Asma bronquica

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Asma bronquica 
 Doença caracterizada por inflamação crônica das 
vias aéreas inferiores, potencialmente reversível, 
que acarreta hiperreatividade da árvore 
traqueobrônquica a formas diversas de estímulos, 
como alérgenos inalados, micro-organismos, frio e 
exercício físico, manifestando-se, portanto, como 
doença episódica, marcada por recorrência de 
dispneia, tosse, desconforto torácico e sibilos. 
 A asma afeta principalmente as crianças, sendo mais 
comum em meninos do que meninas. Embora o pico 
de incidência ocorra aos três anos de idade e a 
maioria dos casos se inicie antes dos 25 anos, a asma 
pode surgir em qualquer idade. 
 Fatores de risco: 
 Predisposição genética; 
 Atopia; 
 Moradia em grandes cidades; 
 Condições socioeconômicas desfavoráveis; 
 Exposição ao tabagismo (ativo ou passivo); 
 Exposição ocupacional a agentes sensibilizantes; 
 Exposição à alérgenos; 
 Algumas infecções virais; 
 Obesidade. 
 O infiltrado inflamatório na asma é 
predominantemente eosinofílico e linfocítico, 
diferente da DPOC, que é neurofílico e monocitário. 
Asma extrínseca atópica ou alérgica 
- > 90% das crianças e até 50% dos adultos. 
- É o tipo mais frequente da asma. 
Asma criptogênica 
- É o principal tipo de asma que se inicia na fase adulta 
e parece ter alguma relação com viroses respiratórias 
e exposição a poluentes. 
Asma extrínseca não alérgica 
- 10% dos casos de asma. 
- A substância mais incriminada é o isocianato (tintas, 
vernizes, plásticos, etc.). 
- O diagnóstico é suspeitado quando os sintomas de 
asma aparecem nos dias de trabalho e se resolvem nos 
fins de semana, feriados ou períodos de férias. 
Asma induzida por aspirina 
- Cerca de 10% dos casos de asma em adultos são 
induzidos por AAS ou AINEs. O mecanismo parece ser 
o bloqueio preferencial da via da ciclo-oxigenase, 
desviando todo o metabolismo do ácido aracdônico 
para a via lipoxigenase, com produção exagerada de 
cisteinil-leucotrienos. 
 
Asma Atópica/Alérgica 
 Atopia é uma reação exacerbada a antígenos, 
mediada pela produção de IgE, ou seja, uma reação 
de hipersensibilidade tipo I. 
 Existem várias formas de manifestação da atopia, 
sendo a mais comum a rinite alérgica, seguida pela 
asma, dermatite atópica e febre do feno. 
 Desenvolvimento da resposta asmática atópica: 
1. Sensibilização 
 A pessoa é exposta diversas vezes a um determinado 
antígeno. Ocorre a diferenciação de linfócito B em 
plasmócitos produtores de IgE e em células de 
memória, além de estímulo à proliferação de 
mastócitos. 
 O resultado é a secreção de uma quantidade 
absurda de IgE, com especificidade antigênica. As 
moléculas de IgE chegam à mucosa brônquica e se 
ligam à membrana plasmática dos mastócitos locais. 
 O resultado final é a presença de um “exército” de 
mastócitos ligados à IgE, prontos para disparar uma 
resposta inflamatória assim que ocorra um novo 
contato com o antígeno. Neste momento, as vias 
aéreas encontram-se sensibilizadas a diversos 
antígenos com os quais a criança ou o adulto 
entraram em contato previamente. 
2. Resposta antigênica 
 Fase imediata: os mastócitos irão reagir de maneira 
imediata a um novo contato antigênico. A ligação 
antígeno-IgE na membrana do mastócito faz essa 
célula degranular, liberando uma série de 
mediadores inflamatórios previamente 
armazenados, que provocam imediata reação de 
broncoconstricção, edema e produção de muco, 
causando sintomas minutos após a inalação do 
aeroalérgeno. 
 Fase tardia: as citocinas produzidas na fase imediata 
atraem eosinófilos, linfócitos e outros leucócitos que 
perpetuam a reação inflamatória, que então se torna 
crônica. Esta fase também é responsável por 
manutenção ou recidiva dos sintomas 6-12h após a 
inalação do aeroalérgeno. 
 Sintomas episódicos ou flutuantes de tosse, 
sibilância, dispneia e aperto no peito. 
 A sibilância, embora seja tipicamente um sinal 
detectado pela ausculta respiratória, também pode 
ser frequentemente considerada um sintoma, pois a 
maioria dos asmáticos refere um “chiado no peito”, 
podendo ser inclusive a queixa principal de muitos 
pacientes. 
Nem tudo que causa sibilância é asma! 
Bronquiolite por VSR, Vasculite pulmonar, DPOC, BOOP, 
TEP, Bronquiectasias, Fibrose cística, Doença da 
traqueia, Insuficiência cardíaca (“asma cardíaca”) e 
Doença da laringe. 
 É importante ressaltar que a sintomatologia da asma 
possui uma característica própria: É EPISÓDICA OU 
FLUTUANTE. 
 Os sintomas da asma predominam pela manhã, logo 
após o despertar, e no fim da noite. 
 Nos casos de asma moderada ou grave, o paciente 
pode relatar o despertar noturno com sintomas de 
asma. 
 Quando o quadro clínico é típico, o diagnóstico da 
asma pode ser confirmado por critérios clínicos. Em 
casos de dúvida, a espirometria é o exame de 
escolha para a confirmação diagnóstica. 
Para confirmar o diagnóstico de asma: 
1. Presença de sintomas compatíveis; 
2. Hiper-reatividade brônquica comprovada 
objetivamente; 
 
 
 
Como comprovar a hiper-reatividade brônquica de 
forma objetiva? 
1. Espirometria com prova broncodilatadora 
OMS: Padrão obstrutivo (VEF1/CVF < 75-80% em adultos 
e < 90% em crianças) + prova broncodilatadora positiva 
(aumento do VEF1 > 200 ml e > 12%, em relação ao valor 
pré-broncodilatador em adultos ou aumento do VEF1 > 
12% do valor previsto em crianças). 
SBPT: Padrão obstrutivo (redução da relação VEF1/CVF) 
+ prova broncodilatadora positiva (aumento do VEF1 em 
200 ml ou mais e 12% ou mais, em relação ao valor pré-
broncodilatador, ou aumento do VEF1 ≥ 200 ml e ≥ 7% 
do valor previsto). 
 Para aumentar a sensibilidade do teste, o ideal é que 
o paciente se abstenha de qualquer beta-agonista 
de ação curta pelo período de 4 horas (ou 15 horas 
no caso dos beta-agonistas de ação longa). 
 Uma prova broncodilatadora negativa não exclui o 
diagnóstico de asma, particularmente se o paciente 
já estiver em uso de broncodilatador (reduz a 
sensibilidade do exame). 
 Recomenda-se que, frente a forte suspeita de asma, 
esses pacientes sejam submetidos a outros exames 
para comprovação da hiper-reatividade brônquica, 
ou que a espirometria com prova broncodilatadora 
seja repetida posteriormente! 
2. Teste de broncoprovocação (com agentes 
broncoconstrictores ou exercício) 
OMS: queda do VEF1 ≥ 20% após dose baixa de 
metacolina, histamina ou carbacol. Ou queda do VEF1 ≥ 
15% após hiperventilação, salina hipertônica ou manitol. 
Outra opção: queda do VEF1 > 200 ml e > 10% após 
exercício físico (em crianças queda do VEF1 > 12%). 
Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma: queda do 
VEF1 > 20%, após dose baixa de metacolina, histamina 
ou carbacol. Ou queda do VEF1 > 10 a 15% após exercício 
físico. 
3. Variabilidade do pico de fluxo expiratório (PFE) 
OMS: aumento do PFE em 20% ou mais após 
broncodilatador ou variação diurna do PFE maior do que 
10% (> 13% em crianças). 
Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma: Variação 
diurna do PFE > 20%. 
 
 
Informações extras 
 Estão em curso estudos a respeito da fração exalada 
de óxido nítrico (FeNO) e de monóxido de carbono 
(FeCO) como marcadores não invasivos de 
inflamação das vias aéreas. Nenhum deles vale como 
critério diagnóstico de asma brônquica, porém existe 
potencial de se tornarem úteis na avaliação do 
tratamento de manutenção. 
 Alterações sugestivas de asma no exame de escarro: 
- Cristais de Charcot-Leiden, que são precipitados 
cristalinos, contendo eosinófilos degenerados; 
- Espirais de Curshmann, que são cilindros de muco 
formados nos bronquíolos, envoltos por fibrilas em 
forma de espiral; 
- Corpúsculos de Creola, que são aglomerados de células 
epiteliais descamadas do epitélio respiratório. 
 
Classificação quanto ao controle clínico da asma 
 
Nova classificação de gravidade da asma 
 Enquanto o controle da asma expressa a intensidade 
comque as manifestações da asma estão suprimidas 
pelo tratamento, a gravidade refere-se à quantidade 
de medicamento necessária para atingir o controle. 
 A classificação da gravidade da asma deve ser feita 
após a exclusão de causas importantes de 
descontrole, tais como comorbidades não tratadas, 
uso incorreto do dispositivo inalatório e não adesão 
ao tratamento. 
 Asma leve é aquela que, para ser bem controlada, 
necessita de baixa intensidade de tratamento (etapa 
2); asma moderada é aquela que necessita de 
intensidade intermediária (etapa 3); e asma grave, 
de alta intensidade de tratamento (etapas 4 e 5). 
 
 
 As bases da terapêutica da asma brônquica são as 
drogas com efeito anti-inflamatório sobre as vias 
aéreas, com maior destaque para os corticosteroides 
inalatórios. 
Terapia de manutenção 
• Corticoide inalatório (droga de escolha) 
• β2-agonista inalatório de longa ação (segunda droga) 
• Metilxantinas (teofilina) – em desuso 
• Antileucotrienos 
• Tiotrópio – introduzido no GINA 2015 
• Cromonas – em desuso 
• Corticoide sistêmico 
• Anti-IgE 
 
 Além das drogas para uso regular, o paciente 
asmático precisa dispor de fármacos para alívio 
imediato dos sintomas. Nesse caso, a droga de 
escolha é o β2-agonista inalatório de curta ação 
(fenoterol/berotec, salbutamol/aerolin e 
terbutalina). 
 Essas drogas têm ação imediata (em 1 a 2 minutos) 
e duração de efeito em torno de 4 horas. São os 
broncodilatadores de maior potência e rapidez de 
ação do mercado! 
 Contudo, os β2-agonistas de curta ação NÃO devem 
ser utilizados regularmente na terapia de 
manutenção, pois nesse caso causam mais malefício 
do que benefício. Entre os malefícios temos: 
tolerância ao efeito broncodilatador, tolerância ao 
efeito anti-inflamatório do corticoide, aumento do 
risco de crise asmática grave e até aumento da 
mortalidade. 
 Outra classe importante no tratamento da asma é o 
β2-agonistas de longa duração, que tem duração 
em torno de 12 horas. São eles: formoterol e 
salmeterol. 
 Os β2-agonistas de longa ação são benéficos na 
terapia de manutenção, devendo ser sempre 
associados ao corticoide inalatório, para que 
também ocorra o combate à inflamação das vias 
aéreas, o objetivo mais importante do tratamento da 
asma. 
 Agem reduzindo o tônus da musculatura lisa 
brônquica de forma persistente, mantendo os 
brônquios relaxados. 
O tratamento requer também um efetivo controle 
ambiental, com remoção de qualquer fonte 
aeroalergênica ou irritante para as vias aéreas. Podem 
ser necessárias modificações no domicílio, como 
limpeza minuciosa e remoção de tapetes, ou 
remanejamento para outra atividade no trabalho, por 
exemplo. 
 
Observações 
1. Em pacientes que irão iniciar o tratamento, deve-se 
fazê-lo na etapa ou step 2 ou, se o paciente estiver muito 
sintomático, iniciar pela etapa ou step 3. 
2. Independentemente da etapa de tratamento, uma 
medicação de resgate deve ser prescrita para o alívio dos 
sintomas conforme a necessidade. 
 
Etapa/Step 1 
 Neste grupo de pacientes, a terapia de manutenção 
não está indicada. A estratégia é apenas prescrever 
β2-agonista de curta inalatório para alívio imediato 
dos sintomas eventuais. 
Apenas β2-agonista inalatório de curta ação para alívio 
sintomático. 
Etapa/Step 2 
 Neste grupo, a terapia de manutenção está indicada. 
A estratégia preconizada é o corticoide inalatório 
em baixa dose. 
 Opções de corticoide inalatório: beclometasona, 
budesonida, fluticasona, triancinolona e ciclesonida. 
 A opção é o antileucotrieno oral, para pacientes que 
não toleram o corticoide inalatório (devido a efeitos 
adversos) ou que não conseguem utilizar a via 
inalatória. 
 Efeitos adversos mais comuns dos corticoides 
inalatórios: candidíase oral, disfonia (rouquidão) e 
tosse. Os efeitos sistêmicos são raros e relatados 
apenas em altas doses. 
 O β2-agonista inalatório de curta ação é usado para 
o alívio imediato dos sintomas. 
Doses da 
beclometasona 
Crianças > 12 anos 
Baixa 50-100 mcg/dia 100-200 mcg/dia 
Intermediária > 100-200 mcg/dia > 200-400 mcg/dia 
Alta > 200 mcg/dia > 400 mcg/dia 
 
Etapa/Step 3 
 Reservada aos pacientes refratários ao esquema da 
etapa 2. Também pode ser utilizada como 
tratamento inicial, nos pacientes muito 
sintomáticos. 
 A estratégia de escolha é o corticoide inalatório em 
baixa dose, associado a um β2-agonista inalatório 
de longa ação. 
 Outras opções para associação com o corticoide são 
um antileucotrieno ou uma metilxantina, como a 
teofilina de liberação lenta. Se quisermos manter o 
paciente apenas com corticoide, devemos aumentar 
a dose. O β2-agonista de curta ação é reservado 
para o alívio imediato dos sintomas. 
 Em crianças de até 11 anos, o corticoide em dose 
média é o tratamento de escolha. 
Etapa/Step 4 
 Estes pacientes apresentam refratariedade aos 
esquemas da etapa 3. 
 A terapia inclui corticoide inalatório em dose média 
ou alta associada ao β2-agonista inalatório de longa 
ação, sendo por vezes necessária uma terceira 
droga, que podem ser um antileucotrieno ou uma 
metilxantina (teofilina de liberação lenta). 
 Na edição de 2015 do GINA, o tiotrópio foi incluído 
como opção de 3ª droga, apenas em maiores de 18 
anos com exacerbações frequentes. A partir de 2016, 
a droga foi liberada para pacientes com 12 anos ou 
mais. 
 O β2-agonista de curta ação é reservado para o 
alívio imediato dos sintomas. 
Etapa/Step 5 
 Estes pacientes apresentam refratariedade aos 
esquemas da etapa 4. As crises asmáticas costumam 
ser muito frequentes, como limitação das atividades 
diárias. 
 A terapia inclui a etapa 4 com três drogas (corticoide 
inalatório + beta-agonista de longa ação + 
antileucotrieno, tiotrípio ou teofilina de liberação 
lenta), associada a corticoide sistêmico oral 
(prednisona), ao anticorpo anti-IgE (omalizumab) ou 
ao anticorpo anti-IL5 (mepolizumab). 
 O β2-agonista de curta ação é reservado para o 
alívio imediato dos sintomas. 
 Quando é necessário utilizar corticoide sistêmico, o 
ideal é manter a dose alta de corticoide inalatório e 
tentar fazer a mínima dose necessária de prednisona 
(5-10 mg) em dias alternados. 
 Os pacientes devem ser questionados 
exaustivamente sobre a adesão ao tratamento antes 
de passarmos à etapa 5. 
 A dose de corticoide oral deve ser a mínima possível 
que traga alívio às queixas do paciente. 
 O omalizumab deve ser reservado para pacientes 
com asma alérgica moderada-grave. 
 O mepolizumab é recomendado para pacientes com 
12 anos ou mais e asma eosinofílica grave. 
 O anti-IgE deve ser prescrito aos pacientes atópicos 
(vide quadro a seguir). 
Na prática clínica: 
 O paciente que evoluir com melhora dos sintomas 
durante três meses de tratamento, pode passar a 
empregar o esquema de um Step abaixo (Step 
down). 
 Aquele que mantiver os sintomas ou apresentar 
piora, apesar da terapia, deve empregar um Step 
acima (Step up). 
 O objetivo é sempre “baixar” até a etapa 1, quando 
o indivíduo será mantido apenas com beta-agonista 
de ação curta “SOS”. 
Métodos de terapia inalatória 
 Aerossol dosimetrado (“bombinha”) 
 O ideal é que se use acoplado ao espaçador. 
Atualmente, é a forma preferida de terapia 
inalatória pela maioria dos pacientes. 
 O frasco-tubo contém a substância em conjunto 
com gases propelentes. O disparo libera esses 
gases, soltando uma dose conhecida da 
substância. 
 O espaçador aumenta a quantidade de droga que 
chega aos brônquios (cerca de 20%). 
 Inaladores de pó 
 Dispositivos contendo a substância em pó 
(liofilizada), mas que é imediatamente 
volatilizada pela pressão negativa da sucção do 
paciente. 
 Existem três subtipos muito usados: turbuhaler, 
diskus e aerolizer. 
 Nebulização 
 O aparelho de nebulização deve formar gotículas 
de tamanho adequado para atingirem a árvore 
brônquicaproximal e distal. 
 “Crise asmática”, “asma aguda” ou “exacerbação da 
asma” é o estado de piora aguda e sustentada dos 
sintomas da asma. 
 A maioria das crises ocorre de forma gradual, com 
deterioração clínica progressiva em período de 5-7 
dias. 
 As causas mais comuns são infecções virais e a 
exposição a alérgenos ambientais, seguidas por 
poluição ambiental e exposição ocupacional ou a 
drogas, sendo as mais comuns os AINEs. 
Classificação da gravidade 
 A Crise Asmática pode ser LEVE/MODERADA, GRAVE 
OU MUITO GRAVE. 
 
 Não existe um número definido de critérios para 
estimar a gravidade. A presença de vários critérios 
para uma crise muito grave, por exemplo, já é 
suficiente, não sendo obrigatória a presença de 
todos eles. 
 Parâmetros que indicam fadiga respiratória 
iminente: confusão mental ou sonolência acentuada, 
movimentos torácicos paradoxais, ausência de 
sibilos por broncoespasmo severo e redução da 
ventilação, bradicardia acentuada e 
desaparecimento do pulso paradoxal. 
Abordagem de um paciente com crise asmática 
 Sempre que estiver disponível, o peakflowmeter 
deve ser utilizado na abordagem inicial e também na 
reavaliação após o tratamento, a fim de estimar o 
PFE. 
1º: iniciar β2-agonista inalatório de curta ação (fenoterol, 
salbutamol ou terbutalina) 
• Define-se como “uma dose” de β2-agonista inalatório 
de curta ação um dos seguintes: 
- Aerossol dosimetrado: 4-8 jatos de 100 mcg, com 
espaçador, para adultos, ou 1 jato/2-3 kg de peso, para 
crianças (dose máxima 10 jatos). 
- Nebulização: Cada gota contem 0,25 mg da droga. Em 
adultos, utilizamos 10-20 gotas (2,5-5 mg) do β2-
agonista de curta ação (geralmente fenoterol – 
Berotec®) + 3 a 5 ml de soro fisiológico. Em crianças, 
usamos 0,1 mg/kg de peso do β2-agonista – para 
facilitar, foi criada a regra do “1 gota para cada 3 kg de 
peso” (na prática isso equivale a um arredondamento 
da dose para 0,083 mg/kg de peso). A dose máxima é de 
20 gotas (ou 5 mg) por dose. 
2º: Brometo de Ipratrópio – Atrovent 
• Deve ser acrescentado ao β2-agonista de curta ação em 
caso de não resposta depois dos primeiros 30 minutos 
de tratamento, pois possui efeito aditivo ao β2-
agonista. 
• Nas crianças com crise grave ou muito grave, ele pode 
ser utilizado desde o início do quadro. 
3º: Corticoide Sistêmico (oral ou venoso) 
• É fundamental para a estabilização do quadro, contudo 
seu efeito só tem início após 4-6 horas. 
• A princípio, o corticoide venoso na crise asmática está 
indicado apenas para os pacientes mais graves, em 
insuficiência respiratória aguda, e para os que não 
toleram o corticoide oral. 
4º: Crise asmática = β2-agonista de curta ação e o 
corticoide sistêmico. 
5º: Aminofilina 
• É raramente indicada. 
• É reservada para os casos refratários à associação de β2-
agonista de curta ação + brometo de ipratrópio. 
• É prescrita em dose de ataque de 6 mg/kg, mantendo 
depois dose de manutenção de 0,6 a 0,9 mg/kg/h (de 
acordo com os níveis séricos). 
6º: Adrenalina 
• Na dose de 0,5 mg subcutânea (ou o salbutamol venoso) 
pode ser medida salvadora nas crises graves que não 
respondem ao β2-agonista de curta ação. 
• O Sulfato de Magnésio venoso (25-75 mg/kg, no 
máximo 2 g, IV infundidos em 20-30 minutos) é um 
outro recurso que pode contribuir para a 
broncodilatação, nos casos refratários às medidas 
iniciais. 
7º: Oxigenoterapia a fluxo 
• Está sempre indicada na crise grave, ou com SpO2 < 92% 
(95% em crianças). 
8º: Intubação endotraqueal e ventilação mecânica invasiva 
• É necessário na crise asmática muito grave 
(caracterizada por rebaixamento do nível de 
consciência, esforço ventilatório franco, bradipneia e 
bradicardia). 
9º: Gasometria arterial 
• É importante na crise asmática moderada e na crise 
grave ou quando houver sinais de fadiga respiratória. 
• Os achados mais comuns são hipoxemia e alcalose 
respiratória, que se deve à hiperventilação. 
• Quando a PaCO2 atinge em torno de 45 mmHg, temos 
um sinal de fadiga respiratória com retenção de CO2, 
exigindo vigilância máxima quanto à necessidade de 
intubação endotraqueal. 
10º: Alta 
• Os pacientes devem ser orientados a manter o beta-
agonista regular durante 48 horas e a prednisona oral 
durante 3-10 dias.