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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES HOSPITAL DAS CLÍNICAS UNIDADE DE NUTRIÇÃO CLÍNICA PROTOCOLO DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL DO PACIENTE HOSPITALIZADO: Materno Infantil Goiânia 2016 Volume 1 – Paciente Gestante, Nutriz, Criança e Adolescente 9 788549 500236 ISBN 978-85-495-0023-6 FUNDAÇÃO DE APOIO AO HOSPITAL DAS CLÍNIC AS DA UFG UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES HOSPITAL DAS CLÍNICAS UNIDADE DE NUTRIÇÃO CLÍNICA PROTOCOLO DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL DO PACIENTE HOSPITALIZADO: Materno-infantil Goiânia 2016 UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES HOSPITAL DAS CLÍNICAS UNIDADE DE NUTRIÇÃO CLÍNICA PROTOCOLO DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL DO PACIENTE HOSPITALIZADO: Materno-infantil Volume 1 – Paciente Gestante, Nutriz, Criança e Adolescente Goiânia 2016 Hospital Universitário da Universidade de Federal de Goiás/ Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares - 1ª Avenida, s/n - Setor Leste Universitário CEP- 74.605-020 - Goiânia - Goiás (62) 3269.8497. Diagramação: João Gratão Revisão: Letícia Lima Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Seção de Normalização CEGRAF/ UFG C331p Carvalho, Ana Paula Perillo Ferreira Protocolo de atendimento nutricional do paciente hospitalizado : materno-infantil [Recurso eletrônico] / Ana Paula Perillo Ferreira Carvalho [et al.]. – Goiânia : Gráfica UFG, 2016. 111 p. : il. – (Paciente gestante, nutriz, criança e adolescente ; v. 1) Inclui referências ISBN 978-85-495-0023-6 1. Saúde infantil. 2. Medicina nutricional. 3. Atendimento ao paciente. 4. Gestantes. I. Título. CDU 369.223.22:64.044.26 Catalogação na fonte: Natalia Rocha CRB1 3054 Apresentação Protocolos são as rotinas dos cuidados e das ações de gestão de um determinado serviço, equipe ou depar- tamento, elaboradas a partir do conhecimento científico atual, respaldados em evidências científicas, por pro- fissionais experientes e especialistas em uma área e que servem para orientar fluxos, condutas e procedimentos clínicos dos trabalhadores dos serviços de saúde (Werneck et al., 2009). O presente protocolo faz parte de um projeto da equipe de Nutrição Clínica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC/UFG/EBSERH) e tem como objetivo sistematizar o cuidado de nutrição na área clínica para o paciente hospitalizado, oferecendo ao profissional nutricionista uma direção no planeja- mento e tratamento dietético ao padronizar ações e otimizar recursos. Nos 53 anos da existência do Serviço de Nutrição do HC/UFG/EBSERH, surge sua primeira versão que será disponibilizada à comunidade científica. Didaticamente o protocolo de atendimento nutricional do paciente hospitalizado está dividido em dois volumes: primeiro, atendimento nutricional da gestante, nutriz, criança e adolescente e segundo, atendimen- to nutricional do adulto e idoso. Abrangem o atendimento nutricional com início na descrição da avaliação nutricional, incluindo a triagem nutricional como método de abordagem inicial ao paciente, em seguida es- tratégias de como implantar e monitorar o plano de cuidado nutricional ao paciente. Por fim, abordam-se os indicadores de qualidade utilizados na prática clínica. Agradecemos a toda equipe de colaboradores nutricionistas, atuantes neste hospital, que disponibilizaram seu tempo, conhecimento prático, teórico e que acreditaram na viabilidade desse protocolo. Ana Paula Perillo Ferreira Carvalho Chefe da Unidade de Nutrição Clínica-HC/EBSERH-UFG Liana Lima Vieira Nutricionista do Hospital das Clínicas- HC/EBSERH-UFG AUTORAS ANA PAULA PERILLO FERREIRA CARVALHO Nutricionista. Doutora em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina/UFG. Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília. Chefe da Unidade de Nutrição Clínica do Hospital das Clínicas/UFG/ EBSERH. Nutricionista e membro da Comissão de Suporte Nutricional do Hospital das Clínicas/UFG/ EBSERH. Tutora, preceptora e docente do eixo específico de Nutrição do Programa de Residência Multipro- fissional do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC/UFG/EBSERH). INAIANA MARQUES FILIZOLA VAZ Nutricionista. Doutora em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina/UFG. Nutricionista e membro da Comissão de Suporte Nutricional do Hospital das Clínicas/UFG/EBSERH. Preceptora e docente do eixo específico de Nutrição do Programa de Residência Multiprofissional do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC/UFG/EBSERH). RENATA GOMES DE CASTRO ABADIO (Organizadora) Nutricionista. Especialista em Nutrição clínica e esportiva pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás. Especialista em Nutrição em Urgência e Emergência pela Universidade Federal de Goiás. Gerente da Seção Clínica da Coordenação de Nutrição do HC/UFG/EBSERH. Preceptora e docente do eixo específico de Nutrição do Programa de Residência Multiprofissional do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC/UFG/EBSERH). CELMA DIAS BORGES Nutricionista. Mestre em Saúde Coletiva pelo Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva (NESC) da Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação da Universidade Federal de Goiás (PRPPG/UFG). Membro da equipe de nutri- cionistas da Coordenação de Nutrição do Hospital das Clínicas/UFG. Nutricionista apoiadora da Gerência de Atenção Secundária e Terciária/Diretoria de Atenção à Saúde da Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia. GEISA JULIANA GOMES MARQUES FORTUNATO Nutricionista. Mestre em Nutrição Saúde pela Faculdade de Nutrição/UFG. Docente do eixo específico de Nutrição do Programa de Residência Multiprofissional do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC/UFG/EBSERH). IZABELA ZIBETTI DE ALBUQUERQUE Nutricionista. Mestre em Nutrição e Saúde pela Faculdade de Nutrição/UFG. Preceptora e docente do eixo específico de Nutrição do Programa de Residência Multiprofissional do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC/UFG/EBSERH). Nutricionista da Clínica Pediátrica e Maternidade do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC/UFG/EBSERH). LIANA LIMA VIEIRA Nutricionista. Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina/UFG. Nutricionista e membro da Comissão de Suporte Nutricional do Hospital das Clínicas/UFG. Preceptora e Docente do eixo específico de Nutrição do Programa de Residência Multiprofissional do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC/UFG/EBSERH). MALAINE MORAIS ALVES MACHADO Nutricionista. Mestre em Nutrição e Saúde pela Faculdade de Nutrição/UFG, Especialista em Nutrição em Hematologia e Hemoterapia pela Universidade Federal de Goiás. Preceptora e Docente do eixo específico de Nutrição do Programa de Residência Multiprofissional do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC/UFG/EBSERH). Nutricionista da Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Fe- deral de Goiás (HC/UFG/EBSERH). MARIA IZABEL DE SOUZA TABOADA Nutricionista. Mestre em Nutrição Saúde pela Faculdade de Nutrição/UFG. Docente do eixo específico de Nutrição do Programa de Residência Multiprofissional do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC/UFG/EBSERH). MARIANNE DE OLIVEIRA FALCO Nutricionista. Doutora em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina/UFG. Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina/UFG. Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Diretora do Departamento de Nutrição da Sociedade Goiana de Terapia Intensiva-SOTIEGO/AMIB. Preceptora e Docente do eixo específico de Nutrição do Programa de Residência Multiprofissional do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC/UFG/EBSERH). Nutricionista das Unidades de Terapia Intensiva Médica e Cirúrgica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC/UFG/EBSERH). MARINA BRITO CAMPOS Nutricionista. Especialista em Nutrição Clínica. Especialista em Nutrição e Hematologia /Hemoterapia.Pre- ceptora e Docente do eixo específico de Nutrição do Programa de Residência Multiprofissional do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC/UFG/EBSERH). Nutricionista das Unidades de Pronto- socorro Adulto e Pediátrico do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC/UFG/EBSERH), PAULLA GUIMARÃES MELO Nutricionista. Doutoranda em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina/UFG. Mestre em Nutrição e Saúde pela Faculdade de Nutrição/UFG. Especialista em Terapia Nutricional e Nutrição Clínica pelo GANEP Nutrição Humana. Nutricionista da Clínica HONCORD – Hematologia e Oncologia, e Colégio Degraus em Goiânia, GO. RAQUEL MACHADO SCHINCAGLIA Nutricionista. Doutoranda em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina/UFG. Mestre em Nutrição e Saúde pela Faculdade de Nutrição/UFG. Preceptora e Docente do eixo específico de Nutrição do Programa de Residência Multiprofissional do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC/UFG/EB- SERH). Nutricionista da Clínica Médica, Ortopédica e Unidades de Terapia Renal Substitutiva do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC/UFG/EBSERH). RENATA COSTA FERNANDES Nutricionista. Mestranda em Nutrição e Saúde pela Faculdade de Nutrição/UFG. Especialista em Nutri- ção Clínica. Preceptora e Docente do eixo específico de Nutrição do Programa de Residência Multipro- fissional do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC/UFG/EBSERH). Nutricionista da Clínica Cirúrgica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC/UFG/EBSERH). COLABORADORAS Daniela de A. Medeiros Dias, Andreia Rodrigues do Carmo Brasil, Marta Isabel Valente Augusto Moraes Campos, Ana Clara Martins e Silva Carvalho, Thaísa Anders Carvalho Souza, Ana Firme Borges do Lago, Bár- barah Gregório de Araújo Souza, Camila Moura Batista, Genice Oliveira de Souza, Vanessa Gonçalves e Silva. SÚMARIO Seção 1 – GESTANTES E NUTRIZES 17 Capítulo 1 - AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE GESTANTES E NUTRIZES 18 1 Triagem Nutricional 18 2 Avaliação do Estado Nutricional 18 2.1 Cálculo da Idade Gestacional 19 2.2 Dados Antropométricos Pré-Gestacionais 19 2.3 Avaliação do Ganho de Peso Gestacional 19 2.4 Avaliação Antropométrica Atual 20 2.5 Avaliação Antropométrica de Gestantes Adolescentes 21 2.6 Exame Físico 21 2.7 Exames Bioquímicos 22 Referências 23 Anexo 24 Capítulo 2 - NECESSIDADES NUTRICIONAIS NA GESTAÇÃO 25 1 Cálculo das Necessidades Energéticas Gestantes Adultas 25 1.1 Cálculo do Adicional Energético Individualizado Pacientes Adultas 26 1.2 Fórmula de Bolso 26 2 Cálculo das Necessidades Energéticas Gestante Adolescente 26 2.1 Cálculo do Adicional Energético Paciente Gestante Adolescente 27 2.2 Cálculo das necessidades nutricionais de nutrizes 27 Referências 30 Capítulo 3 - SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA GESTAÇÃO 31 1 Terapia Nutricional 31 1.1 Recomendações Nutricionais 31 Referência 31 Capítulo 4 - INFECÇÃO PELO HIV NA GESTAÇÃO 32 1 Terapia Nutricional 32 Referência 33 Capítulo 5 - DIABETES MELLITUS GESTACIONAL 34 1 Terapia Nutricional 34 Referência 34 Capítulo 6 - TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL DURANTE A GESTAÇÃO 35 Referências 35 Seção 2 – CRIANÇAS E ADOLESCENTES 36 Capítulo 7 - AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL 37 1 Triagem Nutricional 37 2 Avaliação Nutricional 37 2.1 Avaliação Antropométrica 38 2.1.1 Recém-Nascidos (RN) e Lactentes 38 2.1.1.1 PC, PT e Relação entre PC e PT (PC/PT) para Crianças de até 1 Ano de Idade 38 2.1.1.2 Circunferência do Braço (CB) 39 2.1.2 Pré-Escolares 39 2.1.2.1 Circunferência do Braço (CB) 40 2.1.2.2 Prega Cutânea Triciptal (PCT) 40 2.1.2.3 Circunferência Muscular do Braço (CMB) 41 2.1.3 Escolares 41 2.1.4 Adolescentes 42 2.2 Investigação Dietética 43 2.2.1 Recém-Nascido (RN) e Lactentes 43 2.2.2 Pré-Escolar, Escolar e Adolescentes 44 2.3 Exames Bioquímicos 44 2.4 Exame Físico 45 Referências 46 Anexos 47 Capítulo 8 - NECESSIDADES NUTRICIONAIS 76 1 Necessidades para Crianças e Adolescentes 76 2 Necessidades para Crianças em Estado Grave em Terapia Nutricional Enteral ou Parenteral 78 2.1 Recém-Nascidos (RN) 78 2.2 Lactentes, Pré-Escolares, Escolares e Adolescentes 79 2.3 Pacientes Graves em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) 82 Referências 82 Capítulo 9 - FIBROSE CÍSTICA 83 1 Terapia Nutricional 83 1.1 Objetivos 83 1.2 Recomendações Nutricionais 83 Referência 84 Capítulo 10 - INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA 85 1 Terapia Nutricional 85 1.1 Recomendações Nutricionais 85 Referências 87 Capítulo 11 – SÍNDROME NEFRÓTICA 88 1 Terapia Nutricional 88 1.1 Objetivos 88 1.2 Recomendações Nutricionais 88 Referência 88 Capítulo 12 – DIABETES MELLITUS 89 1 Terapia Nutricional 89 1.1 Recomendações Nutricionais 89 1.1.1 Crianças e Adolescentes 89 Referência 89 Capítulo 13 - DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTEICA 90 1 Terapia Nutricional 90 1.1 Objetivos 90 1.2 Recomendações Nutricionais 90 Referência 91 Capítulo 14- DISFUNÇÕES CARDÍACAS 92 1 Terapia Nutricional 92 Referência 92 Capítulo 15 - ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA - APLV 93 1 Terapia Nutricional 93 Referência 93 Capítulo 16 – DOENÇA CELÍACA 94 1 Terapia Nutricional 94 1.1 Objetivo 94 1.2 Recomendações Nutricionais 94 Referência 94 Capítulo 17 - INTOLERÂNCIA À LACTOSE 95 1 Terapia Nutricional 95 1.1 Objetivo 95 1.2 Recomendações Nutricionais 95 Referência 95 Capítulo 18 - REFLUXO GASTROESOFÁFICO - RGE 96 1 Terapia Nutricional 96 1.1 Objetivos 96 1.2 Recomendações Nutricionais 96 1.3 Orientações Nutricionais 96 Referência 97 Capítulo 19 - DIARREIA 98 1 Terapia Nutricional 98 2 Orientações Nutricionais 100 Referências 100 Capítulo 20 - CONSTIPAÇÃO INTESTINAL 101 1 Terapia Nutricional 101 1.1 Recomendações Nutricionais 101 1.2 Orientações Nutricionais 101 Referências 101 Capítulo 21 – OBESIDADE 103 1 Necessidades Nutricionais 103 2 Terapia Nutricional 104 2.1 Recomendações Nutricionais 104 3 Manejo Nutricional das Complicações Associadas à Obesidade 105 3.1 Hipertensão Arterial 105 3.2 Alterações no Metabolismo Glicídico 105 3.3 Doença Gordurosa no Fígado Não-Alcoólica 105 3.4 Dislipidemias 105 Referências 105 Capítulo 22 - DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL – DII 106 1 Recomendação de Energia 106 2 Terapia Nutricional 106 2.1 Objetivos 106 2.2 Recomendações Nutricionais 106 2.2.1 Doença de Crohn (DC) 107 2.2.2 Colite Ulcerativa (CU) 108 Referências 108 Capítulo 23 - DOENÇA FALCIFORME - DF 110 1 Avaliação Nutricional 110 2 Terapia Nutricional 110 Referências 111 LISTA DE SIGLAS A Adequado AF Atividade física AFR Atividade física de rotina AI Ingestão adequada AIDS Acquired immunodeficiency syndrome AIG Adequado para idade gestacional AJ Altura do joelho ALT Alanina aminotransferase ANSG Avaliação Nutricional Subjetiva Global APLV Alergia à proteína do leite de vaca AST Aspartato aminotransferase BP Baixo peso CB Circunferência braquial CHCM Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média CHO Carboidrato CMB Circunferência muscular do braço CU Colite ulcerativa DC Doença de Crohn DEP Desnutrição energético-proteica DF Doença falciforme DHA Ácido docosahexaenóico DHEG Doença Hipertensiva Específica da Gravidez DII Doença inflamatória intestinal DM1 Diabetes mellitus tipo 1 DM2 Diabetes mellitus tipo 2 DMG Diabetes mellitus gestacional DP Desvio padrão DRC Doença renal crônica DRI Ingestão Dietética de Referência DUM Data da última menstruação E Estatura EAR Estimated Average Requirements E/I Estatura para a idade ENE Estimativa das necessidades energéticas ENPtn Estimativa das necessidades proteicas EPA Ácido eicosapentaenóico ETC Energia total consumida GE Gasto energético GEB Gasto energético basal GET Gasto energético total GIG Grande para idade gestacional HbC Hemoglobina C HbD Hemoglobina D HbS Hemoglobina S HCM Hemoglobina corpuscular média HIV Human immunodeficiency virus I Idade IG Idade gestacional IMC Índice de massa corporal IMC/I Índice de massa corporal para a idade LIP Lipídeo kcal Quilocalorias kg Quilogramas MS Ministério da Saúde NAF Nível de atividade física ND Nãodeterminado NE Necessidade energética NEE Nutrição enteral exclusiva NEP Nutrição enteral parcial NPT Nutrição parenteral total NRS Nutritional risk screening O Obesidade OMS Organização Mundial de Saúde P Peso P/E Peso para a estatura P/I Peso para a idade PC Perímetro cefálico PC/PT Relação perímetro cefálico e torácico PCT Prega cutânea triciptal PIG Pequeno para idade gestacional PPG Peso pré-gestacional PT Perímetro torácico PTN Proteína RDA Recommended Dietary Allowance RGE Refluxo gastroesofágico RN Recém - nascido RNPT Recém-nascido pré-termo S Sobrepeso SEM Semana SRO Solução de Reidratação Oral SNE Sonda naso-entérica SNG Sonda nasogátrica STRONG kids Screening Tool for Risk of Impaired Nutritional Status and Growth TGO Transaminase glutâmico oxaloacética TGP Transaminase glutâmico pirúvica TMB Taxa metabólica basal TNE Terapia nutricional enteral TNP Terapia nutricional parenteral VCM Volume corpuscular médio VET Valor energético total UL Tolerable upper intake levels LISTA DE FIGURAS Seção 1 Capítulo 1 Figura 1.1 Algoritmo para avaliação nutricional da paciente gestante ou nutriz hospitalizada no HC/UFG/EBSERH. 18 Figura 1.2 Algoritmo com tópicos da avaliação nutricional da paciente gestante ou nutriz hospitalizada no HC/UFG/EBSERH. 18 Figura 1.3 Algoritmo com dados antropométricos pré-gestacionais da avaliação nutricional da paciente gestante ou nutriz hospitalizada no HC/UFG/EBSERH. 19 Figura 1.4 Determinação da avaliação antropométrica atual. 20 Seção 2 Capítulo 7 Figura 7.1 Algoritmo para determinação do risco nutricional em crianças e adolescentes. 37 Figura 7.2 Algoritmo com tópicos da avaliação nutricional de crianças ou adolescentes hospi- talizados no HC-UFG/EBSERH. 37 Figura 7.3 Situações de risco nutricional de pacientes pediátricos. 40 Figura 7.4 Algoritmo para determinação do uso de CB na impossibilidade do uso de peso e altura em crianças de 5 a 10 anos e adolescentes. 42 Capítulo 9 Figura 9.1 Algoritmo para determinação da terapia nutricional de pacientes com fibrose cística. 83 Capítulo 15 Figura 15.1 Algoritmo para a determinação da terapia nutricional do Consenso Brasileiro sobre alergia alimentar. 93 Capítulo 21 Figura 21.1 Algoritmo para determinação do uso de tratamento dietoterápico em pacientes pediátricos. 104 LISTA DE QUADROS Seção 1 Capítulo 1 Quadro 1.1 Ganho de peso (kg) recomendado durante a gestação segundo o estado nutricio- nal inicial. 19 Quadro 1.2 Ganho de peso (kg) recomendado durante a gestação gemelar segundo o estado nutricional inicial após a 20º semana. 20 Quadro 1.3 Ganho de peso (kg) recomendado durante a gestação gemelar segundo o estado nutricional inicial durante toda a gestação. 20 Quadro 1.4 Classificação do estado nutricional de gestantes adolescentes segundo o IMC pré-gestacional. 21 Quadro 1.5 Sinais clínicos de carências nutricionais que devem ser avaliados durante a gestação. 22 Quadro 1.6 Exames bioquímicos que devem ser analisados durante a gestação. 22 Capítulo 2 Quadro 2.1 Fórmula para cálculo de taxa metabólica basal para gestantes adultas. 25 Quadro 2.2 Valores de nível de atividade física para pacientes adultas. 25 Quadro 2.3 Categorias dos valores de nível de atividade física. 25 Quadro 2.4 Adicional energético por trimestre de gestação pacientes adultas. 26 Quadro 2.5 Fórmula de bolso para cálculo de necessidade calórica de paciente gestante. 26 Quadro 2.6 Fórmula para cálculo de taxa metabólica basal para gestantes com idade entre 10 e 18 anos. 26 Quadro 2.7 Valores de nível de atividade física para pacientes gestantes, segundo a idade mater- na. 27 Quadro 2.8 Adicional energético por trimestre de gestação para pacientes gestantes adolescen- tes. 27 Quadro 2.9 Ingestão dietética de macronutrientes para o período gestacional. 27 Quadro 2.10 Ingestão dietética de referência (DRI) para o período gestacional segundo a faixa etária. 28 Quadro 2.11 Taxa metabólica basal de adultos do sexo feminino. 29 Quadro 2.12 Nível de atividade física de adultos do sexo feminino. 29 Quadro 2.13 Cálculo da taxa metabólica basal de adolescentes do sexo feminino. 29 Capítulo 6 Quadro 6.1 Recomendação energética durante gestação em terapia nutricional enteral. 35 Quadro 6.2 Recomendação de proteína durante gestação em terapia nutricional enteral. 35 Quadro 6.3 Recomendação de micronutrientes importantes durante gestação em terapia nutricional enteral. 35 Seção 2 Capítulo 7 Quadro 7.1 Classificação do RN conforme peso. 38 Quadro 7.2 Classificação do RN conforme peso e idade gestacional. 38 Quadro 7.3 Valores adequados de PC e PT para crianças de até um ano de vida. 38 Quadro 7.4 Valores adequados de relação PC/PT para crianças de até um ano de vida. 38 Quadro 7.5 Percentis da CB (cm) para crianças menores de dois anos segundo idade e gênero. 39 Quadro 7.6 Percentis da CB (cm) para crianças de dois a menores de seis anos segundo idade e gênero. 40 Quadro 7.7 Percentis da PCT (cm) de lactentes e pré-escolares do sexo masculino. 40 Quadro 7.8 Percentis da PCT (cm) de lactentes e pré-escolares do sexo feminino. 41 Quadro 7.9 Percentis da CMB (cm) para crianças de um a menores de seis anos segundo idade e gênero. 41 Quadro 7.10 Classificação dos índices antropométricos para crianças de zero a cinco anos, segundo recomendações do SISVAN (2008). 41 Quadro 7.11 Valores de referência para a avaliação do estado nutricional de crianças menores de 10 anos de idade, de acordo com o escore Z, considerando-se os índices E/I e P/I. 42 Quadro 7.12 Valores de referência para avaliação do estado nutricional segundo IMC para idade de crianças de 5 a 10 anos. 42 Quadro 7.13 Valores de referência para a avaliação do estado nutricional de crianças adolescen- tes de acordo com o escore Z, considerando-se os índices E/I e IMC/I. 42 Quadro 7.14 Parâmetros bioquímicos utilizados em pediatria. 44 Quadro 7.15 Parâmetros bioquímicos utilizados em pediatria de acordo com faixa etária. 45 Quadro 7.16 Parâmetros nutricionais do exame físico de escolares e adolescentes. 45 Capítulo 8 Quadro 8.1 Estimativa da necessidade calórica em pacientes pediátricos (cálculo direto). 76 Quadro 8.2 Fórmulas para cálculo da necessidade energética de pacientes de 0 a 18 anos. 76 Quadro 8.3 Faixa de distribuição aceitável de macronutrientes em pediatria. 77 Quadro 8.4 Estimativa da necessidade proteica em pediatria. 77 Quadro 8.5 Faixa de distribuição aceitável de carboidratos em pediatria. 78 Quadro 8.6 Recomendações nutricionais de lipídios em pediatria. 78 Quadro 8.7 Recomendações das necessidades calóricas por via parenteral para RNPT. 78 Quadro 8.8 Fórmulas para o cálculo do gasto energético basal (GEB). 79 Quadro 8.9 Fatores de correção do GEB para situações de estresse. 79 Quadro 8.10 Cálculo das necessidades hídricas no período neonatal. 79 Quadro 8.11 Fórmula de Holliday-Segar, para o cálculo das necessidades hídricas do paciente pediátrico. 79 Quadro 8.12 Valores de ingestão adequada de água e eletrólitos em pediatria. 79 Quadro 8.13 Valores de ingestão dietética de referência (DRI) para sódio e cloro em pediatria. 80 Quadro 8.14 Valores de ingestão dietética de referência (DRI) para água, vitamina D, fósforo, magnésio e flúor em pediatria. 80 Quadro 8.15 Valores de ingestão dietética de referência (DRI) para tiamina, riboflavina, niaci- na, vitamina B6 e foltato em pediatria. 80 Quadro 8.16 Valores de ingestão dietética de referência (DRI) para vitamina C, vitamina B12, ácido pantotênico, biotina e colina em pediatria. 81 Quadro 8.17 Valores de ingestão dietética de referência (DRI) para vitamina A, vitamina E, vitamina K, cobre e iodo em pediatria. 81 Quadro 8.18 Valores de ingestão dietética de referência (DRI) para manganês, molibidênio, zinco e selênio em pediatria. 82 Capítulo 9 Quadro 9.1 Suplementação vitamínica nos pacientes fibrocísticos pediátricos. 83 Quadro 9.2 Tratamento nutricional em pacientes pediátricos com fibrose cística. 84 Capítulo 10 Quadro 10.1 Equações para estimar asnecessidades energéticas totais de crianças e adolescen- tes. 85 Quadro 10.2 Equações para estimar as necessidades energéticas de crianças de 3 a 18 anos de idade com excesso de peso. 85 Quadro 10.3 Distribuição de macronutrientes recomendada para crianças e adolescentes, de acordo com a faixa etária. 85 Quadro 10.4 Coeficiente de atividade física para determinação das necessidades energéticas de crianças entre 3 e 18 anos de idade. 85 Quadro 10.5 Recomendações diárias para a ingestão proteica em crianças com DRC nos está- gios 3 ao 5, inclusive em diálise, de acordo com as DRIs. 86 Quadro 10.6 Variação recomendada de cálcio e fósforo séricos, de acordo com a idade. 86 Quadro 10.7 Recomendações diárias de minerais para crianças com DRC de acordo com as DRIs 86 Quadro 10.8 Recomendações diárias de vitaminas para crianças com DRC de acordo com as DRIs. 86 Capítulo 11 Quadro 11.1 Recomendações nutricionais específicas para pacientes pediátricos com síndrome nefrótica. 88 Capítulo 12 Quadro 12.1 Composição nutricional do plano alimentar indicado para portadores de diabetes mellitus. 89 Capítulo 13 Quadro 13.1 Recomendações nutricionais para a fase de estabilização de pacientes pediátricos desnutridos. 90 Quadro 13.2 Recomendações nutricionais para a fase de recuperação de pacientes pediátricos desnutridos. 90 Quadro 13.3 Recomendações nutricionais para a fase de acompanhamento ambulatorial de pacientes pediátricos desnutridos. 91 Capítulo 18 Quadro 18.1 Recomendações nutricionais de macronutrientes pediátricos com refluxo gastro- esofágico. 96 Quadro 18.2 Cuidados nutricionais específicos com os lactentes pediátricos com refluxo gas- troesofágico. 96 Capítulo 19 Quadro 19.1 Avaliação da hidratação do paciente com diarreia aguda pelo Ministério da Saúde (2005). 98 Capítulo 21 Quadro 21.1 Cálculo de necessidades energéticas para pacientes obesos pediátricos. 103 ANEXOS Seção 1 Capítulo 1 Anexo A Gráfico de acompanhamento nutricional durante a gestação. 24 Seção 2 Capítulo 7 Anexo A Formulário STRONG kids (Screening Tool for Risk of Impaired Nutritional Status and Growth) 47 Anexo B Anamnese clínica e nutricional para recém-nascidos, lactentes e pré-escolares. 48 Anexo C Anamnese clínica e nutricional para escolares e adolescentes. 51 Anexo D Questionário de Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG) em pediatria 54 Anexo E Curva de escore-Z de peso para idade para crianças até seis meses de idade, sexo feminino. 56 Anexo F Curva de escore-Z de peso para idade para crianças de até seis meses, sexo mas- culino. 57 Anexo G Curva de escore-Z de comprimento para idade de crianças até seis meses, sexo feminino. 58 Anexo H Curva de escore-Z de comprimento para idade de crianças até seis meses, sexo masculino. 59 Anexo I Curva de escore-Z de peso para comprimento de crianças até dois anos, sexo feminino. 60 Anexo J Curva de escore-Z de peso para comprimento de crianças até dois anos, sexo masculino. 61 Anexo K Curva de escore-Z de comprimento para idade para crianças até dois anos, sexo feminino. 62 Anexo L Curva de escore-Z de comprimento para idade para crianças até dois anos, sexo masculino. 63 Anexo M Curva de escore-Z de peso para idade para crianças de 2 a 5 anos, sexo feminino. 64 Anexo N Curva de escore-Z de peso para idade para crianças de 2 a 5 anos, sexo masculi- no. 65 Anexo O Curva de escore-Z de altura para idade para crianças de 2 a 5 anos, sexo femini- no. 66 Anexo P Curva de escore-Z de altura para idade para crianças de 2 a 5 anos, sexo masculi- no. 67 Anexo Q Curva de escore-Z de peso para altura para crianças de 2 a 5 anos, sexo feminino. 68 Anexo R Curva de escore-Z de peso para altura para crianças de 2 a 5 anos, sexo masculi- no. 69 Anexo S Curva de escore-Z de peso por idade para crianças de 5 a 10 anos, sexo feminino. 70 Anexo T Curva de escore-Z de peso por idade para crianças de 5 a 10 anos, sexo masculi- no. 71 Anexo U Curva de escore-Z de estatura por idade de crianças de 5 a 19 anos, sexo femini- no. 72 Anexo V Curva de escore-Z de estatura por idade de crianças de 5 a 19 anos, sexo mascu- lino. 73 Anexo X Curva de escore-Z de IMC por idade para crianças de 5 a 19 anos, sexo femini- no. 74 Anexo Z Curva de escore-Z de IMC por idade de criança de 5 a 19 anos, sexo masculino. 75 17 Seção 1 Gestantes e Nutrizes 18 1 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE GESTANTES E NUTRIZES 1 TRIAGEM NUTRICIONAL Na figura 1.1 apresenta-se o algoritmo para orientação da realização da triagem nutricional utilizando a Nutritional Risk Screening (NRS-2002) para pacientes gestantes e nutrizes. . Em até 48h Retriar o paciente em 7 dias Aplicar o instrumento de triagem nutricional Nutritional Risk Screening (NRS-2002) para todas as gestantes e nutrizes Risco nutricional Sem Risco nutricional Registrar o resultado da triagem nutricional na papeleta Realizar atendimento nutricional completo Registrar o resultado da triagem nutricional na papeleta realizar atendimento nutricional sucinto - Investigar alergia, intolerância e sintoma- tologia alimentares (adequar a dieta por meio dos esquemas alimentares); - Investigar o funcionamento intestinal e adaptar a dieta caso exista queixa de obstipação intestinal; Para as gestantes com DM1, DM2, DMG e DHEG deverão ser realizadas a avaliação nutricional completa e o acompanhamento diário, independente de ter ou não risco nutricional, com registro na papeleta. Figura 1.1. Algoritmo para avaliação nutricional da paciente gestante ou nutriz hospitalizada no HC/UFG/EBSERH. OBSERVAÇÃO: Em todas as papeletas deverão constar o resultado da triagem nutricional. 2 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL Avaliação Nutricional Cálculo da idade gestacional Exames bioquímicos Investigação dietética Dados antropométricos pré-gestacionais Avaliação antropométrica atual Exame físico Figura 1.2. Algoritmo com tópicos da avaliação nutricional da paciente gestante ou nutriz hospitalizada no HC/UFG/EBSERH. 19 2.1 CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL O cálculo da idade gestacional deve ser feito pela data da última menstruação (DUM). OBSERVAÇÃO: Para arredondar a semana gestacional incompleta, faça da seguinte forma: de 1 a 3 dias = considere o número de semanas completas; de 4 a 6 dias = considere a semana seguinte (MS, 2004). Exemplo: Gestante com 12 semanas e 2 dias = 12 semanas Gestante com 12 semanas e 5 dias = 13 semanas 2.2 DADOS ANTROPOMÉTRICOS PRÉ-GESTACIONAIS OBSERVAÇÃO: Se não for possível obter informação sobre o peso pré-gestacional, considerar o encontrado nas primeiras 12 semanas de gestação. Dados antropométricos pré-gestacionais Peso pré-gestacional IMC pré-gestacional Ganho de peso recomendado segundo IMC pré-gestacional Altura Figura 1.3. Algoritmo com dados antropométricos pré-gestacionais da avaliação nutricional da paciente gestante ou nutriz hospitalizada no HC/UFG/EBSERH. 2.3 AVALIAÇÃO DO GANHO DE PESO GESTACIONAL (RASMUSSEN; CATALANO; YAKTINE, 2009) • Calcular o ganho de peso gestacional até a data da avaliação e observar a adequação segundo recomendação de ganho de peso de acordo com idade gestacional, para as categorias de IMC pré- gestacional (Quadro 1.1); • Estabelecer o ganho de peso semanal e total recomendado, até a 40ª semana de gestação; • Durante as internações hospitalares, a avaliação nutricional inicial da gestante deverá ocorrer no primeiro atendimento após a internação e as demais avaliações para acompanhamento do estado nutricional deverão ser realizadas semanalmente. Quadro 1.1. Ganho de peso (kg) recomendado durante a gestação segundo o estado nutricional inicial. IMC* PRÉ- GESTACIONAL (Kg/m2) ESTADO NUTRICIONAL PRÉ-GESTACIONAL GANHO PONDERAL (Kg) TOTAL NO 1O TRIMESTRE (IG*<14 SEMANAS) GANHO PONDERAL SEMANAL (Kg/ SEM) NO 2O E 3O TRIMESTRE (IG* ≥ 14 SEMANAS) GANHO PONDERAL TOTAL (Kg) GANHO DE PESO MÍNIMO (Kg/MÊS) < 18,5 Baixo peso 2,3 0,5 12,5 - 18,0 Não determinado18,5 – 24,9 Normal 1,6 0,4 11,5 - 16,0 1,0 25,0 – 29,9 Sobrepeso 0,9 0,3 7,0 a 11,5 Não determinado > 30,0 Obesidade - 0,3 5,0 a 9,0 (adulta) 7,0 - 9,1 (adolescente) 0,5 * IG - Idade gestacional; IMC – Índice de massa corporal; Fonte: MS, 2004; Saunders; Bessa, 2005; Rasmussen; Catalano; Yaktine, 2009. 20 OBSERVAÇÕES • Gestantes com estatura < 1,57 m devem ganhar o limite mínimo da faixa de ganho de peso recomendado, segundo o IMC pré-gestacional. • O ganho de peso acima de 3 kg por mês merece avaliação detalhada, especialmente após a 20a semana de gestação. Nesse caso, avaliar os níveis de pressão arterial, proteinúria e presença de edema. • Gestantes obesas, cujo IMC>29,0 Kg/m2, devem ser avaliadas individualmente. Para gestantes gemelares de dois fetos é recomendado o ganho de peso total de 18 a 20,5kg, pois isto asso- cia-se ao peso ao nascer ≥ 2,5kg. O ganho de peso menor ou igual a 380g/semana até a 24ª semana gestacional está associado a retardo do crescimento intra-uterino e maior morbidade entre os conceptos. Quadro 1.2. Ganho de peso (kg) recomendado durante a gestação gemelar segundo o estado nutricional inicial após a 20º semana. IMC PRÉ-GESTACIONAL (Kg/m2) ESTADO NUTRICIONAL PRÉ-GESTACIONAL GANHO PONDERAL APÓS 20ª SEMANA < 18,5 Baixo peso 790 g/semana 18,5 – 24,9 Normal 680 g/semana Fonte: Saunders; Bessa, 2005 (Adaptado). Quadro 1.3. Ganho de peso (kg) recomendado durante a gestação gemelar segundo o estado nutricional inicial durante toda a gestação. IMC PRÉ-GESTACIONAL (Kg/m2) ESTADO NUTRICIONAL PRÉ- GESTACIONAL GANHO PONDERAL TOTAL (Kg) <18,5 Baixo peso Não determinado 18,5 – 24,9 Normal 17,0 – 24,5 25,0 – 29,9 Sobrepeso 14,0 – 22,7 ≥ 30,0 Obesidade 11,0 – 19,0 Fonte: Rasmussen; Catalano; Yaktine, 2009. 2.4 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA ATUAL Medidas utilizadas Peso (kg) Altura (m) IMC (kg/m2) Observar se o ganho ponderal está de acordo com o recomendado pelo IMC pré-gestacional (Quadro 1.1) Preencher o grá co de acompanha- mento nutricional durante a gestação (Figura 1.5) Preenchimento semanal durante o período de internação hospitalar. Figura 1.4. Determinação da avaliação antropométrica atual. Para a análise do ganho ponderal, deverá ser analisado se o ganho de peso está conforme o recomendado no quadro 1.1 e o seguimento da curva de IMC, segundo a semana gestacional, apresentada no gráfico de acompanhamento nutricional durante a gestação (Anexo A) (MS, 2004). O gráfico é dividido em quatro faixas de acordo com a classificação do estado nutricional pelo IMC: Baixo Peso (BP), Adequado (A), Sobrepeso (S) e Obesidade (O). À medida que forem sendo registrados os pesos nesse gráfico, uma curva será traçada e a inclinação desta proporcionará a interpretação sobre o estado nutricional da gestante (MS, 2004). 21 • Gestantes classificadas como BP é recomendada uma inclinação da curva ascendente e que esta permaneça na faixa BP ou alcance a classificação de A. • Gestantes classificadas como A, recomenda-se que permaneça nessa classificação até o final da gestação, apresentando uma curva ascendente e de inclinação paralela às linhas que delimitam essa faixa. • Gestantes classificadas como S, recomenda-se que a curva seja ascendente e próxima à linha que delimita a parte inferior da faixa S ou à linha que delimita a parte superior dessa classificação. • Gestantes classificadas como O, deverão apresentar inclinação da curva semelhante ou inferior, desde que ascendente, à curva que delimita a parte inferior da faixa de O. Desta forma, as gestantes não deverão apresentar perda ponderal durante a gestação, independente do seu estado nutricional pré- gestacional (MS, 2004; Saunders; Bessa, 2005). 2.5 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA DE GESTANTES ADOLESCENTES Quadro 1.4. Classificação do estado nutricional de gestantes adolescentes segundo o IMC pré gestacional. PERCENTIL ESCORE - Z DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL < 3 < - 2 Baixo Peso (BP) ≥ 3 e < 85 ≥ - 2 e < + 1 Adequado (A) ≥ 85 e < 97 ≥ + 1 e < + 2 Sobrepeso (S) ≥ 97 ≥ + 2 Obesidade (O) Fonte: SISVAN, 2008. • Para as adolescentes que engravidaram dois anos após a menarca (em geral maiores de 15 anos de idade), a interpretação do IMC pré-gestacional e a recomendação do ganho ponderal podem ser equivalente a das adultas, com variação apenas para aquelas com obesidade pré-gestacional (Quadro 1.1) (Saunders et al., 2012). • Para as adolescentes que engravidaram menos de dois anos após a menarca, é provável que a maioria destas seja classificada como BP. Deve-se mensurar a estatura destas em todas as avaliações antropométricas, já que ainda encontram-se em fase de crescimento. Também é importante acompanhar o traçado da curva do IMC gestacional, que deverá ser ascendente. OBS: mensurar estatura mensal (Saunders et al., 2012). • Para avaliar a evolução do estado nutricional, preencher e analisar o traçado da curva no gráfico de acompanhamento nutricional durante a gestação. Considerar como estado nutricional adequado as curvas com traçados ascendentes e estado nutricional inadequado ou gestante em risco, para traçados horizontais ou descendentes (Saunders et al., 2012). • Deve-se tratar a gestante adolescente como de risco nutricional, sugere-se reforço na abordagem nutricional e maior número de consultas no pré-natal (Saunders et al., 2012). 2.6 EXAME FÍSICO Devem ser investigados sinais e sintomas comuns durante a gestação que podem comprometer o consu- mo alimentar e o ganho ponderal adequado. Analisar ainda, funcionamento intestinal, presença de doenças crônicas, surgimento de intercorrências gestacionais e a presença de sinais sugestivos de carências nutricionais (Saunders; Bessa, 2005). 22 Quadro 1.5. Sinais clínicos de carências nutricionais que devem ser avaliados durante a gestação. SINAIS CLÍNICOS INDICATIVO Olhos: Palidez conjuntival Vermelhidão e fissuras nos epicantos Xantelasma (pequenas bolsas amareladas ao redor dos olhos) Anemia Carência de Riboflavina e Piridoxina Hiperlipidemia Face: Seborreia nasolabial Carência de Riboflavina Lábios e língua: Estomatite angular Língua magenta Carência de Riboflavina Glândulas: Bócio – aumento da tireóide Carência de Iodo Palidez cutâneo-mucosa, fraqueza, fadiga ao menor esforço físico, susceti- bilidade aumentada aos processos infecciosos Anemia ferropriva Gengivas esponjosas, que sangram com facilidade e pequenas hemorragias cutâneas. Carência de vitamina C Fonte: Saunders; Bessa, 2005 (Adaptado). 2.7 EXAMES BIOQUÍMICOS Devem ser investigados os resultados de exames bioquímicos específicos e de rotina para auxiliar na de- terminação do estado nutricional materno e estado geral de saúde da gestante. Quadro 1.6. Exames bioquímicos que devem ser analisados durante a gestação. Medidas Parâmetros normais na gestação Albumina 2,5 g/dL Ácido úrico 2,0 – 5,0 mg/dL Colesterol total 200 – 325 mg/100mL Creatinina 0,5 – 1,0 mg/mL Glicemia de jejum < 90 mg/dL (na primeira consulta) Hemoglobina Ausência de anemia Anemia leve ou moderada Anemia grave ≥ 11 g/dL ≥ 8 < 11 g/dL < 8 g/dL Hemoglobina glicosilada ≤ 8 g/dL Hematócrito 0 a 12ª semana 13ª a 28ª semana 29ª a 40ª semana ≥ 33% ≥ 31,5% ≥ 33% Hemácias CHCM HCM VCM 3,6 – 4,4 milhões/mm3 32 – 55 g/dL 23 – 31 pg 70 – 90 mm3 Teste de tolerância oral com 75 g de glicose – 2 horas < 140 mg/dL (após a 20ª semana) TGO ou AST (mU/ml) 4 – 18 TGP ou ALT (mU/ml) Até 22 Proteínas totais 6 – 7 g/dl Triglicerídeos 30 – 200 mg/dl Ureia 10 – 40 mg/dl (continua) 23 Plaquetas 150.000 – 450.000 mil/mm 3 É esperado trombocitopenia no 3º trimestre Urina Bactérias (por campo) Corpos cetônicos Glicose Hemácias (por campo) Proteínas Ausentes Ausentes Ausentes ou traços Até 5 Traços: repetir em 15 dias; Traços + hipertensão e/ou edema: pré-natal de alto risco; Maciça: referir pré-natal de alto risco Fonte: Saunders; Bessa, 2005 (Adaptado). REFERÊNCIAS MS - Ministério Da Saúde (Brasil). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.Coordena- ção Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Vigilância alimentar e nutricional - SISVAN: orientações básicas para a coleta, processamento, análise de dados e informação em serviços de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.119 p. Rasmussen KM; Catalano PM; Yaktine AL. New guidelines for weight gain during pregnancy: what obstetrician/ gynecologists should know. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. v. 21, n. 6, p. 521–526. 2009. Saunders C; Accioly E; Costa RSS; Lacerda EMA; Santos MMAS. Gestante adolescente. In: Accioly E; Saunders C; Lacerda EMA. Nutrição em obstetrícia e pediatria. p. 151 – 174. 2. ed, 2012. Saunders C; Bessa TCAA. A assistência nutricional pré-natal. In: Accioly E; Saunders C; Lacerda EMA. Nutrição em obstetrícia e pediatria. p.119–146. 2005. 24 Anexo A – Gráfico de acompanhamento nutricional durante a gestação. Legenda: Fonte: MS, 2004. 25 2 NECESSIDADES NUTRICIONAIS NA GESTAÇÃO O aporte energético e de nutrientes deve ser individualizado e baseado na avaliação atual e anterior, na composição corporal e funcional, e na condição clínica do paciente (SBNPE; ASBRAN, 2011). 1 CÁLCULOS DAS NECESSIDADES ENERGÉTICAS GESTANTES ADULTAS (FAO/WHO 2004; Accioly; Saunders; Lacerda, 2012) VET = GE + adicional energético Sendo GE = TMB x NAF VET: valor energético total; GE: gasto energético; TMB: taxa metabólica basal; NAF: Nível de atividade física. Quadro 2.1. Fórmula para cálculo de taxa metabólica basal para gestantes adultas. FAIXA ETÁRIA (ANOS) TMB (KCAL/DIA)* 18 – 30 (14,81 x peso [kg] + 486,6) 30 – 60 (8,126 x peso [kg] + 845,6) * Utilizar o peso pré-gestacional para gestantes com PPG eutrófico, para gestantes com baixo peso utilizar o peso ideal (IMC= 21,0 kg/m²) e para aquelas com sobrepeso ou obesas utilizar o PPG e evitar a perda de peso (NRC, 1989). Quadro 2.2. Valores de nível de atividade física para pacientes adultas. CATEGORIA NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA MÉDIO (NAF) Sedentário ou leve 1,40 – 1,69 (1,53) Ativo ou moderadamente ativo 1,70 – 1,99 (1,76) Intenso ou moderadamente intenso 2,00 – 2,40 (2,25) Fonte: NRC, 1989. Quadro 2.3. Categorias dos valores de nível de atividade física. CATEGORIA NAF – NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA Estilo de vida sedentário ou leve Indivíduos que não caminham longas distâncias, geralmente usam veículo para transporte, não praticam exercício ou esportes regularmente e gastam a maior parte do tempo de lazer sentados ou parados, com pouco desloca- mento. Estilo de vida ativo ou moderadamente ativo Indivíduos com ocupação que envolve mais gasto energético que os descri- tos para estilos sedentários. Pessoas com atividade ocupacional sedentária e que praticam regularmente atividades físicas moderadas a vigorosas, durante parte da rotina diária. Por exemplo, indivíduos que praticam diariamente 1 h de exercício moderado, tais como corrida, ciclismo ou atividade aeróbica. Estilo de vida vigoroso ou moderadamente vigoroso Indivíduos que realizam trabalhos intensos ou atividade de lazer intensa por várias horas. Mulheres com ocupação não-sedentária que dançam ou nadam uma média de 2 horas por dia, ou trabalhadores rurais que usam equipamentos manuais por várias horas ao dia e caminham longas distân- cias, muitas vezes carregando peso. Fonte: NRC, 1989. 26 Quadro 2.4. Adicional energético por trimestre de gestação pacientes adultas. DISTRIBUIÇÃO ENERGÉTICA DIÁRIA (KCAL/DIA) 1º trimestre (< 14 semanas) 85 2º trimestre (14 < 28 semanas) 285 3º trimestre (> 28 semanas) 475 Fonte: Accioly; Saunders; Lacerda, 2012 1.1 CÁLCULO DO ADICIONAL ENERGÉTICO INDIVIDUALIZADO PACIENTES ADULTAS Estimar o total de energia adicional: considerando que para cada 1 kg são necessárias 6.417kcal, calcula- se quantas quilocalorias serão necessárias para os quilogramas restantes. Dividir o adicional energético estima- do pelo número de semanas que faltam até completar 40 semanas de gestação e, posteriormente, por 7 para obter o adicional energético diário. 1.2 FÓRMULA DE BOLSO (Vitolo, 2003) Quadro 2.5. Fórmula de bolso para cálculo de necessidade calórica de paciente gestante. ESTADO NUTRICIONAL DA GESTANTE FÓRMULA DE BOLSO Eutrófica 30 – 35 kcal/kg* + 200 a 300 kcal/dia (a partir do 2º trimestre) Excesso de Peso 24 kcal/kg* + 200 a 300 kcal/dia (a partir do 2º trimestre) Baixo Peso 40 kcal/kg* + 200 a 300 kcal/dia (a partir do 1º trimestre) * Utilizar peso pré-gestacional. Fonte: Vitolo, 2003. OBSERVAÇÃO: Para gestantes gemelares, adicionar conteúdo proteico de 50 g/dia a partir da 20ª semana gestacional e um adicional energético de 1.000 kcal/dia, além das recomendações previstas para as mulheres de gestação de feto único (ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 2012). 2 CÁLCULOS DAS NECESSIDADES ENERGÉTICAS GESTANTE ADOLESCENTE (Accioly; Saunders; Lacerda, 2012) VET = GE + adicional energético Sendo GE = TMB x NAF VET: valor energético total; GE: gasto energético; TMB: taxa metabólica basal; NAF: Nível de atividade física. Quadro 2.6. Fórmula para cálculo de taxa metabólica basal para gestantes com idade entre 10 e 18 anos. TMB (kcal/dia) = 13,384 x peso (kg) + 692,6 • IMC pré-gestacional normal Peso = peso desejável ou pré-gestacional • Baixo IMC pré-gestacional Peso = peso desejável • Sobrepeso ou obesidade pré-gestacional Peso = peso pré-gestacional Fonte: FAO/WHO 2004. 27 Para o cálculo do peso desejável de gestantes adolescentes, pode-se utilizar a fórmula a seguir, adotando-se o valor de IMC correspondente ao Escore–z igual a zero (0) para a idade de meninas adolescentes, sugerido pela WHO (2007). P (kg) = IMC x E2 (m) P: peso desejável; IMC: Índice de Massa Corporal; E: estatura 2.1 CÁLCULO DO ADICIONAL ENERGÉTICO PACIENTE GESTANTE ADOLESCENTE Quadro 2.7. Valores de nível de atividade física para pacientes gestantes, segundo a idade materna. IDADE (ANOS) ATIVIDADE LEVE ATIVIDADE MODERADA ATIVIDADE PESADA 10 – 11 1,45 1,70 1,95 11 – 12 1,50 1,75 2,00 12 – 13 1,50 1,75 2,00 13 – 14 1,50 1,75 2,00 14 – 15 1,50 1,75 2,00 15 – 16 1,50 1,75 2,00 16 – 17 1,50 1,75 2,00 17 – 18 1,45 1,70 1,95 Fonte: Accioly; Saunders; Lacerda, 2012. Quadro 2.8. Adicional energético por trimestre de gestação para pacientes gestantes adolescentes. DISTRIBUIÇÃO ENERGÉTICA DIÁRIA (KCAL/DIA) 1º trimestre (< 14 semanas) 85 2º trimestre (14 < 28 semanas) 285 3º trimestre (> 28 semanas) 475 Fonte: Accioly; Saunders; Lacerda, 2012. Quando o início do pré-natal ocorre no 2º e 3º trimestres de gestação, para as mulheres não obesas, suge- re-se que as 85 kcal adicionais requeridas no 1º trimestre sejam somadas às 285 kcal requeridas no 2º trimestre. A recomendação, então, passa a ser: • 2º trimestre – 360 kcal/dia • 3º trimestre – 475 kcal/dia • MACRONUTRIENTES PARA O PERÍODO GESTACIONAL Quadro 2.9. Ingestão dietética de macronutrientes para o período gestacional. Proteína (PTN) 1g/Kg/dia sobre o peso pré-gestacional ou peso aceitável e adicionar: + 1 g/dia no 1º trimestre + 9 g/dia no 2º trimestre + 31 g/dia no 3º trimestre Carboidratos (CHO) 55 – 75% do VET Fibras - > 25 g/dia Açúcar de adição - < 10% do VET Lipídios (LIP) 15 a 30% do VET Água 3 litros/dia Fonte: Accioly; Saunders; Lacerda, 2012 ; FAO/WHO, 2004. 28 • VITAMINAS E MINERAIS PARA O PERÍODO GESTACIONAL Quadro 2.10. Ingestão dietética de referência (DRI) para o período gestacional segundo a faixa etária. NUTRIENTE FAIXA ETÁRIA DRI Vitamina A (µg/dia) 14 a 18 anos 750 19 a 30 anos 770 31 a 50 anos Vitamina D (µg/dia) < 18 anos 5 19 a 50 anos Vitamina E (α – tocoferol – mg/dia) < 18 anos 15 19 a 50 anos Vitamina K (µg/dia) 14 a 18 anos 75 19 a 30 anos 9031 a 50 anos Vitamina B1 (mg/dia) 14 a 18 anos 1,419 a 30 anos 31 a 50 anos Vitamina B2 (mg/dia) 14 a 18 anos 1,419 a 30 anos 31 a 50 anos Vitamina B6 (mg/dia) 14 a 18 anos 1,919 a 30 anos 31 a 50 anos Vitamina B12 (µg/dia) 14 a 18 anos 2,619 a 30 anos 31 a 50 anos Vitamina C (mg/dia) < 18 anos 8019 a 50 anos 85 Niacina (equivalente de niacina – mg/dia) 14 a 18 anos 1819 a 30 anos 31 a 50 anos Folato (equivalente de folato - µg/dia) 14 a 18 anos 60019 a 30 anos 31 a 50 anos Ferro (mg/dia) 14 a 18 anos 2719 a 30 anos 31 a 50 anos Cálcio (mg/dia) 14 a 18 anos 1.300 19 a 30 anos 1.000 31 a 50 anos Fósforo (mg/dia) < 18 anos 1.250 19 a 50 anos 700 Zinco (mg/dia) 14 a 18 anos 12 19 a 30 anos 11 31 a 50 anos Cobre (µg/dia) 14 a 18 anos 1.00019 a 30 anos 31 a 50 anos Cromo (µg/dia) 14 a 18 anos 29 19 a 30 anos 30 31 a 50 anos Magnésio (mg/dia) 14 a 18 anos 400 19 a 30 anos 350 31 a 50 anos 360 Manganês (mg/dia) 14 a 18 anos 219 a 30 anos 31 a 50 anos Iodo (µg/dia) 14 a 18 anos 22019 a 30 anos 31 a 50 anos (continua) 29 NUTRIENTE FAIXA ETÁRIA DRI Flúor (mg/dia) < 18 anos 3 19 a 50 anos Selênio (µg/dia) < 18 anos 60 19 a 50 anos Fonte: Accioly; Saunders; Lacerda, 2012. OBSERVAÇÃO: Perda de peso mensal recomendada após o parto: • IMC < 18,5 à não promover a perda de peso • IMC > 18,5 e < 25 à 0,8 kg/mês • IMC > 25,0 e < 30 à 0,5 a 1 kg/mês • IMC > 30,0 à 0,5 a 2 kg/mês 2.2 CÁLCULO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS DE NUTRIZES VET para lactação = GE (TMB x NAF) + adicional energético para a lactação – energia para a perda de peso • ENERGIA (Accioly; Saunders; Lacerda, 2012 ; FAO/WHO, 2004) VET: valor energético total; GE: gasto energético; TMB: taxa metabólica basal; NAF: Nível de atividade física (olhar quadro 2.3). Quadro 2.11. Taxa metabólica basal de adultos do sexo feminino. FAIXA ETÁRIA (ANOS) TMB (KCAL/DIA) 18 – 30 (14,81 x peso [kg] + 486,6) 30 – 60 (8,126 x peso [kg] + 845,6) Fonte: Accioly; Saunders; Lacerda, 2012 ; FAO/WHO, 2004. Quadro 2.12. Nível de atividade física de adultos do sexo feminino. • CATEGORIA • NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA MÉDIO (NAF) • Sedentário ou leve • 1,40 – 1,69 (1,53) • Ativo ou moderadamente ativo • 1,70 – 1,99 (1,76) • Intenso ou moderadamente intenso • 2,00 – 2,40 (2,25) Fonte: Accioly; Saunders; Lacerda, 2012; FAO/WHO, 2004. Quadro 2.13. Cálculo da taxa metabólica basal de adolescentes do sexo feminino. FAIXA ETÁRIA (ANOS) TMB (KCAL/DIA) 10 – 18 (13,38 x peso [kg] + 692,6) Fonte: Accioly; Saunders; Lacerda, 2012 ; FAO/WHO, 2004. OBSERVAÇÃO: O adicional energético para a lactação: deve ser de 675 kcal/dia, principalmente nos primei- ros seis (06) meses de lactação. REFERÊNCIAS Accioly E; Padilha PC. Semiologia nutricional em pediatria. In: DUARTE, A. C. G. Avaliação Nutricional: aspectos clínicos e laboratoriais. Cap. 13, p. 113 – 136. 607 p. 2007. 30 FAO/WHO.– Food and Agriculture Organization/World Health Organization. Human energy requirements. Report of a joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. FAO. Food and Nutrition Technical Report Series. Geneva: 2004. NRC. - NATIONAL RESEARCH COUNCIL. Recommended Dietary Allowances (RDA). 10. ed. Washington, DC: National Academic Press, 1989. SBNEP; ASBRAN – Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral; Associação Brasileira de Nutrologia. Terapia nutricional na gestação. São Paulo: AMB; CFM (Projeto Diretrizes), 2011a. 9p. Vitolo, MR. Nutrição: da gestação à adolescência. Rio de Janeiro: Editora Reichmann & Autores Editores; 2003. 336p. 31 3 SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA GESTAÇÃO São consideradas síndromes hipertensivas da gestação a hipertensão arterial crônica, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, hipertensão gestacional, hipertensão transitória e síndrome HELLP (Saunders; Chagas, 2012). 1 TERAPIA NUTRICIONAL Orientações nutricionais gerais: • Indicar frutas, verduras e legumes, cereais integrais, leguminosas, leite e derivados desnatados, quantidade reduzida de gorduras saturadas, trans e colesterol; • Indicar óleos vegetais: soja, milho, girassol e canola; • Duas a três porções de peixe/semana. 1.1 RECOMEDAÇÕES NUTRICIONAIS • ENERGIA Ajustada para ganho de peso adequado, conforme IMC pré-gestacional. • PROTEÍNA Dieta hiperproteica (> 2 g/kg/dia) visando à correção da hipoproteinemia e o adequado desenvolvimento fetal. • SÓDIO Dieta normossódica (Sódio < 2,4 g/dia, equivalente a 6 gramas de cloreto de sódio – sal). • VITAMINAS E MINERAIS Adequada em vitaminas (ênfase em vitaminas A, C e E) e minerais (ênfase no cálcio: 2.000mg – suplementação da 14ª semana de gestação até o parto). REFERÊNCIA Saunders C; Chagas CB. Síndrome hipertensivas da gravidez. In: Accioly E; Saunders C; Lacerda EMA. Nutrição em obstetrícia e pediatria. p. 175–192. 2. ed, 2012. 32 4 INFECÇÃO PELO HIV NA GESTAÇÃO 1 TERAPIA NUTRICIONAL • ENERGIA Não há estudos específicos sobre os requerimentos de energia durante a gestação de mulheres infectadas pelo HIV, portanto a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que sejam utilizadas as mesmas re- comendações para adultos com HIV. Entretanto, recomenda-se um aumento de 10% nos requerimentos de energia, devido ao aumento na TMB. Em fases sintomáticas e durante a AIDS, recomenda-se aumento de 20 a 30%. Consumo energético diário em gestantes infectadas pelo HIV, por fase da doença. • Gestante HIV + assintomática Energia para mulher adulta + 10% de Energia adicional devido ao HIV (kcal) + Energia adicional para gestação (kcal) • Gestante HIV + sintomática inicial Energia para mulher adulta + 20% de Energia adicional devido ao HIV (kcal) + Energia adicional para gestação (kcal) • Gestante HIV + sintomática Energia para mulher adulta + 30% de Energia adicional devido ao HIV (kcal) + Energia adicional para gestação (kcal) • PROTEÍNAS Recomendação de proteínas semelhante à de gestantes não infectadas pelo HIV. • LIPÍDIOS Dieta normolipídica (30%). • CARBOIDRATOS Dieta normoglicídica, porém a quantidade de carboidratos deverá completar o valor energético total da dieta, após considerar o aporte de energia proveniente de proteínas e lipídios. • FERRO E ÁCIDO FÓLICO Deve-se estimular a ingestão de alimentos ricos em ferro-heme, ferro não-heme e vitamina C. Realizar a suplementação com 60 mg de ferro (300 mg de sulfato ferroso) após a 20ª semana de gestação. A suplementação de ácido fólico, segundo a OMS, é de 400 µg/dia. • CÁLCIO Recomenda-se o consumo diário de 3 porções de leite ou derivados. Se a gestante não gostar ou 33 não tolerar esses alimentos, verificar alternativas alimentares (vegetais folhosos) e/ou suplementação medicamentosa. • VITAMINA A O consumo não deve exceder a ingestão dietética recomendada. Alguns estudos mostraram que a suplementação de vitamina A não só não reduziu a transmissão vertical, como chegou a aumentá-la. A OMS recomenda uma dose única de 200.000 UI de vitamina A para mulheres logo após o parto e até seis (06) semanas pós-parto. REFERÊNCIA Lacerda EMQ; Costa VM. Infecções pelo HIV na gestação. In: Accioly E; Saunders C; Lacerda EMA. Nutrição em Obstetrícia e Pediatria. p. 211 – 227. 2 ed, 2012. 34 5 DIABETES MELLITUS GESTACIONAL 1. TERAPIA NUTRICIONAL (SBD, 2014) As recomendações de ganho de peso durante a gestação e o cálculo das necessidades energéticas devem seguir as recomendações para gestantes sem diabetes. MACRONUTRIENTES (SBD, 2014): • Carboidratos – 40 a 45% do VET • Fibras – 30 g/dia • Proteínas – 15 a 20% do VET • Lipídios – 30 a 40% do VET OBSERVAÇÕES: • Gestante em uso de insulina: lanche noturno deve conter 25 g de carboidratos complexos, além de proteínas ou gorduras para evitar a ocorrência de hipoglicemia durante a madrugada. • O aleitamento materno é recomendado para os bebês de mulheres diabéticas ou com diabetes gestacional, entretanto, é necessário um planejamento alimentar de forma a contemplar as perdas nutricionais da mãe em detrimento da produção de leite. É interessante o consumo de carboidratos antes ou durante o aleitamento para evitar hipoglicemia. • Os adoçantes artificiais (aspartame, sacarina, acessulfame-K, sucralose, sacarina e neotame) podem ser utilizados com moderação e são seguros durante a gestação (nível de evidência C). REFERÊNCIA SBD - Sociedade Brasileira De Diabetes.Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. São Paulo: 2014. 374 p. 35 6 TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL DURANTE A GESTAÇÃO A terapia nutricional enteral (TNE) poderá ser utilizada como via alternativa nos casos em que não é possível realizar a via oral ou a necessidade nutricional por esta via não é atingida, como por exemplo, na hi- peremese gravídica. A nutrição parenteral também pode ser indicada na gestação, sendo restrita às situações em que o trato gastrintestinal não pode ser utilizado ou como suplementação à TNE (SBNEP; ABN, 2011). Quadro 6.1. Recomendação energética durante gestação em terapia nutricional enteral. 1º TRIMESTRE GESTACIONAL 2º TRIMESTRE GESTACIONAL 3º TRIMESTRE GESTACIONAL Estimativas das necessidades ener- géticas (ENE) Igual a mulheres não grávidas Adicional energético de 340 Kcal à ENE de mulher não grávida Adicional energético de 452 Kcal à ENE de mulher não grávida Fonte: SBNEP; ABN, 2011. Quadro 6.2. Recomendação de proteína durante gestação em terapia nutricional enteral. 1º TRIMESTRE GESTACIONAL 2º E 3º TRIMESTRES GESTACIONAIS GESTANTES COM ESTRESSE MODERADO OU GRAVE Estimativas das necessidades proteicas (ENPtn) Igual a mulheres não grávidas 1,1 g/kg/dia ou 25 g adicionais de prote- ína/dia, além das ENPtn de mulheres não grávidas Até 2 g/kg/dia Fonte: SBNEP; ABN, 2011. Quadro 6.3. Recomendação de micronutrientes importantes durante gestação em terapia nutricional enteral. Ácido fólico Ferro elementar e/ou sulfato ferroso 0,6 mg/dia, em toda gestação 27 mg/dia a partir do 2º trimestre gestacional Fonte: SBNEP; ABN, 2011. OBSERVAÇÃO: Avaliar exames bioquímicos para confirmar necessidade de suplementação de micronutrien- tes. Os demais seguem recomendação para mulheres não grávidas da mesma faixa etária. REFERÊNCIAS SBNEP; ASBRAN – Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral; Associação Brasileira de Nutrologia. Terapia nutricional na gestação. São Paulo: AMB; CFM (Projeto Diretrizes), 2011. 9p. Lacerda EMQ; Costa VM. Infecções pelo HIV na gestação. In: Accioly E; Saunders C; Lacerda EMA. Nutrição em obstetrícia e pediatria. p. 211 – 227. 2. ed, 2012. 36 Seção 2 Crianças e Adolescentes 37 7 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL 1 TRIAGEM NUTRICIONAL (Accioly, Padilha, 2007) Na figura 7.1 é apresentado um algoritmo para auxiliar na realização da triagem nutricional de pacien- tes com idade inferior a 18 anos. E a seguir, no anexo A, é apresentado o formulário de triagem nutricional de pacientes crianças e adolescentes, denominado Screening Tool for Risk of Impaired Nutritional Status and Growth (STRONG kids). Situações de risco nutricional Ingestão alimentar insu�ciente por ≥ 5 dias Perda ponderal recente Necessidades nutricionais aumentadas Condição clínica atual + utilização de medicamentos que comprometam a nutrição adequada Jejum prolongado Aplicar instrumento de Triagem Nutricional em Pediatria STRONG kids (crianças ≥ 2 anos e adolescentes) Crianças em baixo risco: Avaliar em 1 semana Crianças em risco moderado: Veri�car peso 2 vezes/semana e risco nutricional semanalmente Crianças em alto risco: Avaliação nutricional imediata e acompanhamento nutricional diário Figura 7.1. Algoritmo para determinação do risco nutricional em crianças e adolescentes. OBSERVAÇÃO: Independente do resultado da triagem nutricional, todos os pacientes devem ser assistidos pela equipe de Nutrição. 2 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Avaliação nutricional Avaliação antropométrica Exame físico Exames bioquímicos Investigação dietética Figura 7.2. Algoritmo com tópicos da avaliação nutricional de crianças ou adolescentes hospitalizados no HC-UFG/EBSERH. 38 2.1 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA 2.1.1 Recém-Nascidos (RN) e Lactentes (SBP, 2009) OBSERVAÇÃO: RN são consideradas crianças com até 28 dias de vida e lactentes compreende crianças de 0 a 2 anos de idade. Quadro 7.1. Classificação do RN conforme peso. CLASSIFICAÇÃO PESO (g) Peso extremamente baixo < 1000 Baixo peso ao nascer 1000 – 2499 Baixo peso < 2500 Peso insuficiente 2500 – 2900 Peso adequado 3000 – 4499 Tamanho excessivamente grande > 4500 Fonte: SBP, 2009. Quadro 7.2. Classificação do RN conforme peso e idade gestacional. CLASSIFICAÇÃO RELAÇÃO PESO/IDADE GESTACIONAL Pequeno para idade gestacional (PIG) < percentil 10 Adequado para idade gestacional (AIG) Entre percentil 10 e 90 Grande para idade gestacional (GIG) > percentil 90 Fonte: SBP, 2009. RECÉM-NASCIDOS A UM ANO Para crianças recém nascidas e crianças de até um ano utilizar peso (P), estatura (E), perímetro cefálico (PC) e perímetro torácico (PT). 2.1.1.1 PC, PT e relação entre PC e PT (PC/PT) para crianças de até 1 ano de idade No quadro 1.3 são apresentados os valores dos PC e PT de acordo com a idade em meses e no quadro 1.4 os valores para a relação PC/PT de crianças de até 1 ano. Quadro 7.3. Valores adequados de PC e PT para crianças de até um ano de vida. IDADE PC (cm) PT (cm) 0 35,0 35,0 3 meses 40,4 40,0 6 meses 43,4 44,0 12 meses 46,0 47,0 Fonte: CECAN/RCO, 2011. Quadro 7.4. Valores adequados de relação PT/PC para crianças de até um ano de vida. FAIXA ETÁRIA RELAÇÃO IDEAL PT/PC 0 – 6 meses 1 6 – 12 meses > 1 A relação PT/PC menor que 1 é indicativa de atrofia dos músculos torácicos e da redução do tecido adiposo. Fonte: Vitolo, 2008; CECAN/RCO, 2011. 39 CRIANÇAS DE 1 a 2 ANOS: Para crianças de um a dois anos utilizar o peso (P), a estatura (E) e a Circunferência do Braço (CB). Adicionalmente utilizar os índices antropométricos: peso para idade (P/I); estatura para idade (E/I); e peso para estatura (P/E) (Accioly; Padilha, 2007). 2.1.1.2 Circunferência do braço (CB) Quadro 7.5. Percentis da CB (cm) segundo idade e gênero para crianças menores de dois anos. IDADE (ANOS) MASCULINO FEMININO P5 P50 P95 P5 P50 P95 1 – 1,9 14,2 16,0 18,2 13,6 15,7 17,8 Fonte: Vitolo, 2008. 2.1.2 Pré-Escolares Pré-escolares são crianças de dois a cinco anos de idade. Nesta faixa etária devem-se utilizar as medidas de peso (P) e estatura (E) em sua avaliação nutricional (SBP, 2009). Adicionalmente utilizar os índices antropomé- tricos peso/idade (P/I); estatura/idade (E/I); e peso para estatura (P/E) (Accioly; Padilha, 2007). Nos casos em que o paciente encontra-se impossibilitado de se locomover, deve-se realizar a estimativa da estatura de pré-escolares a adolescentes pela altura do joelho (AJ) medida a 90º e em centímetros (cm), levando-se em consideração sua idade (I) em anos (Accioly; Padilha, 2007). ESTIMATIVA DA ALTURA DE CRIANÇAS A fórmula para estimativa da altura de crianças por meio da altura do joelho (AJ) (Stevenson, 1995). ALTURA (cm): (2,69 X AJ) + 24,2 Em situações de risco, realizar medidas complementares para o diagnóstico nutricional, que compre- endem circunferência do braço (CB) por prega cutânea tricipital (PCT) e circunferência muscular do braço (CMB) (Accioly; Padilha, 2007). Adicionalmente utilizar os índices antropométricos peso para idade (P/I); estatura para idade (E/I) e peso para estatura (P/E) (Accioly; Padilha, 2007). As situações que compreendem risco nutricional são descritas na figura 7.3. 40 Situações de risco nutricional: Diagnóstico nutricional de baixo peso ou muito baixo peso/idade Diagnóstico nutricional de baixa estatura ou muito baixa estatura/idade Diagnóstico nutricional de magreza e magreza acentuada Perda de peso recente (de acordo com StrongKids) Ingestão alimentar insu�ciente por ≥ 5 dias ou jejum prolongado Medidas complementares Circunferência do braço (CB) Prega cutânea triciptal (PCT) Circunferência muscular do braço (CMB) Necessidades nutricionais aumentadas Sinais clínicos de perda de massa muscular e gordurosa evidenciados pelo exame físico Condição clínica atual + utilização de medicamentos que comprometam a nutrição adequada Figura 7.3. Situações de risco nutricional depacientes pediátricos. 2.1.2.1 Circunferência do braço (CB) Quadro 7.6. Percentis da CB (cm) segundo idade e gênero para crianças de dois a menores de seis anos. IDADE (ANOS) MASCULINO FEMININO P5 P50 P95 P5 P50 P95 2 – 2,9 14,3 16,3 18,6 14,2 16,1 18,5 3 – 3,9 15,0 16,8 19,0 14,4 16,6 19,0 4 – 4,9 15,1 17,1 19,3 14,8 17,0 19,5 5 – 5,9 15,5 17,5 20,5 15,2 17,5 21,0 Fonte: Vitolo, 2008. 2.1.2.2 Prega Cutânea Triciptal (PCT) Quadro 7.7. Percentis da PCT (cm) de lactentes e pré-escolares do sexo masculino. IDADE PERCENTIS P5 P10 P15 P25 P50 P75 P85 P90 P95 6 a 11 m 6,5 7,0 7,0 8,0 10,0 12,0 14,0 15,0 16,0 1 ano 6,5 7,0 7,5 8,5 10,0 12,0 13,0 14,0 15,5 2 anos 6,0 7,0 7,0 8,0 10,0 12,0 13,0 14,5 15,0 3 anos 6,5 7,0 7,5 8,0 9,5 11,5 12,5 13,0 15,0 4 anos 6,0 6,5 7,0 7,5 9,0 11,0 12,0 13,0 15,0 5 anos 5,5 6,0 6,5 7,0 8,0 10,5 11,5 12,5 14,5 Fonte: CECAN/RCO, 2011. 41 Quadro 7.8. Percentis da PCT (cm) de lactentes e pré-escolares do sexo feminino. IDADE PERCENTIS P5 P10 P15 P25 P50 P75 P85 P90 P95 6 a 11 m 6,5 7,0 7,0 8,0 10,0 11,5 12,5 13,0 14,5 1 ano 6,0 7,0 7,5 8,0 10,5 12,0 13,5 15,0 16,5 2 anos 6,0 7,0 7,5 8,0 10,5 12,5 13,5 15,0 16,0 3 anos 6,0 7,0 7,0 8,0 10,0 12,0 12,5 13,5 16,5 4 anos 6,0 6,5 7,5 8,0 10,0 12,0 13,0 14,0 15,5 5 anos 6,0 7,0 7,5 8,5 10,5 12,5 14,0 14,5 16,0 Fonte: CECAN/RCO, 2011. 2.1.2.3 Circunferência Muscular do Braço (CMB) CMB (cm) = CB – (3,14 x PCT) CMB: Circunferência muscular do Braço; CB: Circunferência do braço; PCT: Prega cutânea tricipital Quadro 7.9. Percentis da CMB (cm) para crianças de um a menores de seis anos segundo idade e gênero. IDADE MASCULINO FEMININO P5 P50 P95 P5 P50 P95 1 – 1,9 anos 11,0 12,7 14,7 10,5 12,4 14,3 2 – 2,9 anos 11,1 13,0 15,0 11,1 12,6 14,7 3 – 3,9 anos 11,7 13,7 15,3 11,3 13,2 15,2 4 – 4,9 anos 12,3 14,1 15,9 11,5 13,6 15,7 5 – 5,9 anos 12,8 14,6 16,9 12,5 14,2 16,5 Fonte: CECAN/RCO, 2011. Quadro 7.10. Classificação dos índices antropométricos para crianças de 0 a 5 anos, segundo recomendações do Sisvan (2008). VALORES CRÍTICOS ESCORE -Z P/I P/E E/I < -3 Muito baixo peso para a idade Magreza acentuada Muito baixa estatura para a idade > - 3 e < - 2 Baixo peso para a idade Magreza Baixa estatura para a idade > - 2 e < - 1 Peso adequado para a idade Eutrofia Estatura adequada para a idade> - 1 e < + 1 Risco de sobrepeso> + 1 e < + 2 > + 2 e < + 3 Peso elevado para a idade Sobrepeso > + 3 Obesidade P/I - Peso-para-idade; P/E - Peso-para-estatura; E/I - Estatura-para-idade. Fonte: Sisvan, 2008. 2.1.3 Escolares (SBP, 2009): A classificação escolar compreende as crianças entre seis (06) e dez (10) anos de idade. Nesta faixa etária devem-se utilizar as medidas de peso (P), estatura (E), circunferência do braço (CB), prega cutânea triciptal (PCT) e circunferência muscular do braço (CMB) em sua avaliação nutricional (SBP, 2009). Adicionalmente utilizar os índices antropométricos peso para idade (P/I) por estatura para idade (E/I) por peso para estatura (P/E); e índice de massa corporal para idade (IMC/I) (Accioly; Padilha, 2007). 42 Quadro 7.11. - Valores de referência para a avaliação do estado nutricional de crianças menores de 10 anos de idade, de acordo com o escore Z, considerando-se os índices E/I e P/I. VALORES CRÍTICOS ESCORE Z E/I P/I < - 3 Muito baixa estatura para idade Muito baixo peso para idade > - 3 e < - 2 Baixa estatura para idade Baixo peso para idade > - 2 e < + 2 Estatura adequada para idade Peso adequado para idade > + 2 Estatura adequada para idade Peso elevado para idade Fonte: SBP, 2009. Quadro 7.12. Valores de referência para avaliação do estado nutricional segundo IMC para idade de crianças de 5 a 10 anos. VALORES CRÍTICOS IMC/IDADE Escore Z 5 a 10 anos < - 3 Magreza acentuada > - 3 e < - 2 Magreza > - 2 e < + 1 Eutrofia > + 1 e < + 2 Sobrepeso > + 2 e < + 3 Obesidade > + 3 Obesidade Grave Fonte: SBP, 2009. Impossibilidade de veri�car o peso e a altura Utiliza-se a CB Indicador de Desnutrição Energético-Proteica (DEP) A CB re�ete a composição corpórea total, sem distinguir tecido adiposo de massa magra Figura 7.4. Algoritmo para determinação do uso de CB na impossibilidade do uso de peso e altura em crianças de 5 a 10 anos e adolescentes. 2.1.4 Adolescentes Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS, 1985) a adolescência corresponde cronologicamente ao período que vai dos 10 aos 19 anos completos. Nesta faixa etária devem-se utilizar as medidas de peso (P), estatura (E), circunferência do braço (CB), dobra cutânea tricipital (DCT) e circunferência muscular do braço (CMB) em sua avaliação nutricional (SBP, 2009). Adicionalmente, utilizar os índices antropométricos estatura para idade (E/I) e índice de massa corporal para idade (IMC/I) (Accioly; Padilha, 2007). Quadro 7.13. Valores de referência para a avaliação do estado nutricional de adolescentes de acordo com o escore Z, considerando-se os índices E/I e IMC/I. VALORES CRÍTICOS ESCORE Z E/I IMC/I < - 3 Muito baixa estatura para idade Magreza acentuada > - 3 e < - 2 Baixa estatura para idade Magreza > - 2 e < - 1 Estatura adequada para idade Eutrofia (continua) 43 VALORES CRÍTICOS ESCORE Z E/I IMC/I > - 1 e < + 1 Estatura adequada para idade Eutrofia > + 1 < + 2 Estatura adequada para idade Sobrepeso > + 2 < + 3 Estatura adequada para idade Obesidade > + 3 Estatura adequada para idade Obesidade grave Fonte: SISVAN, 2008. As curvas de crescimento da Organização Mundial de Saúde (2007) para lactentes, pré-escolares, escola- res e adolescentes estão disponíveis nos anexos. 2.2 INVESTIGAÇÃO DIETÉTICA Investigação dietética Anamnese nutricional especí�ca por faixa etária Recordatório habitual (1ª avaliação do consumo alimentar) Recordatório de 24h (acompanhamento diário) Figura 7.5. Algoritmo para determinação da investigação dietética de crianças e adolescentes. 2.2.1 Recém-nascido (RN) e Lactentes Se realizar aleitamento materno exclusivo, é importante questionar: • Quantidade ao dia e tempo das mamadas; • Se há o esvaziamento completo e revezamento das mamas; • Quantidade de fraldas utilizadas ao dia; • Características das evacuações e da diurese (quantidade e coloração). Se fizer uso de fórmula infantil perguntar sobre: • Diluição utilizada e volume ofertado; • Quantidade total ofertada no dia; • Oferta hídrica; • Associação com leite materno ou alimentação complementar; • Modo de armazenamento da lata e condições higiênico-sanitárias na manipulação; • Possível adição de outros preparados (Ex: açúcar, farináceos, frutas, suplementos) (SBP, 2009). 44 2.2.2 Pré-escolar, escolar e adolescentes PRIMEIRA AVALIAÇÃO • Anamnese nutricional específica por faixa etária (Anexos B e C) • Recordatório habitual A anamnese alimentar deve abranger a alimentação habitual, o tipo e o horário das refeições diárias e ava- liar alterações no padrão alimentar nos dias anteriores à internação e o motivo dessa modificação. Questionar sobre alergias e/ou intolerâncias, preferências e aversões alimentares. Contar sempre com a colaboração da mãe ou responsável para responder os questionamentos (Cavendish, 2010; SBP, 2009). Tópicos importantes: • Perguntar horário que acorda e dorme; • Anotar horário das refeições, alimentos ingeridos, consistência da dieta, modo de preparo e a quantidade consumida; • Ingestão de água; • Consumo de líquidos nas refeições, adição de sal e açúcar nas preparações; • Utensílios utilizados (Ex: faz uso de mamadeira ou copo); • Hábito de beliscar e consumo de guloseimas (SBP, 2009). ACOMPANHAMENTO INTRA-HOSPITALAR: • Recordatório de 24h Importante observar aceitação da dieta prescrita e necessidade de alteração na conduta. Caso o paciente e o acompanhante apresentem dificuldade para lembrar, solicitar o preenchimento de Registro Alimentar (SBP, 2009). 2.3 EXAMES BIOQUÍMICOS Os exames bioquímicos podem auxiliar na avaliação de risco, no diagnóstico e no acompanhamento nutricional de crianças e adolescentes,fornecendo subsídios para o estabelecimento da conduta nutricional (DUARTE, 2007). Quadro 7.14. Parâmetros bioquímicos utilizados em pediatria. EXAME VALORES DE REFERÊNCIA Albumina Pré-termo: 2,5 – 4,5 g/ dL Termo: 2,5 – 5,0 g/ dL 1 – 3 meses: 3,0 – 4,2 g/ dL 3 – 12 meses: 2,7 – 5,0 g/ dL > 1 ano: 3,2 – 5,0 g/ dL Transferrina 180 – 260 mg/dL Hemoglobina < 11 mg/ dL Hematócrito < 33% Volume corpuscular médio (VCM) < 75 Fl Ferritina < 12 ng/mL Fonte: Duarte, 2007. 45 Quadro 7.15. Parâmetros bioquímicos utilizados em pediatria de acordo com faixa etária. FAIXA ETÁRIA CONCENTRAÇÃO DE HEMOGLOBINA (< g/dL) HEMATÓCRITO (%) Criança (idade em anos) 1 < 2 11,0 32,9 2 < 5 11,1 33,0 5 < 8 11,5 34,5 8 < 12 11,9 35,4 Sexo masculino (idade em anos) 12 < 15 12,5 37,3 15 < 18 13,3 39,7 ≥ 18 13,5 39,9 Sexo feminino (não gestante e não lactante) 12 < 15 11,8 35,7 15 < 18 12,0 35,9 ≥ 18 12,0 35,7 Fonte: Duarte, 2007. 2.4 EXAME FÍSICO Quadro 7.16. Parâmetros nutricionais do exame físico de escolares e adolescentes. ÓRGÃO/TECIDO/ SISTEMA MANIFESTAÇÃO INDICAÇÃO DE COMPROMETIMENTO Fácies agudo Exaustão, cansaço, não consegue manter os olhos abertos por muito tempo Desnutrição aguda Fácies crônico Depressão, tristeza Desnutrição crônica – Desnutrição Proteico Calórica Pele, regiões palmo plantares, mucosas conjun- tival e labial Palidez Anemia Olhos Brilho e tensão ocular (olhos encovados) Desidratação Boca Umidade da língua na parte inferior Desidratação Pele Pele murcha e prega que se desfaz lentamente Desidratação Pele e mucosas Amareladas Icterícia Têmporas Atrofia bilateral Indicativo de hiporexia, anorexia, disfagia – perda de reserva calórica Bola gordurosa de Bichat Sinal da asa quebrada – paciente em perfil com atrofia da musculatura temporal junto à perda da bola gordurosa Perda protéico-calórica prolongada Pescoço Perdas musculares com exacerbação das regiões supra e infraclaviculares e da fúrcula esternal Perda de massa muscular há muito tempo – Desnutrição Crônica Tórax Retração intercostal. Redução da força de sustenta- ção corporal Depleção crônica Membros superiores Atrofia da musculatura bicipital e tricipital Depleção crônica Atrofia das musculaturas de pinçamento Depleção crônica Abdome Escavado Perda de reserva calórica Umbigo em chapéu Privação calórica, sem perda ponderal signifi-cativa Membros inferiores Atrofia da musculatura das coxas Perda de força muscular Atrofia da musculatura da panturrilha Desnutrição protéico calórica Fonte: Duarte, 2007. Todos os tópicos acima descritos, assim como as informações clínicas do paciente deverão ser investigados na Anamnese Clínica e Nutricional Pediátrica (Anexos B e C). Como parte integrante do diagnóstico nutricio- nal, a Avaliação Nutricional Subjetiva Global em Pediatria também deverá ser aplicada (Anexo D). 46 REFERÊNCIAS Accioly E; Padilha PC. Semiologia nutricional em pediatria. In: Duarte ACG. Avaliação Nutricional: aspectos clínicos e laboratoriais. Cap. 13, p. 113 – 136. 607 p. 2007. Duarte ACG. Avaliação nutricional: aspectos clínicos e laboratoriais. São Paulo: Atheneu, 2007. 607 p. Stevenson RD. Use of segmental measures to estimate stature in children with cerebral palsy. Arch Pediatr Ado- lesc Med 1995;149:658–62. Vasconcelos MJOB; Barbosa JM; Pinto ICS; Lima TM; Araújo AFC. Nutrição Clínica - Obstetrícia e Pediatria. 1 ed. Rio de Janeiro: Medbook, 2011. 758 p. 47 Anexo A – Formulário STRONG kids (Screening Tool for Risk of Impaired Nutritional Status and Growth) UNIDADE DE NUTRIÇÃO CLÍNICA FORMULÁRIO DE TRIAGEM DE RISCO NUTRICIONAL – PEDIATRIA PACIENTE: _______________________________________________ PRONTUÁRIO:______________ NOME DA MÃE: ___________________________________________ CLÍNICA:____________________ LEITO:___________ DATA INTERNAÇÃO:_____/_____/______ DATA TRIAGEM: _____/_____/______ STRONG KIDS (Screening Tool for Risk of Impaired Nutritional Status and Growth) TRIAGEM DE RISCO NUTRICIONAL (em 24h) – crianças > 1 mês ITENS DE AVALIAÇÃO ESCORE 1. Avaliação subjetiva clínica: o paciente apresenta estado nutricional deficiente verificado através da avaliação clínica subjetiva (diminuição da gordura subcutânea e/ou massa muscular e/ou face emagrecida)? Sim = 1 ponto 2. Doença de alto risco (conforme abaixo):o paciente apresenta uma doença associada com risco de desnutrição ou previsão de grande cirurgia? – verificar a relação abaixo Doença de alto risco: Anorexia nervosa; Queimaduras; Displasia Broncopulmonar (idade máxima de 2 anos); Doença celíaca; Fibrose cística; Prematuridade (6 meses de idade corrigida); Doença cardíaca crônica; Doenças infecto-contagiosas (AIDS); Doença inflamatória intestinal; Câncer; Doença hepática crônica; Pancreatite; Síndrome do intestino curto; Doença muscular; Doença metabólica; Trauma; Retardo mental; Expectativa de grande cirurgia; Não especificado (classificadas por médico). Sim = 2 pontos 3. Ingestão nutricional e perdas: Alguns dos itens a seguir estão presentes? ( ) Excessiva diarreia (> 5 vezes por dia) e/ou vômitos (> 3 vezes / dia) nos últimos dias? ( ) Reduzida ingestão alimentar durante os últimos dias antes da admissão (não incluindo o jejum para uma cirurgia ou procedimento eletivo)? ( ) Intervenção nutricional com orientação dietética prévia? ( ) Incapacidade de ingestão alimentar adequada por causa de dor? Sim = 1 ponto 4. Perda de peso ou ganho de peso insuficiente: Há perda de peso ou nenhum ganho de peso (bebês < 1 ano) durante as últimas semana/meses? Sim = 1 ponto Peso atual = ______ Estatura = __________ IMC = _________ Peso usual = _________ Perda de peso/tempo = _________________ P/I: _______________________ E/I: _______________ P/E:_______________________ IMC/I:___________________________ NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO DE ACORDO COM A CATEGORIA DE RISCO: a) Escore: 4 a 5 pontos RISCO ALTO realizar Avaliação Objetiva Nutricional; visitas diárias; Acompanhamento Nutricional Individualizado; b) Escore: 1 a 3 pontos RISCO MODERADO acompanhar aceitação alimentar diariamente; verificar peso duas vezes por semana; avaliar o risco nutricional após uma semana; c) Escore: 0 pontos RISCO BAIXO acompanhar aceitação alimentar diariamente; avaliar o risco nutricional após uma semana. Pontuação Final / Escore total: ______________________ Resultado: ( ) Risco nutricional alto ( ) Risco nutricional moderado ( ) Risco nutricional baixo Conduta: ( ) Avaliação nutricional objetiva imediata. Acompanhamento nutricional individualizado diariamente. ( ) Verificar peso 2 x/sem. Reavaliar risco nutricional em: ______/______/_________ ( ) Reavaliar o risco nutricional em: ______/______/_________ ______________________________________________________________________ Nutricionista (carimbo/ assinatura): 48 Anexo B - Anamnese clínica e nutricional para recém-nascidos, lactentes e pré-escolares. 5. História pregressa de vida da criança (abordar aspectos relevantes desde gestação): Peso ao nascer (kg) Medida ao nascer (cm) Apresentou alguma intercorrência durante a gestação? Tipo de parto □ Natural □ Cesárea Idade gestacional □ A termo ______ semanas □ Pré-termo _____ semanas 6.Avaliação Nutricional: Amamentação a) É a primeira vez que o paciente é amamentado? □ Sim □ Não b) O seio é alternado a cada amamentação? □ Sim □ Não c) Quantas vezes o paciente é amamentado num período de 24h?__________ d) Qual o tempo geralmente da mamada? _____ (minutos) e) Você é capaz de identificar quando o paciente está com fome? □ Sim □ Não. E quando está satisfeito? □ Sim □ Não f ) Você, como cuidador, tem alguma preocupação relaciona- da à amamentação? □ Sim □ Não g) Você oferece outros líquidos para o paciente? □ Sim □ Não. □ água _________ ml/dia□ suco ou caldo de fruta _________ ml/dia □ chás _________ ml/dia □ refrigerante _________ ml/dia □ outros ______________________________ml/dia Investigação Dietética: -Intolerância alimentar? UNIDADE DE NUTRIÇÃO CLÍNICA ANAMNESE CLÍNICA E NUTRICIONAL PEDIÁTRICA RECÉM-NASCIDOS, LACTENTES (0 a 2 anos) E PRÉ- ESCOLARES (2 a 5 anos) 1.Identificação: Nome:______________________________ Nome da mãe:________________________ DN:_____/_____/_______ Idade:___________ Sexo: □ Fem. □ Masc. Naturalidade:_______________ Procedência:_________________________ Com quem mora?_____________________ Quantas pessoas residem?____________ 2. Queixa principal / Motivo da internação: ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ 3. História da Doença Atual: ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ 4. Diagnóstico clínico: ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ 49 □Sim □Não Qual?______________________________ -Alergia alimentar? □Sim □Não Qual?_______________________________ -Faz uso de mamadeira? □Sim □Não Horários?___________________ Produto:_____________________________________ -Preferências alimentares:______________________ -Aversões alimentares:________________________ - Apetite atualmente? □ Anorexia □ Hiporexia □ Preservado □ Aumentado Houve alteração na ingestão habitual? □ Sim □ Não Se sim: □ Aumentou □ Diminuiu Há quanto tempo a ingestão mudou?_____________(dias, semanas, meses) A mudança de apetite está associada a algum fa- tor?_________________________ Alterações na ingestão alimentar atual Situação Não Sim Dificuldades para sugar, engolir, mastigar ou morder Choro, afogamento, tosse, engasgo ou ânsia durante uma refeição ou quando vê comida ou mamadeira Recusa-se a engolir a comida Recusa-se a comer a comida se tiver pedaços pequenos ou maiores (não gosta ou tem medo de comida mais consistente) Outros (explique) - Funcionamento intestinal: □ Regular □ Obstipação □ Diarreia; OBS:_______________________________ - Paciente mantém seu nível de atividade semelhante ao habitual? □ Sim □ Não Qual? ____________________ (Ativo, hipoativo, prostrado) - É considerado atualmente: □ Acamado □ Deambula: □ com dificuldade □ sem dificuldade □ Não se aplica Consumo de leite ou fórmulas lácteas a) Que tipo de leite faz uso? (marque todos que se aplicam atualmente) □ leite materno □ leite de vaca (ou cabra) □ integral □ desnatado □ extrato de soja □ fórmula láctea b) Como é oferecido o leite ao paciente? (marque todos que se aplicam atualmente) □ Amamentação □ Mamadeira □ Xícara / copo □ Sonda de alimentação Mamadeira ou alimentação por sonda: a) Qual o nome da dieta ou fórmula láctea que o paciente utiliza?___________________________ b) Como é preparada essa dieta ou fórmula? (qual a quanti- dade do produto, água e outras coisas são acrescentadas?) ______________________________________________ ______________________ c) Quantas etapas são ofertadas por dia?_________ d) Qual o volume é ofertado por etapa?_____ e) Quanto tempo demora para se alimentar_______ Consistência dos alimentos: a) Qual a consistência dos alimentos que o paciente come? □ Sopa: □ batida □ em pedaços □ Pastosa (alimentos liquidificados) □ Branda (alimentos em pequenos pedaços) □ Livre (igual da família) Registro do consumo alimentar: RECORDATÓRIO HABITUAL REFEIÇÃO / HORÁRIO ALIMENTOS / MEDIDAS CASEIRAS Desjejum __________ Colação __________ Almoço __________ Lanche da tarde __________ Jantar __________ 50 Ceia __________ 7. Exame Físico: EMAGRECIMENTO Local Ausente Moderado Grave Têmporas Bochechas Braços Tórax Nádegas Pernas EDEMA Local Ausente Moderado Grave Região sacral Pés e tornozelos Outros (explique): Outros sinais físicos sugestivos de desnutrição: ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ 8. Antropometria: Peso atual:_________ Kg Peso usual:________ Kg Perda de peso / Tempo: ________ %PP: _________ Estatura atual:______m ou cm IMC:______Kg/m2 Classificações do estado nutricional P/I = _______________________________ E/I = _______________________________ P/E = ______________________________ IMC/I = ____________________________ Outras medidas (se houver impossibilidade de aferir peso e estatura): CB:___________ PCT:___________ CMB:_______ 9. Exames bioquímicos: ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ 10. Resultados Instrumentos de Avaliação: □ Strong Kids: ____________________________ □ ANSG em Pediatria:_______________________ 11.Diagnóstico Nutricional: ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ 12. Necessidades Nutricionais: ENE = ENPtn= Outros: ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ 13.Metas Nutricionais: ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ 14.Conduta Nutricional: ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ Assinatura /Carimbo:_________________ 51 Anexo C - Anamnese clínica e nutricional para escolares e adolescentes. - Faz uso de mamadeira? □ Sim □ Não Horá- rios?____________________________ Produto(s) / Diluição:____________________________ - Preferências alimentares: ______________________________________________ - Aversões alimentares: ______________________________________________- Sintomatologia: □ Náuseas □ Vômitos □ Disfagia. Outros:________________________________________ ______________________________________________ - Apetite atualmente? □ Anorexia □ Diminuído □ Bom □ Aumentado Houve alteração na ingestão habitual? □ Sim □ Não Se sim: □ Aumentou □ Diminuiu Há quanto tempo a ingestão mudou?_____________(dias, semanas, meses) - Funcionamento intestinal: □ Regular □ Obstipação □ Diarreia; OBS:__________________________ - Paciente mantém seu nível de atividade semelhante ao habitual? □ Sim □ Não Qual? ____________ (Ativo, hipoativo, prostrado) - É considerado atualmente: □ Acamado □ Deambula: □ com dificuldade □ sem dificuldade Alterações na ingestão alimentar atual: Situação Não Sim Problemas de mastigação, deglutição, sufocação, tosse ou engasgo Comportamento inapropriado com a comida que incomoda os outros durante a refeição “Não quero comer” / “Estou sem fome” “Sinto-me satisfeito após apenas umas garfadas” Outros (explique) ANAMNESE CLÍNICA E NUTRICIONAL PEDIÁTRICA ESCOLARES (6 a 10 anos) E ADOLESCENTES (10 a 18 anos) 1.Identificação: Nome:______________________________ Nome da mãe:________________________ DN:____/_____/_____ Idade:______ Sexo: □ Fem. □ Masc. Naturalidade:______________ Procedência:_________________________ Com quem mora?_____________________ Quantas pessoas residem?______________ 2.Queixa principal / Motivo da internação: ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ 3.História da Doença Atual: ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ 4.Diagnóstico clínico: ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ 5. Avaliação Nutricional: Investigação Dietética: - Intolerância alimentar? □ Sim □ Não Qual?_______________________________ - Alergia alimentar? □ Sim □ Não Qual?_______________________________ 52 Alimentação por sonda: a) Qual o nome da dieta que o paciente utiliza? ______________________________________________ ______________________________________________ b) Como é preparada essa dieta? (qual a quantidade do pro- duto, água e outras coisas são acrescentadas?) ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ c) Quantas etapas são ofertadas por dia?___________ d) Qual o volume é ofertado por etapa? ___________ mL e) Quanto tempo geralmente demora essa alimentação? ______________________________________________ Registro do consumo alimentar: RECORDATÓRIO HABITUAL REFEIÇÃO / HORÁRIO ALIMENTOS / MEDIDAS CASEIRAS Desjejum __________ Colação __________ Almoço __________ Lanche da tarde __________ Jantar __________ Ceia __________ 6. Exame Físico: GORDURA SUBCUTÂNEA Local Sem perda Perda moderada Perda grave Maçãs do rosto Bíceps Tríceps Costelas Nádegas MASSA MUSCULAR Local Sem perda Perda moderada Perda grave Têmpora Clavícula Ombros Escápula Quadríceps Panturrilha EDEMA Local Ausente Moderado Grave Pés e tornozelos Região sacral Outros (explique): Outros sinais físicos sugestivos de desnutrição: ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ________ 7. Antropometria: Peso atual:_________ Kg Peso usual:_________ Kg Perda de peso / Tempo: ______________________ %PP: _________ Estatura atual:____________m IMC:____________Kg/ m2 Classificações do estado nutricional: P/I = _______________________________ E/I = _______________________________ P/E = ______________________________ IMC/I = ____________________________ Outras medidas (se houver impossibilidade de aferir peso e estatura): CB:_____________ PCT:______________ CMB:_______________ 8. Exames bioquímicos: ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ 9. Resultados Instrumentos de Avaliação: □ Strong Kids : ___________________________ □ ANSG em Pediatria : ______________________ 11.Diagnóstico Nutricional: ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ 12. Necessidades Nutricionais: ENE = ENPtn= Outros: ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ 53 13. Metas Nutricionais: ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ 14.Conduta Nutricional: ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ Assinatura / Carimbo:________________________ 54 Anexo D – Questionário de Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG) em pediatria. UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES HOSPITAL DAS CLÍNICAS UNIDADE DE NUTRIÇÃO CLÍNICA QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL SUBJETIVA GLOBAL (ANSG) EM PEDIATRIA 1.Identificação: Nome:_____________________________________ Nome da mãe:_______________________________ Leito: _________ Clínica:______________________ No prontuário: __________________ Idade:___________ DN:_____/_____/_______ Sexo: □ Fem. □ Masc. Data avaliação:___/___/___ História Clínica Escore ANSG Normal Moderada Grave Adequação da altura para idade (nanismo) Percentil de altura: □ ≥ 3o perc. □ < 3o perc. É apropriado considerar altura dos pais? □ Sim □ Não Curvas de crescimento: □ mantendo ou aumentando percentis □ estável ou diminuição de 1 percentil □ diminuição de > 1 percentil Adequação do peso atual para altura (emaciação) Peso ideal = _______Kg Porcentagem do peso ideal:______________% □ ≥ 120% □ ≥ 110- 119% □ ≥ 90- 109% □ ≥80- 89% □ < 79% Alterações não intencionais no peso (magreza) a)Curva de peso: □ mantendo ou aumentando percentis □ estável ou diminuição de 1 percentil □ diminuição de > 1 percentil b) Perda de peso: □ Nenhuma □ perda de < 5% do peso usual □ perda de ≥ 5% do peso usual c) Mudanças nas últimas 2 semanas: □ Nenhuma □ Aumentou □ Diminuiu Adequação da ingestão dietética a) A ingestão é: □ Adequada □ Inadequada - hipocalórica □ Inadequada – jejum55 b) Ingestão atual X habitual □ Sem mudanças □ Aumentou □ Diminuiu c) Duração da mudança: □ < 2 semanas □ ≥ 2 semanas Capacidade funcional (nutricionalmente relacionados): a) □ Nenhum prejuízo energético; capaz de realizar atividades adequadas à idade. b) □ Restrito em atividade física extenuante, mas capaz de fazer a reprodução e/ou atividades escolares de natureza leve ou sedentária; menos energia; cansado com mais frequência. □ Pouco ou nenhuma atividade, confinado à cama ou cadeira por > 50% do tempo acordado; sem energia; dorme com frequência. b) Função nas últimas 2 semanas: □ Sem alterações □ Aumentou □ Diminuiu Estresse metabólico da doença □ Sem estresse □ Estresse aumentado □ Estresse grave Exame físico Normal Moderada Grave Perda de gordura subcutânea □ Sem perda na maioria ou todas as áreas □ Perda em algumas, mas não em todas as áreas □ Perda severa na maioria ou em todas as áreas Perda muscular □ Sem perda na maioria ou todas as áreas □ Perda em algumas, mas não em todas as áreas □ Perda severa na maioria ou em todas as áreas Edema (relacionado ao estado nutricional) □ Sem edema □ Edema moderado □ Edema severo Resultado: □ Normal / Bem nutrida □ Moderadamente desnutrida □ Gravemente desnutrida Assinatura / Carimbo:________________________ 56 Anexo E - Curva de escore-Z de peso para idade para crianças até seis meses de idade, sexo feminino. 57 Anexo F - Curva de escore-Z de peso para idade para crianças de até seis meses, sexo masculino. 58 Anexo G - Curva de escore-Z de comprimento para idade de crianças até seis meses, sexo feminino. 59 Anexo H - Curva de escore-Z de comprimento para idade de crianças até seis meses, sexo masculino. 60 Anexo I - Curva de escore-Z de peso para comprimento de crianças até dois anos, sexo feminino. 61 Anexo J – Curva de escore-Z de peso para comprimento de crianças até dois anos, sexo masculino. 62 Anexo K – Curva de escore-Z de comprimento para idade para crianças até dois anos, sexo feminino. 63 Anexo L – Curva de escore-Z de comprimento para idade para crianças até dois anos, sexo masculino. 64 Anexo M – Curva de escore-Z de peso para idade para crianças de 2 a 5 anos, sexo feminino. 65 Anexo N – Curva de escore-Z de peso para idade para crianças de 2 a 5 anos, sexo masculino. 66 Anexo O – Curva de escore-Z de altura para idade para crianças de 2 a 5 anos, sexo feminino. 67 Anexo P – Curva de escore-Z de altura para idade para crianças de 2 a 5 anos, sexo masculino. 68 Anexo Q - Curva de escore-Z de peso para altura para crianças de 2 a 5 anos, sexo feminino. 69 Anexo R - Curva de escore-Z de peso para altura para crianças de 2 a 5 anos, sexo masculino. 70 Anexo S – Curva de escore-Z de peso por idade para crianças de 5 a 10 anos, sexo feminino. 71 Anexo T – Curva de escore-Z de peso por idade para crianças de 5 a 10 anos, sexo masculino. 72 Anexo U - Curva de escore-Z de estatura por idade de crianças de 5 a 19 anos, sexo feminino. 73 Anexo V – Curva de escore-Z de estatura por idade de crianças de 5 a 19 anos, sexo masculino. 74 Anexo X – Curva de escore-Z de IMC por idade para crianças de 5 a 19 anos, sexo feminino. 75 Anexo Z – Curva de escore-Z de IMC por idade de criança de 5 a 19 anos, sexo masculino. 76 8 NECESSIDADES NUTRICIONAIS 1 NECESSIDADES PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES • ENERGIA Quadro 8.1. Estimativa da necessidade calórica em pacientes pediátricos (cálculo direto). IDADE Kcal/ Kg de PESO/ DIA 0 – 1 ano 90 – 120 1 – 7 anos 75 – 90 7 – 12 anos 60 – 75 12 – 18 anos 30 – 60 18 – 25 anos 25 – 30 Fonte: Coppini; Sampaio; Marco, 2011. Quadro 8.2. Fórmulas para cálculo da necessidade energética de pacientes de 0 a 18 anos. AMBOS OS SEXOS: 0 A 2 ANOS GET (Kcal/dia) = 89 x peso da criança (kg) - 100 NE = GET + energia de crescimento NE (0 – 3 meses) = (89 x peso – 100) + 175 (kcal para crescimento) NE (4 – 6 meses) = (89 x peso – 100) + 56 (kcal para crescimento) NE (7 – 12 meses) = (89 x peso – 100) + 22 (kcal para crescimento) NE (13 – 35 meses) = (89 x peso – 100) + 20 (kcal para crescimento) SEXO MASCULINO: 3 A 8 ANOS NE = GET + energia armazenada NE = 88,5 – 61,9 x idade [a] + AF x (26,7 x peso [kg] + 903 x altura [m] + 20 (kcal p/ crescimento) Atividade física (AF) = 1,0 sedentário AF = 1,13 atividade leve AF = 1,26 atividade moderada AF = 1,42 atividade intensa SEXO FEMININO: 3 A 8 ANOS NE = GET + energia armazenada NE = 135,3 – 30,8 x idade [a] + AF x (10,0 x peso [kg] + 934 x altura [m] + 20 (kcal p/ crescimento) Atividade física (AF) = 1,0 sedentário AF = 1,13 atividade leve AF = 1,31 atividade moderada AF = 1,56 atividade intensa SEXO MASCULINO: 9 A 18 ANOS NE = GET + energia armazenada NE = 88,5 – 61,9 x idade [a] + AF x (26,7 x peso [kg] + 903 x altura [m] + 25 (kcal p/ crescimento) Atividade física (AF) = 1,0 sedentário AF = 1,13 atividade leve AF = 1,26 atividade moderada AF = 1,42 atividade intensa 77 SEXO FEMININO: 9 A 18 ANOS NE = GET + energia armazenada NE = 135,3 – 30,8 x idade [a] + AF x (10,0 x peso [kg] + 934 x altura [m] + 25 (kcal p/ crescimento) Atividade física (AF) = 1,0 sedentário AF = 1,13 atividade leve AF = 1,31 atividade moderada AF = 1,56 atividade intensa SEXO MASCULINO COM SOBREPESO E OBESIDADE: 3 A 18 ANOS GEB (kcal/dia) = 420 – 33,5 x idade [a] + 418 x altura [m] + 16,7 x peso [kg] GET manutenção do peso em meninos com sobrepeso e obesidade de 3 a 18 anos GET = 114 – 50,9 x idade [a] + AF x (19,5 x peso [kg] + 1161,4 x altura [m]) Atividade física (AF) = 1,0 sedentário AF = 1,12 atividade leve AF = 1,24 atividade moderada AF = 1,45 atividade intensa SEXO FEMININO COM SOBREPESO E OBESIDADE: 3 A 18 ANOS GEB (kcal/dia) = 516 – 26,8 x idade [a] + 347 x altura [m] + 12,4 x peso [kg] GET manutenção do peso em meninas com sobrepeso e obesidade de 3 a 18 anos GET = 389 – 41,2 x idade [a] + AF x (15,0 x peso [kg] + 701,6 x altura [m]) Atividade física (AF) = 1,0 sedentário AF = 1,18 atividade leve AF = 1,35 atividade moderada AF = 1,60 atividade intensa Fonte: Coppini; Sampaio; Marco, 2011. • MACRONUTRIENTES Quadro 8.3. Faixa de distribuição aceitável de macronutrientes em pediatria. FAIXA ETÁRIA CARBOIDRATOS PROTEÍNAS LIPÍDIOS 0 – 6 meses 60g (AI*) 9,1g (AI*) 31g (AI*) 7 – 12 meses 95g (AI*) 13,5g (RDA*) 30g (RDA*) 1 – 3 anos 45 – 65% 5 – 20% 30 – 40% 4 – 18 anos 45 – 65% 10 – 30% 25 – 35% AI: Ingestão Adequada; RDA: Ingestão dietética recomendada Fonte: Coppini; Sampaio; Marco, 2011. • PROTEÍNAS Quadro 8.4. Estimativa da necessidade proteica em pediatria. FAIXA ETÁRIA NECESSIDADE PROTEICA (g/kg/dia) Baixo peso ao nascer 3 – 4 Termo 2 – 3 1 a 10 anos 1 – 1,2 Adolescente masculino 0,9 Adolescente feminino 0,8 Criança / adolescente grave 1,5 Fonte: Coppini; Sampaio; Marco, 2011. 78 • CARBOIDRATOS ¾ 40 – 50% do valor energético total (VET) da dieta ¾ Neonatos em Nutrição Parenteral Total (NPT): iniciar com aproximadamente 6 – 8 mg/kg/minuto de glicose, com tolerância máxima de até 10 – 14 mg/kg/minuto para minimizar a hiperglicemia. Quadro 8.5. Faixa de distribuição aceitável de carboidratos em pediatria. FAIXA ETÁRIA CARBOIDRATOS 0 – 6 meses 60 g (AI*) 7 – 12 meses 95 g (AI*) 1 – 3 anos 45 – 65% 4 – 18 anos 45 – 65% *AI – Ingestão Adequada. Fonte: Coppini; Sampaio; Marco, 2011. • LIPÍDEOS ¾ De 2 a 6 anos: evoluir gradativamente para uma dieta com até 30% de lipídios do VET, sendo ofertado no máximo 10% de gordura saturada. ¾ Ácidos graxos ômega-6 (linoléico) = 5 – 10% do VET da dieta ¾ Ácidos graxos ômega-3 (linolênico) = 0,6 – 1,2% do VET da dieta, sendo que até 10% desse valor pode ser consumido como ácido eicosapetaenóico (EPA) ou ácido docosahexaenóico (DHA). Quadro 8.6. Recomendações nutricionais de lipídios em pediatria. FAIXA ETÁRIA LIPÍDIOS 0 – 6 meses 31g (AI*) 7 – 12 meses 30g (RDA*) 1 – 3 anos 30 – 40% 4 – 18 anos 25 – 35% *AI: Ingestão adequada;RDA: Ingestão dietética recomendada Fonte: Coppini; Sampaio; Marco, 2011. 2 NECESSIDADES PARA CRIANÇAS EM ESTADO GRAVE EM TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL OU PARENTERAL • ENERGIA 2.1 RECÉM-NASCIDOS (RN) As recomendações das necessidades nutricionais variam de acordo com os dias de vida, conforme o quadro 8.7. Em casos de nutrição parenteral, recomenda-se que a porcentagem de glicose seja maior em relação aos lipídios e que tenha pelo menos 1 g de aminoácido para cada 25 calorias não proteicas (SBNPE; ASBRAN, 2011). Quadro 8.7. Recomendações das necessidades calóricas por via parenteral para RNPT. DIAS DE VIDA OFERTA CALÓRICA (Kcal/kg/dia) 1 – 4 50 5 – 7 60 8 – 10 85 > 10 100 Fonte: SBNPE; ASBRAN, 2011. 79 2.2 LACTENTES, PRÉ-ESCOLARES, ESCOLARES E ADOLESCENTES Quadro 8.8. Fórmulas para o cálculo do gasto energético basal (GEB). IDADE GEB (kcal/kg/dia) MASCULINO IDADE GEB (kcal/kg/dia FEMININO) 0 – 3 anos 0,167 x P + 1517,4 x E – 617,6 0 – 3 anos 16,25 x P + 1023,2 x E – 413,5 3 – 10 anos 19,6 x P + 130,3 x E + 414,9 3 – 10 anos 16,97 x P + 161,8 x E + 371,2 10 – 18 anos 16,25 x P + 137,2 x E + 515,5 10 – 18 anos 8,365 x P + 465 x E + 200 P – peso; E – estatura; GEB – gasto energético basal. Fonte: SBNPE; ASBRAN, 2011; FAO-OMS, 1989. Quadro 8.9. Fatores de correção do GEB para situações de estresse. DOENÇA DE BASE FATOR DE CORREÇÃO Ausente 1,0 Pós-operatório 1,1 – 1,3 Sepse 1,3 Trauma 1,2 – 1,6 Queimado 1,2 – 2,0 Fonte: SBNPE; ASBRAN, 2011. • FLUIDOS E ELETRÓLITOS Quadro 8.10. Cálculo das necessidades hídricas no período neonatal. DIAS DE VIDA/PN 1º - 2º DIA 3º - 7º DIA < 750 g 80 – 120 mL 120 – 160 mL 750 – 1000 g 70 – 90 mL 100 – 150 mL 1001 – 1500 g 60 – 70 mL 100 – 150 mL > 1500 g 60 – 70 mL 100 – 150 mL Fonte: SBNPE; ASBRAN, 2011. Quadro 8.11. Fórmula de Holliday-Segar, para o cálculo das necessidades hídricas do paciente pediátrico. NECESSIDADE HÍDRICA EM PEDIATRIA - FÓRMULA DE HOLLIDAY-SEGAR 100 mL/kg para uma criança de 3 a 10 kg 1000 mL + 50 mL/kg para cada kg acima de 10 kg para uma criança de 10 a 20 kg 1500 mL + 20 mL/kg para cada kg acima de 20 kg para uma criança acima de 20 kg Fonte: SBNPE; ASBRAN, 2011. Quadro 8.12. Valores de ingestão adequada de água e eletrólitos em pediatria. IDADE ÁGUA TOTAL (L/DIA) LÍQUIDOS (L/DIA) POTÁSSIO (g/DIA) SÓDIO (g/DIA) CLORETO (g/DIA) Lactentes 0 – 6 meses 7 – 12 meses 0,7 (LH)* 0,8 ---- 0,6 0,4 0,7 0,12 0,37 0,18 0,57 Crianças 1 – 3 anos 4 – 8 anos 1,3 1,7 0,9 1,2 3,0 3,8 1,0 1,2 1,5 1,9 Sexo masculino 9 – 13 anos 14 – 18 anos 2,4 3,3 1,8 2,6 4,5 4,7 1,5 1,5 2,3 2,3 Sexo feminino 9 – 13 anos 14 – 18 anos 2,1 2,3 1,6 1,8 4,5 4,7 1,5 1,5 2,3 2,3 * LH = Leite Humano Fonte: SBNPE; ASBRAN, 2011. 80 Quadro 8.13. Valores de ingestão dietética de referência (DRI) para sódio e cloro em pediatria. IDADE SÓDIO (g/dia) CLORO (g/dia) Lactentes 0 – 6 meses 7 – 12 meses ND* ND ND ND Crianças 1 – 3 anos 4 – 8 anos 1,5 1,9 2,3 2,9 Sexo masculino 9 – 13 anos 14 – 18 anos 2,2 2,3 3,4 3,6 Sexo feminino 9 – 13 anos 14 – 18 anos 2,3 2,3 3,6 3,6 ND = Não Determinado Fonte: SBNPE; ASBRAN, 2011. • MICRONUTRIENTES Quadro 8.14. Valores de ingestão dietética de referência (DRI) para água, vitamina D, fósforo, magnésio e flúor em pediatria. Categoria Água total (mL/dia) Vitamina D (µg/dia)a,b Fósforo (mg/dia) Magnésio (mg/dia) Flúor (mg/dia) AI UL AI UL EAR RDA RDA UL AI UL Lactentes 0 – 6 meses 7 – 12 meses 210 270 ND ND 5 5 25 25 100* 275* 30* 75* ND ND 0,01 0,5 0,7 0,9 Crianças 1 – 3 anos 4 – 8 anos 500 800 2500 2500 5 5 50 50 380 405 460 500 80 130 65 110 0,7 1 1,3 2,2 Sexo masculino 9 – 13 anos 14 – 18 anos 1300 1300 2500 2500 5 5 50 50 1055 1055 1250 1250 240 410 350 350 2 3 10 10 Sexo feminino 9 – 13 anos 14 – 18 anos 1300 1300 2500 2500 5 5 50 50 1055 1055 1250 1250 240 360 350 350 2 3 10 10 Gestantes ≤ 18 anos 1300 2500 5 50 1055 1250 400 350 3 10 Lactantes ≤ 18 anos 1300 2500 5 50 1055 1250 360 350 3 10 *ND= Não determinado; a Como colecalciferol (1 µg = 40 UI de vitamina D); b Na ausência de adequada exposição à luz. Fonte: SBNPE; ASBRAN, 2011. Quadro 8.15. Valores de ingestão dietética de referência (DRI) para tiamina, riboflavina, niacina, vitamina B6 e folato em pediatria. Categoria Tiamina (mg/dia) Riboflavina (mg/dia) Niacina a (mg/dia) Vitmina B6 (mg/dia) Folato c,d (µg/dia) EAR RDA EAR RDA EAR RDA ULb EAR RDA UL EAR RDA UL** Lactentes 0 – 6 meses 7 – 12 meses 0,2* 0,3* 0,3* 0,4* 2* 4* ND ND 0,1* 0,3* ND ND 65* 80* ND ND Crianças 1 – 3 anos 4 – 8 anos 0,4 0,5 0,5 0,6 0,4 0,5 0,5 0,6 5 6 6 8 10 15 0,4 0,5 0,5 0,6 30 40 120 160 150 200 300 400 Sexo masculino 9 – 13 anos 14 – 18 anos 0,7 1,0 0,9 1,2 0,8 1,01 0,9 1,3 9 12 12 16 20 30 0,8 1,1 1,0 1,3 60 80 250 330 300 400 600 800 Sexo feminino 9 – 13 anos 14 – 18 anos 0,7 0,9 0,9 1,0 0,8 0,9 0,9 1,0 9 11 12 14 20 30 0,8 1,0 1,0 1,2 60 80 250 330 300 400 600 800 Gestantes ≤ 18 anos 1,2 1,4 1,2 1,4 14 18 30 1,6 1,9 80 520 600 800 Lactantes ≤ 18 anos 1,2 1,5 1,3 1,6 13 17 30 1,7 2,0 80 450 500 800 EAR: necessidade média estimada; RDA: ingestão dietética recomendada; UL: nível máximo de ingestão diária 81 UL** = de ácido fólico sintético; a Na forma de equivalente de niacina (1 mg = 60 mg de triptofano); b Niacina e ácido fólico sintético. As ULs se aplicam a todas as formas de suplementos e/ou alimentos fortificados; c Na forma de equivalente de folato sintético ( = 1 µg de folato dos alimentos ou 0,6 µg de ácido fólico de alimentos fortificados ou suplementos dietéticos ou 0,5 µg de ácido fólico sintético ingerido com estômago vazio); d Recomenda-se a mulheres em idade fértil o consumo de 400 µg de ácido fólico na forma de alimentos fortificados e/ou suplementos, além da ingestão de alimentos em uma dieta variada. Fonte: SBNPE; ASBRAN, 2011. Quadro 8.16. Valores de ingestão dietética de referência (DRI) para vitamina C, vitamina B12, ácido pantotênico, biotina e colina em pediatria. Categoria Vitamina C (mg/dia) Vitamina B12 (µg/dia) Àcido Pantotênico(mg/dia) Biotina (µg/dia) Colina (mg/dia) EAR RDA UL EAR RDA AI AI AI UL Lactentes 0 – 6 meses 7 – 12 meses 40* 50* ND ND 0,4* 0,5* 1,7 1,8 5 6 125 150 ND* ND Crianças 1 – 3 anos 4 – 8 anos 13 22 15 25 400 650 0,7 1,0 0,9 1,2 2 3 8 12 200 250 1000 1000 Sexo masculino 9 – 13 anos 14 – 18 anos 39 63 45 75 1200 1800 1,5 2,0 1,8 2,4 4 5 20 25 375 550 2000 3000 Sexo feminino 9 – 13 anos 14 – 18 anos 39 56 45 65 1200 1800 1,5 2,0 1,8 2,4 4 5 20 25 375 400 2000 3000 Gestantes ≤ 18 anos 66 80 1800 2,2 2,6 6 30 450 3000 Lactantes ≤ 18 anos 96 115 1800 2,4 2,8 7 35 550 3000 EAR: necessidade média estimada; RDA: ingestão dietética recomendada; UL: nível máximo de ingestão diária AI – ingestão adequada; ND: Não determinada. Fonte: SBNPE; ASBRAN, 2011. Quadro 8.17. Valores de ingestão dietética de referência (DRI) para vitamina A, vitamina E, vitamina K, cobre e iodo em pediatria. Categoria Vitamina A (µg/dia) Vitamina E (mg/dia) Vitamina K(µg/dia) Cobre (µg/dia) Iodo (µg/dia) EAR RDA UL EAR RDA UL AI EAR RDA UL EAR RDA UL Lactentes 0 – 6 meses 7 – 12 meses 400* 500* 600 600 4* 5* ND ND 2,0 2,5 200* 220* ND ND 5 6 110* 130* ND ND Crianças 1 – 3 anos 4 – 8 anos 210 275 300 400 600 900 5 6 6 7 200 300 30 55 260 340 340 440 1000 3000 65 65 90 90 200 300 Sexo masculino 9 – 13 anos 14 – 18 anos 445 630 600 900 1700 2800 9 12 11 15 600 800 60 75 540 685 700 890 5000 8000 73 95 120 150 600 900 Sexo feminino 9 – 13 anos 14 – 18 anos 420 485 600 700 1700 2800 9 12 11 15 600 800 60 75 540 685 700 890 5000 8000 73 95 120 150 600 900 Gestantes ≤ 18 anos 530 750 2800 12 15 800 75 785 1000 8000 160 220 900 Lactantes ≤ 18 anos 880 1200 2800 16 19 800 75 985 1300 8000 209 290 900 EAR: necessidade média estimada; RDA: ingestão dietética recomendada; UL: nível máximo de ingestão diária;*AI: ingestão adequada; ND: não determinada. Fonte: SBNPE; ASBRAN, 2011. 82 Quadro 8.18. Valores de ingestão dietética de referência (DRI) para manganês, molibdênio, zinco e selênio em pediatria. Categoria Manganês(mg/dia) Molibdênio (µg /dia) Zinco (mg/dia) Selênio (µg/dia) AI UL EAR RDA UL EAR RDA UL EAR RDA UL Lactentes 0 – 6 meses 7 – 12 meses 0,003 0,6 ND ND 2* 3* ND ND 2,2 2* 3* 4 5 15* 20* 45 60 Crianças 1 – 3 anos 4 – 8 anos 1,2 1,5 2 3 13 17 17 22 300 600 2,2 4,0 3 5 7 12 17 23 20 30 90 150 Sexo masculino 9 – 13 anos 14 – 18 anos 1,9 2,2 6 9 26 33 34 43 1100 1700 7,0 8,5 8 11 23 34 35 45 40 55 280 400 Sexo feminino 9 – 13 anos 14 – 18 anos 1,6 1,6 6 9 26 33 34 43 1100 1700 7,0 7,3 8 9 5000 8000 23 34 35 45 280 400 Gestantes ≤ 18 anos 2,0 9 40 50 1700 10,5 13 34 49 60 400 Lactantes ≤ 18 anos 2,6 9 35 50 1700 11,6 14 34 59 70 400 EAR: necessidade média estimada; RDA: ingestão dietética recomendada; UL: nível máximo de ingestão diária; *AI: ingestão adequada. Fonte: SBNPE; ASBRAN, 2011. 2.3 PACIENTES GRAVES EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI) • Se estiverem sob ventilação mecânica, sugere-se fórmula de GEB específica abaixo, exceto para crianças menores de 2 anos de idade e com queimaduras. • Crianças desnutridas em recuperação, que necessitam de adicional energético devido ao déficit em crescimento: utilizar o peso no percentil 50 para P/E no cálculo das equações. • Utilizar a fórmula a seguir para realizar o cálculo. GEB = [(17 x idade meses) + (48 x peso Kg) + (292 x temperatura ºC) – 9677] x 0,239 REFERÊNCIAS Accioly E; Padilha PC. Semiologia nutricional em pediatria. In: Duarte ACG. Avaliação Nutricional: aspectos clínicos e laboratoriais. Cap. 13, p. 113 – 136. 607 p. 2007. CECAN/RCO – Centro Colaborador em Alimentação e Nutrição da Região Centro-Oeste. Manual de técnicas e procedimentos de antropometria. Coordenação de Vigilância Nutricional (GVE; SUVISA; SES-GO). Goiânia: 2011. 4 ed. Duarte ACG. Avaliação nutricional: aspectos clínicos e laboratoriais. São Paulo: Atheneu, 2007. 607 p. SBP – Sociedade Brasileira de Pediatria. Avaliação nutricional da criança e do adolescente: manual de orientação. São Paulo, 2009. 112 p. SBNPE; ASBRAN – Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral; Associação Brasileira de Nutrologia. Recomendações nutricionais para crianças em terapia nutricional enteral e parenteral. São Paulo: AMB; CFM (Projeto Diretrizes), 2011. 15p. Vitolo MR. Práticas alimentares na infância. In: Vitolo MR. Nutrição da gestação ao envelhecimento. Cap. 23, p.215 – 242. 628 p. 2008. 83 9 FIBROSE CÍSTICA 1 TERAPIA NUTRICIONAL (Mauri; Patin; Chiba, 2009) 1.1 OBJETIVOS Os principais objetivos do manejo nutricional são: • Antecipar e tratar os déficits nutricionais; • Prevenir a progressão da doença; • Manter nutrição e crescimento adequados. Diagnóstico antes dos dois anos de idade Atingir o percentil 50 de peso para estatura Consumo de 110% a 200% da energia estabeleci- da para indivíduos saudáveis da mesma idade Proteínas de 12% a 15% do VET Carboidratos de 45% a 50% do VET Aporte lipídico de 35% a 40% do VET Doses suplementares de sódio (entre 2 a 4 mEq/kg/dia) devem ser fornecidas, especialmente durante os meses de verão Recomendação nutricional Atingir o percentil 50 do IMC para idade Pacientes entre 2 e 20 anos Figura 9.1. Algoritmo para determinação da terapia nutricional de pacientes com fibrose cística. 1.2 RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS Quadro 9.1. Suplementação vitamínica nos pacientes fibrocísticos pediátricos. IDADE VITAMINA A (UI/DIA) VITAMINA D (UI/DIA) VITAMINA E (UI/DIA) 0 – 12 meses 1.500 400 40 a 50 1 a 3 anos 5.000 400 a 800 80 a 150 4 a 8 anos 5.000 a 10.000 400 a 800 100 a 200 > 8 anos 10.000 400 a 800 100 a 400 Fonte: Mauri; Patin; Chiba, 2009. 84 Quadro 9.2. Tratamento nutricional em pacientes pediátricos com fibrose cística. CATEGORIA GRUPO FINALIDADE Tratamento de rotina Todos os pacientes Educação nutricional, aconselhamento da dieta, reposição enzimática, suplementação de vitaminas Orientação preventiva Pacientes com risco de desenvolver déficit nutri- cional (insuficiência pancreática grave, infecções pulmonares frequentes, períodos de rápido cres- cimento), mas mantendo relação P/E > 90% (do percentil 50 da população de referência) Ênfase na educação nutricional para preparar o paciente para necessidade de aumentar as energias, maior vigilância da ingestão alimentar, aumento da densidade energética diária, quando necessário, avaliação do comportamento e aconse- lhamento Suporte nutricional Pacientes com diminuição da velocidade de ganho de peso e/ou relação P/E entre 85 e 90% ou IMC entre 5 e 15% Todas as medidas acima, com suplementos orais, quando necessário Cuidados de reabilitação Pacientes com relação P/E < 85% ou IMC < 5% Todas as medidas acima, com suplementação enteral parcial ou total por sonda nasogástrica, nasoentérica ou ostomia, quando indicado por períodos prolongados Cuidado paliativos Pacientes muito graves com relação P/E < 75% ou falência nutricional progressiva Todas as medidas acima, com nutrição enteral contínua ou parenteral Fonte: Mauri; Patin; Chiba, 2009. REFERÊNCIA Mauri JF; Patin RV; Chiba, S. M. Nutrição em fibrose cística. In: Palma D; Oliveira FLC; Escrivão, M. A. M. S. Guia de nutrição clínica na infância e na adolescência. Cap. 33, p. 529-539. 661 p. 2009. 85 10 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA 1 TERAPIA NUTRICIONAL (Mauri; Patin; Chiba, 2009) 1.1 RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS (KDOQUI, 2009; RIELLA; SATO, 2013) • ENERGIA Quadro 10.1. Equações para estimar as necessidades energéticas totais de crianças e adolescentes. IDADE NECESSIDADE ENERGÉTICA 0 a 3 meses EER = [89 x peso (kg) – 100 ] + 175 4 a 6 meses EER = [89 x peso (kg) – 100 ] + 56 7 a 12 meses EER = [89 x peso (kg) – 100 ] + 22 13 a 35 meses EER = [89 x peso (kg) – 100 ] + 20 3 a 8 anos Meninos: EER = 88,5 – 61,9 x idade (a) + AF x [26,7 x peso (kg) + 903 x altura (m) + 20 Meninas: EER = 135,3 – 30,8 x idade (a) + AF x [10 x peso (kg) + 934 x altura (m) + 20 9 a 18 anos Meninos: EER = 88,5 – 61,9 x idade (a) + AF x [26,7 x peso (kg) + 903 x altura (m) + 25 Meninas: EER = 135,3 – 30,8 x idade (a) + AF x [10 x peso (kg) + 934 x altura (m) + 25 AF= coeficiente de atividade física; EER- Estimated Energy Requirement. Fonte: Riella; Sato, 2013. Utilizar as medidas de CB, CMB e PCT para avaliação nutricional, quando o peso estiver mascarado por edema. Quadro 10.2. Equações para estimar as necessidades energéticas de crianças de 3 a 18 anos de idade com excesso de peso. MANUTENÇÃO DE PESO DE ACORDO COM A ENERGIA TOTAL CONSUMIDA (ETC) Meninos: ETC = 114 – [50,9 x idade (a)] + AF x [peso (kg) + 1.161,4 x altura (m)] Meninas: ETC = 389 – [41,2 x idade (a)] + AF x [15,0 x peso (kg) + 701,6 x altura (m)] ETC – Energia Total Consumida. Fonte: Riella; Sato, 2013. • MACRONUTRIENTES Quadro 10.3. Distribuição de macronutrientes recomendada para crianças e adolescentes, de acordo com a faixa etária. MACRONUTRIENTE CRIANÇAS DE 1 A 3 ANOS CRIANÇAS DE 4 A 18 ANOS Carboidrato 45 a 60% 45 a 65% Lipídio 30 a 40% 25 a 35% Proteínas 5 a 20% 10 a 30% Fonte: Riella; Sato, 2013. Quadro 10.4. Coeficiente de atividade física para determinação das necessidades energéticas de crianças entre 3 e 18 anos de idade. Gênero Sedentários Baixa atividade Ativo Muito ativo Atividade física de rotina (AFR) AFR + 30 a 60 min de atividade física moderada (p. ex., caminha- das de 5 a 7 km/h) AFR + > 60 min de atividade física moderada AFR + > 60 min de atividade física moderada + adicional de 60 min de ati- vidade vigorosa ou 120 min de atividade moderada Meninos 1,0 1,13 1,26 1,42 Meninas 1,0 1,16 1,31 1,56 Fonte: Riella; Sato, 2013. 86 Quadro 10.5. Recomendações diárias para a ingestão proteica em crianças com Doença Renal Crônica nos estágios 3 ao 5, inclusive em diálise, de acordo com os valoresde ingestão dietética de referência (DRI). Idade DRI (g/kg) Recomendação para estágio 3 (g/kg) (100 a 140 % DRI) Recomendação para estágios 4 e 5 (g/kg) (100 a 120 % DRI) Recomendação para HD* (g/kg) Recomendação para DP* (g/kg) 0 a 6 meses 1,5 1,5 a 2,1 1,5 a 1,8 1,6 1,8 7 a 12 meses 1,2 1,2 a 1,7 1,2 a 1,5 1,3 1,5 1 a 3 anos 1,05 1,05 a 1,5 1,05 a 1,25 1,15 1,3 4 a 13 anos 0,95 0,95 a 1,35 0,95 a 1,15 1,05 1,1 14 a 18 anos 0,85 0,85 a 1,2 0,85 a 1,05 0,95 1,0 *HD: hemodiálise; DP: diálise peritoneal Fonte: Kdoqui, 2009. • MICRONUTRIENTES Quadro 10.6. Variação recomendada de cálcio e fósforo séricos, de acordo com a idade. Idade Cálcio (mg/dl) Fósforo (mg/dl) 0 a 5 meses 8,7 a 11,3 5,2 a 8,4 6 a 12 meses 8,7 a 11,0 5,0 a 7,8 1 a 5 anos 9,4 a 10,8 4,5 a 6,5 6 a 12 anos 9,4 a 10,3 3,6 a 5,8 13 a 20 anos 8,8 a 10,2 2,3 a 4,5 Fonte: Kdoqui, 2009. Quadro 10.7. Recomendações diárias de minerais para crianças com Doença Renal Crônica de acordo com os valores de ingestão dietética de referência (DRI). Elementos 0 a 6 meses 7 a 12 meses 1 a 3 anos 4 a 8 anos Meninos de 9 a 13 anos Meninas de 9 a 13 anos Meninos de 14 a 18 anos Meninas de 14 a 18 anos Sódio (mg) 120 370 1.000 1.200 1.500 1.500 Potássio (mg) 400 700 3.000 3.800 4.500 4.700 Cálcio (mg) 210 270 500 800 1.300 1.300 Fósforo (mg) 100 275 460 500 1.250 1.250 Zinco (mg) 2 3 3 5 8 11 9 Selênio (mg) 15 20 20 30 40 55 Cobre (mg) 200 220 340 440 700 890 Fonte: Riella; Sato, 2013. Quadro 10.8. Recomendações diárias de vitaminas para crianças com DRC de acordo com os valores de ingestão dietética de referência (DRI). ELEMENTOS 0 A 6MESES 7 A 12 MESES 1 A 3 ANOS 4 A 8 ANOS MENINOS 9 A 13 ANOS MENINOS 14 A 18 ANOS MENINAS 9 A 13 ANOS MENINOS 14 A 18 ANOS Vitamina A (µg) 400 500 300 400 600 900 600 700 Vitamina C (mg) 40 50 15 25 45 75 45 65 Vitamina E (mg) 4 5 6 7 11 15 11 15 Vitamina K (µg) 2,0 2,5 30 55 60 75 60 75 Tiamina (mg) 0,2 0,3 0,5 0,6 0,9 1,2 0,9 1,0 Riboflavina (mg) 0,3 0,4 0,5 0,6 0,9 1,3 0,9 1,0 Vitamina B6 (mg) 2 4 6 8 12 16 12 14 Folato (µg) 0,1 0,3 0,5 0,6 1,0 1,3 1,0 1,2 Vitamina B12 (µg) 65 80 150 200 300 400 300 200 Ácido pantotênico(mg) 1,7 1,8 2 3 4 5 4 5 Biotina (µg) 5 6 8 12 20 25 20 25 Fonte: Riella; Sato, 2013. 87 REFERÊNCIAS KDOQI – Kidney Disease Quality of Life Questionnaire . Clinical Practice Guideline for Nutrition in Children with CKD: 2008 Update. American Journal of Kidney Diseases, Boston, v. 53, n. 3, Suppl 2 (March), 2009: pp S11-S104. Mauri JF; Patin RV; Chiba, S. M. Nutrição em fibrose cística. In: Palma D; Oliveira FLC; Escrivão, M. A. M. S. Guia de nutrição clínica na infância e na adolescência. Cap. 33, p. 529-539. 661 p. 2009. Riella MC; Sato MMN. Nutrição na síndrome nefrótica. In: Riella MC; Martins C. Nutrição e o rim. Cap. 19, p. 265-274. 396 p. 2013. 88 11 SÍNDROME NEFRÓTICA 1. TERAPIA NUTRICIONAL (Riella; Sato, 2013) 1.1 OBJETIVOS Os objetivos do manejo nutricional: • Compensar a desnutrição proteica; • Evitar o catabolismo proteico; • Diminuir o ritmo de progressão da nefropatia; • Reduzir a perda de proteína na urina; • Melhorar a anorexia; • Fornecer uma quantidade adequada de quilocalorias; • Controlar a hipertensão arterial e a ingestão de sódio. 1.2 RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS Quadro 11.1. Recomendações nutricionais específicas para pacientes pediátricos com síndrome nefrótica. Nutriente Recomendações Crianças Quilocalorias (kcal/kg) 100 a 150 Proteínas (g/kg) 1,0 a 2,0 Lipídios (% do total de kcal) < 30 Cloreto de sódio (g) 3,0 Cálcio (mg/kg) 10 a 20 Vitamina D (UI) 1.500 Fonte: Riella; Sato, 2013. REFERÊNCIA Riella MC; Sato MMN. Nutrição na síndrome nefrótica. In: Riella MC; Martins C. Nutrição e o rim. Cap. 19, p. 265-274. 396 p. 2013. 89 12 DIABETES MELLITUS 1 TERAPIA NUTRICIONAL (SBD, 2014) 1.1 RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS Quadro 12.1. Composição nutricional do plano alimentar indicado para portadores de diabetes mellitus. MACRONUTRIENTES INGESTÃO RECOMENDADA/DIA Carboidratos Carboidratos totais: 45 – 60% do VET Não inferiores a 130 g/dia Sacarose Até 10% do VET Frutose Não se recomenda adição nos alimentos Fibra alimentar Mínimos de 20 g/dia ou 14 g/1000 kcal Gordura total Até 30% VET Ácidos graxos saturados < 7% do VET Ácidos graxos trans < 2 g/dia Ácidos graxos poliinsaturados Até 10% do VET Ácidos graxos monoinsaturados Completar de forma individualizada Colesterol < 200 mg/dia Proteína 15 – 20% do VET ou 0,8 a 1 g/kg peso MICRONUTRIENTES INGESTÃO RECOMENDADA/DIA Vitaminas e minerais Semelhante à população não diabética Sódio Até 2400 mg Fonte: SBD, 2014. 1.1.1 Crianças e Adolescentes • As necessidades nutricionais para crianças e adolescentes com DM1 e DM2 são similares as de outros indivíduos da mesma idade. • O objetivo prioritário da conduta nutricional nessa faixa etária é manter o crescimento e o desenvolvimento adequados e, posteriormente, adequar os aspectos relacionados com o controle glicêmico. REFERÊNCIA SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. 4. ed. São Paulo, 2013- 2014. 365p. 90 13 DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTEICA 1 TERAPIA NUTRICIONAL (SBNPE; ASBRAN, 2011) 1.1 OBJETIVOS Planejamento da terapia nutricional na criança gravemente desnutrida: • Estabilização (hemodinâmica, hidroeletrolítica, acido-básica e nutricional); • Recuperação nutricional; • Acompanhamento ambulatorial. 1.2 RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS Quadro 13.1. Recomendações nutricionais para a fase de estabilização de pacientes pediátricos desnutridos. Perfil do paciente Criança recém internada com descompensação infecciosa e/ou metabólica Objetivo Conservação e a estabilização clínico-metabólica Tratamento do risco de morte Estabilização hemodinâmica, hidroeletrolítica e acido-básica (suporte metabólico) Não fazer reposição de ferro devido ao risco de morte Início da alimentação Oferta calórica: iniciar com taxa metabólica basal + fator estresse – 50 – 60 kcal/kg no 1º dia. Não ultrapassar 100 kcal/kg/dia Oferta hídrica: 130 ml/kg/dia Oferta proteica: 1 – 1,5 g/kg/dia Padrão da dieta Baixa osmolaridade < 280 mOsm/L Baixo teor de lactose < 13 g/L Baixo teor de sódio até 0,6 mMol Fonte: SBNPE; ASBRAN, 2011. Na presença de má absorção grave, pode ser necessária lançar mão de fórmulas extensamente hidrolisadas ou à base de aminoácidos. Quadro 13.2. Recomendações nutricionais para a fase de recuperação de pacientes pediátricos desnutridos. Objetivos Proporcionar que o ganho de peso seja mais do que 5 g/kg/dia, sendo ideal ganho superior a 10 g/kg/dia. Oferta de nutrientes Oferta calórica: 150 kcal/kg/dia ou 1,5 vezes a recomendação energética para a idade Oferta hídrica: 150 – 200 ml/kg/dia Oferta proteica: 3 – 4 g/kg/dia ou 1,5 vezes a recomendação proteica para a idade Dieta com menor teor de lactose Preparado artesanal Sugerido pela OMS contendo 100 kcal e 2,9 g de proteína para cada 100 ml Preparado Industrializado Fórmula infantil com menor teor de lactose ou dieta enteral polimérica pediátrica isenta de lactose para crianças com idade inferior a 1 ano (1 kcal/ml) Preparados com multivitaminas Fornecer zinco,cobre e ferro, e multivitaminas com 1,5 vezes a recomendação para crianças saudáveis. Módulos de polímeros de glicose e lipídeos Para ajuste da densidade energética de fórmulas infantis (0,7 kcal/ml) podem ser utilizados módulos de polímeros de glicose e lipídeos (óleos vegetais), adição máxima de 3%. Este procedimento compromete, entretanto, o fornecimento de minerais e micronutrientes Fonte: SBNPE; ASBRAN, 2011 91 Quadro 13.3. Recomendações nutricionais para a fase de acompanhamento ambulatorial de pacientes pediátricos desnutridos. Objetivos Monitorar o crescimento (vigilância dos índices peso por estatura e estatura por idade) Prosseguir na orientação e reforçar as orientações realizadas durante a hospitalização Desenvolvimento da criança, especialmente da relação estatura/idade e intensificaçãodo trabalho da equipe multiprofissional Fonte: SBNPE; ASBRAN, 2011 REFERÊNCIA SBNPE; ASBRAN – Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral; Associação Brasileira de Nutrologia. Terapia nutricional no paciente pediátrico com desnutrição energético-proteica. São Paulo: AMB; CFM (Projeto Diretrizes), 2011a. 12p. 92 14 DISFUNÇÕES CARDÍACAS 1 TERAPIA NUTRICIONAL (Leite; Benzecry, 2009) Disfunções cardíacas na criança abrangem as doenças cardíacas congênitas, que incluem as anomalias congênitas do coração e grandes vasos e as cardiopatias adquiridas, como endocardite bacteriana, miocardite, febre reumática e insuficiência cardíaca. Nos lactentes, as necessidades energéticas variam de acordo com o comprometimento cardíaco: • Doença leve a moderada: 130 – 150 kcal/kg/dia • Doença moderada a grave: 175 – 180 kcal/kg/dia REFERÊNCIA Leite HP; Benzecry SG; Terapia nutricional na criança cardiopata. In: Palma D; Oliveira FLC; Escrivão MAMS. Guia de nutrição clínica na infância e na adolescência. Cap. 34, p. 541-546. 661 p. 2009. 93 15 ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA - APLV 1. TERAPIA NUTRICIONAL (SBP; ABAI, 2008) Criança com suspeita de alergia a proteína do leite de vaca IgE mediada IgE não-mediada ≥ 6 meses Fórmula de soja < 6 meses fórmuda extensamente hidrolisada Fórmula extensamente hidrolisada (em média por 6 meses) Remissão dos sinais e sintomas Fórmula de soja (em média por 8 semanas) Fórmula de soja (em média por 6 meses) Manter com FI ou LV (criança > 1 ano) Desencadeamento com FI ou LV (a cada 6 meses) Desencadeamento com fórmula extensamente hidrolisada Manutenção ou piora dos sinais e sintomas Fórmula de aminoácidos Negativo Negativo Negativo Positivo Positivo Positivo Positivo Desencadeamento com FI ou LV Manutenção ou piora dos sinais e sintomas Desencadeamento com FI ou LV Negativo Fórmula extensamente hidrolisada (em média por 8 semanas) Remissão dos sinais e sintomas Figura 15.1. Algoritmo para a determinação da terapia nutricional do Consenso brasileiro sobre alergia alimentar REFERÊNCIA SBP – Sociedade Brasileira de Pediatria; ABAI – Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia. Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007. Revista Brasileira de Alergia e Imunopatologia, São Paulo, v.31, n. 2, p. 64-89. 2008. 94 16 DOENÇA CELÍACA 1 TERAPIA NUTRICIONAL (Barbieri, 2011) Indicações: • Pacientes geneticamente predispostos, que tenham diagnóstico confirmado pela biópsia intestinal. 1.1 OBJETIVO Promover a remissão clínica e histológica por meio da exclusão permanente do glúten da dieta. 1.2 RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS • Exclusão total do glúten da dieta, desde o início do tratamento, mantendo por toda a vida. Os alimentos que contém glúten são: trigo, centeio, cevada e aveia. Alguns derivados, como o malte, também deverão ser excluídos. • Devido ao comprometimento da absorção de dissacarídeos, propõe-se que a lactose e a sacarose sejam excluídas na fase inicial do tratamento. Suspender a lactose por um período de 30 dias ou mais e a sacarose, por 15 a 30 dias. Reintroduzir esses dissacarídeos de acordo com a resposta clínica individual. • Na fase inicial, por oito dias, é recomendável excluir a fibra vegetal que tem intensa ação estimulante sobre o trânsito intestinal. • Não iniciar a dieta antes da biópsia. • Não usar a dieta sem glúten como teste terapêutico. REFERÊNCIA Barbieri D. Doença celíaca. In: Porta G; Koda YKL. Gastroenterologia e hepatologia. Cap. 22, p. 301-317. 603 p. 2011. 95 17 INTOLERÂNCIA À LACTOSE 1 TERAPIA NUTRICIONAL (Vidolin, 2011) Indicações • Lactentes e crianças na primeira infância que apresentem deficiência de lactase, tanto de forma primária, quando há defeito intrínseco na enzima, ou secundária, quando ocorre dano na mucosa intestinal com consequente falta da mesma. 1.1 OBJETIVO Favorecer o crescimento e desenvolvimento adequados, a partir de substitutos adequados do leite de vaca, a fim de evitar carências nutricionais. 1.2 RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS • A primeira estratégia terapêutica é a exclusão completa da lactose da dieta até a remissão dos sintomas. Posteriormente, deve-se reintroduzir gradualmente a lactose, considerando a dose limite individual (observar qual é a dose máxima tolerada para cada indivíduo, já que alguns necessitam excluir totalmente o leite de sua alimentação. O consumo de lactose deve ser reduzido a uma quantidade que não proporcione o aparecimento de sintomas). • Nos lactentes com intolerância secundária à lactose, em geral no curso de diarreia aguda ou persistente, deve ser preconizada uma fórmula sem lactose, normalmente as derivadas do leite de vaca, ou as de soja para os maiores de seis meses de idade. • Estratégias não farmacológicas, entre as quais mudanças nos hábitos alimentares, como consumir o leite juntamente com outros alimentos, consumir produtos lácteos fermentados e distribuir o leite em pequenas quantidades em várias refeições ao longo do dia devem ser consideradas. • Considerar a necessidade de suplementação de cálcio e vitamina D. REFERÊNCIA Vidolin E. Intolerância à lactose. In: Porta, G.; Koda, Y. K. L. Gastroenterologia e hepatologia. Cap. 21, p. 294- 300. 603 p. 2011. 96 18 REFLUXO GASTROESOFÁFICO - RGE 1 TERAPIA NUTRICIONAL (Valle; Accioly, 2005; Koda, 2011) 1.1 OBJETIVOS • Aumentar a motilidade do trato gastrointestinal • Promover a redução da produção de secreção gástrica 1.2 RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS • MACRONUTRIENTES Quadro 18.1. Recomendações nutricionais de macronutrientes para pacientes pediátricos com refluxo gastroesofágico. MACRONUTRIENTES PROTEÍNAS LIPÍDIOS CARBOIDRATOS Qualidade Preferir de fácil digestibilidade e baixo teor de purinas (Ex: carnes brancas, soro do leite). Distribuir de forma equilibrada nas refeições diárias. Preferir os de cadeia média e curta (Ex: manteiga e creme de leite). Evitar preparações muito concentradas em lipídios. Preferir do tipo complexo, os farináceos devem ser utilizados na forma pré-cozida. Fonte: Valle; Accioly, 2005; Koda, 2011. • MICRONUTRIENTES E ÁGUA • Em casos de vômitos frequentes: se necessário repor eletrólitos, principalmente sódio, potássio e cloro. Prescrever alimentos fontes desses nutrientes. • Água: se atentar a recomendação mínima e prescrever o volume a ser ingerido diariamente nos intervalos das refeições Quadro 18.2. Cuidados nutricionais específicos com os lactentes pediátricos com refluxo gastroesofágico. EM ALEITAMENTO MATERNO EM ALEITAMENTO ARTIFICIAL Reforçar cuidados posturais, maior fracionamen- to das mamadas, investigar história familiar de alergia e alimentação da mãe. RGE Fisiológico: em lactentes com regurgitações persistentes, fórmulas infantis antirrefluxo podem ser indicadas. Essas fórmulas diminuem somente o número de refluxos visíveis. Fonte: Valle; Accioly, 2005; Koda, 2011. 1.3 ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS • Aumentar o fracionamento da dieta e limitar o volume da dieta para evitar a sensação de plenitude gástrica e distensão abdominal • A consistência deve ser adaptada à idade e hábito alimentar da criança. Em casos de alimentação líquida, preferir dietas líquidas pastosas e/ou associada ao uso de espessante 97 • Mastigar bem os alimentos para que sejam bem triturados, pois desta forma a produção de secreção gástrica será menor • Alimentos cozidos e preparações mais úmidas são mais indicados por facilitar o processo de mastigação das crianças • Evitar as temperaturas extremas dos alimentos, pois estas retardam o esvaziamento gástrico • Evitar a oferta de líquidos durante as grandes refeições • Evitar alimentos que diminuem o tônus do esfíncter esofagiano inferior ou estimulam secreção gástrica, tais como, alimentos gordurosos, cafeína, bebidas gaseificadas, frutas e sucos cítricos, chocolate, produtos de tomate, condimentos, molhos picantes, menta, hortelã, álcool e fumo. REFERÊNCIA Valle J; Accioly E. Refluxo gastroesofagiano na infância.In: Accioly E; Saunders C; Lacerda EMA. Nutrição em obstetrícia e pediatria. Cap. 24, p. 429 – 433. 540 p. 2005. 98 19 DIARREIA A diarreia aguda se caracteriza pela perda de água e eletrólitos por meio de fezes de consistência líquida, aumento de volume e frequência das evacuações, por mais de três episódios ao dia. Se apresentar muco ou san- gue, caracteriza-se em disenteria (Lacerda; Accioly, 2005; Gusmão; Lima, 2011). A diarreia leva às seguintes complicações: • Desidratação • Diminuição do apetite com consequente redução na ingestão alimentar • Má absorção de nutrientes e alterações metabólicas • Perda de nutrientes se associada a vômitos, febre e restos alimentares presente nas fezes • Suspensão da alimentação para fins investigativos • Repetidos episódios em crianças podem gerar prejuízos no crescimento e sistema imunológico, agravando o estado geral e risco de morte Quadro 19.1. Avaliação da hidratação do paciente com diarreia aguda pelo Ministério da Saúde (2005). SINAIS E SINTOMAS SEM DESIDRATAÇÃO DESIDRATAÇÃO LEVE (2 OU MAIS SINAIS) DESIDRATAÇÃO GRAVE [2 OU MAIS SINAIS, INCLUINDO PELO MENOS 1 (*)] Condição geral Bem, alerta Irritado, intranquilo Comatoso – hipotônico (*) Olhos Normais Fundos Muito fundos Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes Boca e língua Úmidas Secas Muito secas Sede Bebe normalmente Bebe rápido e avidamente Bebe mal ou não é capaz (*) Sinal da prega** Desaparece rapidamente Desaparece lentamente Desaparece muito lentamente Pulso Cheio Rápido, débil Muito débil ou ausente (*) Enchimento capi- lar*** Normal (até 3 seg) Prejudicado (de 3 a 5 seg) Muito prejudicado (*) Tratamento Plano A Plano B Plano C **Sinal da prega: o examinador deverá pinçar parte da pele do paciente com seus próprios dedos e soltar rapidamente. ***Enchimento capilar: o examinador deverá comprimir, com a própria mão, a mão fechada da criança por 15 segundos. O examinador retira sua mão e observa o tempo para a volta da coloração normal da palma da mão da criança. Fonte: Gusmão; Lima, 2011. 1 TERAPIA NUTRICIONAL PLANO A Recomendado para crianças com diarreia aguda sem sinais de desidratação: • Oferecer Solução de Reidratação Oral (SRO) após cada episódio de evacuação líquida do paciente. Oferecer 50 a 100 mL para lactentes e 100 a 200 mL para crianças maiores ou adolescentes. Se não tiver acesso a SRO, o responsável deve ser orientado a utilizar o soro caseiro. • Manter o aleitamento materno, aumentando a frequência das mamadas. • Aumentar a ingestão de líquidos, sob forma de água, refrescos ou sucos naturais. 99 • Manter alimentação habitual do paciente, aumentar fracionamento da dieta. • Restrições alimentares e jejum são contraindicados. • É desaconselhado o uso de bebidas ricas em açúcar simples, como os refrigerantes. • Orientar a família sobre os sinais de desidratação e pedir que observem atentamente o aparecimento destes. • O aumento no volume e frequência das evacuações pode não significar piora do quadro. Observar a presença de distensão abdominal, vômitos, hidratação, aspecto geral e peso do paciente. PLANO B Recomendado para crianças com diarreia aguda e sinais de desidratação. Composta pela fase de reidratação composta pela SRO fase de manutenção: Fase de reidratação • Oferecer somente a SRO inicialmente de 4 a 6 horas, de 50 a 100 mL/Kg de peso do paciente. • Lactentes amamentados exclusivamente com leite materno poderão continuar recebendo este. • Na presença de vômitos, diminuir o volume ofertado e aumentar a frequência das mamadas. • Poderá ser feito a administração da SRO via SNG quando houver perda de peso após as primeiras 2h de tratamento adequado com SRO via oral, vômitos persistentes (4 ou mais vezes em período de 1h), distensão abdominal acentuada com ruídos hidroaéreos presentes e dificuldade de ingestão do soro. O volume inicial a ser administrado é de 30 ml/kg/h, de modo contínuo e lento, aumentando gradativamente para até 60 ml/kg/h. Se persistirem os sinais de desidratação, ou os vômitos, a criança deverá receber hidratação venosa. • Esta fase finaliza quando desaparecerem os sinais de desidratação. Após isso deve-se iniciar a fase de manutenção. • Fase de manutenção • Oferecer a SRO após cada evacuação líquida (50 a 100 mL para lactentes e 100 a 200 mL para crianças maiores). • Aumentar a ingestão de líquidos. • Manter aleitamento materno. • Manter alimentação habitual do paciente. • Orientar a família sobre o reconhecimento dos sinais de desidratação. PLANO C Recomendado para crianças com diarreia e desidratação grave: • Seguir orientações do plano B. 100 • Indicada a hidratação venosa nas seguintes situações: alteração do estado de consciência; persistência dos vômitos mesmo após uso de SNG; manutenção ou perda de peso após as duas primeiras horas que se iniciaram a SNG e sinais de íleo paralítico (distensão abdominal e ausência de ruídos hidroaéreos). 2 ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS • Após reidratação oral do paciente, oferecer os alimentos que fazem parte dos hábitos alimentares deste, principalmente as fontes proteicas, carboidratos complexos e óleo vegetal. • Corrigir os erros dietéticos, como por exemplo, excessiva concentração de carboidratos simples nas mamadeiras. • Ofertar em maior quantidade alimentos de alta densidade energética a fim de evitar a perda de peso. • Aumentar fracionamento da dieta e diminuir porcionamento. • Na maioria dos casos de diarreia aguda não há necessidade de oferecer leite de vaca ou fórmula infantil isenta de lactose. Apenas em casos mais graves, de desnutrição moderada a grave, ou falhas no tratamento, pode ser necessária a retirada de lactose da dieta. REFERÊNCIAS Gusmão RHP; Lima FMLS. Diarreia aguda. In: Porta G; Koda YKL. Gastroenterologia e Hepatologia. Cap. 7, p. 101-111. 603 p. 2011. Lacerda EMA; Accioly E. Nutrição nas diarreias agudas da infância. In: Accioly E; Saunders C; Lacerda EMA. Nutrição em obstetrícia e pediatria. Cap. 21, p. 391 – 403. 540 p. 2005. 101 20 CONSTIPAÇÃO INTESTINAL Caracteriza-se pela ocorrência de uma ou mais das seguintes manifestações por mais de duas semanas, independentemente da freqüência de evacuações: eliminação de fezes duras, na forma de cíbalos, seixos ou cilíndricas com rachaduras profundas, dificuldade/dor para evacuar, eliminação esporádica de fezes calibrosas que entopem o sanitário ou menos do que três evacuações por semana, exceto em crianças com leite materno (Maffei; Morais, 2011). 1 TERAPIA NUTRICIONAL (VITOLO, 2008) 1.1 RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS • FIBRAS • 14 gramas por 1.000 kcal (Ada, 2008) • A partir dos dois anos de idade deve ser consumida a quantidade de fibra alimentar por meio da seguinte fórmula: idade + 10 g (Maffei; Morais, 2011) 1.2 ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS • Aumentar fracionamento da dieta e estabelecer horários para as refeições, garantindo que o volume alimentar seja suficiente e assim, estimule o reflexo gastrocólico; • Manter o hábito alimentar básico da criança e introduzir pequenas alterações como metas diárias; • Se a criança tem baixa aceitação por verduras e legumes, iniciar o incentivo de consumo de fibras por meio das frutas e inserir no arroz vegetais como cenouras e brócolis; • Nas orientações de alta não dizer apenas que deve ser aumentado o consumo de fontes de fibras, mas descrever as porções de cada alimento de forma mais específica; • Prescrever a quantidade de água e não apenas referir o consumo de líquidos em geral. Se o consumo diário de água da criança é muito baixo, iniciar com pequenos volumes e depois ir progredindo; • O uso de óleo mineral é indicado para facilitar a liberação de fezes endurecidas, entretanto configura-se como prescrição médica; • As orientações devem ser repassadas quando a criança possuir constipação intestinal, porém o intestino deve estar desbloqueado. Caso haja presença de fecaloma, será necessária intervenção médica primeiramente para posteriormente serem realizadas orientações nutricionais.REFERÊNCIAS ADA - Position of the American Dietetic Association: Health Implications of Dietary Fiber. J Am Diet Assoc 2008;108:1716-31. 102 Maffei H.V.L; Morais, MB. Constipação crônica. In: Porta G; Koda YKL. Gastroenterologia e Hepatologia. Cap. 25, p. 357-369. 603 p. 2011. Vitolo MR. Práticas alimentares na infância. In: Vitolo MR. Nutrição da gestação ao envelhecimento. Cap. 23, p.215 – 242. 628 p. 2008. 103 21 OBESIDADE 1 NECESSIDADES NUTRICIONAIS Quadro 21.1. Cálculo de necessidades energéticas para pacientes obesos pediátricos. PARA CRIANÇAS DE 0 A 2 ANOS: TEE (kcal/dia) = 89 x peso da criança (kg) – 100 EER = TEE + energy deposition EER (0-3m) = (89 x peso da criança [kg] – 100) + 175 (kcal para crescimento) EER (4-6m) = (89 x peso da criança [kg] – 100) + 56 (kcal para crescimento) EER (7-12m) = (89 x peso da criança [kg] – 100) + 22 (kcal para crescimento) EER (13-35m) = (89 x peso da criança [kg] – 100) + 20 (kcal para crescimento) PARA MENINOS DE 3 A 8 ANOS: EER = TEE + energy deposition EER = 88,5 – 61,9 x idade (a) + Atividade Física x (26,7 x peso [kg] + 903 x altura [m]) + 20 (kcal para crescimento) Coeficiente de atividade física (Physical activity coefficient): PA = 1,00 se PAL é estimada como ≥1,0 < 1,4 (sedentário) PA = 1,13 se PAL é estimada como ≥1,4 < 1,6 (atividade leve) PA = 1,26 se PAL é estimada como ≥1,6 < 1,9 (atividade moderada) PA = 1,42 se PAL é estimada como ≥1,9 < 2,5 (atividade intensa) PARA MENINAS DE 3 A 8 ANOS: EER = TEE + energy deposition EER = 135,3 – 30,8 x idade (a) + Atividade Física x (10,0 x peso [kg] + 934 x altura [m]) + 20 (kcal para crescimento) Coeficiente de atividade física (Physical activity coefficient): PA = 1,00 se PAL é estimada como ≥1,0 < 1,4 (sedentário) PA = 1,13 se PAL é estimada como ≥1,4 < 1,6 (atividade leve) PA = 1,31 se PAL é estimada como ≥1,6 < 1,9 (atividade moderada) PA = 1,56 se PAL é estimada como ≥1,9 < 2,5 (atividade intensa) PARA MENINOS DE 9 A 18 ANOS: EER = TEE + energy deposition EER = 88,5 – 61,9 x idade (a) + Atividade Física x (26,7 x peso [kg] + 903 x altura [m]) + 25 (kcal para crescimento) Coeficiente de atividade física (Physical activity coefficient): PA = 1,00 se PAL é estimada como ≥1,0 < 1,4 (sedentário) PA = 1,13 se PAL é estimada como ≥1,4 < 1,6 (atividade leve) PA = 1,26 se PAL é estimada como ≥1,6 < 1,9 (atividade moderada) PA = 1,42 se PAL é estimada como ≥1,9 < 2,5 (atividade intensa) PARA MENINOS COM SOBREPESO E OBESOS DE 3 A 18 ANOS: BEE (kcal/d) = 420 – 33,5 x idade [a] + 418 x altura [m] + 16,7 x peso (kg) TEE PARA MANUTENÇÃO DO PESO EM MENINOS COM SOBREPESO E OBESOS DE 3-18 ANOS: TEE = 114 – 50,9 x idade (a) + Atividade Física x (19,5 x peso [kg] + 1161,4 x altura [m]) Coeficiente de atividade física (Physical activity coefficient): PA = 1,00 se PAL é estimada como ≥1,0 < 1,4 (sedentário) PA = 1,12 se PAL é estimada como ≥1,4 < 1,6 (atividade leve) PA = 1,24 se PAL é estimada como ≥1,6 < 1,9 (atividade moderada) PA = 1,45 se PAL é estimada como ≥1,9 < 2,5 (atividade intensa) PARA MENINAS DE 9 A 18 ANOS: EER = TEE + energy deposition EER = 135,3 – 30,8 x idade (a) + Atividade Física x (10,0 x peso [kg] + 934 x altura [m]) + 25 (kcal para crescimento) Coeficiente de atividade física (Physical activity coefficient): PA = 1,00 se PAL é estimada como ≥1,0 < 1,4 (sedentário) PA = 1,13 se PAL é estimada como ≥1,4 < 1,6 (atividade leve) PA = 1,31 se PAL é estimada como ≥1,6 < 1,9 (atividade moderada) PA = 1,56 se PAL é estimada como ≥1,9 < 2,5 (atividade intensa) PARA MENINAS COM SOBREPESO E OBESAS DE 3 A 18 ANOS: (continua) 104 BEE (kcal/d) = 516 – 26,8 x idade [a] + 347 x altura [m] + 12,4 x peso (kg) TEE PARA MANUTENÇÃO DO PESO EM MENINAS COM SOBREPESO E OBESAS DE 3-18 ANOS: TEE = 389 – 41,2 x idade (a) + Atividade Física x (15,0 x peso [kg] + 701,6 x altura [m]) Coeficiente de atividade física (Physical activity coefficient): PA = 1,00 se PAL é estimada como ≥1,0 < 1,4 (sedentário) PA = 1,18 se PAL é estimada como ≥1,4 < 1,6 (atividade leve) PA = 1,35 se PAL é estimada como ≥1,6 < 1,9 (atividade moderada) PA = 1,60 se PAL é estimada como ≥1,9 < 2,5 (atividade intensa) EER = estimated energy requirement (estimativa da necessidade energética); TEE = total energy expenditure (gasto energético total); BEE = basal energy expenditure (gasto energético basal). Fonte: SBP, 2012. 2 TERAPIA NUTRICIONAL (Vitolo, 2008; SBP, 2012) • Avaliar a necessidade de intervenção individualmente e instituir tratamento dietoterápico de forma gradativa (SBP, 2012). • Não prescrever dietas muito restritivas e orientações rígidas (SBP, 2012). • A conduta nutricional deve ser pautada em 5 etapas: 1)Esclarecimentos; 2) Avaliação do comportamento; 3) Redução quantitativa da dieta; 4) Modificação qualitativa da dieta; 5) Manutenção das orientações dietoterápicas e seguimento da dieta (SBP, 2012). IMC entre escore Z 2 e 3 ou entre percentil 85 e 95 IMC ≥ escore Z 3 ou ≥ percentil 95 Sem complicação Manutenção do peso corporal Sem complicação Com complicação Com complicação Perda de peso corporal 2 a 7 anos: manutenção do peso corporal >7 anos: perda de peso gradual Figura 21.1. Algoritmo para determinação do uso de tratamento dietoterápico em pacientes pediátricos. Fonte: Vitolo, 2008; SBP, 2012 (Adaptado). 2.1 RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS • Recomendações de macro e micronutrientes iguais às recomendações gerais para faixa etária. • Realizar adequações de macro e micronutrientes individualmente (SBP, 2012). • O uso de edulcorantes e alimentos dietéticos na alimentação de crianças e adolescentes não é recomendado, devido a insuficiência de estudos conclusivos quanto aos efeitos a longo prazo no crescimento e desenvolvimento desse público, exceto em casos de diabetes. • Ingestão máxima recomendada de Sacarina = 5 mg/kg e Aspartame = 40 mg/kg (Vitolo, 2008). Adolescentes no pós-estirão pubertário: • Para perda gradual de peso a redução energética deve ocorrer prevendo-se perda em torno de 0,5 kg/ semana (SBP, 2012). • Estabelecer redução energética de aproximadamente 500 kcal/dia que leva a perda ponderal de aproximadamente 0,5 kg/semana (Vitolo, 2008). 105 Para as crianças (>7 anos) e adolescentes que ainda estão em fase de crescimento por: • A redução de 108 kcal/dia leva à perda de aproximadamente 15 g/dia ou 450 g/mês (SBP, 2012). Para prevenção de complicações sugere-se: • Dieta hipolipídica (até 30% de Lipídeos, sendo de 10% a 7% em gorduras saturadas, para prevenção e tratamento das dislipidemias, respectivamente. O consumo de gordura trans deve limitar-se a 1%) (SBP, 2012). 3 MANEJO NUTRICIONAL DAS COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS À OBESIDADE 3.1 HIPERTENSÃO ARTERIAL (Escrivão, 2009; Bassareo; Mercuro, 2014): • Recomendação de Sódio: 1,2 gramas/dia para crianças entre 4 e 8 anos e 1,5 g/dia para crianças acima de 8 anos. 3.2 ALTERAÇÕES NO METABOLISMO GLICÍDICO (Escrivão, 2009): • Alterações na glicemia, mesmo sem diagnóstico de DM tipo 2, principalmente em indivíduos ≥ 12 anos = Dieta para DM. 3.3 DOENÇA GORDUROSA NO FÍGADO NÃO-ALCOÓLICA (Escrivão, 2009): • Dieta Hipolipídica • Aumentar o consumo de alimentos antioxidantes, fontes de vitaminas A,C e E 3.4 DISLIPIDEMIAS (SBP, 2012): • Dieta Hipolipídica REFERÊNCIAS Bassareo PP; Mercuro G. Hypertension: an update on a burning problem. World J Cardiology. Pleaseanton, 6(5): 253-259, 2014. Escrivão MAMS; Obesidade na infância e na adolescência. In: Palma D; Oliveira FLC; Escrivão MAMS. Guia de nutrição clínica na infância e na adolescência. Cap. 19, p. 299-329. 661 p. 2009. SBP – Sociedade Brasileira de Pediatria. Obesidade na infância e adolescência: manual de orientação. Departamento Científico de Nutrologia. 2 ed. São Paulo: SBP. 2012.142 p. Vitolo MR. Práticas alimentares na infância. In: Vitolo MR. Nutrição da gestação ao envelhecimento. Cap. 23, p.215 – 242. 628 p. 2008. 106 22 DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL – DII São consideradas Doenças Inflamatórias Intestinais a ColiteUlcerativa (CU) e Doença de Crohn (DC). 1 RECOMENDAÇÃO DE ENERGIA (Schofield et al., 1985) Menor que 3 anos Meninas – TMR= (16,252 x P) + (10,232 x E) - 413,5 Meninos – TMR= (0,167 x P) + (15,17 x E) – 617,6 3 a 10 anos Meninas - TMR = (16,969 x P) + (1,618 x E) + 371,2 Meninos - TMR = (19,59 x P) + (1,303 x E) + 414,9 10 a 18 anos Meninas - TMR = (8,365 x P) + (4,65 x E) + 200 Meninos - TMR = (16,25 x P) + (1,372 x E) + 515,5 E: estatura– centímetros (cm) P: peso atual ou ideal para idade – quilogramas (kg) TMR: taxa metabólica de repouso FI: fator injúria • FI: 1,2 2 TERAPIA NUTRICIONAL 2.1 OBJETIVOS • Melhorar e manter o bem-estar geral do paciente (WGO, 2009). • Prevenir ou tratar a desnutrição proteico-calórica e/ou deficiências nutricionais específicas associadas à patologia (em especial deficiência de cálcio, vitamina D e distúrbios hidroeletrolíticos) (SBNPE; ASBRAN, 2011). 2.2 RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS • Existe informação limitada que sugere que a redução dos oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e poliois fermentáveis (FODMAP – fermentáveis oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e poliois) da dieta podem reduzir os sintomas da DII (WGO, 2009). 107 2.2.1 Doença de Crohn (DC) FASE DE ATIVIDADE INFLAMATÓRIA INTESTINAL (Critch, et al., 2012; Ruemmele et al., 2014) • Nutrição Enteral Exclusiva (NEE) é recomendação primária na terapia de indução da remissão da DC. • Nutrição enteral parcial (NEP) não é preconizada para indução da remissão. • Duração da NEE como terapia de indução é, usualmente, de 6 a 8 semanas, sendo, no mínimo, 3 a 4 semanas para avaliar qualquer melhora. • Fórmulas poliméricas são preferenciais às semi-elementares ou elementares. • VO é via de alimentação preferencial. Utilizar SNE no caso da adequação do consumo alimentar VO ser insatisfatória. • Reintrodução gradual de alimentos com concomitante diminuição do volume de fórmula a cada 2-3 dias durante um período de 2-3 semanas. • A TNP não deve ser usada como tratamento primário em paciente com DC ativa e não é recomendada na fase de remissão (SBNPE; ASBRAN, 2011). • Em casos de colite da DC, não são observadas vantagens no uso de TNE ou dieta oral em pacientes, sendo indicado TNP e jejum oral, para garantir repouso intestinal (SBNPE; ASBRAN, 2011). • Não existem evidências suficientes para recomendar o uso de fórmula polimérica específica enriquecida com TGF-β2 para DC, todavia vários estudos demonstraram bons resultados na indução da remissão (Borreli et al., 2006; Canani et al., 2006; Wersletter 2011; Navas-lópez et al., 2015). • Estudo observacional prospectivo: 400g/dia de fórmula polimérica específica enriquecida com TGF-β2 para DC para crianças e adolescentes menores de 14 anos, com 94% de remissão clínica da doença (Navas-lópez et al., 2015). • Outros estudos demonstraram remissão clínica e bioquímica com dieta polimérica padrão (Grover; Muir; Lewindon, 2014). FASE DE REMISSÃO • NEP pode ser uma aliada aos medicamentos para manter a remissão da DII (Critch et al., 2012; Ruemmele et al., 2014). • O uso de suplemento nutricional VO em complemento à dieta VO é seguro, bem tolerado e efetivo na manutenção da fase de remissão na DC (SBNPE; ASBRAN, 2011). • Em crianças, a TNE pode ser indicada para evitar atraso no crescimento (SBNPE; ASBRAN, 2011). • Para pacientes com DC, história de perda de peso e albumina baixa recomenda-se no pré-operatório TNE associada a TNP, pois apresentam melhores resultados comparado a indicação dessas terapias isoladamente (SBNPE; ASBRAN, 2011). • Suplementação de ácidos graxos ômega-3 e probióticos não está recomendada para manutenção da remissão da DC (Critch et al., 2012; Ruemmele et al., 2014). 108 2.2.2 Colite Ulcerativa (CU) FASE DE ATIVIDADE INFLAMATÓRIA INTESTINAL • Recomenda-se a manutenção da dieta regular; caso não seja bem tolerada, nutrição enteral ou, ocasionalmente, nutrição parenteral devem ser avaliadas (Turner et al., 2011). • Alimentação oral deve ser evitada quando a cirurgia é iminente e é contraindicada em casos de megacólon tóxico (Turner et al., 2011). • Na presença de náuseas, vômitos severos ou dor abdominal, o paciente pode não ser capaz de tolerar nutrição enteral de forma adequada, podendo ser necessária nutrição parenteral de curto prazo (Turner et al., 2011). • Não é recomendado atraso na intervenção cirúrgica para melhorar estado nutricional (TURNER et al., 2011). • Avaliar necessidade de dieta pobre em resíduos = Diminuir a quantidade de fibra / resíduos da dieta. Os produtos lácteos podem ser mantidos, a menos que sejam mal tolerados (WGO, 2009). • Dieta líquida, com fórmulas pré-digeridas ou suspensão da via oral = em casos de alta inflamação para redução de sintomas (WGO, 2009). • Uma dieta rica em resíduos poder ser indicada nos casos de proctite ulcerativa (doença limitada ao reto, onde a constipação pode ser um problema mais importante do que a diarreia) (WGO, 2009). • A nutrição enteral deve ser a via preferencial, enquanto a nutrição parenteral (TNP) deve ser limitada aos pacientes que não possuem o trato gastrointestinal funcionante (BSGIBD, 2010). FASE DE REMISSÃO • Retornar dieta normal, caso tenha sido alterada. REFERÊNCIAS Borrelli O; et al. Polymeric diet alone versus corticosteroids in the treatment of active pediatric Crohn’s disease? A randomized controlled open-label trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4:744-753. Canani RB; et al. Short-and long-term therapeutic efficacy of nutrition therapy and corticosteroids in pediatric Crohn’s disease. Dig Liver Dis, 2006; 38:381-387. Critch J.; et al. Use of enteral nutrition for the control of intestinal inflammation in pediatric crohn disease. JPGN, v.54, p. 298-305. 2012. Grover Z; Muir R; Lewindon P. Exclusive enteral nutrition induces early clinical, mucosal and transmural remis- sion in paediatric Crohn’s disease J Gastroenterol (2014) 49:638–645. Navas-López VM; et al. Exclusive enteral nutrition continues to be first line therapy for pediatric Crohn’s disease in the era of biologics. Anales de Pediatria. 2015 [epub]. Ruemmele FM. et al. Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohn’s disease. Journal of Crohn’s and Colitis. n.8, p.1179-1207, 2014. SBNPE; ASBRAN – Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral; Associação Brasileira de Nutrologia. Terapia nutricional na doença de crohn. São Paulo: AMB; CFM (Projeto Diretrizes), 2011. 12p. 109 Schofield WN. Predicting basal metabolic rate, new standards and review of previous work. Hum Nutr Clin Nutr 1985;39(suppl 1):5–41. Turner D; et al. Consensus for managing acute severe ulcerative colitis in children: a systematic review and joint statement from ECCO, ESPGHAN, and the Porto IBD working group of ESPGHAN. Am J Gastroenterol 2011; 106(4):574-88. Werksletter KJ. Influence os exclusive enteral nutrition therapy on bone density and geometry in newly diag- nosed paediatric Crohn’s disease patients. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2011;52 (1) WGO – World Gastroenterology Organization. Practice Guidelines: Doença inflamatória intestinal: uma pers- pectiva global. 2009. 26 p. 110 23 DOENÇA FALCIFORME - DF As doenças falciformes são alterações do gene da Hemoglobina S (HbS), levando às formas sinto- máticas da doença, subdivididas em: Hemoglobina C, Hemoglobina D, Beta-talassemia, entre outros (ANVISA, 2002). 1 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL • A DF promove impacto importante no crescimento e desenvolvimento infantil, podendo gerar déficits no peso e estatura, além de atraso na maturação sexual e dificuldades na aprendizagem (BAHIA, 2009). • Não existem no momento curvas específicas para a avaliação destes (BAHIA, 2009; MS, 2013). Realizar avaliação nutricional geral, de acordo com a faixa etária. 2 TERAPIA NUTRICIONAL • Recomendações de macro e micronutrientes iguais às recomendações gerais de acordo com a faixa etária (BAHIA, 2009). • Recomendações de aleitamentomaterno e introdução de alimentação complementar iguais a uma criança da mesma faixa etária sem DF. O cardápio da criança com DF não deve sofrer restrições quanto a nenhum nutriente (BAHIA, 2009). • Em crianças que fazem uso de fórmulas infantis em substituição ao aleitamento materno que sejam menores de 6 meses, recomenda-se que a introdução dos alimentos complementares seja antecipada para os 4 meses de idade, devido à necessidade de adequação energética e o risco de desenvolvimento de déficits nutricionais e anemia ferropriva (BAHIA, 2009). • Suplementação de vitaminas e minerais deve ser considerada em casos de risco nutricional devido à baixa e inadequada ingestão alimentar, sob a forma medicamentosa de acordo com recomendações específicas para faixa etária segundo DRIs (BAHIA, 2009). • Adolescentes: deve-se prevenir a deficiência de ácido fólico, comum quando a dieta é pobre em alimentos crus. Se atentar também ao consumo adequado de proteína, cálcio, ferro, zinco, vitamina A e C (BAHIA, 2009). Recomendação de hidratação e aumento da oferta hídrica em situações de crise de dor: • Hidratação Oral = recomenda-se um acréscimo de 50% do valor de referência para as diferentes fases da vida (BAHIA, 2009). Em crianças e adolescentes, é recomendada durante crises de dor, ofertar entre 1 e 1,5 vezes a estimativa da necessidade de manutenção diária de líquidos (Fowler et al, 2010). • Hidratação Parenteral = realizar 1,5 vezes as necessidades hídricas diárias (NHD) da criança e adolescente. A hidratação venosa deve conter soro glicosado 5%, e o bicarbonato de sódio deverá ser utilizado em casos de acidose metabólica comprovada e/ou nefropatia (MS, 2013). • Em situações de febre: cada aumento de 1 grau acima de 37oC na temperatura corporal há um aumento de 13% da TMB, portanto, considerar este no cálculo das necessidades energéticas. Aumentar também a hidratação (BAHIA, 2009). 111 • Em situações de úlceras: oferecer dieta com suplementação energético-proteica e de vitaminas e minerais relacionadas ao processo de cicatrização de feridas, desenvolvimento e manutenção tecidual, efeito antioxidante, como zinco, selênio, vitaminas A, E e C. Muitas vezes recomenda-se também a restrição de sódio da dieta com o objetivo de reduzir a retenção tecidual de líquidos (BAHIA, 2009). • Em situações de crises renais: a dieta deverá ser hipossódica na presença de hipertensão e doença renal instalada. Em casos de débito urinário muito aumentado, os pacientes apresentam risco de desidratação e consequente crises vaso-oclusivas, portanto, o cuidado com a hidratação deve ser maior (BAHIA, 2009). • Em situações de acidente vascular cerebral: a dieta deverá ser hipossódica e dietas ricas em potássio podem ser utilizadas na ausência de dano renal. A recomendação de potássio é de 2 a 4 g por dia, não sendo necessária suplementação desse eletrólito na dieta (BAHIA, 2009). • Monitorar Vitamina A e Zinco que mostraram forte relação com o aumento do número de hospitalizações e permanência hospitalar e associação com crescimento e maturação sexual (Mataratziz; Accioly; Padilha, 2010). • Vitamina D, Vitamina B6, Vitamina E, Cálcio, Folato e Magnésio podem apresentar concentrações significativamente mais baixas em crianças e adolescentes com anemia falciforme (MATARATZIZ;. Accioly; Padilha, 2010). REFERÊNCIAS ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manual de Diagnóstico e Tratamento de Doenças Falcifor- mes. Brasília, 2002. 142 p. BAHIA. Prefeitura Municipal de Salvador. Secretaria Municipal de Saúde. Coordenação de Atenção e Promoção da Saúde. Programa de Atenção às Pessoas com Doença Falciforme. Manual de Nutrição na Doença Falciforme. Salvador, 2009. 82 p. MS -. Ministério Da Saúde (Brasil). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada. Doença falciforme: condutas básicas para tratamento. Brasília, 2013. 64 p. Mataratzis PSR; Accioly E; Padilha PC. Deficiências de nutrientes em crianças e adolescentes com anemia falciforme: uma revisão sistemática. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. São Paulo, v. 32, n. 3, p. 247-256, 2010. 112 Av. Esperança, s/n, Câmpus Samambaia 74690-900 – Goiânia – Goiás – Brasil Fone: (62) 3521 1107 – (62) 3521 1351 comercial.editora@ufg.br www.cegraf.ufg.br