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QUEIMADURAS - Fogo/calor (agentes físicos), agentes químicos, radiação ou corrente elétrica - Grande frequêcia: mais comum em extremos de idade - Adultos jovens: acidentes domésticos e tentativas de suicídio - Perda de integridade fisiológica da pele (permeabilidade capilar, metabólica, imunológica, manutenção temperatura) >> distúrbio hidroeletrolítico, desnutrição e infecção PELE - Epiderme, derme e hipoderme - Anexos: folículos pilosos, glândulas sebáceas e sudoríparas - extensões das camadas superficiais por dentro da derme - Lesão superficial acima da membrana basal: regeneração - Acometimento da membrana basal: lesões mais importantes, comprometimento da capacidade de regeneração >> cicatrização (tecido normal substituído por fibrose, retrações cicatriciais) CLASSIFICAÇÃO - Primeiro grau: superficial, apenas epiderme, principal exemplo é a queimadura solar, com eritema + calor + dor, não há formação de bolhoas, evolui com descamação em poucos dias, regride sem deixar cicatrizes, pouca repercussão sistêmica - Segundo grau: acometimento total da epiderme e parcial da derme, com dor (intensa) + eritema + edema + bolhas + erosão + ulceração, há regeneração espontânea, ocorre reepitelização a partir dos anexos subcutâneos, cicatrização mais lenta (2 a 4 semanas), pode deixar sequelas (discromia e cicatriz) - Terceiro grau: acometimento de todas as camadas da pele (inclusive subcutânea), podendo lesar tendões, ligamentos, ossos e músculos, é indolor (perda das terminações nervosas), lesão branca ou marrom, seca, dura e inelástica (branca nacarada), aspecto mosqueado/de necrose, não há regeneração espontânea (necessita enxertia), eventualmente pode cicatrizar, porém com retração das bordas EFEITOS LOCAIS DA ÁREA QUEIMADA (LESÕES TÉRMICAS) - Coagulação central: tecidos do centro da queimadura, inviáveis, com lesão irreversível - Estase intermediária: inicialmente dilatação dos vasos e difusão capilar; depois de 24-48h, os capilares são obstruídos, resultando na zona de coagulação, cuja lesão pode ser reversível com tratamento adequado - Hiperemia externa: formada por tecidos edemaciados viáveis FISIOPATOLOGIA DAS LESÕES TÉRMICAS (2º e 3º GRAUS) - Aumento da permeabilidade capilar - Extravasamento de plasmas para o extracelular - Edema: cerca de 36 horas - Hipovolemia + vasoconstrição + hemoconcentração - Aumento da FC + alterações cardíacas - Liberação de histamina, serotonina, prostagladina, cininas (substâncias vasoativas) - Diminuição pressão oncática IV + aumento pressão coloide extravascular + aumento viscosidade sanguínea - Desnutrição e diminuição da 1/2 de células vermelhas (demanda metabólica aumentada, catabolismo) - ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS - Liberação de substâncias vasoativas - Perda de líquidos e proteínas para espaço extravascular - Consequente edema: duração de 36 a 48h - Consequente diminuição do débito cardíaco - ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS - Perda de plasma inicial - Perda de massa eritrocitária: 8-12%/dia - Desvio do metabolismo proteico: menor produção de hemácias + maior produção de fibras para cicatrização - ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS - Início: padrão endócrino catabólico, níveis elevados de glucagon, cortisol e catacolaminas e níveis reduzidos de insulina de T3 (aumento resistência insulínica) - Após hidratação: inversão e início de anabolismo - ALTERAÇÕES GASTROINTESTINAIS - Íleo paraítico: comum em pacientes com > 25% de área queimada, por hipovolemia levando a vasoconstrição, predisposição a translocação bacteriana - Retorno da peristalse: 3º a 5º dia, se tratamento adequado - ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS - Principal causa de morte: infecções - Perda da barreira natural da pele - Necrose - Depressão imunológica AVALIAÇÃO INICIAL - Queimado é um politraumatizado - VIA AÉREA E VENTILAÇÃO - Gravidade: a depender do tempo de exposição e da temperatura - Avaliar fonte de queimadura: calor, químicos, elétrico - Queimadura por fogo: possibilidade de inalação - Possíveis lesões associadas: explosões, quedas A) VIA AÉREAS E PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL - Hipóxia: causa mais frequente de morte no INCÊNDIO (50% das vítimas) - Intoxicação por CO: formação de carbohemoglobina (HbCO), afinidade 200x maior que O2 - Quadro clínico: cefaleia, náusea, vômito, acidose, sonolência - Tratamento: administrar O2 100%, reduzir HbCO para < 20% - Lesões térmicas das VAS: relacionadas a queimaduras de face e tórax anterior, lesão por inalação, grande edema formado nas primeiras 2-4h, observar sinais de lesão por inalação (queimaduras de cílios e face, estridor respiratório, escarro carbonáceo), intubação precoce, caso de exceção ao lema "falou = via aérea protegida" - Lesão de VAB: inalação em ambientes fechados, pneumonia química (semelhante à SARA), processo inflamatório irritativo, com fechamento dos brônquios e atelectasia, necessidade de intubação precoce, considerada grave se nessecidade de VM > 96h, RX de tórax evidencia edema difuso, manter oxigenação e limpeza da via aérea, eventual broncoscopia B) VENTILAÇÃO - Vítimas de explosão: examinar tórax por risco de pneumotórax (simples, hipertensivo e aberto) ou hemotótrax - Queimaduras circunferenciais: processo de edema e inflamação faz constrição no local acometido, podendo comprometer a vascularização, quando no tórax, pode comprometer a expansão torácica - proceder com escarotomia (incisões em H na parede torácica para reexpansão pulmonar) C) CIRCULAÇÃO - Perda de proteção da pele >> perdas para o 3º espaço: necessidade de reposição volêmica mais agressiva - 2 acessos calibrosos periféricos - Importante saber a extensão da área queimada: desconsiderar áreas de queimaduras de 1º grau, regra dos 9 (Wallace - cabeça e MMSS cada 9%, MMII cada e tórax e abdome 18%, genital 1%, equivalente a palma da mão 1%, valores para frente e costas, se só frente ou costas, metade, isto é, tórax anterior = 9%, face = 4,5%) - Criança: cabeça 18%, MMII cada 13,5%, abdome 18%, tórax 18%, MMSS cada 9%, genital 1% - Reposição - fórmula de Parkland: 2 a 4 ml de cristaloide (RL) x peso (kg) x superfície de área queimada (exemplo 2 ml x 50 kg x 10% = 1000 ml) >> em 24 horas, metade deve correr nas primeiras 8 horas da queimadura (não da chegada!) - Eficácia da reposição: débito urinário - adultos 0,5 a 1 ml/kg/h, crianças 1 ml/kg/h - Outras fórmulas: Evans e Broke (com coloide) e Broke modificada (sem coloide) - Atualização ATLS: 2 ml/kg/SAQ > ou = 14 anos, 3 ml/kg/SAQ < 14 anos ou 30 kg, 4 ml/kg/SAQ se queimadura elétrica (lesão real é maior que a de pele) D) NEUROLÓGICO - Confusão mental: perda de líquido, hipotensão, hpóxia, TEC em explosões ou lesões elétricas - Avaliação: ECG e pupilas - Estabilidade hemodinâmica previne lesão secundária E) EXPOSIÇÃO - Preocupação com hipotermia - Calcular área queimada, classificar grau de queimadura - Remoção de roupas e agentes térmicos - Resfriamento com água fria em lesões pequenas - Envolver vítima com toalhas secas - Queimaduras elétricas: remover a vítima da fonte de energia - Queimadura química (principal por álcalis): irrigação exaustiva (água corrente ou SF) TRATAMENTOS ESPECÍFICOS - QUEIMADURAS POR CALOR - Principal causa de morte = infecção - Principal recomendação: antimicrobianos tópicos (sulfadiazina de prata, acetato de mafenida, nitrato de prata) - Sulfadiazina de prta causa neutropenia - Acetato de mafenida: 2ª escolha, doloroso - Nitrato de prata: pouca penetração, pouca utilizado - Assim que estabilização do paciente: remoção precoce de escaras e cobertura com enxertos de pele - Grandes queimados: problema da falta de áreas doadoras - bancos de pele, outros tipos de enxertos - Nutrição: estado catabólico >> necessidade proteica (fórmula de Curreri e Luterman); (25 kcal/kg peso) + (40 kcal + %SCQ) - Íleo paralítico: 20% dos pacientes - Úlcera gástrica pelo estresse: úlceras de Curling - profilaxia com protetor gástrico - QUEIMADURA ELÉTRICA - Porta de entrada e saída - Pele é má condutora: maior dano de tecidos moles (bons condutores - Dano muscular: síndrome compartimental >> mioglobinúria (rabdomiólise)>> hiperpotassemia e hiperfosfatemia >> arritmias transitórias e insuficiência renal aguda importante e de difícil controle - Tratamento: fasciotomia (diferente de escarotomia!) + diurese osmótica (manter débito > 100 ml/h) + alcalinização + controle das arritmias - QUEIMADURA QUÍMICA - Ácidos, álcalis, fenol, fósforo - Caracterísitca importante: geralmente mais profundas do que aparentam - Ácidos: dor, ulceração e necrose - Álcalis: mais comuns (água de bateria) e mais profundas, causam necrose de liquefação e coagulação - Tratamento: lavagem abundante INDICAÇÕES DE TRANSFERÊNCIA PARA CENTRO DE QUEIMADOS - 2º e 3º graus > 10% SCQ (antes 2º grau > 20%) - 2º e 3º graus com lesões funcionais ou na face, nas mãos, nos pés, na genitália, no períneo ou articulações maiores - 3º grau em qualquer idade - Queimaduras elétricas - Queimaduras químicas - Lesão inalatória - Queimadura circunferencial - Paciente com doenças associadas - Queimadura associada a trauma - Hospital sem condições ou pessoal especializado
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