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RESUMO QUEIMADURAS

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QUEIMADURAS
- Fogo/calor (agentes físicos), agentes químicos, radiação ou corrente elétrica
- Grande frequêcia: mais comum em extremos de idade
- Adultos jovens: acidentes domésticos e tentativas de suicídio
- Perda de integridade fisiológica da pele (permeabilidade capilar, metabólica, imunológica, manutenção temperatura) >> distúrbio hidroeletrolítico, desnutrição e infecção
PELE
- Epiderme, derme e hipoderme
- Anexos: folículos pilosos, glândulas sebáceas e sudoríparas - extensões das camadas superficiais por dentro da derme
- Lesão superficial acima da membrana basal: regeneração
- Acometimento da membrana basal: lesões mais importantes, comprometimento da capacidade de regeneração >> cicatrização (tecido normal substituído por fibrose, retrações cicatriciais)
CLASSIFICAÇÃO
- Primeiro grau: superficial, apenas epiderme, principal exemplo é a queimadura solar, com eritema + calor + dor, não há formação de bolhoas, evolui com descamação em poucos dias, regride sem deixar cicatrizes, pouca repercussão sistêmica
- Segundo grau: acometimento total da epiderme e parcial da derme, com dor (intensa) + eritema + edema + bolhas + erosão + ulceração, há regeneração espontânea, ocorre reepitelização a partir dos anexos subcutâneos, cicatrização mais lenta (2 a 4 semanas), pode deixar sequelas (discromia e cicatriz)
- Terceiro grau: acometimento de todas as camadas da pele (inclusive subcutânea), podendo lesar tendões, ligamentos, ossos e músculos, é indolor (perda das terminações nervosas), lesão branca ou marrom, seca, dura e inelástica (branca nacarada), aspecto mosqueado/de necrose, não há regeneração espontânea (necessita enxertia), eventualmente pode cicatrizar, porém com retração das bordas
EFEITOS LOCAIS DA ÁREA QUEIMADA (LESÕES TÉRMICAS)
- Coagulação central: tecidos do centro da queimadura, inviáveis, com lesão irreversível
- Estase intermediária: inicialmente dilatação dos vasos e difusão capilar; depois de 24-48h, os capilares são obstruídos, resultando na zona de coagulação, cuja lesão pode ser reversível com tratamento adequado
- Hiperemia externa: formada por tecidos edemaciados viáveis
FISIOPATOLOGIA DAS LESÕES TÉRMICAS (2º e 3º GRAUS)
- Aumento da permeabilidade capilar
- Extravasamento de plasmas para o extracelular
- Edema: cerca de 36 horas
- Hipovolemia + vasoconstrição + hemoconcentração
- Aumento da FC + alterações cardíacas
- Liberação de histamina, serotonina, prostagladina, cininas (substâncias vasoativas)
- Diminuição pressão oncática IV + aumento pressão coloide extravascular + aumento viscosidade sanguínea
- Desnutrição e diminuição da 1/2 de células vermelhas (demanda metabólica aumentada, catabolismo)
- ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS
- Liberação de substâncias vasoativas
- Perda de líquidos e proteínas para espaço extravascular
- Consequente edema: duração de 36 a 48h
- Consequente diminuição do débito cardíaco
- ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS
- Perda de plasma inicial
- Perda de massa eritrocitária: 8-12%/dia
- Desvio do metabolismo proteico: menor produção de hemácias + maior produção de fibras para cicatrização
- ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS
- Início: padrão endócrino catabólico, níveis elevados de glucagon, cortisol e catacolaminas e níveis reduzidos de insulina de T3 (aumento resistência insulínica)
- Após hidratação: inversão e início de anabolismo
- ALTERAÇÕES GASTROINTESTINAIS
- Íleo paraítico: comum em pacientes com > 25% de área queimada, por hipovolemia levando a vasoconstrição, predisposição a translocação bacteriana
- Retorno da peristalse: 3º a 5º dia, se tratamento adequado
- ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS
- Principal causa de morte: infecções
- Perda da barreira natural da pele
- Necrose
- Depressão imunológica
AVALIAÇÃO INICIAL
- Queimado é um politraumatizado
- VIA AÉREA E VENTILAÇÃO
- Gravidade: a depender do tempo de exposição e da temperatura
- Avaliar fonte de queimadura: calor, químicos, elétrico
- Queimadura por fogo: possibilidade de inalação
- Possíveis lesões associadas: explosões, quedas
A) VIA AÉREAS E PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL
- Hipóxia: causa mais frequente de morte no INCÊNDIO (50% das vítimas)
- Intoxicação por CO: formação de carbohemoglobina (HbCO), afinidade 200x maior que O2
- Quadro clínico: cefaleia, náusea, vômito, acidose, sonolência
- Tratamento: administrar O2 100%, reduzir HbCO para < 20%
- Lesões térmicas das VAS: relacionadas a queimaduras de face e tórax anterior, lesão por inalação, grande edema formado nas primeiras 2-4h, observar sinais de lesão por inalação (queimaduras de cílios e face, estridor respiratório, escarro carbonáceo), intubação precoce, caso de exceção ao lema "falou = via aérea protegida"
- Lesão de VAB: inalação em ambientes fechados, pneumonia química (semelhante à SARA), processo inflamatório irritativo, com fechamento dos brônquios e atelectasia, necessidade de intubação precoce, considerada grave se nessecidade de VM > 96h, RX de tórax evidencia edema difuso, manter oxigenação e limpeza da via aérea, eventual broncoscopia
B) VENTILAÇÃO
- Vítimas de explosão: examinar tórax por risco de pneumotórax (simples, hipertensivo e aberto) ou hemotótrax
- Queimaduras circunferenciais: processo de edema e inflamação faz constrição no local acometido, podendo comprometer a vascularização, quando no tórax, pode comprometer a expansão torácica - proceder com escarotomia (incisões em H na parede torácica para reexpansão pulmonar)
C) CIRCULAÇÃO
- Perda de proteção da pele >> perdas para o 3º espaço: necessidade de reposição volêmica mais agressiva
- 2 acessos calibrosos periféricos
- Importante saber a extensão da área queimada: desconsiderar áreas de queimaduras de 1º grau, regra dos 9 (Wallace - cabeça e MMSS cada 9%, MMII cada e tórax e abdome 18%, genital 1%, equivalente a palma da mão 1%, valores para frente e costas, se só frente ou costas, metade, isto é, tórax anterior = 9%, face = 4,5%)
- Criança: cabeça 18%, MMII cada 13,5%, abdome 18%, tórax 18%, MMSS cada 9%, genital 1%
- Reposição - fórmula de Parkland: 2 a 4 ml de cristaloide (RL) x peso (kg) x superfície de área queimada (exemplo 2 ml x 50 kg x 10% = 1000 ml) >> em 24 horas, metade deve correr nas primeiras 8 horas da queimadura (não da chegada!)
- Eficácia da reposição: débito urinário - adultos 0,5 a 1 ml/kg/h, crianças 1 ml/kg/h
- Outras fórmulas: Evans e Broke (com coloide) e Broke modificada (sem coloide)
- Atualização ATLS: 2 ml/kg/SAQ > ou = 14 anos, 3 ml/kg/SAQ < 14 anos ou 30 kg, 4 ml/kg/SAQ se queimadura elétrica (lesão real é maior que a de pele)
D) NEUROLÓGICO
- Confusão mental: perda de líquido, hipotensão, hpóxia, TEC em explosões ou lesões elétricas
- Avaliação: ECG e pupilas
- Estabilidade hemodinâmica previne lesão secundária
E) EXPOSIÇÃO
- Preocupação com hipotermia
- Calcular área queimada, classificar grau de queimadura
- Remoção de roupas e agentes térmicos
- Resfriamento com água fria em lesões pequenas
- Envolver vítima com toalhas secas
- Queimaduras elétricas: remover a vítima da fonte de energia
- Queimadura química (principal por álcalis): irrigação exaustiva (água corrente ou SF)
TRATAMENTOS ESPECÍFICOS
- QUEIMADURAS POR CALOR
- Principal causa de morte = infecção
- Principal recomendação: antimicrobianos tópicos (sulfadiazina de prata, acetato de mafenida, nitrato de prata)
- Sulfadiazina de prta causa neutropenia
- Acetato de mafenida: 2ª escolha, doloroso
- Nitrato de prata: pouca penetração, pouca utilizado
- Assim que estabilização do paciente: remoção precoce de escaras e cobertura com enxertos de pele
- Grandes queimados: problema da falta de áreas doadoras - bancos de pele, outros tipos de enxertos
- Nutrição: estado catabólico >> necessidade proteica (fórmula de Curreri e Luterman); (25 kcal/kg peso) + (40 kcal + %SCQ)
- Íleo paralítico: 20% dos pacientes
- Úlcera gástrica pelo estresse: úlceras de Curling - profilaxia com protetor gástrico
- QUEIMADURA ELÉTRICA
- Porta de entrada e saída
- Pele é má condutora: maior dano de tecidos moles (bons condutores
- Dano muscular: síndrome compartimental >> mioglobinúria (rabdomiólise)
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