Fisiologia Tireoide

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4º Tutoria de Funções IV
Fisiologia da Tireoide
Hormônios Tireoidianos
· A tireioide é uma glândula endócrina em par (2) que se localiza logo abaixo da laringe, nas partes antero-laterais da traqueia. Ela é responsável por secretar a tri-iodotironina (T3) e tiroxina (T4), ambos responsável por aumentar o metabolismo basal, sendo regulados pelo hormônio TSH da adenohipófise.
· A tireioide tbm secreta calcitonina importante pro metabolismo do cálcio
Síntese, Secreção e transporte dos hormônios tireoidianos
· A tireóide é uma glândula que tem morfologia microscópica em forma de folículos (bolsas, cavidades) em que dentro dessas cavidades temos líquido proteíco (colóide composto na maioria por tireoglobulina) e a parede desses folículos é compostos por células epiteliais cubóides (Tireócitos, são os que produzem os hormônios tireodianos), as quais são as responsáveis por secretar e produzir esse colóide. Além dos tireócitos temos outro tipo celular que se distribui esparsamente na glândula, são as células C (células parafoliculares), responsáveis por produzir calcitonina (diminui cálcio plasmático).
· Para a produção e secreção da tireoglobulina é necessário ingerir iodo pela dieta, na dosagem de 1 mg/semana. Assim que esse iodo é ingerido ele é absorvido no T.G.I e passa pro sangue chegando nas células epiteliais cubóides da tireóide, sendo usado para síntese dos hormônios tireoidianos. 
· Síntese e armazenamento: Passos:
a) Captação de iodeto: É o processo que consiste na entrada de iodeto nas células epiteliais cuboides da tireoide. Para isso tem a bomba de iodeto, chamada de simporte de sódio-iodeto (NIS), que é um cotransportador de sódio-iodeto (Na+/I-, sendo um transporte ativo secundário), utilizando o gradiante de concentração criado pela bomba de sódio-potássio. O hormônio regulador TSH tem capacidade de estimular a bomba de iodeto, aumentando a síntese de T3 e T4. 
b) Iodeto deve atingir o lúmen folicular: Para isso ele é transportado na membrana apical por uma contratransportadora de cloreto-iodeto (cloreto entra, iodeto saí), a qual se chama pendrina. 
c) Secreção de tireoglobulina, oxidação do iodeto e iodização da tirosina: O próximo passo envolve na célula secretar uma proteína que contém diversos aminoácidos de tirosina, chamada de tireoglobulina. Esses aminoácidos de tirosina são capazes de se ligar ao iodo em sua forma oxidada, produzindo os precursores do T3 e T4. Entretanto, para essa ligação ocorrer o iodo precisa ser oxidado e, mesmo que esteja oxidado, a reação é lenta. Aí entra a ação da enzima peroxidase tireoidiana (tireoperoxidase), a qual promove a oxidação do iodeto à iodo nascente (I0) e também acelera a reação da junção desse iodo oxidado às tirosinas da proteína tireoglobulina. Esse processo de iodização da tirosina (junção de iodo oxidado com tirosinas da proteína tireoglobulina) é também chamado de organificação da tireoglobulina. Essa organificação ocorre já logo que as tireoglobulinas vão sendo secretadas pro lúmen do folículo, ai já vão sendo “atacadas” pelos iodos. Assim que vai ocorrendo a iodização vão sendo formados os compostos intermidiários do T3 e T4. Temos a formação primeiro da monoiodotirosina¸ depois + 1 iodo é aclopado e forma-se di-iodotirosina. Essas 2 moléculas se combinam entre si e formam os T3 e T4. A junção de monoiodotirosina + di-iodotirosina forma tri-iodotironina (T3). A junção de di-iodotirosina + di-iodotirosina forma tiroxina (T4, que pode ser considerado um pró-hormônio, sendo o T3 a forma ativa). Pode ocorrer também formação do chamado T3 reverso que consiste em uma molécula de T3 que possui uma molécula de iodo em local diferente no arranjo molecular. Esse T3 reverso não tem funcionalidade em humanos. 
d) Armazenamento da tireoglobulina: A tireoide tem capacidade de armazenar as tireoglobulinas “carregadas” com hormônios T3 e T4 no lúmen dos folículos, sendo capaz de estocar hormônios suficientes para os próximos 2-3 meses. É importante lembrar que do total de hormônios produzidos, 93% corresponde à T4 e somente 7% à T3. Cada molécula de tireoglobulina contém cerca de 30 moléculas de tiroxina e 2 de tri-iodotironina e a maioria das tirosinas da tireoglobulina (3/4 delas) permanecem nas formas precursoras (mono e di-iodotirosina). 
· Liberação de T3 e T4: A liberação consiste em ocorrer primeiro a pinocitose (por meio do receptor megalina) das moléculas de tireoglobulinas para o interior das células epitelais cubóides. Depois disso, essa tireoglobulina fica em uma vesícula que se funde com vesículas lisossômicas da célula, formando uma vesícula digestiva, em que se começa a clivar a tireglobulina liberando T3 e T4 livre, os quais se difundem pela membrana basal para os capilares. Já as formas precursoras são tbm clivadas pela enzima deiodinase (fazendo a desiodização da tirosina) e o iodo é reciclado para formar novos hormônios tireoidianos. Após a liberação na corrente sanguínea, 93% corresponde à T4 e 7% a T3, entretanto, após alguns dias, quando o T4 entra nas células, a maioria dele é convertido em T3, por isso ele é considerado um pró-hormônio. Logo, o hormônio efetivamente utilizado pelos tecidos é o T3, cerca de 35 microgramas diários.
· Transporte de T4 e T3 pros tecidos: Elas são transportadas por meio de proteínas plasmática (somente 0,03% T4 e 0,3% T3 circulam livremente), sendo a maioria pela globulina ligadora de tiroxina. O hormônios tireoidianos possuem alta afinidade pela proteína plasmática, assim suas liberações pros tecidos é lenta (para liberar 50% do T4 plasmático demora 6 dias e do T3 demora 1 dia). Aí, assim que são liberados elas entram na célula alvo e lá dentro se ligam novamente à proteínas intracelulares e vão sendo liberadas lentamente conforme são usadas. Com isso, percebe-se que a meia-vida desses hormônios é longa, sendo que demoram “fazer” efeito, sendo que a T4 demora 2-3 dias para começar o efeito e a T3 6-12 horas.
Efeitos Fisiológicos 
· Assim que os homônios tireoidianos entram na célula, a grande parte do T4 é desiodado e convertido em T3, já que os receptores intracelulares tem mto mais afinidade pro T3 do que pro T4. Assim, várias moléculas de T3 adentram no núcleo celular e se ligam a seus receptores (Receptores Tireóideos, TR, que são heterodímeros, estando junto com receptores de retinóide X) os quais estão próximos/aderidos nas fitas de DNA. Assim que ocorre a ligação no receptor, esse inicia um processo de ativação de genes específicos e começa a transcrição gênica, produzindo RNAm pros genes expressados e produzindo proteínas que aumentam de forma generalizada a atividade metabólica funcional de todo o organismo. É por via gênomica que o T3 e T4 promovem seus efeitos. 
· Os hormônios tireoidanos também possuem uma via não genômica, em que eles vão provocar efeitos mais rápidos, só que menos intensos, por meio de regulação de canais iônicos e fosforilação oxidativa por meio de estímulo direto das mitocôndrias.
· Efeitos gerais: Os hormônios tireoidianos vão basicamente aumentar o metabolismo basal da pessoa em até 60-100% do normal, por: aumentar mitocôndrias em tamanho e número e aumentar transcrição de enzimas metabólicas e estimular suas atividades (principalmente bombas ATPase, como bomba Sódio-Potássio), estimular secreção de catecolaminas (epinefrina, norepinefrina e receptores para elas também, receptores adrenérgicos). Assim, ocorre gasto muito maior de ATP pela pessoa. 
Efeitos específicos
· Desenvolvimento cerebral: Eles contribuem com a maturação do encéfalo durante o período fetal, sendo que a falta deles nessa época provoca retardos mentais pro resto da vida. Fetos que são acometidos por hipotireodismo tem o chamado cretinismo, caracterizado por retardo mental grave, baixa estatura e desenvolvimento físico prejudicado. Algumas regiões África, Ásia e América do Sul apresentam um cretismo endêmico nas crianças por falta de consumo de iodo pelas mães.
· Crescimento: Eles provocam aceleramento do crescimento na criança, podendo fazer com que as
epífises se calcifiquem antes da hora tbm, fazendo a criança crescer mais rápido só que atingir um tamanho menor a longo prazo.
· Estímulo do metabolismo de carboidratos: Eles estimulam metabolismo de carbo de forma geral, aumentando: captação glicose, glicólise, gliconeogênese, absorção T.G.I, secreção de insulina. Ou seja, estimulam tanto a quebra como a formação de glicose. 
· Estímulo do metabolismo de lipídeos e colesterol: Eles acentuam muito a lipólise (quebra de triglicerídeos) e beta-oxidação, provocando perca de gordura e também acúmulo de ác. Graxos livres no plasma para serem oxidados. Já em relação às lipoproteínas e triglicerídeos, ocorre grande redução deles no plasma, pois os hormônios tireoidianos provocam um aumento de receptores de lipoproteínas nos hepatócitos, acentuando o seu papel de fazer a retirada das lipoproteínas sanguíneas (reciclagem), sendo que essas lipoproteínas e triglecerídeos captados pelos hepatócitos são lançados na bile, sendo então excretados nas fezes.
· Aumento do uso de vitaminas: Pois o aumento da produção e ação das enzimas, provoca também maior consumo de vitaminas pois grande parte delas são cofatores enzimáticos. Assim, pode ocorrer uma hipovitaminose caso tenha-se muito hormônio tireoidiano. 
· Redução do peso corporal: Depende muito da dieta da pessoa, mas devido ao aumento do metabolismo, geralmente ocorre redução do peso corporal.
· Efeitos sobre sistema cardiovascular: Ocorre os efeitos por aumento produção de adrenalina/noradrenalina, com aumento expressão de receptores B-adrenérgicos. Além disso ocorre aumento da atividades das bombas ATPase responsáveis pela captação cálcio pelo miocárdio, aumentando a contratilidade. 
a) Aumento do débito cardíaco e fluxo sanguíneo: Ocorre vasodilatação e aumento do fluxo sanguíneo, aumentando também o débito cardíaco (mecanismo frank-starling), justamente para suprir os tecidos corporais que estão em intensa atividade. 
b) Aumento da frequência cardíaca: Os hormônios tireoidianos estimulam diretamente a excitabilidade cardíaca, provocando aumento da frequência cardíaca, que também é aumentada por aumento do débito cardíaco.
c) Aumento força cardíaca: É o que causa o aumento do débito, sendo que essa força aumenta pelo mecanismo de frank-starling, já que chega mais sangue devido ao aumento do fluxo sanguíneo.
d) Aumento da P.A: Ocorre aumento da pressão sistólica e diminuição da diastólica, levando a um aumento da pressão de pulso. 
· Aumento da respiração: Ocorre aumento da frequência respiratória, para que mais oxigênio seja disponível pro metabolismo acelerado, e para que se retire o excesso de CO2 produzido pelo metabolismo acelerado.
· Aumento da atividade do T.G.I: Ocorre maior secreção de enzimas digestivas, como também aumento da motilidade gastrointestinal. Por isso que hipertireodismo causa diarréia e o hipotireodismo causa constipação.
· Aumento excitação do S.N.C: Pessoa com nível alto hormônios tireoidianos apresentam ansiedade e nervosismo. Isso provoca também um certo grau de tremor muscular, por estímulo excessivo nas sinapses e junções mioneurais. 
· Aumento da velocidade de contração: Os músculos se contraem e relação mais rapidamente. 
· Diminuição do sono: A pessoa com metabolismo muito ativo e com alto estímulo das sinapses devido aos hormônios tireoidianos, tem seu sono diminuído e dificultado. Mas, fica com sensação de cansaço o tempo todo. 
· Aumento da atividade de outras glândulas endócrinas: É uma forma de compensar os efeitos do metabolismo aumentado, por exemplo: ocorre grande estímulo de insulina pois está ocorrendo quebra de mta glicose.
· Efeitos sobre as gônadas: Os homens com disfunção de hormônios tireodianos apresentam impotência ou queda de libído. Já as mulheres apresentam desrregulação do ciclo menstrual, amenorréia, polimenorreia, menorragia... Não se sabe exatamente a função específica que vai causar, mas níveis anormais desses hormônios levam a disfunção gonadal.
· Relembrar de metabolismo de lipoproteínas (compostos formados por cápsula polar contendo apoproteínas e interior tem TAG e ester de colesterol livre): Tem um metabolismo exógeno e outro endógeno. O exógeno é por meio da ingestão de lipídeos na dieta e o endógeno é da produção de lipideos no fígado (que indiretamente tbm vieram da dieta). Metabolismo Exógeno: os lipídeos que ingerimos vão para corrente sanguínea sobre forma de quilomicras (lipoproteínas ricas em TAG exógeno), que vão sendo degradados nos tecidos periféricos pela lipase lipoprotéica (LPL), liberando ác. Graxo livre pros tecidos + glicerol (vai pro fígado). Aí, qdo esses quilomicras são estão bem reduzidos e qse sem nenhum TAG mais são reabsorvidos no fígado. Metabolismo endógeno: Os hepatócitos produzem VLDL são ricas em TAG, os quais tem origem endógena (produzido no próprio hepatócito). Aí eles vão para tecidos periféricos sendo degradados pelas LPL e quando já estão com pouco TAG, os HDL fornecem esteres de colesterol e recebem os TAG que sobrou. Assim é produzido uma lipoproteína rica em ester de colesterol, que é a chamada LDL. A LDL então tem função de fornecer ester de colesterol pros tecidos periféricos (podem fornecer pro fígado tbm), sendo endocitada pelas células e liberam seu conteúdo rico em colesterol dentro delas. Já o HDL é produzido no sangue apartir da adição de lipídeos à apoproteína A-1 (a qual foi produzida no hepatócito). Assim os HDL tem função principal de fazer o transporte reverso do colesterol, recebendo colesterol em excesso dos tecidos periféricos e levando-os para o fígado, sendo que são endocitados pelo fígado quando já estão cheios de ester de colesterol captado dos tecidos. 
Lembrar que têm o feedback de alça-curta tbm que não foi representado na imagem, no qual a hipófise modula tbm o hipotálamo.
Regulação da secreção de T3 e T4
· O controle é por meio de feedback, envolvendo o eixo hipotálamo-adenohipófise-tireioide. O hipotálamo possui neurônios capazes de secretar hormônios que serão direcionados para a adenohipófise através do chamado sistema porta hipotalâmico-hipofisário, que consiste em vasos sanguíneos que conectam o hipotálamo com a adenohipófise, carreando os hormônios produzidos no hipotálamo para hipófise, assim como servindo para levar hormônios produzidos na hipófise pro hipotálamo por fluxo retrógado (permitindo o feedback de alça-curta que hipófise causa no hipotálamo)
· O TRH (hormônio liberador de tireotropina) é produzido no hipotálamo e levado até a adenohipófise, estimulando o aumento da liberação de TSH por ela através de sinalização intracelular que o TRH causa ao se ligar em seu receptor nas células secretoras da adenohipófise.
· O TSH (tireotropina) é responsável por atuar nas células epiteliais cubóides da tireoide, se ligando à receptores nelas e provocando uma sinalização celular via AMPc, aumentando a secreção de T3 e T4, através de:
a) Aumento da clivagem das tireoglobulinas: provoca maior liberação de T3 e T4 que já estavam armazenados nas tireoglobulinas, diminuindo a concentração de tireoglobulinas no lúmen folicular e aumentando a secreção de T3 e T4 na corrente sanguínea.
b) Aumento da atividade da bomba de iodeto: Provoca maior entrada de iodo dentro das células epiteliais cubóides, permitindo maior produção de tireoglobulinas com T3 e T4 armazenados nelas. 
c) Aumento da iodização da tirosina: Aumenta a organificação. 
d) Aumento do tamanho, número e atividade das células epiteliais cubóides.
· O T3 e T4 por sua vez tem capacidade realizar feedback com adenohipófise e hipotálamo, inibindo-os quando estão em alta concentração e estimulando-os em baixa concentração. 
· Efeitos externos que interferem na regulação: A exposição ao frio causa aumento da liberação de TRH, justamente para aumentar o metabolismo e fornecer maior temperatura corporal para a pessoa conseguir suportar o frio. Estados de estresse e ansiedade diminuem liberação de TRH, pois nesses estados a pessoa já se encontra com metabolismo acelerado, aí se reduz para
tentar compensar. Caso a pessoa tenha alta ingestão de iodo, ocorre aumento da concentração de iodeto no lúmen folicular e isso inibe a ação da bomba de iodeto (NIS) e da tireoperoxidase, levando a uma diminuição da secreção de T3 e T4 (É o chamado efeito Wolff-Chaikoff). Caso a pessoa tenha baixa ingestão ocorre o oposto e assim produz mais T3 e T4. Entretanto, caso a pessoa tenha uma ingesta muito alta de iodo, pode ocorrer uma supressão muito grande da NIS e da tireoperoxidase que leva a pessoa a um quadro de hipotireodismo. 
Hipotireoidismo
· Ele consiste na alteração funcional endócrina mais comum, sendo caracterizado por produção insuficiente dos hormônios tireoidianos. O hipoteiroidismo pode ser classificado como: congênito (existe desde o nascimento) ou adquirido. O adquirido pode ser classificado de acordo com local do problema que levou à ele, podendo ser: primário (lesão na tireoide), secundário (lesão na hipófise) ou terciário (lesão no hipotálamo), sendo que o secundário e terciário podem ser chamados juntos de hipotireodismo central. As causas que levam a cada tipo são várias (ver tabela).
· O hipotireoidismo apresenta diversas intensidades, podendo ser classificado de acordo com a intensidade em: subclínico/mínimo (HSC) ou evidente (HE). 
· O hipotireoidismo afeta mais mulheres do que homens, principalmente após os 50 anos.
Etiologia e genética
Hipotireoidismo congênito (HC)
· A maioria dos casos de HC (80-85%) é causado por mal-formação da tireoide durante a organogênese, podendo ocorrer ausência (agenesia), subdesenvolvimento (hipoplasia) ou localização ectópica. Todos erros da organogênese de tireoide são chamados de disgenesia tireóidea (DT). Essa disgenesia tem causa esporádica (ao acaso) podendo ser fracamente ser estimulada por causa genética (genes PAX8, NKX2-1...).
· O restante dos casos de HC é causado por um erro inato nas etapas de biossíntese dos hormônios tireoidianos, tendo causa genética, ocorrendo por mutações nos genes que codificam proteínas que estarão agindo na biossíntese. Essas mutações tem padrão hereditário autossômico recessivo. 
Causas de Hipotireoidismo primário adquirido	
Tireoidite autoimune
· É a causa mais comum de hipotireodismo adquirido em adultos, podendo ser chamada também de doença de hashimoto, sendo caracterizada por uma inflamação crônica da tireoide devido a uma reação autoimune. Essa tireoidite autoimune é 7 vezes mais comuns em mulheres, tendo sua incidência aumentada em pessoas maiores 40 anos. 
· A autoimunidade é marcada pela presença de autoanticorpos tireóideos e linfócitos T ativados contra antígenos da tireóide. sendo muito comum a presença do autoanticorpo antiTPO (anti-peroxidase tireóidea, presente em 80% dos casos) e do antiTG (anti-tireoglobulina, presente em 60% dos casos).
· O fator específico desencadeador da resposta autoimune ainda é desconhecido, mas sabe-se que esse desenvolvimento autoimune tem relação com a genética, envolvendo vários genes, tendo padrão hereditário autossômico dominante. Além disso, a tioreoidite autoimune é mais comum em regiões com alta consumo de iodo (Acredita-se que auta incidência dele causa uma maior expressão antigênica da tireoglobulina, aumentando a chance de ocorrer uma não deleção de linfócitos autorreativos contra esses autoantigenos).
· Nem todos com doença de hashimoto (tireoidite autoimune) vão evoluir para um hipotireoidismo evidente, sendo que essa doença de hashimoto possui 3 fases de evolução: 
a) Primeira fase: Ocorre hiperteroidismo, passando mtas vezes despercebido, sendo subclínico (assintomático) na maioria das vezes. Essa fase dura pouco tempo e logo evolui para as posteriores.
b) Segunda fase: Ocorre eutireoidismo (hipotireoidismo subclínico), sendo marcado por elevação de TSH mas sem decaimento de T3 e T4. Pctes podem permanecer nessa fase ou evoluir para a próxima.
c) Terceira fase: Ocorre o hipotireoidismo evidente
· Nessa tireoidite autoimune pode ocorrer a hipertrofia da tireóide (bócio), indicando uma doença em grau mais grave, com maior disfunção da glândula.
· O diagnóstico da tireoidite autoimune é confirmado pela clínica e constatação dos autoanticorpos tireóideos. 
Outras causas de hipotireodismo primário
· Dano na tireoide por cirurgia ou irradiação
· Outras tireoidites: Nessas formas geralmente a pessoa recupera o eutireodismo, não sendo necessário repor os hormônios na maioria das vezes. Elas também causam uma tireotoxicose (hipertireodismo) inicial e depois evoluem para o hipotireodismo transitório (geralmente), isso porque inicialmente ocorre liberação de toda tireoglobulina que estava armazenada no lúmen folícular.
a) Tiroidite subaguda: doença rara, chamada tbm de tireoidite De Quervani, provavelmente tendo início por uma infecção viral.
b) Tireoidite linfocítica: Também chamada de tireoidite pós-parto, ocorre geralmente em até 1 anos após o parto, sendo uma forma autoimune tbm, que se não tratada pode evoluir para uma tireoidite de hashimoto (autoimune).
· Drogas e substância tóxicas: A talidomida, a estavudina (antiretroviral), alta ou baixa concentração de íodo, carbonato de lítio, aminoglutetimida, produtos industriais como difenílicos podem todos causar hipotireodismo, diminuindo a secreção glândular de hormônios tireoidianos.
Hipotireodismo Central
· Envolve doenças que interfiram na produção de TRH ou de TSH. As causas mais comuns são adenomas hipofisários, além dos procedimentos cirúrgicos e radioterápicos para tratá-los. Além disso pode ocorrer tumores hipotalâmicos, sarcoidose, hemocromatose...
Quadro Clínico
· Independete da causa que levou ao hipotireodismo, o quadro clínico da pessoa depende da idade em que se encontra, do grau de disfunção da tireoide e do tempo de hipotireodismo instalado. 
· A falta de hormônios tireodianos vai provocar o oposto do que eles fariam normalmente, logo, os sintomas clássicos são: intolerância ao frio (hipotermia), ganho de peso, obstipação, pele seca, unhas e cabelos fracos, mixedema (é um edema duro, afetando face e membros, característico do hipotireodismo), bradicardia¸ rouquidão, melancolia (tristeza, depressão), sonolência, raciocínio lento (problemas cognitivos). Esses achados basicamente ocorre por uma queda geral que a pessoa tem no metabolismo, além de acúmulo intersticial de glicosaminoglicanos e ácido hialurônico que ocorre no hipotireodismo por mecanismos não conhecidos. O acúmulo desses mucopolissacarídeos fazem a água se ligar à eles levando ao mixedema. O nome mixedema significa edema mucoso, causado por mucopolissacarídeos. 
· Quando a doença afeta mulheres, é comum ocorrer uma desrregulação do ciclo menstrual, diminuindo a fertilidade. Em grávidas, ocorre maior risco de perda de gravidez. Em ambos os sexos o hipotireodismo leva à queda de libído e infertilidade.
· Ocorre também uma demora para ocorrer o relaxamento muscular após uma contração, assim como o relaxamento após os reflexos tendíneos é demorado. 
· As pessoas idosas possuem quadros menos graves que os mais jovens.
· A tiroide pode ou não ser palpável, depende do caso. Qdo é palpável (bócio) é devido a alta qtidade TSH que estimula a hipertrofia e hiperplasia de suas células, em tentativa de reestabelecer o T3 e o T4.
· Em relação ao metabolismo de lipídeos, como houve queda geral, ocorre acúmulo de lipoprotéinas e triglicerídeos no plasma. Isso ocorre pois diminiu-se a produção de receptores hepáticos para fazer o reciclamento das lipoproteínas, assim como redução de enzimas como LPL que iriam degradar os TAG das lipoproteínas.
· Em relação às unhas quebradiças e cabelo “fraco” é porque o transporte de nutrientes para os fâneros fica prejudicado, devido a queda no metabolismo e fluxo sanguíneo. A pele ressecada é por causa do acúmulo de mucopolissacarídeo no insterstício que “puxa” toda água para ele.
Diagnóstico
· O diagnóstico é clínico e laboratorial. O clínico é pelos sinais citados acima. O laboratorial possui exames inespecíficios que vão vir alterados como: colesterol e triglicerídeos
aumentados (e outros). Mas o mais importante para avaliar a função da tireóide são os exames específicos, sendo que o primeiro a se pedir é o TSH sérico em que seu aumento indica um distúrbio primário na tireóide (V.R é 0,4 à 4 mcU/ml, microunidades/ml), sendo que apartir de 3 pode indicar uma disfunção pequena já. Apartir da detecção de TSH elevado, deve-se repetir o teste e junto com ele pedir a dosagem do T4 livre (T3 pode-se pedir mas não é habitual, já que qdo T4 caí T3 vai cair tbm), o qual se encontrará reduzido, indicando disfunção primária na tireóide. Apartir daí para se determinar a causa que levou a essa disfunção primária é pelo exame clínico perguntando sobre partos recentes, quimioterapias, cirurgias e que se for excluido essas hipóteses, a causa mais provável é então a tireoidite autoimune e para confirmar o diagnóstico pode-se pedir exames imunológicos para se confirmar a presença dos autoanticorpos anti-tireóide no sangue (anti-TPO).
· Caso TSH dê dentro dos limites, a pessoa pode ainda ter um disturbío central, no qual o TSH é dentro dos limites só que T4 tem níveis baixos séricos. Logo nesses casos o único jeito de saber é dosando T4 livre, que caso se encontre abaixo do normal indica hipotireoidismo e aí o médico tem que investigar qual a causa, podendo comparar com os níveis de TSH para determinar se é problema central (TSH e T4 baixo) ou problema primário (TSH alto e T4 baixo). Pode ocorrer tbm do TSH dar alto e T4 dentro dos limites, isso ocorre em casos de insuficiência renal, suprarrenal ou pessoas expostas às baixas temperaturas, sendo o chamado hipotireodismo subclínico, já que a pessoa por ter T4 dentro dos limites não apresenta os sinais e sintomas do hipotireodismo.
· A dosagem do TRH não é útil atualmente pois caso eu tenha um problema no hipotálamo e isso cause queda no TRH, essa queda vai causar também uma queda de TSH, sendo que não da para saber se a pessoa caiu o TSH por dano na hipófise ou por dano primeiro no hipotálamo que levou a uma queda no TSH da hipófise.
· Logo é sempre interresante pedir o TSH junto com T4 livre. 
· A ultrossonografia pode ser útil para se confirmar diagnóstico de tireoidite autoimune como causa do hipotireoidismo, pois pode ter casos da pessoa ter anti-TPO negativo e ainda assim apresentar tireoidite autoimune sendo confirmada por lesão da glândula tireoidea vista na U.S.
Tratamento
· O tratamento visa retornar o paciente ao estado de eutireoidismo, com TSH voltando às seus níveis normais, assim como os hormônios tireoidianos. Para isso o medicamento de escolha é a levotiroxina (LT4), o qual é um sintético do hormônio T4 endógeno. Existe também o sintético do T3 (liotiroxina), entretanto ele não é usado pois tem meia-vida mais curta (24hrs) e com isso seria necessário dividir as doses em várias tomadas diárias, levando à maior probabilidade de erro pelo paciente e também à uma maior flutuação dos níveis hormonais no sangue. A LT4 ja tem meia-vida de 7 dias sendo que a terapia somente com ele e com ele associado à LT3 não mostrou diferença nos resultados, assim usa-se somente T4 no tratamento.
· A dose usada depende da causa do hipotireodismo e da idade da pessoa. Em adultos jovens com hipotireodismo primário é de 1,6 ug/kg/dia. Em idosos a dose é de 1 ug/kg/dia, já que eles necessitam menos de T4 no sangue. Já no hipotireodismo congênito a dose já é grande 10 a 15 ug/kg/dia, justamento pois as crianças depuram (eliminam) o LT4 mto mais rápido que os adultos.
· Depois de iniciado o tto deve-se dosar os hormônios após 4-6 semanas, e se atingiu o nível estabelecido, deve-se acompanhar o tto a cada 6-12 meses.
· O LT4 deve ser ingerido na manhã e em jejum justamente porque ele pode se ligar à proteínas alimentares e isso atrapalha sua reabsorção. Além disso, caso ele seja tomado à noite isso causaria uma insônia grave na pessoa, devido ao pico plasmático que ela iria alcançar após sua administração. Assim o horário é de manhã e em jejum. Algumas drogas diminuem a absorção (antiácidos) de LT4 ou aumentam sua metabolização hepática (rifampicina, fenobarbital...), sendo necessário então aumentar a dose de LT4 nesses casos.
· Reação Adversa: A principal é a possível tireotoxicose (hipertireodismo). Ela pode levar a uma osteoporose em mulheres pós-menopausa e também a uma taquiarritimia cardíaca, elevação da P.A...