Assistência Neonatal: Cuidados e Procedimentos

Prévia do material em texto

Fonte: Dra. Ana Leonor, Ministério da Saúde, Medcurso 2019 
Introdução 
 A Neonatologia é uma área de atuação da pediatria 
que visa à assistência ao Recém-Nascido (RN), da 
sala de parto até o final do período neonatal (1º ao 
28º dia de vida). 
 O nascimento seguro, é efetivado a partir de um 
tripé: cuidados pré natais, nascimento e cuidados 
pós natais. 
 Cuidados pré natais: 
→ Estabelecer o vínculo entre o pediatra e os pais; 
→ Identificar situações de risco; 
→ Definir abordagem de promoção, prevenção e 
tratamento, fundamentados na avaliação da 
história perinatal; 
→ Promoção à amamentação; 
→ Esclarecimento de dúvidas; 
→ Apoio aos sentimentos dos pais em relação à 
gestação e ao parto. 
 Riscos na sala de parto 
→ Um em cada 10 recém nascidos necessita de 
ajuda para iniciar a respiração efetiva. 
→ Um em cada 100 precisa de intubação traqueal. 
→ 1-2 em casa 1000 requer intubação 
acompanhada de massagem cardíaca e/ou 
medicações, desde que a ventilação seja 
aplicada adequadamente. 
→ A necessidade de procedimentos de reanimação 
é maior quanto menos a idade gestacional e/ou 
peso ao nascer. 
→ O parto cesáreo, entre 37-39 semanas de 
gestação, mesmo sem fatores de risco 
antenatais para asfixia, eleva a chance de 
necessidade de ventilação ao nascer. 
 O preparo para a assistência 
→ É necessário contar com uma equipe de 
profissionais de saúde treinada em reanimação 
neonatal antes do nascimento de qualquer RN. 
 Anamnese pré parto 
→ Histórico social e familiar: nome dos pais, um 
telefone, estado civil, profissão materna, grau de 
escolaridade da mãe, religião, condições de 
moradia. Sobre a família, saber a presença de 
doenças crônicas, doenças hereditárias, se há 
consaguinidade entre os pais. 
→ Histórico materno: problemas de saúdes antes 
da gestação, uso de medicamentos, quantos 
filhos e como foram as gestações. 
→ Histórico perinatal: data da ultima menstruação, 
quantas consultas de pré natal fez, 
intercorrências da gravidez, sorologias 
maternas, medicações ou drogas ilícitas durante 
a gestação. Há quanto tempo está de trabalho de 
parto, o tipo de parto, se houve ruptura de 
membrana ou não. 
 Material 
→ Temperatura ambiente (23-26ºC), fonte de 
oxigênio, mesa de reanimação, fonte radiante, 
relógio de parede e aspirador. 
→ Material de intubação: deve ser checado antes 
do parto. 
→ Material para manutenção de temperatura. 
→ Material para avaliação da criança. 
→ Material para cateterismo umbilical. 
→ Medicamentos: principalmente os utilizados na 
reanimação neonatal, como adrenalina (1ml 
adrenalina + 9 ml de soro). 
→ Material para aspiração 
→ Materiais de proteção individual. 
Nascimento 
 A sociedade brasileira de pediatra recomenda a 
presença do pediatra em todo nascimento. 
 Quando, na anamnese, identificam-se fatores de 
risco perinatais, podem ser necessários 2-3 
profissionais treinados e capacitados a reanimar o 
RN de maneira rápida e efetiva. 
 Para a recepção do RN, sempre utilizar as 
precauções-padrão que são a lavagem de mão e uso 
de EPI’s, evitando o uso de adornos. 
Clampeamento do cordão umbilical no RN >=34 
semanas 
 Logo após a extração completa do produto 
conceptual da cavidade uterina, avalia-se o RN >=34 
semanas começou a: 
→ Respirar ou chorar; 
→ Tônus muscular está em flexão. 
*Se a reposta é “sim” a ambas, indicar o 
clampeamento tardio do cordão, independentemente 
do aspecto do líquido amniótico. 
 O clampeamento tardio é definido como após 60 
segundos – até parar a pulsação do cordão umbilical 
(até 3 minutos). 
 Qual a importância disso? A circulação neonatal 
intrafetal é totalmente diferente de quando ele 
nasce. Quando o bebê nasce, ocorre uma inversão 
total dessa circulação, e ela precisa se adaptar à 
essa situação. 
 Não existem evidências da segurança e eficácia da 
ordenha de cordão em comparação ao 
clampeamento precoce ou tardio de cordão, no RN 
a termo. 
 Recomenda-se clampeamento imediato: 
→ Se a circulação placentária não estiver intacta 
(descolamento prematura de placenta, placenta 
prévia ou rotura ou prolapso ou nó verdadeiro 
de cordão); 
→ Se o RN < 34 semanas não inicia a respiração; 
→ Não mostra o tônus muscular em flexão. 
Avaliando a vitalidade do bebê 
 Boa vitalidade 
→ RN é de termo (idade gestacional 37-41 
semanas) 
→ Está chorando/respirando 
→ Tônus muscular em flexão 
Na presença de boa vitalidade, continuar junto de sua 
mãe, independentemente do aspecto do líquido 
amniótico. 
 Assistência no RN com boa vitalidade 
→ Manter a temperatura corporal entre 36,5-
37,5ºC; 
→ Secar com compressas aquecidas; 
→ Contato pele a pele com a mãe, coberto com 
tecido aquecido; 
→ Manter as vias aéreas pérvias, sem flexão ou 
hiperextensão do pescoço. Observar presença 
de secreções na boca e nariz; 
→ Avaliar frequência cardíaca (FC), o tônus 
muscular e a respiração/choro; 
→ Amamentação na primeira hora do parto. 
 Sem boa vitalidade - apenas uma das perguntas 
abaixo “não”: 
→ <37 semanas? 
→ Respiração e choro presente? 
→ Tônus muscular em flexão? 
 Assistência ao RN sem boa vitalidade: 
clampeamento imediato do cordão umbilical e 
encaminhamento do RN à mesa de reanimação. 
 Cuidados na mesa de reanimação 
Cuidados iniciais: 30 segundos 
→ Prover calor: campos e berço aquecidos, sob 
calor radiante. 
→ Posicionar a cabeça em leve extensão e colocar 
o coxin. 
→ Aspirar boca e narinas se necessário (se ver 
secreção), por sonda traqueal (8-10) e aspirador 
a vácuo (P max = 100 mmHg). 
→ Secar o corpo e região da fontanela e desprezar 
os campos úmidos. 
Minuto de ouro: os primeiros 30 segundos anteriores 
+ os próximos 
→ Contar a frequência cardíaca: ausculta do 
precórdio (6 segundo e multiplica por 10) ou 
palpar a fontanela ou pulsos centrais. 
→ Se FC < 100 bpm, apneia ou respiração irregular: 
fazer ventilação com pressão positiva (VPP), 
monitorar a saturação no membro superior 
direito (por conta da circulação pré ductal). 
→ Se FC e respiração normais, observar 
desconforto respiratório ou não: 
▪ Sim: monitorar saturação e observar 
necessidade de CPAP. 
▪ Não: cuidados de rotina junto com a mãe, 
prover calor e vias aéreas pérvias e avaliar a 
vitalidade de maneira contínua. 
Se com VPP Fc < 100 bpm 
→ Garantir adaptação face/máscara, assegurar 
ventilação adequada com movimento do tórax e 
considerar intubação. 
→ Se associar O2 à VPP e a FC continua < 100 bpm: 
▪ Intubação orotraqueal 
▪ Massagem cardíaca coordenada com 
ventilação adequada (3:1) 
▪ Considerar O2 a 100% 
▪ Avalia r FC contínua com monitor 
▪ Considerar cateterismo venoso 
→ FC continua < 100 bpm após 30 segundos: 
adrenalina endovenosa (considerar 
hipovolemia) 
 Oxigênio suplementar 
→ Quando o RN não melhora e/ou não atinge os 
valores desejáveis de saturação com a VPP em ar 
ambiente, recomenda-se sempre verificar e 
corrigir a técnica da ventilação antes de oferecer 
oxigênio suplementar. 
Lembrar também que o RN não possui saturação de 
90-100% logo quando nasce. Desta forma, o 
parâmetro indicado para observar a progressão para 
intubação e VPP é a frequência cardíaca. 
Minuto de vida Sat de O2 pré ductal 
Até 5 70-80% 
5-10 80-90% 
> 10 85-95% 
 
Líquido amniótico meconial 
 Não existem evidências para indicar de modo 
rotineiro a aspiração traqueal sob visualização 
direta no RN não vigoroso com líquido amniótico 
meconial. 
 RN com líquido amniótico meconial com apneia, 
respiração irregular e FC < 100 bpm: 
→ Iniciar VPP com máscara facial e em ar ambiente 
nos 60 segundos de vida. 
→ Se após 30 segundos de ventilação efetiva, o 
neonato não melhora e há forte suspeita de 
obstrução de vias aéreas, pode-se indicar a 
retirada do mecônio residual da hipofaringe e da 
traqueia sob visualização direta. Nessa situação, 
aspirar o excesso de mecônio umaúnica vez. 
Boletim de APGAR 
 É um escore que avalia a vitalidade neonatal 
precoce, não determinando o início da reanimação 
e sim sua resposta. 
Um dos objetivos do boletim APGAR é identificar o 
RN deprimido, que possivelmente necessitou de 
manobras de reanimação. Entretanto, ele NÃO pode 
ser o fator que determinará o início das manobras de 
reanimação, até porque sua primeira aferição 
acontece apenas no primeiro minuto de vida. 
 Perceba que a decisão de começar a reanimação é 
tomada mediante a avaliação da respiração e da 
frequência cardíaca ANTES deste primeiro minuto 
de vida. 
 O APGAR é uma medida de vitalidade, que deve e 
pode ser calculada depois que as medidas de 
cuidado inicial forem tomadas. 
 Calculamos no 1º e 5º minuto, e permanecemos 
calculando se a pontuação for menor ou igual a 7 
(o escore deve ser calculado com intervalo de 5 
minutos). 
 
Sinal Escore 
0 1 2 
FC Ausente < 100 > 100 
Respiração Ausente Lenta e 
irregular 
Regular, 
chorando 
Tônus 
muscular 
Flácido Alguma 
flexão 
Movimentos 
ativos 
Irritabilidade 
reflexa 
Sem 
resposta 
Careta Tosse, espirro, 
choro 
Cor da pele Cianótica 
ou pálida 
Corpo 
rosado e 
acrocianose 
Completamente 
rosada 
 
Classificação do RN 
 Idade gestacional 
→ Pré termo: nascidos com menos de 37 sem de 
gestação. 
▪ Extremo: idade gestacional inferior a 28 
semanas. 
▪ Tardio: 34 semanas – 36 semanas e 6 dias. 
→ A termo: nascido entre 37 e 41 sem e 6 dias. 
→ Pós termo: nascidos com 42 semanas ou mais. 
Como saber a idade gestacional? 
o DUM ou USG do 1º trimestre (mais fidedigna); 
o Método Capurro: de acordo com o exame físico do 
RN, contudo é inadequado para prematuros 
extremos (29 semanas). 
o New Ballard: é mais adequado para prematuro. 
 
 Peso 
→ Baixo peso ao nascer: 1500-2499 g 
→ Muito baixo peso ao nascer: 1000 e 1499 g 
→ Extremo baixo peso ao nascer: < 1000 g 
 Peso/idade gestacional 
→ Pequeno para idade gestacional: abaixo do 
percentil 10; 
→ Adequado para idade gestacional: entre o 
percentil 10-90; 
→ Grande para idade gestacional: acima do 
percentil 90. 
Exame físico inicial (está no resumo de 
exame físico do RN) 
 Deve ser feito o mais precocemente possível, logo 
após o nascimento, realizando avaliação 
objetivando detectar anormalidades que coloquem 
em risco a vida do RN. 
 Deve-se realizar o EF completo até 12 horas de 
nascimento. 
 
 
Reflexos 
Reflexo de Moro (Reflexo do “Abraço”) 
Descrição: Na posição supina (tronco para cima), 
eleva-se o bebê pelo tronco acima do plano da mesa 
e repentinamente o solta, apoiando-o em seguida 
para que não caia. O objetivo é produzir uma 
extensão rápida do pescoço e cabeça. Obtemos a 
abdução seguida da adução e flexão das 
extremidades superiores, flexão do pescoço e choro. 
Aparecimento: 28-32 semanas de idade gestacional. 
Desaparecimento: Aos quatro meses ele desaparece 
em sua forma “típica” ou completa, conforme 
descrevemos. Aos seis meses desaparece 
definitivamente. 
Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (Magnus de 
Kleijn) 
Descrição: O bebê na posição supina sofre uma 
rotação da cabeça para um lado por 15 segundos. A 
resposta esperada é a extensão das extremidades do 
lado do queixo e flexão das extremidades do lado 
occipital. 
Aparecimento: 35 semanas de idade gestacional. 
Desaparecimento: aos 3-4 meses pós-natais. 
Reflexo de Preensão Palmar 
Descrição: Na posição supina, o examinador coloca o 
dedo na face palmar do bebê. A resposta esperada é 
a flexão dos dedos e o fechamento da mão. 
Aparecimento: 28-32 semanas de idade gestacional. 
Desaparecimento: aos 3-4 meses pós-natais. 
Reflexo de Preensão Plantar 
Descrição: Na posição supina, o examinador 
comprime o seu polegar sobre a face plantar, abaixo 
dos dedos. A resposta é a flexão dos dedos do pé. 
Desaparecimento: Aos 15 meses. 
Reflexo de Galant 
Descrição: Coloca-se o bebê em prona, com o tronco 
apoiado sobre o braço do examinador. Com o dedo 
da mão contralateral, estimula-se a pele do dorso, 
fazendo um movimento linear vertical que parte do 
ombro até as nádegas a cerca de 2 cm da coluna. A 
resposta esperada é a flexão do tronco, com a 
concavidade virada para o lado estimulado. 
Desaparecimento: Aos quatro meses. 
Reflexo do Extensor Suprapúbico 
Descrição: Na posição supina, pressiona-se a pele 
acima do púbis com os dedos. A resposta esperada é 
a extensão de ambos os membros inferiores, com 
rotação interna e adução da articulação coxofemoral. 
Desaparecimento: Um mês. 
Reflexo do Extensor Cruzado 
Descrição: O bebê é colocado em posição supina e 
uma das extremidades inferiores é submetida à 
flexão passiva. A resposta esperada é a extensão do 
membro inferior contralateral com adução e rotação 
interna da coxa. 
Desaparecimento: Após seis semanas (um mês e 
meio). 
Reflexo de Rossolimo 
Descrição: Na posição supina, percute-se duas a 
quatro vezes a superfície plantar. A resposta é a 
flexão dos dedos. 
Desaparecimento: Um mês. 
Reflexo do Calcanhar 
Descrição: Na posição supina, percute-se o calcanhar 
do bebê estando ele com o membro examinado em 
flexão de quadril e joelho, e tornozelo em posição 
neutra. A resposta é a extensão do membro inferior 
estudado. 
Desaparecimento: Em três semanas. 
Reflexo do Apoio Plantar e Marcha 
Descrição: Segura-se o recém-nascido de pé pelas 
axilas e, ao colocar seus pés apoiados sobre uma 
superfície, imediatamente ele retificará o corpo e 
iniciará a marcha reflexa. 
Desaparecimento: Aos dois meses. 
Reflexo de Landau 
Descrição: Com uma das mãos suspendemos o 
lactente pela superfície ventral. Com a outra mão 
flexionamos a cabeça rapidamente, e todo o corpo 
entra em flexão. 
Aparecimento e Desaparecimento: Surge aos três 
meses e desaparece ao final do segundo ano. 
Reflexo de Babkin 
Descrição: Pressionamos a mão do lactente e o que 
verificamos é a abertura da boca. 
Reflexo de Sucção 
Descrição: Ao tocar os lábios de um lactente com o 
cotonete, verificamos movimentos de sucção. 
Desaparecimento: Em vigília aos três meses e durante 
o sono com seis meses. 
Reflexo de Procura 
Descrição: Ao tocarmos suavemente a bochecha do 
lactente, ele roda o pescoço em direção ao lado 
estimulado e abre a boca. 
Reflexo de Expulsão 
Descrição: Ao tocarmos a língua do lactente com uma 
colher, por exemplo, ele faz movimentos de 
protrusão da mesma. 
Desaparecimento: Por volta dos dois meses. Sua 
permanência por um período maior que este deve 
levantar a suspeita de paralisia cerebral. 
Reflexo do Paraquedista 
Descrição: Segura-se o lactente pela região ventral e 
o aproxima da mesa de exame bruscamente, para 
dar-lhe a impressão de que está caindo. A resposta 
esperada é a de que a criança estenda os braços e 
abra as mãos na tentativa de proteger-se. 
Aparecimento: Surge aos 8-9 meses e permanece 
toda a vida. 
 
Alojamento conjunto 
 É o local em que a mulher e o RN sadio permanecem 
juntos em temo integral até a alta. 
 Recursos mínimos: enfermagem + obstetrícia + 
pediatra/neonatologista. 
 A quem se destina o alojamento conjunto? 
→ Mulheres clinicamente estáveis e sem 
contraindicações para a permanência junto. 
→ RN clinicamente estáveis, com boa vitalidade, 
capacidade de sucção e contorle térmico, peso 
maior ou igual a 1800g. 
→ RN com acometimento sem gravidade, boa 
vitalidade, como: icterícia, malformações 
menores, investigação de infecções congênitas. 
→ RN em complementação de antibióticos para 
tratamento de sífilis ou sepse neonatal após 
estabilização clínica na UTI ou UCI neonatal. 
Orientações no momento da alta 
 Procurar UBS se o RN apresentar problemas com 
aleitamento materno, icterícia ou qualquer outra 
alteração. 
 Em caso de intercorrências com as mamas, os 
bancos de leite humano poderão oferecer 
assistência. 
 Realizar vacinação conforme calendário vacinal. 
 Higienizar as mãos antes e após o cuidado com o RN. 
 Evitar ambientesaglomerados ou com pessoas 
apresentando sinais e sintomas de doenças 
infectocontagiosas. 
 Prevenir a morte súbita: deixar a criança me posição 
supina, manter a amamentação ao seio e evitar o 
tabagismo materno ou outra forma de exposição da 
criança ao fumo. 
 Transportar o RN de forma segura. 
Triagem neonatal 
 Teste do pezinho 
→ Realização do teste entre o 3º e 5º dia de vida 
do bebê, nunca superior a 30 dias. 
→ Uma pequena punção do calcanhar do bebê é 
feita utilizando agulhas e luvas descartáveis, e o 
sangue é adsorvido em papel-filtro, que deverá 
permanecer em temperatura ambiente até a 
completa secagem do sangue (duas horas), e 
depois deve ser encaminhado ao laboratório. 
→ Doenças: fenicetonúria, hipotireoidismo 
congênito, doença falciforme, hiperplasia 
adrenal congênita, deficiência de biotinidase. 
 Teste do coraçãozinho ou oximetria de pulso 
→ A cardiopatia congênita é a malformação 
congênita mais comum e ocorre em 1% dos RN 
vivos. 
→ O teste da oximetria objetiva a detecção precoce 
das cardiopatias congênitas críticas, isto é, 
aquelas cujo fluxo pulmonar ou sistêmico é 
dependente de canal arterial. 
→ Deve ser feito em todo neonato com > 34 
semanas de idade gestacional após 24 horas de 
vida e antes da alta da maternidade (48h). 
→ Como fazer: realizar oximetria no MSD (que 
representa a saturação pré ductal) e 
extremidade de um dos membros inferiores (que 
representam a saturação pós ductal). 
▪ Se sat > 95% ou diferença < 3% dos 
membros, acompanhamento neonatal de 
rotina normal. 
▪ Se sat < 95% ou diferença > 3% dos 
membros, está indicado fazer uma nova 
aferição após 1 hora. Se o resultado se 
mantiver anormal, a criança deverá fazer um 
eco de urgência em até 24 horas. 
→ Entre as CCC estão: atrésia pulmonar, síndrome 
de hipoplasia do coração esquerdo, coarctação 
de aorta critica e similares, transposição das 
grandes artérias e similares. 
 Teste da orelhinha 
→ O deficit auditivo apresenta-se como um 
problema de grande impacto na saúde infantil, 
principalmente no que concerne à elevada 
incidência desta afecção (5/1.000 nascidos 
vivos). 
→ O deficit auditivo, quando não corrigido, 
acarreta grande prejuízo na aquisição da 
linguagem, comunicação e desenvolvimento 
cognitivo das crianças, pois a detecção e início de 
tratamento para a perda auditiva, quando 
tardios, ultrapassam o momento ideal para 
intervenção. 
→ Existem dois métodos de triagem: Emissões 
Otoacústicas Evocadas (EOA) e Bera – Potencial 
Auditivo de Tronco Encefálico. 
Emissões Otoacústicas Evocadas (EOA) 
É feito com o sono natural do bebê, colocando- -se 
um fone externo ao seu ouvido; consiste na emissão 
de um estímulo sonoro e na captação do seu retorno 
(eco), sendo registrado no computador e 
confeccionado um gráfico. Avalia apenas o sistema 
auditivo pré-neural, ou seja, sistema de condução e 
cóclea. É um teste rápido, fácil e que não necessita de 
sedação. Resultados falso-positivos podem ser 
produzidos pela presença de verniz caseoso ou 
secreções no conduto auditivo. Se o resultado vier 
alterado, recomenda-se a sua repetição até os três 
meses de vida. 
Bera – Potencial Auditivo de Tronco Encefálico 
É um exame mais complexo, requer pessoal treinado 
e sedação. Fones de emissão sonora são colocados 
nos ouvidos do bebê; os eletrodos são posicionados 
na cabeça e têm por função captar as ondas 
eletrofisiológicas geradas pelos estímulos sonoros 
deflagrados pela fonte. Portanto, é um método capaz 
de detectar alterações na via neural até o tronco 
encefálico. Pode ocorrer grande número de falso-
positivos pela imaturidade do SNC, e por isso 
recomenda-se repetição do exame nos casos 
alterados após os quatro meses. 
 
→ Comparando-se as vantagens e as desvantagens 
de um e outro teste, chega-se à conclusão de que 
o melhor método de triagem são as EOA, por 
ser rápido, barato, fácil e por avaliar as 
frequências de perda mais comuns. 
Todo teste alterado deverá ser confirmado antes 
de três meses. 
→ Ambos os métodos são mais eficazes do que a 
avaliação auditiva simples comportamental, 
como respostas ao bater palmas, tocar o sino e à 
voz humana. 
 Teste do olhinho 
→ É a pesquisa do reflexo vermelho. 
→ É feito com o uso de um oftalmoscópio ou 
retinoscópio que deve ser segurado pelo 
examinador a um braço de distância dos olhos 
do bebê. A resposta normal ao teste é o achado 
de um reflexo vermelho brilhante quando a luz 
incide sobre a pupila. 
→ É uma avaliação simples, que pode e deve ser 
feita pelo pediatra. 
→ O encontro de qualquer anormalidade (ex.: 
reflexo branco ou leucoria, pontos pretos ou 
assimetria) indica, por sua vez, a necessidade de 
dilatação pupilar (colírio de tropicamida 1%, 
tropicamida + fenilefrina 2,5% ou ciclopentolato 
0,25% + fenilefrina 2,5%) e investigação por um 
oftalmologista. 
 Teste da linguinha 
→ O teste da linguinha consiste na avaliação da 
anquiloglossia ou língua presa, condição na qual 
o frênulo lingual é curto ou possui tecido em 
excesso, limitando a movimentação da língua e, 
consequentemente, os movimentos que exerce 
(ex.: sucção, deglutição, mastigação e fala). 
→ Apenas anquiloglossias congênitas graves 
necessitam de correção cirúrgica. 
A SBP e o MS ainda não recomendam o teste como 
triagem obrigatória neonatal.