Linfoma Não Hodgkin

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 Os linfomas fazem parte do grupo das neoplasias hematológicas 
que se originam de células do tecido linfoide, como os linfócitos 
T e B e as células NK. 
 Os linfomas são, em grande maioria, tumores originados nos 
linfonodos. Contudo, ele também pode ser encontrado no baço, 
no timo e nas amigdalas. 
 Os linfomas são classificados em Hodgkin e não Hodgkin. 
Entretanto, independente desta classificação, a apresentação 
clínica mais frequente é adenopatia periférica não dolorosa. 
 Com isso, frequentemente o paciente com linfoma apresenta 
linfadenomegalia e o diagnóstico deve ser feito por biópsia. 
 
 Os LNH são bem mais comuns que os linfomas de Hodgkin. 
 Existe um predomínio no sexo masculino e na raça branca e um 
pico unimodal entre 50-65 anos. 
 Está relacionado com a infecção pelo HIV (linfomas agressivos), 
EBV (Linfoma de Burkitt e linfoma primário do SNC), HTLV-1, H. 
pylori (linfoma MALT) e o HHV-8 (linfoma erosivo de cavidades 
serosas); com transplante de órgãos sólidos; com os portadores 
de síndrome de Sjogren e AR. 
 Nos LNH, os linfócitos mais frequentemente afetados são os do 
tipo B (85% dos casos). 
 Embora estejam mais associadas às leucemias, as translocações 
cromossomiais também têm papel importante na patogênese 
dos linfomas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 O local mais frequentemente envolvido (75% dos casos) nos LNH 
é o linfonodo. 
 Os sintomas B 9febre > 38ºC, sudorese noturna e perda de 
peso > 10% em 6 meses) estão presentes em 40-45% dos 
casos, mais frequentemente nos subtipos agressivos. 
 Outros sintomas sistêmicos: prurido, exantema, sintomas 
compressivos do mediastino levando à rouquidão, tosse, 
compressão traqueal e até mesmo síndrome de veia cava 
superior. 
 O acometimento extranodal é mais comum no LNH e os locais 
mais afetados são a medula óssea e o TGI. 
 No TGI o estômago é o mais afetado e, neste caso, a infecção 
por H. pylori, que causa o linfoma MALT, é responsável por 40% 
dos casos. 
 Manifestações paraneoplásicas: anemia hemolítica autoimune, 
PTI, neuropatia periférica, pênfigo, vasculites e 
glomerulonefrite. 
 A biópsia excisional do linfonodo acometido é muito importante 
para definir o diagnóstico do LNH. 
 
 
 
 
 
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Tamanho > 2cm ou volume > 
1,5 x 1,5 cm
Localização supraclavicular ou 
escalênica
Persistência por mais 
de 4-6 semanas
Crescimento 
progressivo
Aderência a planos 
profundos
 
 Possui bom prognóstico se 
diagnosticado cedo; 
 Sobrevida do paciente medida em anos 
se não tratado; 
 O tratamento não é muito eficaz; 
 Normalmente o seu diagnóstico é 
tardio, pela clínica ser arrastada; 
 Linfoma folicular é o 2º mais comum 
dos LNH (pois proliferação apenas 
folicular). 
 Possuem prognóstico intermediário; 
 Sobrevida em meses se não tratado; 
 Normalmente o seu diagnóstico é 
precoce devido a clínica exuberante; 
 Linfoma difuso de grandes células B é 
o mais comum de todos os LNH 
(proliferação por toda a arquitetura do 
linfonodo, por isso mais agressivo. 
 Tratamento é altamente curativo (40-
80%). 
 Pior prognóstico; 
 Sobrevida em semanas se não tratado; 
 Normalmente o seu diagnóstico é 
precoce devido a clínica exuberante; 
 Linfoma de Burkitt (predominante em 
crianças). 
 
PARADOXO PROGNÓSTICO 
 Os linfomas indolentes possuem bom prognóstico quando 
diagnosticado precocemente. Contudo, isso não ocorre em 
muitas das vezes, pois os seus sintomas e sua evolução se dão 
muito lentamente, fazendo com que o paciente só vá buscar 
atendimento em fase avançada da doença, em que o 
tratamento não é muito eficaz. 
 Os linfomas agressivos e altamente agressivos por sua vez, 
possuem mal prognóstico inicial, mas quando diagnosticado 
precocemente, como ocorre na maioria das vezes, é eficaz ao 
tratamento. Seu diagnóstico é precoce, pois sua clínica e 
evolução são exuberantes, fazendo com que o paciente procure 
atendimento na fase inicial da doença. 
 
 
 
 
Acometimento de uma única cadeia linfonodal ou 
estrutura linfoide. 
Acometimento de duas ou mais cadeias linfonodais 
no mesmo lado do diafragma (abaixo ou acima). 
Acometimento de cadeias linfonodais ou estruturas 
linfoides em ambos os lados do diafragma. 
- III 1: andar superior do abdome; 
- III 2: andar inferior do abdome. 
Acometimento extranodal extenso não decorrente 
de extensão direta de um sítio linfonodal descrito. 
A: sem sintomas B 
B: com sintomas B 
E: comprometimento solitário e localizado de sítio 
tecido linfático extranodal, excluindo fígado e 
medula óssea. 
S: acometimento do baço 
X: doença volumosa (Bullky) = presença de grande 
massa mediastinal (>10 cm de diâmetro ou > 13 do 
diâmetro torácico). 
 
Assintomático 
Sintomático em ambulatório 
Sintomático até 50% do tempo acamado 
Sintomático > 50% do tempo acamado 
Acamado o tempo todo. 
 
 Imagem: TC de tórax, abdome e pelve com contraste venoso. 
 Biópsia de medula óssea (avaliação do acometimento extranodal). 
 Hemograma, função hepática e renal, LDH, VHS, ácido úrico, 
cálcio, beta-2-microglobulina, eletroforese de proteínas. 
 Punção lombar nos subtipos mais associados à meningite 
neoplásica sempre que a biópsia de medula óssea for positiva. 
 Sorologia para HIV. 
 Ecocardiograma sempre que a QT incluir antraciclínicos. 
 Na imunofenotipagem podemos encontrar CD45, marcador de 
linfócitos) e CD20 (marcador de linfócitos B). 
 É o segundo LNH mais comum, após o 
difuso de grandes células B. 
 Corresponde a 70% dos casos de 
linfomas indolentes. 
 A idade média de apresentação é 60 
anos, iniciando com uma 
linfoadenomegalia insidiosa (cervical, 
supraclavicular, inguinal e axilar). 
 Os sintomas B são relatados em 20%, 
bem como elevação do DHL sérico. 
 O IPI costuma ser baixo, com 45% 
apresentando-se com um escore 0. 
 A terapia não influi muito no prognóstico 
e deve ser reservada para doença 
localizada. 
 A grande maioria dos casos não tem 
cura e virtualmente todos morrem do 
próprio linfoma. 
 Muitos pacientes desenvolvem 
transformação neoplásica: um linfoma B 
agressivo, geralmente difuso de grandes 
células. 
 É a forma linfomatosa da leucemia 
linfocítica crônica (LLC). 
 Portanto é derivado de um subtipo 
linfócitos B maduros virgens circulantes 
sem competência imunogênica. 
Hipogamaglobulinemia. 
 A diferença entre o linfoma linfocítico 
pequeno e a LLC é apenas didática, pois 
se trata de uma mesma doença. 
 Cerca de 80% dos casos se encontram 
no estágio IV, com 70% da extensão 
para a medula óssea, com infiltração 
maciça. 
 Um número significativo de pacientes 
evolui com transformação maligna para 
um linfoma difuso de grandes células B, 
uma grave complicação que recebe o 
nome de síndrome de Richter. 
 É exatamente a mesma doença da 
macrogamablobulinemia de Waldenstrom. 
A única diferença é que alguns casos não 
apresentam o pico monoclonal de IgM. 
 É derivado dos linfócitos B estimulados a 
se tornarem plasmócitos. 
 Mais de 70% estão no estágio IV. 
 A histologia revela a presença de 
folículos linfáticos com uma zona do 
manto e uma zona marginal 
proeminentes. Manifesta-se com 
linfoadenomegalia generalizada e segue 
um curso bastante indolente (sobrevida 
de 12 anos). 
 É derivado dos linfócitos B de memória 
da zona marginal da polpa branca do 
baço. 
 O paciente possui uma esplenomegalia, 
na ausência linfoadenomegalia, a não ser 
nos linfonodos do hilo esplênico e 
pancitopenia. 
 Cerca de 90% dos casos já estão no 
estágio IV, devido ao acometimento do 
fígado e MO. 
 Não tem boa resposta à QT, mas o 
rituximab tem mostrado boas taxas de 
respostas em casos refratários. 
 Corresponde a 5% de todos os LNH, 
sendo o linfoma MALT gástrico o 
exemplo mais comum. 
 O linfoma MALT geralmente surge como 
complicações de algumas doenças 
benignas inflamatórias. Tais patologias 
estimulam a formação de tecido linfoide 
na mucosa. Gastrite crônica por H pylori, poli-
infestação parasitária, tireoidite de 
Hashimoto e síndrome de Sjögren. 
 O linfoma MALT gástrico corresponde a 
75% dos linfomas do TGI. 
 Ocorre dor no epigástrio, náuseas ou 
vômitos, plenitude pós-prandial e perda 
ponderal. 
 O diagnóstico só poderá ser feito pela 
biopsia da submucosa gástrica, e 
praticamente todos estão relacionados à 
gastrite crônica por H. pylori. 
 
 Corresponde a mais de 90% dos casos de 
linfomas agressivos e a 30% de todos os 
LNH. 
 É derivado das células B em 
transformação blástica dos centros 
germinativos. 
 A doença se manifesta com uma massa 
linfonodal de crescimento rápido na região 
cervical ou abdominal. Em 40% dos casos 
há apresentação extranodal no TGI. 
 Os sintomas B são relatados na 
apresentação em 30-40% dos casos e o 
DHL está elevado em metade dos 
pacientes. 
 Apesar de uma forte tendência à 
disseminação, esses tumores encontram-
se inicialmente localizados em 55% dos 
casos e disseminados em 45%. 
 Geralmente a sobrevida em 5 anos 
significa cura do tumor. 
 Trata-se de uma forma mais agressiva do 
linfoma difuso de grandes células, 
responsável por 10% dos casos. 
 É bem mais comum nos pacientes com 
SIDA/AIDS. Quase sempre relacionado ao 
Epstein-Barr. 
 É um tipo raro de linfoma B em que as 
células neoplásicas se alojam no lúmen dos 
microvasos de vários órgãos, 
especialmente na MO, SNC, rins e pulmão 
e pele. 
 É um linfoma derivado dos linfócitos B 
pequenos ‘virgens’ da zona do manto que 
se parecem morfologicamente com 
centrócitos. 
 Apresenta-se com linfoadenomegalia 
generalizada, esplenomegalia, 
acometimento do anel de Waldeyer e do 
TGI. 
 Este linfoma é moderadamente agressivo 
e a poliquimioterapia não aumenta 
significativamente a sobrevida média 
destes pacientes (3-4 anos). 
 
 O linfoma é o segundo mais comum da infância 
(30%), perdendo apenas para o linfoma 
linfoblástico de células pré-T. 
 Embora relativamente comum em crianças, é 
raro em adultos (exceto HIV), e deriva de 
linfócitos B do centro germinativo que foram 
submetidos à ativação antigênica. 
 Existem 3 formas: esporádica; endêmica 
africana e forma no HIV positivo. 
 A forma esporádica é a mais comum, com dor 
abdominal, ascite e massa abdominal. Ao 
contrário da forma endêmica, a associação 
com o vírus Epstein-Barr é discreta. 
 A forma endêmica africana possui forte 
associação com o Epstein-Barr (95%). 
 Os sintomas B são incomuns. Todas as formas 
de linfomas de Burkitt evoluem com massas 
de crescimento rápido, sintomáticas e com 
manifestações compressivas e DHL elevado. 
 A resposta a QT é dramática e a chance de 
cura é de 60%. 
 Trata-se de uma variante histológica, contendo 
células maiores misturadas às pequenas 
células não clivadas. 
 A evolução e prognóstico são intermediários 
entre o linfoma de Burkitt e B difuso de 
grandes células. 
 A evolução e o prognóstico são intermediários 
entre as duas formas. 
 É a forma linfomatosa da LLA de células pré-
B. é um tipo bastante raro de LNH (o mais 
comum é o de células pré-T). 
 
 
 Linfomas indolentes devem ser abordados de forma mais 
conservadora, uma vez que a poliquimioterapia raramente atinge 
a cura e o objetivo principal deve ser paliativo. 
 Infelizmente a maioria dos pacientes com linfoma B indolente 
possui doença disseminada ao diagnóstico (III e IV) com 
envolvimento medular frequente. 
 Casos oligossintomáticos a conduta deve ser expectante, sem 
iniciar a QT, até a evolução para um quadro sintomático. 
 As indicações clínicas são: sintomas B, linfadenomegalia, 
envolvimento de órgãos vitais, citopenias e agressividade. 
 Terapia com rituximab, radioimunoterapia e transplante de MO. 
 O transplante alogênico pode ser considerado em um grupo 
selecionado de pacientes (jovens com doença recaída e 
agressiva). 
 
 O mandamento número 1 é iniciar o mais precoce possível a QT, 
pela real chance de cura. 
 O esquema CHOP possui potencial de mielotoxicidade, 
necessitando de cuidados quanto a febre no neutropênico e de 
reposição de plaquetas. Nos pacientes de alto risco para 
neutropenia grave e prolongada, pode se considerar a 
prescrição de G-CSF ou GM-CSF. 
 Nos paciente com estágio localizado (I e II) a QT alcança taxas de 
cura muito expressivas (75%). Nos pacientes com estágio 
avançado (III e IV) a QT consegue taxa de cura menor (35%). 
 O IPI é o principal determinante individual da taxa de cura. No 
mediastinal a chance de cura é de 70-80%. 
 Não podemos deixar de cuidar da síndrome de lise tumoral (com 
alto grau de malignidade) com hidratação venosa, alupurinol e 
alcalinização da urina. 
 O linfoma de células do manto não possui boa resposta ao 
tratamento, com pequena taxa de cura. Há grande benefício 
com o uso de transplante autólogo nos pacientes respondedores 
à QT. 
 
 Linfoma linfoblástico: o tratamento é quimioterápico (com ou 
sem transplante de medula) parecido com o esquema da LLA. O 
esquema preferencial de QT é HyperCVAD, seguido por um 
esquema quimioterápico de consolidação e profilaxia de recidiva 
no SNC. → Lembrar de realizar a profilaxia da síndrome 
tumoral, visto que é um tumor de crescimento rápido. 
 Linfoma de Burkitt: o tratamento é feito com QT (CODOX-M 
alternado com IVAC) + profilaxia para SNC com citarabina e/ou 
metotrexato intratecais. O rituximab pode ser utilizado a partir 
do segundo ciclo de QT para reduzir o risco de síndrome de lise 
tumoral. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Principais representantes das neoplasias de linfonodos. 
 Possui incidência crescente pela relação com: infecção 
por HIV, transplante de órgãos sólidos e pelo aumento 
de idosos → Condições imunossupressoras. 
 Pico unimodal: 50-65 anos. 
 Incidência maior no sexo masculino e na raça branca. 
 A maioria dos LNH não possuem etiologia definida. 
 Seu aparecimento se dá pela confluência entre fatores 
genéticos e fatores ambientais. 
 Fatores de risco: 
→ AIDS + EBV: linfoma B difuso de grandes células, 
linfoma de Burkitt, linfoma primário do SNC. 
→ Herpes vírus 8: Linfoma de cavidades serosas e 
linfoma de Burkitt. 
→ Transplante de órgãos sólidos: é uma doença 
linfoproliferativas pós transplante, devido a 
imunossupressão necessária. 
→ HBV: invadem os linfócitos B e fazem a proliferação 
desordenada destes. 
→ HTLV-1: indicam péssimo prognóstico e invadem as 
células T. 
→ H. pylori: relacionado com o linfoma de MALT (bom 
prognóstico ao tratar a infecção). 
→ Doença autoimune: síndrome de Sjogren, tireoidite 
de Hashimoto, LES, AR e DII. 
→ Doença celíaca: predispõe linfoma de células T. 
→ Fatores ambientais: herbicidas, radiação ionizante, 
resinas de cabelo, tratamento curativo para LH. 
 
 
 
INDOLENTES 
 
 
 
 
 
AGRESSIVOS 
 
 
 
 
 
ALTAMENTE 
AGRESSIVOS 
 
Sobrevida em anos se não 
tratado; 
Linfoma folicular (2º mais 
comum dos LNH); 
Tratamento ineficaz se não 
diagnosticado precocemente. 
 
Sobrevida em meses se não 
tratado; 
Linfoma difuso de grandes 
células B (+ comum de todos 
LNH); 
Tratamento eficaz. 
Sobrevida em semanas se não 
tratado; 
Linfoma de Burkitt 
(predominante em crianças); 
Tratamento eficaz. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Linfadenomegalia periférica não dolorosa 
→ Cadeias cervicais, supraclaviculares e inguinais; 
→ Aderido aos planos profundos, indolor, consistência 
endurecida e crescem; 
→ Anel de Waldeyer, linfonodos epitocleares e 
abdominais podem estar presentes; 
→ Disseminação hematogênica; 
→ Se for indolente pode crescer e regredir várias 
vezes e de forma progressiva; 
→ Se for agressivo o crescimento é rápido. 
 Sintomas B: FEBRE > 38ºC + SUDORESE NOTURNA + 
PERDA PONDERAL > 10% EM 6 MESES. 
 Os pacientes comos sintomas B possuem pior 
prognóstico. 
 Outros: fadiga, mal-estar, prurido, esplenomegalia. 
 Acometimento extranodal: TGI, MO (citopenias), pele, 
fígado, nasofaringe, órbitas, SNC, meninges, rins, 
testículos, gls salivares, tireoide e ossos da mandíbula. 
 Paradoxo prognóstico dos LNH 
→ Indolentes: possuem bom prognóstico quando 
diagnosticado precocemente. Contudo, isso não ocorre 
em muitas das vezes, pois os seus sintomas e sua 
evolução se dão muito lentamente, fazendo com que o 
paciente só vá buscar atendimento em fase avançada 
da doença, em que o tratamento não é muito eficaz. 
→ Linfomas agressivos e altamente agressivos: possuem 
mal prognóstico inicial, mas quando diagnosticado 
precocemente, como ocorre na maioria das vezes, é 
eficaz ao tratamento. Seu diagnóstico é precoce, pois 
sua clínica e evolução são exuberantes, fazendo com 
que o paciente procure atendimento na fase inicial da 
doença. 
 Índice de prognóstico internacional 
→ > 60 anos; 
→ LDH elevado; 
→ Status performance ≥ 2 
→ Estágio Ann Arbor III ou IV; 
→ Acometimento extranodal > 1. 
 
I: Acometimento de uma única cadeia linfonodal ou estrutura 
linfoide. 
II: Acometimento de duas ou mais cadeias linfonodais no 
mesmo lado do diafragma (abaixo ou acima). 
III: Acometimento de cadeias linfonodais ou estruturas 
linfoides em ambos os lados do diafragma. (III 1: andar superior 
do abdome E III 2: andar inferior do abdome). 
IV: Acometimento extranodal extenso não decorrente de 
extensão direta de um sítio linfonodal descrito. 
SUFIXOS: 
A: sem sintomas B B: com sintomas B 
E: comprometimento solitário e localizado de sítio tecido 
linfático extranodal, excluindo fígado e medula óssea. 
S: acometimento do baço 
X: doença volumosa (Bullky) = presença de grande massa 
mediastinal (>10 cm de diâmetro ou > 13 do diâmetro torácico). 
 Indolentes: 
→ Fase precoce: radioterapia direcionada. 
→ Fase tardia: sintomático (Rituximab) e 
oligo/assintomático (conduta expectante). 
 Agressivos e altamente agressivos: depende do tipo 
histológico.