tireotoxicose, visto que muitos dos
sintomas simulam aqueles associados à estimulação
simpática. O propranolol tem sido o bloqueador β mais
amplamente estudado e utilizado na terapia da
tireotoxicose. Os β-bloqueadores produzem melhora
clínica dos sintomas hipertireoidianos, porém
tipicamente não altera os níveis de hormônios
tireoidianos. O propranolol em doses acima de 160
mg/dia também pode reduzir os níveis de T3 em cerca de
20% ao inibir a conversão periférica de T4 em T3 .
Fonte: Farmacologia – Katzung.
→ Radioterapia
É considerado um recurso seguro, eficiente e com
excelente custo-benefício. A radioterapia pode ser
oferecida como tratamento inicial da doença de Graves
ou como um tratamento definitivo - após falha ou
reincidiva do tratamento medicamentoso.
É prudente evitar esse tratamento em crianças abaixo de
7 anos, e não deve ser usada em grávias e mulheres que
estão amamentando. As pacientes, ao fazerem o uso
desse tratamento, devem ser advertidas para evitar a
concepção por 3 a 6 meses após o tratamento - destaque
de que ele não é considerado um teratôgeno, conduto,
mas seu uso não é indicado após a 10ª-12ª semana de
gestação, quando a tireoide fetal já se desenvolveu, pois
pode levar ao hipotireoidismo congênito. Deve também
ser evitada em pacientes com câncer na tireoide ou na
presença de nódulo tireoidiano com citologia suspeita ou
indeterminada.
O funcionamento da terapia é baseado no fato de que a
radiação do iodo causa destruição tecidual, causando um
intenso processo inflamatório que tente a evoluir para
uma fibrose, levando a diminuição da produção dos
hormônios tireoidianos. Entre 10 a 15 dias após o ínicio
do tratamento, o paciente pode apresentar dor na região
anterior do pescoço e piora do hipertireoidismo, por
causa do processo inflamatório. Recomenda-se, nesses
casos, o uso de AINES para aliviar o desconforto do
paciente.
A condição de oftalmopatia de Graves pode exarcerba-se
após o raioiodo, especialmente em fumantes, em
decorrência de uma maior exposição a antígenos
liberados com o processo inflamatório. Dessa maneira, a
raioterapia é contraindicada na presença de oftalmopatia
em atividade ou grave. Em casos de exoftalmopatia, a
piora pode ser previnida com uso de glicocorticoides em
baixa dose, como prednisona 0,3 a 0,5mg/kg/dia,
iniciando no mesmo dia ou no dia seguinte ao ínicio da
radioterapia, com manutenção por 30 dias e redução
progressiva após 2 a 3 meses.
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O uso de drogas antitireoidinas após o uso do radioiodo,
em especial o PTU, pode reduzir sua eficâcia terapêutica.
Os pacientes com tireotoxicose leve a moderada podem
receber a radioterapia sem necessitar de tratamento
anterior com drogas antitireoidianas. Entretanto,
recomenda-se utilizar betabloqueador para previnir o
aumento da frequência cardíaca ou outros sintomas
adrenérgicos. Em pacientes com tireotoxicose grave ou
idosos ou portadores de doença cardiovascular, utilizar a
droga, com sua suspensão até 7 dias antes da radioterapia
e a sua reintrodução 5 a 7 dias após a radioterapia.
Obs. São raros os casos de piora da condição após a
radioiodoterapia, no entanto, casos de piora da
insuficência cardíaca e tromboembolismo possam ser
observados - complicações.
Embora o objetivo seja obter o eutireoidismo, isso
raramente acontece. As tentativas de se estabelecer uma
dose ótima de iodo para minimizar o surgimento de
hipotireoidismo têm resultado frequenteme em
insucessso terapéutico ou hiper subclínico. Dessa forma,
o cálculo da dose única de iodo mais frequentemente
utilizado baseia-se no percentual de captação de iodo em
24 horas e no volume da glândula obtida por meio da
ultrassom.
Após a radioterapia, o hipotireodismo ocorre em geral
nos primeiros 3 meses e raramente após 12 meses. A
redução do volume da glândula também é notada após o
primeiro ano após a dose. Menos de 5% dos pacientes
submetidos a radioiodoterapia necessitam de nova dose
após 12 meses. Caso necessite, pode ser dada após os 12
meses, sempre mais alta pela radiorresistência inicial
.
Obs. A melhor orientação clínica indicando a ocorrência
de remissão consiste na redução do tamanho do bócio.
→Cirurgia
É uma opção indicada para indivíduos com
contraindicação para o tratamento medicamentos
(reações adversas graves) e com a impossibilidade de
submeter-se à radioterapia - gravidez, coexistência de
nódulo tireoidiano de natureza indeterminada, bócio
muito volumoso ou com sintomas compressivos,
presença de exoftalmopatia grave e pacientes que
desejam engravidar nos próximos 6 meses.
O ideal é submeter o paciente a tireoidectomia total com
eutireoidismo, evitando o risco de crise tireotóxica por
manipulação cirúrgica. Quando não há possibilidade do
preparo pré-operatório do paciente com droga
antitireoidiana, é preconizado o uso do popanolol.
A administração de antitireoidiano em combinação com
iodeto de potássio 7 a 10 dias antes da cirurgia
proporciona a diminuição da vasculorização da glândula,
diminuindo o risco de hemorragia.
A incidência de complicação pós-cirurgica depende da
habilidade do cirurgião. Lesão de nervo recorrente
laríngeo, hipoparatireoidismo permanente e hematoma
são as possíveis complicações cirúrgicas, embora com
baixa taxa de incidência. Ao redor de 25% das
tireoidectomias causam hipocalcemia transitória e podem
ser corrigidas pela suplementação oral de cálcio e
raramente é necessário a reposição com vitamina D.
É uma cirurgia indicada a todos os pacientes com
Doença de Graves, afim de evitar reincidivas. Dessa
forma, o hipotireoidismo é esperado em 100% dos casos.
FONTE: Clínica Médica USP, farmacologia de Katzung
e artigo “DOENÇA DE GRAVES - ETIOPATOGENIA,
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO”, link:
https://eg.uc.pt/bitstream/10316/79714/1/Tese%20final.p
dfn
Bócio multinodular tóxico
É também conhecida como Doença de Plummer. É
caracterizada pelo aparecimento de nódulos na tireoide
com funcionamento autônomo - eles funcionam de forma
independente do TSH, e normalmente, quando eles
possuem essa característica de serem funcionais, são
benignos e resultam no hipertireoidismo. No entanto, os
nódulos tireoidianos quando não são funcionantes no
mesmo bócio, podem ser malignos.
Vários são os fatores etiológicos que contribuem para a
formação do bócio, são eles: heterogeneidade funcional
inerente dos nódulos da tireódeos, fatores de crescimento,
agentes bocigênicos e exposição a excesso de iodo - a
tireotoxicose pode ser preciptada pelo aumento da oferta
de iodo, por exemplo, após exame com contraste iodado
ou suplementação de iodo por deficiência (fenômeno
conhecido como Jod-Basedow - hipertireoidismo
induzido por iodo).
É mais comum em idosos e é a segunda causa mais
comum de hipertireoidismo no nosso meio.
Esse hipertireoidismo no bócio multinodular é mais
discreta do que na doença de Graves, por exemplo - com
a predominância de manifestações cardíacas da
tireotoxicose, como a fibrilação atrial e não se associa a
oftalmopatia ou dermopatia por não ter origem
autoimune. Contudo, o bócio formado tende a ser
volumoso e pode provocar sintomas compreensivos,
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como disfagia com decúbito e compressão de vasos
(complicações locais).
Quadro clínico
Possui instalação insidiosa dos sintomas e sinais,
principalmente aqueles referentes a fisiopatologia de
hipertireoidismo, com predomínio das manifestações
cardíacas - taquicardia sinusal, arritmias cardíacas e
insuficiência cardíaca congestiva. Ponto chave no exame
físico confirma-se a presença do bócio volumoso, sendo
possível fazer a delimitação de nódulos mesmo a
palpação.
Deve-se fazer a busca pela presença de fatores de risco:
histórico de deficiência de iodo, idade >40 anos, história
familiar de nódulos tireoidianos. Outros pontos
relevantes podem ser queixas de intolerância ao calor,
hiperfagia ou perda de peso, depressão, nervosismo e
oligomenorreia (menos de 10 menstruações no período
de 1 ano ou de um ciclo com duração superior a 35 dias).
Diagnóstico
Além do quadro clínico, os exames laboratoriais revelam
níveis séricos de TSH baixos com níveis de T3 e T4
normais, caracterizando o hipertireoidismo subclínico;
ou níveis de T3 e T4 aumentados, demonstrando o
hipertireoidismo evidente. O diferencial para da doença
de Graves, é a falta do anti-rTSH presente no sangue.
O exame de imagem mais utilizado é a ultrassonografia
da tireoide avalia o tamanho e as característica dos
nódulos. Na confirmação dos nódulos, é de interesse
fazer o mapa e a captação da tireoide devem ser feitas
em sequência - caso o nódulo for captante, não há
indicação de punção, a chance de malignidade é muito
baixa. Caso o mapa revele um nódulo não captante, a
indicação de punção deve seguir os critérios de punção
do nódulo tireoidiano. Contudo, de modo geral, a
ultrassom mostra uma tireoide aumentada com
parênquima heterogênio à custa de mais de um nódulo de
tamanhos variados e geralmente heterogêneos, mistos e
hipo e hiperecoicos - detectar o volume, se o bócio é
mergulhante e se há desvio de traqueia.
Pode ser feita também uma TC para obter a cintilografia
da tireoide; está mostrará uma distribuição heterogêna,
com áreas exibindo maior ou menor captação de
radiotraçador. Esse exame também é usado para verificar
a presença de extensão subesternal da tireoide - nestes
casos, a captação com iodo mostra-se aumentada,
refletindo a maior capacidade de um ou mais nódulos em
produzir mais hormônios tireoidianos - contudo, não
compara-se a produção que ocorre na doença de Graves.
É através da TC, também, que pode-se estabelecer a
extensão do componente subesternal visto no ultrassom,
além de averiguar o desvio traqueal, com determinação
do grau de estreitamento da luz e compressão de outras
estruturas cervicais.
Obs. Deve ser evitada TC com contraste de iodo para
evitar a possibilidade de induzir o hipertireoidismo nos
portadores de bócio multinodular simples (não tóxico)
pelo efeito de Jod-Basedow.
No caso de confirmação pela ultrassom do componente
mergulhante, pode-se pedir um raio x simples de tórax
para observar desvio de traqueia e alargamento do
mediastino.
Tratamento
É feito com base no uso de tionamidas, tireoidectomia e
ablação com radioiodo.
→ Drogas antitireoidianas
Em contrapartida a doença de Graves, as tionamidas no
bócio multinodular não tóxico não promovem remissão
da doenlas, mas sim o eutireoidismo antes de submeter o
paciente à cirurgia ou radioiodoterapia - que são as
modalidades terapêuticas preferenciais nessa doença.
Pode-se optar por usar unicamente a medicação, em
longo prazo, em pacientes idosos que possuam
contraindicação para a cirurgia ou a radioiodoterapia.
Posologia: entre 5 a 10mg ao dia (> que na doença de
Graves).
→ Radioiodoterapia
O paciente deve, obrigatoriamente, ser submetido a um
tratamento com metimazol até obter o eutireoidismo.
Na maioria das vezes, é necessário doses elevadas de
iodo para o sucesso terapêutico, pois o bócio é volumoso.
Para melhorar essa situação, pode ser usado TSH
recombinante afim de estimular a captação de radioiodo
e reduzir a dose fornecida. Recomenda-se limitar o
consumo externo de iodo de dose diária desse paciente,
em média 7 dias antes e durante o tratamento, afim de
maximizar o efeito terapêutico. Além disso, pode
suspender o uso do medicamento quando a terapia com
iodo começar.
Alguns estudiosos indicam calcular a dose a ser dada de
acordo com o volume estimado da glândula, a captação
de radioiodo e a radiação desejada por grama de tireoide;
já outros estudiosos optam por fornecer uma dose
empírica. Essa radiação ofertada irá levar a destruição e
diminuição da população de folículos tireoidianos com
consequente diminuição do bócio - o efeito do
tratamento é o surgimento do hipotireoidismo.
Em relação ao supracitado uso de TSH recombinante
como adjuvante da radioiodoterapia por auxiliar no
aumento da absorção de iodo nos bócios; estudos tendem
a mostrar que, doses muito baixas como a de 0,1mg
parecem ser úteis no tratamento. Acredita-se que esse
procedimento tende a a reduzir o nível de atividade de
iodo administrada, altera a distribuição do iodo pela
tireoide, reduz a dose de absorção e pode também reduzir
o volume dobócio. A grande desvantagem é a indução
do hipotireoidismo, além de provocar um aumento
transitório do volume da tireoide, causando desconforto e
sintomas obstrutivos na primeira semana de tratamento.
Ainda são necessários mais testes para qualificar a
questão do uso do TSH recombinante.
→ Cirurgia
Indicada quando o bócio é de grande volume e apresente
sintomas compressivos, a cirurgia pode ser indicada. A
remoção total é preconizada, contudo, a remoção parcial
pode ser feita quando a nodularidade é unilateral. Indica-
se o tratamento pré-operatório com a droga
antitireoidiana, mas nunca com o iodo para não
Laura Vieira Gomes de Oliveira - Medicina UNIFG
exacerbar esse hipertireoidismo. Necessário cirurgião
especialista.
FONTE: Clínica Médica da USP e
https://bestpractice.bmj.com/topics/pt-br/714
Adenoma tóxico
Também conhecido como nódulo tireoidiano funcionante
autônomo, é a terceira causa de hipertireoidismo a causar
tireotoxicose. São quase sempre benignos e podem
provocar apenas o hipertireoidismo subclínico com
níveis de hormônio estimulante da tireoide (TSH)
suprimidos e concentrações normais de hormônios
tireoidianos livres.
Tem entre seus fatores de risco a deficiência em iodo, ser
um adulto jovem e o histórico familiar - afetando mais
mulheres do que homens acima dos 30 anos.
Eles são causados por alterações monoclonais de
tireócitos (as células foliculares) que apresentam
aumento da captação de iodo e, consequentemente, a
síntese de hormônio tireoidiano. Podem ter seu fator
preciptante mutações somáticas ativadoras de TSHR
(receptor presente nas células) ou, mais raramente,
mutações somáticas ativadores da subunidade alfa da
proteína G. Ambas culimanam na ativação constitutiva
da AMPc, desencadeando a formação de hormônios
tireoidianos independente da ação do TSH.
Quadro clínico
Tem inicio insidioso e possui, também, predomínio dos
sintomas cardiovasculares. Paciente apresentará os
possíveis fatores de risco, além de nódulo palpável na
tireoide e ser de uma idade mais jovem. Outros sintomas
que podem estar presentes são: hiperfagia, perda de peso,
sudorese e intolerância ao calor, nervosismo.
Não apresenta oftalmopatia e dermopatia pois não é
autoimune.
Diagnóstico
Em média, a partir de 3 a 4 cm, o adenomas tóxicos já
são palpáveis e apresentam produção hormonal
suficiente para causar as manifestações clínicas da
tireotoxicose. Uma vez que o eixo hipófise-tireoide está
preservado, a produção autônoma feita pelo adenoma dos
hormônios - principalmente o T3 - inibe a secreção de
TSH. Consequentemente, o TSH não irá estimular o
tecido tireoidiano que permanece sem adenoma. Na
presença de TSH baixo e nódulo, a cintilográfia da
tireoide é mandatória.
Com o uso de TC, o edenoma aparecerá “quente” em
relação ao tecido normal, que, quanto mais em supressão,
menor será sua vizualização. O ultrassom revela nódulo
único, geralmente ocupando quase todo um lobo.
Geralmente encontras-se nódulo grande, sólido ou misto,
hipoecogênico, com vascularização periférica e contral.
Apesar do tamanho, (>3cm) e das características do
ultrassom, não se faz necessária a punção, pois o
adenoma tóxico é sempre benigno.
Tratamento
Restringem-se a radioiodoterapia e a cirurgia. A
medicação leva ao eutireoidismo, mas, com a
descontinuidade, o hipertireoidismo retorna.
A dose de iodo da radioterapia é alta e pode-se observar
a diminuição do tamanho do nódulo, mas não seu
desaparecimento completo.
Estar atento para hipotireoidismo transitório uma vez que
a radioiodo destrói o adenoma, mas a parte de tecido que
estara sadio está suprimido, precisando de algumas
semanas para ser estimulado pelo aumento progressivo
do TSH que também estava supremido. Deve-se
diferenciar do hipotireoidismo causado por destruição do
tecido sadío durante o tratamento por contiguidade da
radiação. As chances de recorrência é baixíssima.
A remoção cirúrgica do adenoma pode ser indicada
quando há sinais compressivos e grandes nódulos (>6 cm
de diâmetro). A lobectomia é o procedimento indicado, e
cerca de 40% dos pacientes desenvolver hipotireoidismo
permanente, principalmente idosos.
FONTE: Clínica médica da USP e
https://bestpractice.bmj.com/topics/pt-br/34
Tumores trofoblásticos
A mola hidatiforme e o coriocarcinoma constituem a
doença trofoblástica gestacional que é uma causa rara de
hipertireoidismo65. Grandes quantidades de
gonadotrofina coriônica são produzidas e essa possui
fraca atividade similar ao TSH, o desenvolvimento do
hipertireoidismo dependerá da natureza das isoformas e,
das gonadotrofinas coriônicas produzidas66 e, também
quando o nível sérico excede a 200 UI/mL67. Ocorre em
cerca de 1 em 2.000 gravidezes nos Estados Unidos, e
sua incidência é 10 vezes maior em países asiáticos e na
América Latina. O coriocarcinoma aparece em
aproximadamente 1 em 60.000 gravidezes, com cerca de
40% dos casos sobrevindo em mulheres previamente
diagnosticadas como portadoras de mola hidatiforme. A
remoção cirúrgica da mola ou a quimioterapia apropriada
do coriocarcinoma cura o hipertireoidismo.
FONTE: Clínica Médica da UPS
Crise tireotóxica
Pode ser definida como uma exarcebação aguda do
estado hipertireóideo e representa o grau máximo de
expressão clínica da tireotoxicose - é uma condição rara
e fatal se não diagnósticada e tratada rapidamente.
Apesar de a CT poder se desenvolver em pacientes
hipertireóideos de longa duração, ela se manifesta mais
freqüentemente associada a um evento agudo como:
período pós-cirurgias, tireoidianas ou não, infecção,
trauma, sobrecarga aguda de iodo, uso de drogas
anticolinérgicas e adrenérgicas, gravidez, ingestão de
hormônio tireoidiano, embolia pulmonar, cetoacidose
diabética ou acidente vascular cerebral.
Nesse pensamento, acredita-se que, pelo menos dois
mecanismos fisiopatológico essenciais parecem conduzir
o hipertireoidismo grave para a crise tireotóxica:
1. Aumento súbito de hormônio tireoidiano circulante
liberado pela glândula (ex. Cirurgia tiróidea, retirada de
https://bestpractice.bmj.com/topics/pt-br/34
Laura Vieira Gomes de Oliveira - Medicina UNIFG
droga antitireoidiana, terapia com radioiodo, palpação
tireóidea vigorosa, uso de contrastes iodados).
2. Elevação repentina na disponibilidade de hormônio
tireoidiano livre no organismo, pela redução da
capacidade de ligação das proteínas transportadoras de
hormônio tireoidiano, por exemplo, na combinação de
hipertireoidismo exarcerbado com cirurgias não tiróideas,
infecção, acidente cerebro-vascular, tromboembolismo
pulmonar, trabalho de parto, cetoacidose diabética,
agressão emocional e trauma.
Além disso, algumas investigações recentes apontam a o
a suspensão da droga antitireoidiana, previamente à
administração do iodo, como sendo o principal fator
responsável, pelo desencadeamento da crise e não a
administração da radioiodoterapia, como alguns
acreditavam.
As manifestações principais são:
 Febre alta com sudorese profusa
 Taquicardia (por vezes com frequência superior a
140 bpm)
 Agitação
 Confusão
 Delírio ou psicose
Os sintomas de hipertiroidismo são exarcebados -
taquicardia, comprometimento neurológico, disfunção
gastrointestinal e hepático.
Esses pacientes devem ser tratados em uma unidade de
terapia intensiva, com o objetivo de reduzir a exposição
do organismo aos hormônios tireoidianos, promover o
bloqueio beta adrenérgico, medidas de apoio e identificar
e tratar o fator precipitante da descompensação.
A remoção dos hormónios cirulantes pode ser feito em
casos extremos, através de plasmaférese, quando ocorre
a deterioração progressiva do quadro clínico apesar da
terapia descrita cima.
O tratamento de suporte deve proporcionar o controe da
hipertermina com paracetamol e resfriamento corpóreo.
Além disso, deve ser prioridade a identificação do fator
precipitante, principalemente de foco infeccioso, para
auxiliar a melhora da clínica.
FONTE: Clínica Médica da USP