Estudo de Artrites e Síndromes Reumáticas

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Artrites
· Como eu estudo artrite?
· Poliartrite: ≥ 4 articulações.
· Mono/Oligoartrite: < 4 articulações.
· Poliartrites:
· Febre reumática: migratória, de grandes articulações.
· Colagenoses: artrite lúpica, migratória, pequenas articulações.
· Artrite gonocócica: fase inicial, lesão cutânea associada à gonococcemia.
· Artrite reumatoide: aditiva, pequena articulação.
· Síndrome reumatoide: parece artrite reumatoide.
· Mono/Oligoartrites:
· 3 dicas...
· Jovem: gonocócica X Reiter.
· ↑Inflamação: gota X Séptica.  Sempre fazer artrocentese.
· Crônica em jovem: tuberculosa X fúngica.
· Artrite idiopática juvenil: < 16 anos.
· Síndrome de Reiter: artrite, uretrite e conjuntivite.
· Artrite gotosa: podagra, fator precipitante.
· Osteoartrose: > 50 anos, quadro crônico.
· Artrite séptica gonocócica: fase tardia.
· Artrite séptica não gonocócica: S. aureus.
POLIARTRITES
ARTRITE REUMATOIDE
· MARÍLIA GABRIELA.
· Mulher de meia-idade (35-55 anos).
· Patogenia:
· Idiopática...
· Participação da auto-imunidade na gênese e perpetuação da AR:
· Fator reumatoide (FR): IgM contra IgG “self”
· Anti-peptídeo citrulinado (anti-CCP): altamente específico(98%) para diagnóstico de AR.
· Clínica: doença sistêmica com marco articular.
· Manifestações articulares (artrites):
· Sinovite crônica: deformidade articular.
· É permanente, leva ao grande marco diferencial que é a deformidade da articulação.
· Aonde? MÃO, PÉ, PUNHO E PRONTO.
· Padrão articular:
· Pequenas articulações periféricas.
· Aditivo e simétrico.
· Rigidez matinal > 1 hora é comum.
· As deformidades:
· Nas mãos:
· Desvio ulnar dos dedos;
· Pescoço de cisne;
· Abotoadura.
· Nos pés:
· Joelho: cisto de Baker. Não é patognomônico porque trauma articular também pode gerar esse cisto.
· Ruptura do cisto de Baker: evolução atípica e rara. Simula uma TVP porque o conteúdo do cisto disseca a panturrilha.
Ana Lino
 clinica médica
· Nos punhos:
· Dorso de camelo.
· A deformidade pode comprimir o nervo mediano e causar a síndrome do túnel do carpo.
· AR POUPA A INTERFALANGEANA DISTAL DA ARTRITE – IFD inflamada exclui a possibilidade de AR como diagnóstico. Deve ser osteoartrose.
· Pescoço:
· Artrite entre C1 e C2: subluxação atlanto-axial.
· Dor cervical com risco de compressão medular.
· Cricoaritenoidite: rouquidão com risco de obstrução de via aérea.
· Manifestações extra-articulares:
· Altos títulos de FR e anti-CCP.
· “PEguei NOJO DE VASCAíno”.
· PE: pericardite – manifestação mais comum de todas as extra-articulares.
· NO: nódulos subcutâneos.
· JO: sjogren – mais comum manifestação ocular.
· DE: derrame pleural – glicose tende a zero nesse derrame.
· VAS: vasculites.
· CA: Caplan – associação entre AR e pneumoconiose (mineradores de carvão).
· Critérios diagnósticos: Score ≥ 6 PONTOS.
· Articulações: desconsiderar IFD.
· 0: 1 articulação grande.
· 1 ponto: 2-10 articulações grandes.
· 2 pontos: 1-3 articulações pequenas.
· 3 pontos: 4-10 articulações pequenas.
· 5 pontos: > 10 articulações (1 pequena).
· Sorologia: FR e Anti-CCP
· 0: ambos negativos.
· 2 pontos: baixos títulos.
· 3 pontos: altos títulos.
· Inflamação: VHS e PCR
· 0: ambos normais.
· 1 ponto: aumentados.
· Duração:
· 0: < 6 semanas.
· 1 ponto: ≥ 6 semanas.
· Tratamento:
· Drogas sintomáticas:
· AINE/Corticoide (dose baixa).
· Drogas que alteram a evolução da doença:
· DARMDs (drogas antirreumáticas modificadoras de doença):
· Metotrexate, sulfassalazina, cloroquina e leflunomida.
· Metotrexate é a droga de primeira linha, é pilar terapêutico.
· Biológicas: CUIDADO  rastrear tuberculose antes.
· Inibidoras de TNF-alfa: infliximab, etanercept e adalimumab.
· Não inibidor de TNF-alfa: rituximab (anti-CD20).
SÍNDROME REUMATOIDE
· Parece artrite reumatoide, mas não é.
· Poliartrite viral.
· Principais vírus:
· Rubéola;
· HBV;
· HCV;
· Parvovírus B19.
· Fisiopatologia variável: na rubéola é a presença física do vírus na articulação, já do vírus B é por deposição de imunocomplexos na articulação.
· Diagnóstico: de exclusão. Após excluir AR, ficamos com síndrome reumatoide.
· Pesquisar sorologias virais.
· Tratamento: sintomático.
FEBRE REUMÁTICA
· É uma complicação de infecção pelo Streptococcus piogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A).
· Faringoamigdalite: após 2-4 semanas pode aparecer manifestações de FR.
· Somente as cepas da faringoamigdalite podem causar FR, as cepas da piodermite não causam.
· Reação cruzada: o Ac que foi formado contra a bactéria atacará regiões do organismo por mimetismo molecular desses locais com a bactéria.
· FR: complicação tardia de faringoamigdalite estreptocócica por reação cruzada, típico em 5-15 anos de idade.
· Onde?
· Articulação: manifestação mais comum da FR é a artrite (80-90%).
· Poliartrite (2-4 semanas)
· Padrão articular:
· Grandes articulações;
· Migratório e assimétrico.
· Coração:
· Pancardite – endocardite, miocardite, pericardite.
· Válvula mais lesada: MITRAL.
· Tipo de lesão:
· Aguda (até 8 semanas): Insuficiência mitral.
· Crônica (sequela): Estenose mitral.
· A cardite é a agressão potencialmente mais grave da FR, porque ela deixa sequela. A artrite, por exemplo, melhora sem deformidade.
· SNC (gânglios da base):
· Coreia de Sydenham: movimentos involuntários, mais frequentes em MMSS e face.
· Melhora sem deixar sequela.
· Manifestação TARDIA: 1-6 meses após o início da FR.
· Pele:
· Nódulo subcutâneo.
· Eritema margnado.
· Ambos têm relação com a cardite. Se apareceu lesão dermatológica, faz um ecocardio para verificar cardite.
· Diagnóstico: Evidência de infecção estreptocócica recente (ASLO, cultura, antígeno)* + 2 MAIORES ou 1 MAIOR + 2 menores
	Critérios de Jones (surto agudo)
	MAIORES
	Artrite
	
	Cardite
	
	Nódulos subcutâneos
	
	Eritema marginado
	
	Coreia de Sydenham
	Menores
	Artralgia
	
	Febre
	
	↑ VHS e/ou PCR
	
	↑ Intervalo PR
· Em regiões de risco moderado a alto para FR, poliartralgia pode ser considerado critério maior.
* é critério obrigatório.
· A grande exceção é a Coreia de Sydenham: permite diagnóstico de FR sem a necessidade de nenhum outro critério diagnóstico, nem mesmo o obrigatório. É manifestação tão tardia que todo o restante já pode ter normalizado.
· Tratamento:
· Antibiótico? Não traz benefício para o surto atual, mas erradica bactéria da orofaringe. Isso evita disseminação da bactéria para a comunidade e evita a reinfecção pela criança.
· Penicilina benzatina IM DU.
· Alérgicos: eritromicina VO 10 dias.
· Manifestações:
· Artrite: AINE (AAS);
· Cardite: prednisona (dose imunossupressora);
· Coreia: repouso (atenua o movimento) + Fenobarbital/Carbamazepina/Valproato.
· Profilaxia secundária:
· Evitar recorrência...
· Penicilina benzatina IM (21/21 dias) até...
· Sem cardite: até 21 anos ou até 5 anos após o surto (o que durar mais).
· Com cardite sem sequela valvar: até 25 anos ou até 10 anos após o surto (o que durar mais). Obs.: regurgitação mitral mínima não é considerada sequela valvar!
· Com cardite com sequela valvar: para sempre. Alguns autores defendem a possibilidade de interromper a profilaxia aos 40 anos de idade, desde que não tenha contato próximo com criança em idade escolar.
MONO/OLIGOARTRITES
ARTRITE SÉPTICA
	
	Gonocócica
	Não gonocócica
	Agente
	N. gonorrhoeae
	S. aureus
	Clínica
	1ª fase: poliartrite + lesão de pele 2ª fase: monoartrite
	Já inicia com monoartrite Porta de entrada
	Tratamento
	Ceftriaxone 5-10 dias
	Oxacilina 3-4 semanas
ARTRITE GOTOSA
· Hiperuricemia: ácido úrico em excesso pode precipitar em vários locais do corpo, inclusive dentro das artriculações. Apenas 5% evoluem para artrite gotosa.
· Leucócito intrarticular fagocita o cristal de ácido úrico precipitado após uma variação da uricemia ou trauma articular. O leucócito sofre indigestão e gera citocinas inflamatórias.
· Qualquer variação da uricemia pode precipitar a artrite, para mais ou para menos.
· Marcas:
· Fator precipitante;
· Podagra: quanto mais distal, mais típico de gota.
· Mono/oligoartrite intensa (diferencial com artrite séptica).
· Diagnóstico:
· Em prova, sempre pedimosartrocentese.
· Laudo perfeito de artrite gotosa: cristais NO INTERIOR de leucócitos com birrefringência NEGATIVA sob LUZ POLARIZADA.
· Tratamento:
· Interromper a crise:
· NÃO FAZER ALOPURINOL.
· AINEs (indometacina, naproxeno). Não usar AAS.
· Opção:Colchicina (“grita estátua pro leucócito”).
· Prevenir a recidiva:
· Afastar fatores de risco: álcool, diuréticos tiazídicos.
· Colchicina 3-7 dias para inibir leucócito intrarticular antes de tentar reduzir a uricemia.
· Depois: diminuir a uricemia....
· ↓ síntese: alopurinol.
· ↑ eliminação urinária: uricosúricos (probenecida).
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL
· Antigamente, artrite reumatoide juvenil.
· < 16 anos com artrite > 6 semanas.
· Forma pauciarticular: ≤ 4 articulações.
· Meninas ≤ 4 anos.
· FR negativo.
· Se FAN + aumenta o risco de uveíte anterior  referenciar para oftalmologista.
· Doença de Still: forma sistêmica da AIJ.
· Jovem < 16 anos;
· Artrite;
· Febre;
· Rash salmão;
· Hepatoesplenomegalia;
· LFNmegalia.
· Forma poliarticular: > 4 articulações.
· FR variável:
· > 10 anos FR +.
· < 10 anos FR -.
· Se FAN + aumenta o risco de uveíte anterior  referenciar para oftalmologista.
SÍNDROME DE REITER
· Artrite, uretrite e conjuntivite.
· É o grande protótipo das artrites reativas.
· Infecção bacteriana em território distante das articulações como disenterias (Shigella, Salmonella) e infecções genitais (uretrite/cervicite – Chlamydia trachomatis).
· Anticorpos produzidos atacam as bactérias e as articulações.
· Tratamento: sintomáticos + antibiótico