PROBLEMA 1 - Neoplasias Hematológicas

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NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 1 
 
PROBLEMA 1 – QUE NÓDULOS SÃO ESSES? 
João Carlos, estudante de Medicina, continuando seus estágios, começou a acompanhar o caso de 
Marisa, 50 anos. Há dois meses, ela havia apresentado quadro gripal e, duas semanas após, 
identificou nódulos cervicais. Após um mês do surgimento, outros nódulos nas regiões 
supraclaviculares, axilares e inguinais começaram a surgir e crescer. Anteriormente, pesava 60kg e 
perdeu 10 quilos nesse período e apresentava febre (de 38 – 38,5°C) e sudorese noturna 
diariamente. 
Referia fadiga progressiva, mas ainda conseguia exercer suas atividades diárias. Procurou o 
cirurgião geral de sua cidade que realizou biópsia de linfonodo cervical. 
A conclusão do anatomopatológico foi processo linfoproliferativo de grandes células. O resultado da 
imunohistoquímica foi infiltrado linfóide de grandes células com imunofenótipo B (CD20 positivas), 
com positividade para BCL-6 e CD23 (focal), além de alto índice proliferativo ao Ki 67 (70-80%). As 
células foram negativas para BCL-2, CD3, CD5, CD10, CD30,TdT, Ciclina D1. 
O conjunto dos achados foi compatível com Linfoma Não Hodgkin difuso de grandes células B. 
Ao diagnótico, a beta2 microglobulina era 3,5 (VN: até 2,6mg/mL), o DHL 650 (VN: 240-480 U/L) e 
o ácido úrico 7,8 (VN: 2,5 a 7,0 mg/dL). O PET-TC demonstrou aumento de captação em linfonodos 
cervicais, supraclaviculares, axilares, intra-abdominais e inguinais. A biópsia de medula óssea não 
demonstrou infiltração da medula por neoplasia. João Carlos calculou o IPI e viu que era uma 
paciente de alto risco. Foi indicado 6 ciclos de R-CHOP. Após o fim do tratamento, o PET-TC foi 
negativo. 
 
TERMOS DESCONHECIDOS: 
Linfoma não Hodgkin (LNH)  tipo de câncer que tem origem nas células do sistema linfático e que 
se espalha de maneira não ordenada 
Linfoma de Hodgkin  se espalha de forma ordenada de um grupo de linfonodos para outro gupo 
IPI  índice prognóstico da doença 
P-CHOP  tratamento quimioterápico (rituximab, ciclofosfamida, dexorrubicina, vincristina, 
prednisona) 
 
 
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DEFINIÇÃO DO PROBLEMA: Doenças linfoproliferativas 
CHUVA DE IDEIAS: 
- Quanto maior a idade, maior a chance de erro celular e desenvolvimento de câncer 
- Biópsia excisional X insional 
- Ki-67  teste que mede a taxa de proliferação das células malignas 
≤ 10%  crescimento lento 
≥ 30%  alta taxa de crescimento 
10 – 30%  necessário teste genético para melhor verificar 
- Expansão monoclonal  uma mesma célula prolifera e espalha 
- beta-2-microglobulina  presente na superfície celular, principalmente nos linfócitos, aumenta 
devido a linfoproliferação 
OBJETIVOS: 
1. COMPREENDER A CLASSIFICAÇÃO DAS NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS 
CONFORME OMS 2016 (NEOPLASIAS MIELÓIDES, NEOPLASIAS LINFOIDES, 
NEOPLASIAS COM DIFERENCIAÇÃO LINFOIDE E MIELOIDE, SUBCLASSIFICAR 
APENAS AS LINFOIDES) 
A mais recente classificação das neoplasias hematológicas, proposta pela OMS em 2016, não se 
trata de uma “nova” classificação, mas uma revisão da 4ª edição, que data de 2008, e agrega 
aspectos clínicos, morfológicos, imunofenotípicos e genético-moleculares de relevância para 
tratamento e prognóstico dos pacientes. 
A “nova” classificação de 2016 explicita que as alterações genético-moleculares não apenas 
caracterizam entidades específicas, mas são essenciais para identificar produtos gênicos e suas vias 
de sinalização, como alvos terapêuticos.Pelos critérios atuais da OMS, as neoplasias hematológicas 
são divididas em: 
 Neoplsias mieloides: todas possuem em comum a maturação, portanto, independentemente de a 
maturação apresentar ou não displasia, são caracterizadas como crônicas 
 Neoplasias mieloproliferativas (NMP) 
 Mastocitoses 
 Neoplasias mieloides/linfoides com eosinofilia associada e alterações genético-moleculares 
em PDGFRA ou PDGFRB ou PGRF1 ou PCM1-JAK2 
 Síndromes mielodisplásicas/neoplasias mieloproliferativas (SMD/NMP) 
 Síndromes mielodisplásicas (SMD) 
 Neoplasias mieloides com predisposição germ line 
 Leucemias agudas: todas com perda da capacidade maturativa do clone neoplásico (bloqueio 
maturativo) 
o Mieloides 
o De linhagem ambígua ou de fenótipo misto, onde também estão inseridas as de células 
indiferenciadas 
o Leucemias/linfomas linfoblásticos B e leucemias/linfomas linfoblásticos T 
 Neoplasias linfoproliferativas crônicas (há maturação linfoide): 
o Neoplasias linfoides de células B maduras 
o Neoplasias linfoides de células T ou NK maduras. 
 
 
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NEOPLASIAS MIELOIDES 
- Todos os distúrbios mieloproliferativos podem progredir para leucemia mieloide aguda 
- Os distúrbios mieloides incluem: 
 Leucemia mieloide aguda (LMA) 
 Distúrbios mieloproliferativos 
o Leucemia mieloide crônica (LMC) 
o Policitemia vera (PV) 
o Trombociose essencial (TE) 
o Mielofibrose primária (MP) 
 Síndromes mielodisplásicas 
o Leucemia mielomocítica crônica 
o Leucemia mieloide cônica atípica, BCR-ABL 1 negativa 
o Anemia refratária 
NEOPLASIAS LINFOIDES: 
- São derivadas de células que se desenvolvem geralmente em linfócitos T (citotóxicos, helper, 
regulatórios) ou linfócitos B (linfócitos ou plasmócitos) 
- Considera-se que qualquer linfoma pode se apresentam como ou desenvolver um quadro 
leucêmico, e qualquer leucemia pode ocasionalmente se apresentam com uma lesão em massa 
- Na classificação da OMS, o diagnóstico das várias neoplasias linfoides depende não da 
localização anatômica das células tumorais, mas da célula de origem do tumor, avaliado por 
morfologia, imunofenótipo e achados genéticos 
 Neoplasias de precursores linfoides 
o Leucemia/linfoma linfoblástico de precursores B 
o Leucemia/linfoma linfoblástico de precursores T 
 Neoplasias B maduras 
o Linfoma de células do manto 
o Leucemia prolinfocítica B 
o Leucemia linfocítica crônica/linfoma linfocítico pequeno 
o Linfoma folicular 
o Linfoma difuso de grandes células B 
o Linfoma de Burkitt 
o Linfoma de células B de zona marginal 
o Leucemia de células cabeludas 
o Linfoma linfoplasmocítico 
o Mieloma 
o Amiloidose primária 
 Linfoma de Hodgkin com predominância linfocitária 
o Linfoma de Hodgkin 
o Linfoma de Hodgkin clássico 
 Neoplasias de células T ou NK maduras 
o Leucemia prolinfocítica T 
o Linfoma T periférico 
o Linfoma de grandes células anaplásico 
 
 
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o Linfoma T periférico cutâneo primário 
o Linfoma/leucemia de células T do adulto 
o Leucemia de linfócitos grandes granulares T 
o Leucemia de linfócitos grandes granulares NK 
o Leucemia agressiva de células NK 
- As neoplasias linfoides compreendem doenças que apresentam características clínicas e 
morfológicas bastante variáveis. Elas se originam de linfócitos das linhagens T, B ou NK, que 
podem estar em diferentes estágios de maturação. Assim, as leucemias agudas originam-se dos 
precursores linfoides primitivos, enquanto as leucemias linfoides crônicas e o mieloma múltiplo 
derivam de linfócitos mais diferenciados. Ademais, as neoplasias podem, no seu início, ser 
localizadas, como ocorre nos linfomas, que comprometem predominantemente os linfonodos 
2. DISCUTIR EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCO, QUADRO CLÍNICO E 
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DAS DOENÇAS (INDOLENTE, AGRESSIVO, MUITO 
AGRESSIVO), EXAMES COMPLEMENTARES E O ESTADIAMENTO (TOMOGRAFIAS, 
PET-TC, E BIÓPSIA DE MEDULA, ANN HARBOR X LUGANO) DE LH E LNH 
LINFOMA DE HODGKIN: 
EPIDEMIOLOGIA: 
- Estima-se que, em 2010, houve aproximadamente 8.500 casos novos LH nos Estados Unidos da 
América e 1.300 mortes pela doença. Essa incidência representa aproximadamente 12% dos casos 
de linfomas não Hodgkin e 1% do total das neoplasias malignas 
- A curva idade-incidência do linfoma de Hodgkin apresenta, nos países desenvolvidos, um padrão 
bimodal caracterizado por baixa incidência na infância, rápida elevação com um primeiro picoem 
torno dos 20 anos, um platô de baixa incidência ao longo da meia-idade e um aumento progressivo 
da incidência a partir dos 55 anos. O primeiro pico é formado, em sua ampla maioria, por casos de 
esclerose nodular. Já nos países pobres, com economias agrícolas, não se verifica o padrão 
bimodal: há uma incidência um pouco maior na primeira infância, não há o pico em jovens, e ocorre 
um aumento contínuo a partir dos 40 anos. Nesses países, o tipo histológico predominante é a 
celularidade mista. Alguns estudos recentes sugerem que a transição de uma economia agrícola 
para uma industrial é acompanhada de uma mudança no perfil epidemiológico do linfoma de 
Hodgkin 
- O fator etiológico mais estudado e mais provavelmente implicado na etiologia do Linfoma de 
Hodgkin é o víruso Epstein-Barr 
- Parece haver também um componente genético na etiologia do linfoma de Hodgkin, indicado pela 
ocorrência de agregação familiar e de uma incidência 2 a 3x mais elevada em judeus 
- A incidência em irmãos gêmeos monozigóticos é maior do que em gêmeos dizigóticos 
QUADRO CLÍNICO: 
- A apresentação mais comum é o aparecimento de uma tumoração cervical indolor, com 
consistência de borracha, causada pelo aumento de um gânglio ou de um grupo de gânglios 
linfáticos. 
 
 
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- Em ¾ dos casos, o primeiro gânglio é percebido na região cervical, e em ¼, o gânglio é axilar ou 
inguinal 
- As vezes, o gânglio é levemente doloroso à palpação ou se torna dolorido com a ingestão de 
álcool 
- Aproximadamente 1/3 dos pacientes apresenta sintomas sistêmicos por ocasião do diagnóstico: 
emagrecimento, sudorese noturna e febre estão presentes em ¼ dos pacientes, e prurido em 1/8 
- A febre é manifestação característica do linfoma de Hodgkin e se desenvolve na maioria dos 
pacientes que não são curados. Inicialmente é baixa, vespertina, e pode passar desapercebida, 
mas progride para uma febre alta e debilitante quando o linfoma não é controlado 
- O envolvimento mediastinal ocorre em 2/3 dos casos. Inicialmente, o linfoma de Hodgkin torácico 
envolve o mediastino anterior e os gânglios paratraqueiais e traqueobrônquicos. Com a progressão, 
os hilos pulmonares e a parede torácica podem ser acometidos. Diversos sintomas podem indicar a 
presença de uma massa expansiva intratorácica: tosse seca e dispneia que pioram com a posição 
supina, dor torácica, rouquidão, pneumonite obstrutiva e síndrome da veia cava superior. Contudo, 
o envolvimento mediastinal pode ser inteiramente assintomático 
- O baço é a estrutura intra-abdominal mais comumente acometida pelo linfoma de Hodgkin 
- O envolvimento da medula óssea ocorre em 3-15% dos pacientes 
- A disseminação para os ossos também ocorre em 5-15% dos pacientes, mas não tem a mesma 
gravidade do envolvimento da medula óssea. Caracteriza-se por dor óssea e pelo aspecto 
radiográfico, que pode ser lítico, blástico ou misto. Os ossos mais acometidos são a coluna 
vertebral, a pelve, arcos costais, fêmur e esterno. 
- Áreas extralinfáticas raramente envolvidas no linfoma de Hodgkin incluem pele, o trato 
gastrintestinal e o SNC. Essas áreas são mais envolvidas em linfomas não Hodgkin e em pacientes 
com linfoma de Hodgkin associado à infecção pelo HIV 
- O diagnóstico diferencial entre o linfoma de Hodgkin e os linfomas não Hodkin só pode ser 
definido pelo patologista 
DIAGNÓSTICO: 
- É feito por meio da avaliação histopatológica do tecido acometido pela doença, obtido por biópsia 
- Sempre que possível, um gânglio linfático inteiro deve ser retirado para avaliação. Em geral, o 
maior gânglio palpável deve ser o escolhido para a biópsia, e sempre que possível deve ser tentada 
a excisão completa do gânglio. Deve-se evitar a biópsia de gânglios inguinais se houver outras 
cadeias periféricas acometidas 
- Se houver somente envolvimento de órgãos ou gânglios linfáticos profundos, recomenda-se 
abordá-los por toracoscopia ou laparoscopia, se possível 
ESTADIAMENTO: 
- O estadiamento do linfoma de Hodgkin cumpre 4 objetivos: 
1) Auxilia na seleção da abordagem terapêutica mais adequada 
2) Tem valor prognóstico 
 
 
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3) Assegura a identificação de todas as áreas acometidas, que deverão ser reavaliadas ao final do 
tratamento para a comprovação da remissão completa 
4) Permite a comparação dos resultados entre diferentes instituições e entre diferentes tratamentos 
- A história natural do linfoma de Hodgkin sugere que ele surge em uma única área linfoide e 
dissemina-se de forma ordenada e razoavelmente previsível para as áreas linfoides contíguas e 
também para estruturas não linfoides contíguas. O sistema de estadiamento de Ann Arbor foi 
proposto com base nessas observações em 1971, e recebeu algumas modificações em uma 
conferência internacional realizada em 1988 na região de Cotswolds, Inglaterra 
- Pacientes com estádio IIIA, IIIB, IVA e IVB eram tradicionalmente denominados como “estádios 
avançados”, mas atualmente há forte tendência a incluir também o estádio IIB nessa categoria 
 
 
 
 
 
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BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA (BMO) NO ESTADIAMENTO DO LINFOMA DE HODGKIN 
- É o procedimento padrão para avaliar o envolvimento da medula óssea no linfoma de Hodgkin 
- Como o envolvimento não é difuso, mas sim multifocal, a recomendação por muitos anos foi de 
biópsia bilateral, que aumenta em aproximadamente 10-20% a sensibilidade do exame, porém 
devido a dor associada ao procedimento, muitos preferem realizar apenas a biópsia unilateral 
- É recomendado que a BMO seja obtida somente quando há febre ou citopenias ao diagnóstico (o 
(leucócitos < 4000/µL, hemoglobina < 12 g/dL para mulheres e < 13 g/dL para homens, ou 
contagem de plaquetas < 125.000/µL) devido a baixa probabilidade de acometimento medular 
Recomendações sobre a realização de BMO no LH: 
 Em pacientes cujo estadiamento não inclui um PET/TC, a BMO está indicada quando há sintomas 
B ou citopenia 
 Se o PET/TC fizer parte dos exames de estadiamento, a BMO pode ser dispensada 
MÉTODOS DE IMAGEM NO ESTADIAMENTO DO LINFOMA DE HODGKIN 
- A tomografia computadorizada (TC) é hoje o procedimento radiológico padrão. Deve-se solicitar 
TC de tórax, abdome e pelve. A tomografia do pescoço, embora não seja imprescindível, vem 
sendo solicitada com mais frequência 
- A administração intravenosa de contraste permite melhor distinção entre gânglios linfáticos e 
vasos 
- Ocasionalmente, a TC de abdômen apresenta achados duvidosos no fígado e baço. O aumento 
desses órgãos não implica necessariamente envolvimento pelo linfoma. Por vezes é necessário 
complementar a avaliação com ultrassonografia, para descartar a presença de lesões sólidas, ou 
com ressonância nuclear magnética, que pode caracterizar melhor as anormalidades hepáticas 
quando há imagens ambíguas na TC 
- Uma limitação da TC é não prover informação funcional, o que impede a identificação de doença 
quando não há aumento de volume nas estruturas acometidas 
- A Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) supera essa limitação. Utiliza como traçador 
moléculas de desoxiglicose marcadas com um isótopo radiativo de meia-vida curta, o flúor-18, que 
emite pósitrons. As células neoplásicas têm uma alta atividade metabólica, e as moléculas de 18F-
fluorodeoxiglicose concentram-se preferencialmente no tecido neoplásico. Foram desenvolvidos, na 
última década, sistemas integrados PET/TC, que permitem realizar, em um mesmo exame, a 
avaliação anatômica e funcional 
- Recomenda-se, sempre que possível, a solicitação do PET/TC para o estadiamento. Com o 
PET/TC é possível identificar mais lesões que com outros exames de imagem e verifica-se 
progressão do estádio em aproximadamente 25% dos casos. Ademais, a obtenção de um PET/TC 
antes do tratamento permite uma melhor interpretação dos achados posteriores. Por outro lado, a 
falta de correlação dos achados de imagemcom os achados histopatológicos nos estudos sobre 
estadiamento com PET/TC é uma limitação que persiste na literatura. Também não há ainda dados 
que comprovem que a progressão do estádio proporcionada pelo exame se traduza em vantagem 
na sobrevida dos pacientes 
 
 
 
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LINFOMAS NÃO HODGKIN (LNH) 
EPIDEMIOLOGIA: 
- Corresponde a 3% de todas as neoplasias malignas 
- Originam-se principalmente das células B e com menos frequência das células T e NK e não 
contém células de Reed-Sternberg 
- O LNH é 3x mais comum do que o LH 
- Diferentemente do LH, 40 a 50% dos casos apresentam lesão torácica e podem não 
necessariamente acometer linfonodos, sendo seu comprometimento extranodal maior do que no LH 
- O tipo mais frequente é o linfoma difuso de grandes células B, que representa 31% de todos os 
linfomas não Hodgkin em todo o mundo. O próximo tipo em frequência é o linfoma folicular, que 
representa 22% dos casos. É relativamente mais frequente na América do Norte e na Europa 
Ocidental e menos frequente na Ásia. Tipos mais incomuns, representando cada um entre 5 e 10% 
de todos os linfomas não Hodgkin, são os linfomas de zona marginal extranodal/ MALT, os linfomas 
de células T periféricas, o linfoma linfocítico de células pequenas e o linfoma de células do manto. 
Outros tipos representam, cada um, menos de 2% de linfomas não Hodgkin observados nos 
Estados Unidos 
- Sua incidência aumenta com a idade, porém também acomete adultos jovens, especialmente o 
linfoma difuso de grandes células B 
- Nas crianças são comuns os linfomas difusos divididos em linfomas linfoblásticos (30%), 
principalmente originados do linfócito T, e os linfomas não linfoblásticos (70%) 
QUADRO CLÍNICO: 
- A forma de apresentação mais comum do linfoma não Hodgkin é a linfadenopatia 
- Em muitos casos os pacientes notam uma adenopatia cervical, axilar ou inguinal e procuram 
orientação médica 
- Os linfonodos são consistentes, indolores e não estão associados a uma infecção regional 
- Em outros pacientes a linfadenopatia que ocorre em locais como o mediastino ou o retroperitônio 
causa sintomas locais de compressão que levam o paciente ao médico. Dor torácica, tosse, 
síndrome da veia cava superior, dor abdominal ou lombar, compressão de medula óssea e 
sintomas de insuficiência renal, entre outros, são característicos 
- Em geral os linfomas não Hodgkin estão associados a sintomas sistêmicos que podem levar ao 
diagnóstico. Os mais frequentes são os sintomas B: febre, sudorese noturna e perda de peso 
inexplicável. Esses sintomas sem uma causa óbvia devem levar o médico a considerar o 
diagnóstico de linfoma. Outros sintomas menos característicos incluem fadiga, que está 
frequentemente presente no momento do diagnóstico caso o paciente seja questionado 
cuidadosamente, e prurido 
- Os LNH também se manifestam com uma série de anormalidades imunológicas. Por exemplo, 
anemia hemolítica autoimune e trombocitopenia imune podem ser as manifestações iniciais do 
 
 
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linfoma não Hodgkin, especialmente no linfoma linfocítico de células pequenas/leucemia linfocítica 
crônica, mas também em outros subtipos, incluindo o linfoma difuso de grandes células B 
- As neuropatias periféricas, frequentemente associadas a uma superprodução de proteína 
monoclonal, podem ser observadas em diversos subtipos, porém são mais características do 
linfoma linfoplasmocítico e também são vistas na síndrome POEMS (polineuropatia, organomegalia, 
endocrinopatia, proteína M, sinais cutâneos) 
- As complicações neurológicas paraneoplásicas dos linfomas não Hodgkin estão relacionadas com 
a polineuropatia desmielinizante, a síndrome de Guillain-Barré, a disfunção autonômica e a 
neuropatia periférica. Síndromes paraneoplásicas associadas ao linfoma não Hodgkin afetam pele 
(p. ex., pênfigo), rins (p. ex., glomerulonefrite) e diversos sistemas orgânicos (p. ex., vasculite, 
dermatomiosite e icterícia colestática) 
DIAGNÓSTICO: 
- Deve ser realizada uma anamnese cuidadosa e exame físico 
- Biópsia para estabelecer o diagnóstico 
- Avaliação laboratorial 
o Medula óssea 
o Qualquer outro local suspeito, se os resultados da biópsia modificarem a terapia 
ESTADIAMENTO: 
- O sistema de estadiamento mais comum é a classificação da Ann Arbor, que separa os pacientes 
em quatro estágios com base na localização anatômica da doença. Além disso, cada estágio se 
subdivide em categorias A (sem sintomas gerais definidos) e B (perda de peso inexplicável acima 
de >10% nos 6 meses anteriores, temperatura inexplicável superior a >38° C ou sudorese noturna). 
Os locais conhecidos de doença devem ser reexaminados posteriormente, a fim de avaliar a 
resposta ao tratamento 
 
 
 
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- O Índice Prognóstico Internacional (IPI) é o método mais amplamente utilizado para prever o 
resultado do tratamento e a sobrevida. O IPI é baseado em cinco fatores adversos (idade >60 anos, 
desempenho ≤2, nível de LDH sérico elevado, dois ou mais locais extranodais da doença, estágio 
III ou IV de Ann Arbor), que são somados para dar a pontuação. Esse índice foi desenvolvido para 
pacientes com linfoma agressivo difuso, mas pode ser utilizado para prever o resultado do 
tratamento com qualquer subtipo 
3. DESCREVER OS CRITÉRIOS PROGNÓSTICOS PARA LINFOMA DIFUSO DE 
GRANDES CÉLULAS B 
- Clinicamente, o paciente se apresenta com doença rapidamente progressiva e envolvimento 
extranodal em cerca de 40% dos casos (trato digestório mais frequentemente, além de ossos, 
testículos, baço, anel de Waldeyer, glândulas salivares, tireoide, fígado, rim, adrenais, entre outros). 
15% possuem medula óssea acometida ao diagnóstico, sendo a maioria composta por infiltração de 
pequenos linfócitos no tecido medular (medula discordante). Essa infiltração confere prognóstico 
sensivelmente pior que os casos com infiltração de grandes células em medula óssea (medula 
concordante) 
- O estádio clínico é baseado na localização e na quantidade de sítios nodais e extranodais 
acometidos. Aproximadamente 1/3 dos pacientes apresenta sintomas B (febre vespertina, sudorese 
noturna ou perda ponderal), e metade dos doentes já se encontra em estágio avançado ao 
diagnóstico (estágios III e IV de Ann Arbor) 
 
- Os fatores prognósticos associados a esse subtipo de linfoma foram propostos originalmente em 
1993, antes do início do uso do Rituximabe. Por isto, Sehn et al. realizaram um grande estudo 
aplicando o Índice de Prognóstico Internacional (IPI) original nos pacientes que haviam utilizado 
Rituximabe e o renomeou de R-IPI. Diversos autores, baseados em outros estudos, recusaram 
adotar esses critérios revisados ainda considerando que o IPI clássico seja o melhor marcador 
clínico-laboratorial prognóstico a ser utilizado 
- O Índice Prognóstico Internacional (lPI) considera o estágio clínico (III e IV), Desidrogenase Lática 
(DHL) elevada, idade > 60 anos, performance status (ECOG) ≥ 2 e envolvimento de mais de um 
sítio extranodal como fatores de mau prognóstico 
- O IPI ajustado à idade é usado em pacientes ≤ 60 anos e considera três fatores de risco (estágio, 
DHL e performance status) 
 
 
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