Princípios Operatórios e Pré

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Princípios Operatórios e Pré-
Operatórios 
Uma vez decidida a conduta por intervenção cirúrgica, deve-se levar em consideração: 
 Topografia cirúrgica, porte cirúrgico; 
 Tipo de anestesia a ser aplicada; 
 Preparo pré-operatório dependendo do risco do paciente. 
Importante considerar o período perioperatório (intraoperatório até 48hs de PO) quanto 
períodos pós-operatórios tardios (até 30 dias após). 
Objetivo de uma avaliação pré-operatória: 
 Identificar e quantificar comorbidades que possam comprometer o resultado 
cirúrgico; 
 Controlar e otimizar o tratamento de comorbidades; 
 Um preparo pré-operatório adequado é fundamental para reduzir a 
morbimortalidade. 
RISCO ANESTÉSICO-CIRÚRGICO 
 Estimar e minimizar o risco anestésico-cirúrgico; 
 Indicar ações que devem ser implementadas para minimizar o risco; 
 Adiar, modificar ou contraindicar a cirurgia proposta? 
Fatores que influenciam o risco anestésico-cirúrgico 
RELACIONADOS AO PROCEDIMENTO 
1. Duração > 4 horas 
2. Perda sanguínea > 1500 ml 
3. Anestesia geral ou bloqueio neuraxial 
4. Cirurgia de emergência 
RELACIONADOS AO PACIENTE 
1. Idade > 70 anos 
2. Doença cardiovascular, pulmonar, metabólica (diabetes), renal ou hepática 
3. Baixa capacidade funcional 
4. Instabilidade cardiovascular ou respiratória 
 
Classificação ASA do risco cirúrgico-anestésico*. A letra E deve ser acrescentada à 
classificação caso o procedimento cirúrgico seja emergencial: exemplo ASA IIE. 
ASA I Nenhum distúrbio orgânico, 
psiquiátrico, fisiológico ou 
bioquímico. 
 
- 
ASA II Condição sistêmica leve e 
compensada que não impõe 
limitação funcional. 
Hipertensão arterial sistêmica bem 
controlada; diabetes mellitus sem 
complicação vascular; anemia; 
obesidade; gestação; tabagismo. 
ASA III Doença sistêmica moderada a grave 
que resulta em limitação funcional, 
porém sem incapacidade funcional. 
Diabetes mellitus com complicação 
vascular; infarto do miocárdio prévio; 
hipertensão arterial sistêmica não 
controlada; insuficiência renal crônica; 
obesidade mórbida; doença pulmonar 
obstrutiva crônica (DPOC). 
ASA IV Doença sistêmica grave que impõe 
incapacidade funcional ou que 
representa ameaça constante à vida. 
Insuficiência cardíaca congestiva; angina 
pectoris instável; DPOC agudizado. 
ASA V Paciente moribundo, ou seja, não é 
esperado que sobreviva com ou sem 
a cirurgia proposta. 
Rotura de aneurisma; hemorragia 
intracraniana com PIC elevada. 
ASA VI Paciente em morte cerebral; será 
operado para retirada de órgãos 
para doação. 
 
* Pacientes ASA I possuem mortalidade operatória baixa (0,1%), enquanto indivíduos ASA IV 
apresentam mortalidade cirúrgica acima de 7%. 
SISTEMA CARDIOVASCULAR 
Mortalidade significativa no perioperatório em cirurgias não-cardíacas devido IAM e arritmias 
cardíacas. 
Desenvolvimento de escores que avaliam e estratificam o risco de um evento cardiovascular 
(IAM, taquicardia/fibrilação ventricular, BAV total, morte). 
 
 
 
 
 
Estratificação de risco cardíaco para procedimentos não cardíacos. 
ALTO RISCO (≥ 5%) 
1. Grandes cirurgias de emergência e urgência 
2. Cirurgias prolongadas associadas a grande perda de sangue ou líquidos para 
terceiro espaço 
3. Cirurgia vascular de grande porte (aorta e ramos, membros inferiores) 
MÉDIO RISCO OU RISCO INTERMEDIÁRIO (≥ 1% e < 5%) 
1. Cirurgias intraperitoneais ou intratorácicas 
2. Endarterectomia de carótida e correção endovascular de aneurisma de aorta 
abdominal 
3. Cirurgia ortopédica 
4. Cirurgia prostática 
5. Cirurgia de cabeça e pescoço 
BAIXO RISCO (< 1%) 
1. Procedimentos endoscópicos 
2. Procedimentos ambulatoriais 
3. Cirurgia oftalmológica 
4. Cirurgia plasmática 
5. Cirurgia de mama 
6. Herniorrafias 
 
Índice de Risco Cardíaco Revisado (IRCR) 
CIRURGIAS DE ALTO RISCO – 1 ponto 
 Cirurgia vascular 
 Cirurgia intraperitoneal ou intratorácica de grande porte 
DOENÇA CORONÁRIA ISQUÊMICA – 1 ponto 
 IAM prévio (clínico ou onda Q patológica no ECG) 
 Angina ou uso frequente de nitrato sublingual 
 Teste provocativo de isquemia positivo 
 Revascularização prévia, mas atualmente com angina 
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA – 1 ponto 
 Dispneia cardiogênica 
 História de edema agudo de pulmão 
 Terceira bulha ou estertores pulmonares 
 Radiografia de tórax com edema de pulmão 
DOENÇA CEREBROVASCULAR – 1 ponto 
 Acidente vascular cerebral (AVC) prévio 
 AIT prévio 
DIABETES MELLITUS – 1 ponto 
 Em uso de insulina 
DOENÇA RENAL CRÔNICA – 1 ponto 
 Creatinina > 2 mg/dl 
Classificação do risco (cada item vale 1 ponto): 
 Baixo risco – 0 pontos (risco de eventos = 0,5%) 
 Médio risco ou risco intermediário – 1 a 2 pontos (risco de eventos = 1-7%) 
 Alto risco – maior ou igual a 3 pontos (risco de eventos = 9-11%) 
Critérios de Goldman: sistema baseado em pontuação, utiliza-se de critérios objetivos. 
 Capacidade funcional do paciente; 
 Sinais clínicos; 
Computação do Índice de Risco Cardíaco 
Critérios Pontos 
Histórico 
 Idade > 70 anos 
 Enfarte do miocárdio < 6 meses 
 
5 
10 
Exame físico 
 Galope S3 ou distensão da veia 
jugular 
 Estenose valvular aórtica 
 
11 
 
3 
ECG 
 Ritmos não-sinusoidais ou CAP 
 > 5 PVCs/min 
 
7 
7 
Estado geral 
 PO2 < 60 ou PO2 > 50 
 K < 3,0 ou HCO3 < 20 mEq/l 
 BUN > 50 ou creatinina > 3,0 mg/dl 
 SGOT anormal ou doença hepática 
crônica 
 Restritos ao leito 
 
 
 
3 
Operação 
 Intraperitoneal, intratorácica ou 
aórtica 
 Operação de emergência 
 
3 
 
4 
Total Possíveis 53 pontos 
 
Classe I (0 a 5 pontos) tem 0,9% de risco de uma série de ocorrência cardíaca ou de morte; 
Classe II (6 a 12 pontos) tem 7,1% de risco; 
Classe III (13 a 25 pontos) tem 16,0% de risco; 
Classe IV (> 26 pontos) tem 63,6% de risco. 
 
 Levar em consideração a relação Benefício x Risco cirúrgico; 
 Paciente com histórico de IAM podem ser submetidos a intervenção cirúrgica não 
cardíaca após 4-6 semanas do episódio isquêmico; 
 Medicações anti-hipertensivas, estatinas devem ser mantidas até o dia da cirurgia; 
 Aumento de catecolaminas aumenta o consumo miocárdico de oxigênio e eleva a 
pós-carga; 
 Aumento da aldosterona e ADH podem induzir descompensação da insuficiência 
cardíaca e causar congestão pulmonar. 
SISTEMA PULMONAR 
Procedimentos torácicos e no andar superior do abdômen podem comprometer o 
funcionamento pulmonar e predispor complicações pulmonares. 
Avaliação pulmonar (espirometria): 
 Cirurgias de ressecção pulmonar; 
 Cirurgias abdominais superiores em pacientes > 60 anos com patologias pulmonares 
preexistentes ou tabagistas. 
Espirometria e RX de tórax pré-operatórios de rotina não estimam o risco de complicações 
pulmonares pós-operatórias. 
Tabagismo deve ser interrompido 8 semanas antes da cirurgia. 
DPOC e Asmáticos devem receber glicocorticoides e broncodilatadores no período pré e pós 
operatório. 
Fatores de Risco que predispõem a Complicações Pulmonares 
 Infecção do trato respiratório superior, tosse, dispneia 
 Idade > 60 anos 
 DPOC 
 ASA > 2 
 Cirurgia de emergência 
 Dependência funcional do paciente 
 Albumina sérica < 3,0 g/dl 
 Perda ponderal > 10% (dentro dos últimos 6 meses) 
 Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) < 2 litros 
 Ventilação voluntária máxima < 50% do previsto 
 PaCO2 ≥ 45 mmHg em repouso (ar ambiente) 
 PaO2 ≤ 50 mmHg em repouso (ar ambiente) 
 Insuficiência cardíaca congestiva 
 Alcoolismo 
 Diabetes em uso de insulina 
 Uso crônico de esteroides 
 Tabagismo 
 Diminuição do sensório 
 Insuficiência renal 
 História de AVC 
 Necessidade de transfusão pré-operatória > 4 unidades 
 Obesidade 
SISTEMA HEPATOBILIAR 
Pacientes portadores de disfunção hepática: 
 Dosar TGO, TGP, FA, albumina, bilirrubinas e provas de coagulação; 
 Investigar hepatites virais (transmissão por perfurocortantes); 
 Desnutrição: diminuição da reserva hepática de glicogênio e diminuição na síntese de 
proteínas. 
Desordens hepáticas que contraindicam cirurgias eletivasHepatite Alcoólica 
 Hepatite viral aguda 
 Insuficiência hepática fulminante 
 Cirrose classe C de Child-Pugh 
 Hepatite crônica com histologia grave 
 Coagulopatia grave (prolongamento do tempo de protrombina > 3 segundos a 
despeito da administração de vitamina K; plaquetas < 50.000 mm3) 
 Complicações graves extra-hepáticas (insuficiência renal aguda, cardiomiopatia, 
insuficiência cardíaca, hipoxemia) 
Tempo de protrombina prolongado deve corrigido com administração de vitamina K por 3 dias 
consecutivos ou administração de plasma fresco congelado em pacientes com disfunção 
hepatocelular grave. 
Deficiência de vitamina B12 (desnutrição ou alcoolismo) gera trombocitopenia. 
 Plaquetas < 50.000 recomenda-se transfusão de concentrado de plaquetas (8 a 10 
unidades no pré e no pós-operatório). 
 Classificação de Child-Pugh: estratifica o risco cirúrgico em pacientes cirróticos 
 Índices de mortalidade na classificação A, B, C; 10%, 31% e 76%, respectivamente. 
 
Sistema de Pontuação Child-Pugh 
Pontos 
 1 2 3 
Encefalopatia Nenhum e Estágio I ou II Estágio III ou IV 
Ascite Ausente Leve (controlado com 
diuréticos) 
Moderado, 
apesar do 
tratamento com 
diuréticos 
Bilirrubina (mg/dl) < 2 2-3 > 3 
Albumina (g/l) > 3,5 2,8-3,5 < 2,8 
TP (segundos prolongados) < 4 4-6 > 6 
INR < 1,7 1,7-2,3 > 2,3 
Classe A = 5-6 pontos; Classe B = 7-9 pontos; Classe C = 10-15 pontos. 
SISTEMA RENAL 
 Quadros anêmicos (diminuição na produção eritropoetina); 
 Disfunção plaquetária em pacientes urêmicos; 
 Correção de distúrbios hidroeletrolíticos (hiper-hipocalemia, hipocalcemia 
sintomática); 
 Hemodiálise pré-cirúrgica (dentro de 24hs antes) em paciente com IRC avançada 
 Manutenção do volume intravascular no perioperatório, evitar drogas nefrotóxicas. 
SISTEMA ENDÓCRINO 
 Avaliar controle inadequado de quadros de DM, hiper ou hipotireoidismo, 
insuficiência adrenal. 
 Pacientes com DM avaliar complicações cardíacas, nefropatia, vasculopatia periférica 
e neuropatia (neuropatia cardíaca autonômica). 
o Manter níveis de glicemia de jejum < 140 no pré-operatório; 
o Deve-se suspender o uso de sulfonilureias de longa ação antes da cirurgia; 
o Suspender uso de metformina (risco de acidose láctica em pacientes com 
insuficiência renal); 
o Em uso de NPH, fazer 2/3 da dose da noite na véspera e ½ na manhã da 
cirurgia; 
o Em procedimentos longos com anestesia geral recomenda-se infusão 
contínua de insulina regular + glicose, alterando a infusão de acordo com a 
glicemia capilar que deve ser realizada de hora em hora. 
 No pós-operatório controle com HGT e uso de insulina de curta ação conforme 
glicemia. 
 Controle glicêmico ajuda na cicatrização e diminui risco de infecção. 
 Casos de hipertireoidismo devem ser tratados antes do procedimento cirúrgico 
(evitar tireotoxicose). 
 Pacientes em uso crônico de corticoides podem necessitar uma suplementação 
devido uma resposta anormal da adrenal ao estresse perioperatório (Supressão 
adrenal pelo contínuo). 
SISTEMA HEMATOLÓGICO 
 Anemia: 
o Geralmente assintomática (doença crônica compensada); 
o Investigação da causa; 
 Indicações de transfusão no preparo pré-operatório: 
o Hb < 6; 
o Hb 6-10 (pacientes com doença isquêmica ou cerebrovascular) ou 
procedimentos cirúrgicos com uma perda estimada de mais de 30% da 
volemia); 
 Investigar coagulopatias herdadas ou adquiridas. 
 Trombocitopenia <50.000 contraindica qualquer procedimento cirúrgico. 
 Entre 50.000 – 100.000 impedem neurocirurgias e cirurgias oftalmológicas. 
 Identificar fatores de risco para doenças tromboembólicas: 
o Idade, porte cirúrgico, tromboembolismo prévio, neoplasia, obesidade, 
insuficiência venosa (varizes), doença inflamatória intestinal, síndrome 
nefrótica, gestação, uso de estrógenos 
o Investigar trombofilias 
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS 
 Anamnese + exame clínico não deve ser “substituído” por exames complementares; 
 Exames complementares devem ser solicitados em casos selecionados, e não de 
rotina; 
 Perfil laboratorial em pacientes não precisa ser repetido no período de 6 meses 
(exceto: disfunções hepáticas, renais, respiratórias, endócrinas e HIV); 
 São raras as doenças diagnosticadas por essas avaliações laboratoriais; 
 Alterações determinadas somente pelos exames de rotina quase sempre não são 
associadas a um aumento na incidência de complicações perioperatórias. 
 
 
 
Recomendações para Exames de Avaliação Pré-operatória 
Exames Idade Tipo de 
procedimento 
Doença ou condição 
 
ECG 
Homem > 40-50 
anos 
Mulher > 50-55 anos 
 
Cardiovascular 
 Doença cardiovascular 
 Hipertensão 
 Diabetes 
Radiografia 
do tórax 
 
> 60-65 anos 
 
Torácico 
 Doença respiratória 
 Doença cardiovascular 
 Fumante (relativo) 
 
 
 
Hemoglobina 
 
 
 
- 
Procedimento para 
o qual se espera 
uma perda 
sanguínea de > 500 
ml. 
 Doença cardiovascular 
 Doença renal 
 Malignidade 
 Diabetes 
 Uso de aspirina 
 Uso de NSAID 
 Anticoagulação em altas 
doses 
 
 
Creatinina 
> 50-65 anos Procedimento com 
alto risco de 
insuficiência renal 
pós-operatória. 
 Uso de drogas com 
excreção renal 
 Doença renal 
 Doença cardiovascular 
 Hipertensão 
 Diabetes 
 Uso de NSAID 
 
Glicose 
> 45 anos 
Possivelmente mais 
novo com fatores de 
risco. 
 
- 
 
 Diabetes 
 Uso de esteroide 
 
 
 
 
Urinálise 
 
 
 
- 
Geniturinário 
Uso de um cateter 
na bexiga ou outro 
risco de infecção e 
implante 
ortopédico ou 
troca de válvula 
 Uso de drogas com 
excreção renal 
 Doença renal (relativo) 
 Doença cardiovascular 
(relativo) 
 Hipertensão (relativo) 
 Diabetes 
 
Gravidez (HCG 
qualitativo) 
 
- 
 
- 
Mulher em idade 
reprodutiva para a qual é 
incerto o estado da 
gestação. 
Estudos de 
coagulação 
 
- 
 
- 
Risco de sangramento 
devido à anticoagulação em 
altas doses. 
 
Principais exames pré-operatórios em cirurgias de pequeno porte (corresponde ao baixo 
risco de Fleischer) em pacientes sem comorbidades: 
 Idade < 45 anos – nenhum exame 
 Idade entre anos 45-54 anos – eletrocardiograma (ECG) caso sexo masculino 
 Idade entre 55-69 anos – ECG, hemograma e plaquetas 
 Idade > 70 anos – ECG, hemograma e plaquetas, eletrólitos, creatinina, nitrogênio 
ureico (ou ureia) e glicemia 
 Tabagismo independente da faixa etária – ECG 
 Mulher em idade reprodutiva – beta hCG urinário na manhã da cirurgia 
MEDICAMENTOS 
Anticoagulantes cumarínicos: 
 Suspensos 5 dias antes do procedimento; 
 INR ideal < 1,5; 
 Pacientes com grande risco tromboembólico (próteses cardíacas mecânicas, história 
recente de tromboembolismo ou embolia arterial), após suspensão de cumarínico, 
deve-se iniciar HNF (heparina não fracionada) até 6 horas antes da cirurgia, podendo 
ser reiniciada 12 a 24 no pós-op juntamente com o cumarínico; 
 HBPM (heparina de baixo peso molecular) em dose anticoagulante deve ser suspensa 
24 horas antes da cirurgia e reiniciada dentro de 12 a 24hs após. 
Cirurgias de emergência em pacientes em uso de anticoagulantes cumarínicos: 
 Transfundir plasma fresco congelado (eleva a atividade dos fatores de coagulação 1 
hora após a infusão); 
 Aplicar vitamina K (aumento na atividade dos fatores 6 horas após). 
Cirurgias de emergência em paciente heparinizado sistemicamente: 
 Empregar sulfato de protamina. 
Drogas antiplaquetárias (AAS): 
 Pacientes com doença coronária, a suspensão está relacionada ao surgimento de 
síndrome coronariana aguda e AVC, medicação deve ser reduzida para 75 a 100mg e 
mantida no período perioperatório. 
 Para cirurgias oftalmológicas, neurocirurgias, cirurgias do ouvido médio e RTU de 
próstata, o AAS deve ser suspenso 10 dias antes, mesmo em pacientes 
coronariopatas. 
 Demais pacientes suspensão 7 a 10 dias antes do procedimento. 
Clopidogrel (inibidor do receptor de ADP plaquetário): suspensa 5 dias antes em cirurgias 
com médio e elevado risco de sangramento. 
AINES (interferem na função plaquetária inibindo a enzima ciclo-oxigenase):suspensos 3 dias 
antes. 
Antidepressivos (inibidores da MAO): suspensos 2 semanas antes. 
Estrógeno e tamoxifeno: suspensos 4 semanas antes (maior risco de eventos 
tromboembólicos). 
ANTIBIOTICOPROFILAXIA 
Classificação quanto ao grau de contaminação bacteriana: 
CIRURGIA LIMPA 
(Classe I) 
Não traumática, sem inflamação, não há entrada em 
trato gastrointestinal (TGI), trato geniturinário (TGU) ou 
trato respiratório. 
Ex.: cirurgia cardíaca, neurocirurgia, cirurgia plástica, 
cirurgia ortopédica, herniorrafia, tireoidectomia. 
CIRURGIA LIMPA-
CONTAMINADA/POTENCIALMENTE 
CONTAMINADA 
(Classe II) 
Cirurgias em trato gastrointestinal ou respiratório sem 
extravasamento de conteúdo ou pouco 
extravasamento. 
Ex.: cirurgia orofaríngea, esôfago, jejunoileal, biliar, 
cólon-reto, urológica, ginecológica (histerectomia) e 
cesariana. 
CIRURGIA CONTAMINADA 
(Classe III) 
 Extravasamento grosseiro de conteúdo 
luminal de víscera oca; 
 Ferida traumática recente; 
 Entrada no TGI ou TGU na presença de bile 
infectada ou infecção urinária; 
 Infecção à distância. 
Ex.: apendicite aguda inicial, colecistite aguda. 
CIRURGIA INFECTADA – SUJA 
(Classe IV) 
 Infecção clínica com supuração prévia a 
cirurgia; 
 Víscera perfurada prévia a cirurgia. 
 Transecção de tecido “limpo” para se ter 
acesso à coleção purulenta; 
 Ferida traumática com tecido desvitalizado, 
corpo estranho ou contaminação fecal. 
Ex.: inflamações intra-abdominais necrosadas ou 
supuradas (apendicite aguda supurada, colecistite 
aguda com empiema de vesícula ou perfuração); 
laparotomia no trauma abdominal com rotura prévida 
de alça. 
 CLASSE I: não há necessidade de antibioticoprofilaxia (exceto uso de material 
sintético como próteses ortopédicas, uso de tela). 
o Cefazolina é o antibiótico de escolha. 
 CLASSE II e III: benefício na profilaxia. 
o Procedimentos gastroduodenais, hepatobiliares (cefazolina). 
o Procedimentos em íleo terminal, cólon e reto (cefoxitina – cobrir germes 
gram negativos e anaeróbios). 
o Primeira dose no momento da incisão da pele. 
o Pode se manter até as primeiras 24 horas de pós-operatório. 
 CLASSE IV: antibioticoterapia e não profilaxia. 
NOMENCLATURA – MANOBRAS 
 Anastomose – formação de passagem entre dois órgãos 
 Centese – punção 
 Dese – fixação, fusão 
 Ectomia – excisão, extirpação 
 Lise – liberação, dissolução 
 Pexia – fixação 
 Plastia – formação, moldagem 
 Rafia – sutura 
 Stasia – detenção, parada 
 Stomia – criação de uma abertura 
 Tomia – corte, incisão 
 Tripsia – fragmentação 
NOMENCLATURA – ÓRGÃOS 
 Cardi – coração 
 Condr – cartilagem 
 Cefal – cabeça 
 Colecist – vesícula biliar 
 Braqui – braço 
 Estomat – boca 
 Cist – bexiga 
 Piel – pelve renal (bacinete) 
 Artr – articulação 
 Proct – ânus 
 Dactil – dedo 
 Fren – diafragma 
 Gastr – estômago 
 Hepat – fígado 
 Enter – intestino 
 Aden – glândula 
 Gloss – língua 
 Rin – nariz 
 Oftalm – olho 
 Oste – osso 
 Blefar – pálpebra 
 Pod – pé 
 Derm – pele 
 Pneum – pulmão 
 Nefr – rim 
 Orquid – testículo 
 Salping – trompa 
 Hister – útero 
 Colp - vagina