QUEIMADURAS - SABISTON

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Duda Luizeto Sabiston 
 
Queimaduras 
 
1. Etiologia da lesão por queimadura 
• Os óbitos por queimaduras geralmente ocorrem logo após a lesão ou semanas mais tarde em 
consequência de falência múltipla de órgãos 
• Os óbitos são predominantes nos extremos de idades (crianças e idosos) 
• As causas mais comuns das queimaduras são as chamas e escaldaduras 
- As escaldaduras são mais comuns em vitimas de até 5 anos 
• Fatores de risco relacionados a queimaduras: idade, localização, demografia e baixo nível econômico 
• Qualquer atraso de recursos retarda a reanimação volêmica e, assim, contribui para aumentar o risco 
de mortalidade 
• Classificações das queimaduras 
- Causas: 
§ Chama/fogo: lesão pelo ar oxidado superaquecido 
§ Escaldadura: lesão pelo contato com líquidos quentes 
§ Contato: lesão pelo contato com materiais sólidos quentes ou frios 
§ Química: contato com agentes químicos nocivos 
§ Eletricidade: condução de corrente elétrica através dos tecidos 
- Profundidades: 
§ Primeiro grau: lesão localizada na epiderme 
§ Segundo grau superficial: lesão a epiderme e derme superficial 
§ Segundo grau profundo: lesão através da epiderme até a derme profunda 
§ Terceiro grau: lesão de espessura total através da epiderme e da derme até a gordura 
subcutânea 
§ Quarto grau: lesão através da pele e gordura subcutânea até o osso ou músculo subjacente 
 
2. Fisiopatologia das queimaduras 
a. Alterações locais 
• A lesão térmica causa necrose coagulativa da epiderme e dos tecidos subjacentes, com a 
profundidade da lesão dependendo da temperatura a qual a pele foi exposta, do calor específico do 
agente causal e da duração da exposição 
• As lesões por chama/fogo, escaldadura e por objetos quentes/frios induzem o dano celular pela 
transferência de energia, que leva a necrose de coagulação 
• Queimaduras químicas e elétricas causam lesão direta as membranas celulares, além da 
transferência de calor, e podem causar uma necrose de coagulação ou de liquefação 
• Uma vez removido o foco causador da queimadura, no entanto, a resposta dos tecidos locais pode 
levar a lesão nas camadas mais profundas 
• A área de lesão cutânea ou superficial é dividida em 3 zonas: 
 
 
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- Zona de coagulação: é a área necrótica onde as células foram destruídas 
§ Esse tecido é danificado irreversivelmente no momento em que ocorre a lesão 
- Zona de estase: é a área adjacente a zona necrótica e tem um grau de lesão moderado, com 
perfusão tissular reduzida 
§ Dependendo das condições da ferida, pode sobreviver ou evoluir para necrose de coagulação 
§ Está associada a dano vascular com extravasamento de fluidos 
§ O tratamento direcionado para o controle da inflamacao local, imediatamente após a 
queimadura, pode preservar a zona de estase 
- Zona de hiperemia: é caracterizada pela vasodilatação em razão da inflamacao circunjacente a 
queimadura 
§ Essa região contem o tecido viável do qual se inicia o processo de cicatrização e, geralmente, 
não tem risco de necrose adicional 
• O tromboxano A2 (potente vasoconstritor) está presente em altas concentrações nas feridas por 
queimaduras, e a aplicação local de inibidores melhora o fluxo sanguíneo e diminui a zona de estase. 
Antioxidantes, antagonistas da bradicinina e pressões atmosféricas também melhoram o fluxo 
sanguíneo e afetam a profundidade da ferida 
 
• Profundidade da queimadura 
- É dependente do grau de lesão tecidual 
- Classificação da profundidade: epiderme, derme, tecido adiposo subcutâneo e estruturas 
adjacentes 
 
§ Queimaduras de primeiro grau: limitadas a epiderme 
。 São dolorosas, eritematosas e empalidecem ao toque, com uma barreira epidérmica 
intacta e não resultam em cicatrizes 
。 Ex: queimaduras solares, pequena escaldadura de um acidente na cozinha 
。 Tratamento: uso tópico de pomadas emolientes, com ou sem aloé, e anti-inflamatorios 
orais não esteroidais 
§ Queimaduras de segundo grau: são divididas em superficial e profunda 
。 Por definição, todas as queimaduras de segundo grau possuem algum grau de dano 
dérmico e a sua divisão é baseada na profundidade da lesão da derme 
。 Lesões superficiais: eritematosas, dolorosas, empalidecem ao toque, frequentemente 
formam bolhas e podem ter leve descoloração cutânea a longo prazo. Essas feridas 
reepitelizam espontaneamente por estruturas epidérmicas (ex: escaldaduras por água de 
banheira superaquecida e queimaduras por curtas exposições ao fogo) 
。 Lesões profundas: são mais pálidas e mosqueadas, não empalidecem ao toque, mas 
permanecem dolorosas ao estimulo tátil. Cicatrizam em torno de 2-5 semanas por 
reepitelizacao a partir de queratinocitos, muitas vezes formando cicatrizes graves. 
Necessitam de enxertos de pele do paciente para cicatrizarem em tempo hábil 
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§ Queimaduras de terceiro grau: se caracterizam por uma escara dura, semelhante ao couro, 
indolor e preta, branca ou cor de cereja. Essas queimaduras se reepitelizam a partir das bordas 
cutâneas 
§ Queimaduras de quarto grau: envolvem músculos, osso e cérebro 
• Tamanho da queimadura (regra dos nove) 
 
 
b. Alterações sistêmicas 
• Queimaduras graves que cobrem mais de 20% das ASCT em adultos e 40% em pacientes pediátricos 
normalmente são seguidas por um período de estresse, inflamacao e hipermetabolismo, 
caracterizados por uma resposta circulatória hiperdinâmica com aumento da temperatura corporal, 
glicólise, proteólise, lipólise e cilco de substrato 
 
 
 
• Acredita-se que o aumento n secreção de catecolaminas, glicocorticoides, glucagon e dopamina 
iniciam a cascara de eventos que levam a resposta hipermetabólica aguda, com seu consequente 
estado catabólico 
• Fenômenos metabólicos pós-queimadura: 
- Fase de choque: ocorre nas primeiras 48 horas de lesão e é caracterizada por diminuição do 
debito cardíaco, do consumo de oxigênio e da taxa metaboica, bem como diminuição da 
tolerância a glicose associada a hiperglicemia 
- Fase de fluxo: ocorre após 5 dias de lesão e esta associada a ciruculacao hiperdinâmica e ao 
estado hipermetabólico 
 
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• Inflamação e edema 
- Queimadura à liberação de mediadores inflamatórios à vasoconstricao e vasodilatação à 
aumento da permeabilidade capilar e edema local e em órgãos distantes 
• Efeitos no sistema cardiovascular: perda de volume plasmático, aumento da resistência vascular 
periférica e subsequente redução do debito cardíaco imediatamente após a lesão 
• Efeitos no sistema renal: redução do fluxo sanguíneo renal e da taxa de filtração glomerular que 
levam a oliguria que, caso não seja revertida, leva a necrose tubular aguda e insuficiência renal 
• Efeitos no trato digestório: atrofia da mucosa (dentro de 12 horas após o trauma), alterações na 
absorção digestiva e aumento da permeabilidade intestinal 
 
3. Tratamento básico das queimaduras 
• Tratamento pré-hospitalar 
- Os pacientes devem ser removidos do cenário do trauma e o processo lesivo interrompido 
- Lesão por inalação deve ser sempre suspeitada e oxigênio a 100% deve ser administrado por 
mascara 
- Precauções universais: uso de luvas, aventais, mascara e óculos de proteção 
- Deve-se apagar o fogo das roupas em combustão e remove-las o mais cedo possível 
- Água a temperatura ambiente pode ser derramada no ferimento dentro de 15 minutos da lesão 
para diminuir a profundidade do ferimento, mas quaisquer medidas subsequentes para refrescar 
o ferimento devem ser evitadas de modo a prevenir a hipotermia durante as manobras de 
reanimação 
• Avaliação inicial 
- Avaliação primaria: identificar e tratar condições que ameaçam diretamente a vida 
- Lesão direta as vias aéreas resulta em edema, que, em combinação com o edema generalizado 
associado a queimadura grave, pode obstruir as vias aéreas 
§ Deve-se suspeitar de lesão as vias aéreas nos casos de queimaduras faciais, vibrissaschamuscadas, escarros carbonáceos e taquipneia 
§ A rouquidão progressiva é um sinal de obstrução iminente antes que o edema distorça a 
anatomia das vias aéreas superiores 
§ A expansão torácica e o murmúrio vesicular simétrico com o retorno de CO2 do tubo 
endotraqueal garantem trocas gasosas adequadas 
- A maioria dos pacientes queimados permanece taquicardica, mesmo com uma reanimação 
volêmica adequada 
- Na avaliação inicial, a presença de pulsos ou de sinais Doopler nas extremidades distais dos 
membros pode ser adequada para determinar a presença de circulação sanguínea 
• Cuidados iniciais com a ferida 
- Cuidados pré-hospitalares: proteção contra o ambiente com a aplicação de um curativo limpo e 
seco ou de uma bandagem para cobrir a parte envolvida 
§ Curativos úmidos não devem ser usados 
- O paciente deve ser envolvido com um cobertor para minimizar a perda de calor e controlar a 
temperatura durante o transporte 
- O primeiro passo na diminuição da dor é cobrir o ferimento para evitar o contato com as 
terminações nervosas expostas 
§ Injeções intramusculares ou subcutâneas de narcóticos contra dor nunca devem ser 
utilizadas, pois a absorção dos fármacos está reduzida devido a vasoconstrição periférica 
§ Pequenas doses de morfina intravenosa podem ser administradas 
• Reanimação 
- O acesso venoso é mais bem obtido com punção venosa periférica através de pele não queimada 
e usando cateteres curtos; entretanto, a punção de veia através de pele queimada pode ser 
utilizada e é preferível a não punção de acesso intravenoso 
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- Dissecções de veia safena são preferencialmente usadas em detrimento das puncoes de acessos 
centrais devido a menores taxas de complicações 
- Em crianças menores de 6 anos, pode-se utilizar o acesso intraósseo na tíbia proximal até que um 
acesso intravenoso possa ser puncionado 
- Solução de Ringer lactato sem glicose é o fluido de escolha, exceto em crianças com menos de 2 
anos que devem receber Ringer lactato com glicose a 5% 
§ Taxa inicial para infusão horária = ASCT x PESO DO PACIENTE / 8 
- Para pacientes pediátricos deve-se usar a formula de Galveston = 5.000mL/ ASCT queimada (em 
m2) +1.500ml/m2 total para manutenção em 24 horas 
- Para combater qualquer regurgitação devido a íleo paralitico, uma sonda nasogastrica deve ser 
inserida em todos os pacientes com grandes queimaduras para descomprimir o estomago 
- Todos os pacientes com queimaduras de mais de 10% das ASCT devem receber 0,5mL de toxoide 
tetânico 
§ Se a imunização previa é inexistente ou incerta, ou a ultima dose de reforço foi há mais de 
dez anos, 250 unidades de imunoglobulina antitetânica também devem ser administrada 
• Escarotomias 
- O desenvolvimento de edema generalizado abaixo de uma escara não complacente impede a 
drenagem venosa e acaba afetando a irrigação arterial aos leitos distais. Isso pode ser 
reconhecido por insensibilidade e parestesia no membro e hiperestesia nos digitos 
- Essas extremidades requerem escarotomias, que são liberações da escara da queimadura, 
realizadas no leito, por meio de incisão lateral e medial da extremidade afetada usando lamina 
de bisturi ou um eletrocauterio 
- Toda a escara constritiva deve ser incisada longitudinalmente para avaliar o obstáculo ao fluco 
sanguíneo por completo 
- Complicações associadas ao procedimento: perda sanguínea, liberação de metabolitos 
anaeróbicos, causando hipotensão transitória 
- Se a perfusão distal não melhorar com essas medidas, hipotensão central devido a hipovolemia 
deve ser suspeitada e tratada 
 
4. Tratamento específico das queimaduras 
a. Lesão por inalação 
• É conduzido clinicamente na presença de história de queimaduras em ambientes fechados, 
queimaduras faciais e debris carbonáceos na boca, faringe ou escarro 
• O método diagnostico padrão ouro é a broncoscopia de vias aéreas superiores de todo paciente 
queimado 
- Critérios compatíveis com lesão: edema das vias aéreas, inflamação, necrose da mucosa, 
presença de fuligem e carbonização das vias aéreas, descamação de tecido e presença de material 
carbonáceo 
• O tratamento deve ser imediato através de oxigênio a 100% através de mascara facial ou cateter 
nasal 
• Se houver evidencia de edema das vias aéreas superiores, a entubacao precoce é necessária porque 
o edema normalmente aumenta dentro de 9-12 horas 
• O tratamento da lesão consiste em suporete ventilatório, toalete pulmonar agressiva, remocao 
broncoscopica de rolhas de secrecaco e terapia de nebulização (heparina, algamimeticos ou 
polimixina B entre 2-6x/dia) 
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b. Cuidados com a ferida 
• É realizado após avaliação de vias aéreas e reanimação volêmica 
• Uma vez avaliadas a extensão e profundidade das feridas e que os ferimentos tenham sido 
completamente limpos e desbridados (estagio de avaliação), começa a fase de tratamento 
• Características do curativo adequado: proteger o epitélio danificado, minimizar a colonização 
bacteriana e fungica e providenciar imobilização para manter a posição funcional adequada. Deve 
ser oclusivo para minimizar as perdas de calor por evaporação e agressao ao frio e deve prover 
conforto a ferida dolorosa 
• A escolha do curativo se baseia nas características da ferida 
- Queimaduras de primeiro grau: pomadas tópicas (diminuir a dor e manter a pele úmida) e anti 
inflamatórios orais não esteroides (controle da dor) 
- Queimaduras de segundo grau: trocas diárias de curativo com antibióticos tópicos, compressas 
ou gazes de algodão e ataduras elásticas 
- Queimaduras de segundo grau profundas e de terceiro grau: excisao cirúrgica e enxerto de pele 
• Curativos de queimaduras 
- Pomadas antibióticas: 
§ Sulfadiazina de prata: antibiótico de amplo espectro; indolor e fácil de usar; não penetra na 
escara; inibição leve de epitelizacao 
§ Outros: acetato de mafenida (pode causar dor), bacitracina, neomicina, polimixina B, nistatina 
(CI na associação com mafenida) e mupirocina 
- Soluções antibióticas: nitrato de prata 0,5% (eficaz contra todos os microorganismos), acetato de 
mafenida 5% (aplicação dolorosa), hipoclorito de sódio a 0,025% e acido acético a 0,25% 
- Coberturas sintéticas: OpSite, Biobrane, TransCyte e Integra 
- Coberturas biológicas: xenoenxertos (pele de porco) e aloenxertos (homoenxertos, pele de 
cadáver) 
• Trocas frequentes de curativos podem resultar em tensão de cisalhamento local, com perda de 
enxertos ou de células subjacentes em processo de cicatrização 
• Aloenxertos e xenoenxertos são medidas temporárias de cobertura de feridas. O fechamento 
verdadeiro somete com autoenxertos ou isoenxertos vivos 
 
c. Falência múltipla de órgãos 
• Principais causas de obitos associadas a queimadura: sepse e falência múltipla de órgãos 
• Prevenção: desbridamento precoce, abordagem cirúrgica agressiva dos ferimentos profundos 
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• Insuficiência renal: redução no debito urinário, desenvolvimento de zotemia e aumento dos níveis 
séricos de creatinina 
• Insuficiência pulmonar: declínio da oxigenação, saturação abaixo de 92% 
• Insuficiência hepática: diminuição critica das proteínas da cascata de coagulação, aumento de 
bilirrubina 
• Insuficiência hematológica: coagulopatias (por depleção e comprometimento da síntese de fatores 
de coagulação ou por trombocitopenia) 
• Falência do SNC: obnubilação (marcado da sepse) 
 
5. Atenuação da resposta hipermetabolica 
a. Modalidades não farmacológicas 
• Suporte nutricional: suprir as demandas metabólicas aumentadas 
• Suporte ambiental: temperatura ambiente de 25 para 33 graus para diminuir a magnitude da perda 
de calor 
- Pacientes com queimaduras podem perder até 4.000mL/m2 de pele queimada por dia de agua 
corporal 
• Fisioterapia: evitar contratura das feridas, melhorar massa corporal 
 
b. Modalidades farmacológicas 
• Hormonio de crescimento recombinante humano (rhGH) intramuscular: durante o tratamento agudo 
das queimaduras favorece a resposta de fase aguda hepática (aumentodo IGF-1) melhorando o 
tempo de recuperação da ferida 
• Fator de crescimento insulina-simile: melhora da função imune. Em crianças, atenua o catabolismo 
muscular e melhora a integridade da mucosa intestinal 
• Oxandrolona (análogo da testosterona): reduz o catabolismo proteico muscular, reduz a perda de 
peso e melhora a cicatrização 
• Propanolol: terapia anticatabolica mais eficaz 
• Atenuação da hiperglicemia após a queimadura: insulina, metformina 
 
6. Considerações especiais: queimaduras elétrica e química 
a. Queimaduras elétricas 
• A lesão elétrica é diferente das outras queimaduras, na medida em que as áreas visíveis de necrose 
tissular representam apenas uma pequena porcao do tecido destruído 
• Durante a troca de calor da corrente elétrica, o musculo é o tecido de passagem da corrente sofrendo 
a maioria das lesões 
• Os vasos também transmitem grande parte da eletricidade e podem progredir para trombose 
progressiva resultando em perda tissular adicional por isquemia 
• Classificação das lesões: 
- Lesão de baixa voltagem: similar as queimaduras térmicas, sem transmissão de energia aos 
tecidos profundos 
§ A maioria das correntes domiciliares (110 a 220V) produz esse tipo de leso que causa apenas 
danos locais 
§ A pior dessas lesões é quando envolve as comissuras orais (ex: criança morde fios elétricos 
domiciliares) 
- Lesão de alta voltagem: graus variáveis de queimaduras cutâneas nos sítios de entrada e saída 
combinada com a destruição oculta de tecidos profundos 
§ A avaliação inicial consiste em reanimação cardiopulmonar, caso tenha ocorrido fibrilação 
ventricular 
§ Os distúrbios mais graves ocorrem nas primeiras 24 horas da lesão 
• As contrações musculares tetânicas violentas podem resultar em fraturas e luxações 
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• As lesões mais importantes localizam-se nos tecidos profundos e o desenvolvimento de edema pode 
causar comprometimento vascular em regiões ditais a lesão 
• Exploração precoce dos leitos musculares afetados e desbridamento dos tecidos desvitalizados 
• Tecidos com viabilidade questionável devem ser deixados no lugar para reexploracao em 48 horas 
• O dano muscular resulta na liberação de mioglobina que são filtrados nos glomérulos podendo 
resultar em nefropatia obstrutiva 
- Caso tenha aumento de hemocromatinas, iniciar hidratação vigora, infusão de bicarbonato de 
sódio intravenos e manitol para solubilização e manter o debito urinário 
• Efeitos no SNC (encefalopatia cortical, hemiplegia, afasia) tem sido relatados até 9 meses após a lesão 
 
b. Queimaduras químicas 
• Os agentes químicos causam lesão pela destruição proteica 
• Tratamento precoce com lavagem abundante com agua limpa imediatamente após a remoção de 
todas as roupas para diliuicao do agente químico 
• Lesões por ácidos necessitam de menos volume de reanimação. Já as lesões secundarias as bases, 
necessitam de maior volume de agua por possuírem maior poder de penetração nos tecidos 
• Todos os pacientes com lesões químicas significativas devem ser monitorados com cateteres 
unirinarios de demorar para medir debito urinário 
• Após a lavagem e o desbridamento adequados, as queimaduras cobertas são cobertas com agentes 
antimicrobianos ou substitutos cutâneos 
 
 
7. Resumo 
• A pronta instituição da reanimação volêmica adequada mantem a perfusão tecidual e evita a 
falência de órgãos 
• Sepse é controlada com sucesso por excisao precoce das feridas de queimaduras e cobertura 
adequada com antibióticos tópicos 
• Pacientes que sofrem de lesão por inalação prolongada requerem reanimação volêmica adicional, 
oxigênio umidificado e suporte ventilatório 
• O uso de propranolol é a terapia anticatabolica mais eficaz para o tratamento de queimaduras 
• Manter glicemia abaixo de 110mg/dL usando terapia insulínica intensiva para diminuir mortalidade