Sepse neonatal

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Stephane D’arc 5° semestre - Medicina 
 
Sabemos que a sepse é uma infecção sistêmica. De 
acordo com a denominação, portanto, conseguimos 
compreender que a sepse neonatal (SNN) é uma 
infecção sistêmica que ocorre no recém-nascido (RN), 
ou seja, nos primeiros 28 dias de vida. 
A sepse neonatal pode ser classificada como: 
 Precoce (SNNP): ocorre nas primeiras 48 
horas de vida
 Tardia(SNNT): ocorre após as primeiras 48 
horas do nascimento.
 Há divergências literárias em relação ao corte. 
Alguns definem o corte como sendo 72 horas de 
vida, outros 1 semana de vida. Porém, para a OMS 
o ponto de corte para diferenciar sepse neonatal 
precoce de tardia são 48 horas de vida. 
Para a SNNP, a infecção está relacionada tanto a 
fatores gestacionais como: 
 fatores peri-parto, acontecendo intra-útero 
 passagem do RN no canal de parto. 
Os agentes etiológicos mais envolvidos são, portanto, 
os microrganismos presentes no trato genital materno, 
principalmente germes Gram negativos, tendo como 
principais representantes: 
 Streptococcus agalactiae (Streptococcus do 
Grupo B - SGB) 
 Escherichia coli 
 Listeria monocytogenes. 
Para a SNNT, por outro lado, temos como principais 
fatores associados: 
 a infecção hospitalar 
 procedimentos invasivos realizados em 
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) 
Nesse caso, as bactérias envolvidas em geral são 
germes Gram positivos: 
 principalmente o Staphylococcus aureus 
(Eventualmente alguns Staphylococcus 
coagulase negativos) 
 Enterococcus 
 Fungos (Candida sp.) 
O diagnóstico de sepse neonatal precoce é difícil, pois 
suas manifestações clínicas são muito inespecíficas. 
Sendo assim, o diagnóstico acaba sendo realizado 
através de 3 pilares: os fatores de risco maternos e 
neonatais, as manifestações clínicas do RN e os 
achados em exames complementares. Como a sepse 
neonatal precoce possui um prognóstico reservado, 
com quadros clínicos graves que podem evoluir 
rapidamente até o óbito, muitas vezes realizamos o 
diagnóstico presuntivo da mesma, apenas com fatores 
de risco presentes e/ou critérios clínicos, sem a 
confirmação laboratorial. Dessa forma, possibilitamos 
um tratamento precoce e mais efetivo, diminuindo a 
mortalidade associada a sepse neonatal. 
Sendo assim, consideramos que o diagnóstico clínico 
de sepse neonatal precoce pode ser realizado pela 
presença de 3 ou mais sinais clínicos OU o encontro de 
2 ou mais sinais clínicos de sepse associados aos 
fatores de risco. 
Fatores de risco para SNNP: 
Fatores de risco maternos: abrange principalmente 
questões associadas a infecção intra-uterina. 
 Febre materna (>37,5°C) 
 Infecção urinária no parto 
 Colonização por streptococus agalactiae 
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 Ruptura de membranas ovulares durante 
mais de 18 horas antes do parto 
 Infecção do trato genital (leucorreia, 
herpes genital) 
 Diagnóstico de corioamnionite 
 
 
A Corioamnionite é uma patologia caracterizada por 
uma inflamação aguda das membranas e do córion da 
placenta, usualmente por uma infecção polibacteriana 
em mulheres que cursaram com rompimento de 
membranas.
 
Mesmo após a profilaxia intraparto, devemos ficar 
atentos aos sinais de sepse para a realização da 
prevenção secundária da doença invasiva por 
Streptococcus do Grupo B em RN’s. Devemos seguir o 
algoritmo preconizado pelo Center for disease control 
(CDC), de 2012. 
Fatores de risco neonatais: 
 Taquicardia fetal durante o trabalho de parto 
 Prematuridade 
 Apgar 5° min < 7 
 RN do sexo masculino e o primeiro gemelar a 
nascer 
Esqueceu dos parâmetros analisados na escala de 
apgar? Vou relembrar aqui... 
 
Manifestações clinicas da SNNP 
A SNNP pode ter diversos sinais clínicos 
completamente inespecíficos, dos quais iremos listar 
os mais prevalentes! Pode ocorrer: 
1. instabilidade térmica, seja ela uma hipotermia 
(< 36,5°C) ou hipertermia (>37,5°C) 
2. Sinais de desconforto respiratório – gemência, 
batimento de asa do nariz, tiragem e retrações 
intercostais, taquipneia ou apneia. 
3. Alterações neurológicas – hipotonia, 
convulsões, irritabilidade ou letargia. 
4. Manifestações do TGI – recusa alimentar, 
vômitos, distensão abdominal, icterícia 
5. Alterações cutâneas – palidez cutânea, 
sangramentos (petéquias ou púrpuras), 
cianose 
A hemocultura deve ser realizada para o encontrar o 
microrganismo causador dessa infecção sistêmica no 
sangue. 
Obs: a sensibilidade da hemocultura é de 80%, ou seja, 
em 20% dos casos de SNNP não serão encontrados 
microrganismos na hemocultura! Sendo assim, deve 
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ser lançado mão de outros exames laboratoriais para 
realização desse diagnóstico. 
Ex. Hemograma completo, em busca de: 
 
A neutropenia é um dos achados mais fidedignos de 
SNNP, que inclusive reflete a sua gravidade, pois 
demonstra a depressão medular causada pela infecção 
sistêmica. 
 A relação de neutrófilos imaturos/ total ≥ 0,2 
possui um Valor Preditivo Positivo (VPP) para 
sepse de 95%! 
A trombocitopenia é um achado mais tardio na SNNP, 
que também reflete gravidade, estando bastante 
relacionada ao achado de Coagulação Intravascular 
Disseminada (CIVD) durante a sepse. 
A proteína C reativa (PCR) usualmente é utilizada para 
o acompanhamento do RN com sepse, esperando-se 
uma redução da mesma com o tempo de tratamento 
otimizado através da antibioticoterapia. Temos como 
arsenal laboratorial também a Procalcitonina, sendo 
essa mais sensível que a PCR, porém menos disponível 
na prática clínica. A procalcitonina se eleva mais 
precocemente diante de infecções bacterianas 
sistêmicas, normalizando-se também mais 
precocemente diante do tratamento adequado. 
Além de avaliar de forma isolada os achados do 
hemograma, podemos utilizar o Escore Hematológico 
de Rodwell para avaliar o risco de sepse. O diagnóstico 
de sepse é muito sugestivo quando o escore é ≥ 3, com 
alta sensibilidade e especificidade, enquanto o escore 
< 3 fornece um grande VPN! 
 
Existem outros exames complementares que são 
realizados apenas em algumas situações. Temos como 
exemplo o líquor, a urocultura e a cultura do aspirado 
traqueal. O líquor deve SEMPRE ser colhido em RN’s 
sintomáticos com indicação de antibioticoterapia e 
em boas condições clínicas que permitam a coleta. 
Caso o RN não esteja em condições clínicas para coleta 
do líquor, ele deve ser tratado empiricamente para 
uma infecção do sistema nervoso central (SNC). 
A urocultura é difícil de ser colhida no RN, usualmente 
fazendo-se necessária uma cistostomia por punção 
suprapúbica para colher a urina. Portanto, devemos 
realizá-la apenas nos RN sintomáticos com diagnóstico 
pré-natal de malformação do trato urinário. Sem o 
diagnóstico pré-natal, não deve ser realizada a 
urocultura! 
Por fim, a cultura do aspirado traqueal deve ser feita 
APENAS nas primeiras 8 horas de vida do RN com 
intubação orotraqueal (IOT) desde o nascimento, na 
suspeita de pneumonia congênita. Essa cultura deve 
ser realizada de forma precoce para que ainda seja 
possível encontrar o agente etiológico, já que a cultura 
traqueal é muito sujeita a contaminação, perdendo o 
seu significado quando a coleta é tardia, quando já 
existem grandes chances da criança estar contaminada 
por uma bactéria distinta da subjacente à SNNP. 
O tratamento antibiótico deve ser realizado de forma 
precoce e empírica após a coleta de culturas. No 
tratamento devemos utilizar antibióticos capazes de 
cobrir Streptococcus agalactiae, o principal agente 
etiológico, e germes Gram negativos entéricos. 
 Primeira opção: Penicilina Cristalina + 
Amicacina 
 Segunda opção: Ampicilina + Gentamicina 
Obs: deve ser feito apenas após a realização de 
culturas!!! 
O tratamento deve ser feito por 7 a 10 dias. 
Utilizar medidas de suporte como: 
 Oxigenoterapia Monitorização 
 Suporte nutricional 
 
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A SNNT é responsável por mais de 45% dos óbitos em 
RN’s após a 2ª semana de vida, cursando com uma 
mortalidade expressiva, que varia de 20 a 80%. 
Como foi abordado lá no inicio do resumo, em geral, a 
SNNT é uma infecção hospitalar, sendo assim seus 
fatores de risco estão relacionados a mesma. 
 
De forma semelhante à SNNP, o diagnóstico da SNNT é 
pautado em manifestações clínicas inespecíficas 
associadas aos fatores de risco supracitados e os 
achados em exames laboratoriais. 
Dentre os exames laboratoriais, devemos lembrar da 
neutropenia como um dos achados mais fidedignos de 
sepse! 
 
 
 Na SNNT há uma peculiaridade, pois por ser uma 
infecção de cunho hospitalar usualmente ocorre em 
RN’s que estão “invadidos”, com cateter central, 
umbilical, entubado, em uso de sonda nasoenteral, 
entre outros. Sendo assim, em suspeita de sepse é 
mandatório a cultura de TODOS os dispositivos 
invasivos. 
Além disso, é obrigatória a coleta de líquor, pois a 
incidência de meningite na SNNT é elevada, de cerca 
de 30%. A única exceção é a instabilidade 
hemodinâmica expressiva, que impeça a coleta do 
líquor. 
O tratamento dessa entidade será direcionado para o 
perfil de resistência das bactérias hospitalares, de 
acordo com cada instituição, de forma a cobrir tanto os 
germes Gram positivos como os Gram negativos, e em 
alguns casos os fungos. 
Caso o Hospital possua S. aureus meticilinorresistente 
(MRSA), deve-se utilizar a Vancomicina, em 
detrimento da Oxacilina (utilizado em casos de MSSA 
– S. aureus meticilinossensível). 
 Para os Gram negativos, que também devem 
ser cobertos na SNNT, usualmente utilizados 
uma Cefalosporina de amplo espectro, como a 
Cefotaxima e Cefepime. Além disso, também 
devem ser coberto os fungos, possíveis 
agentes etiológicos na SNNT. Nesse caso, 
utiliza-se a Anfotericina B. 
Caso o diagnóstico seja apenas de SNNT, o 
tratamento deve ser realizado por 7 a 10 dias. Caso 
haja alteração de líquor, denotando uma infecção do 
sistema nervoso central, deve-se realizar a 
antibioticoterapia por 14 dias, se o agente etiológico 
por um germe Gram positivo e por 21 dias, caso o 
agente seja um germe Gram negativo. 
 
 
 RN do sexo masculino, nascido de parto vaginal há 1 
dia, com 36 semanas gestacionais, pesando 2772g, 45 
cm de comprimento, APGAR 8 e 10. A mãe, 29 anos, 
G2P2nA0, compareceu a maternidade com rotura de 
membranas há 2 horas, em curso de Infecção do trato 
urinário em tratamento com nitrofurantoína, sem 
febre ou nenhum outro sintoma associado. Realizou 6 
consultas de pré-natal, sorologias não reagentes e 
cultura negativa para SGB com IG = 35 semanas. Na 
manhã seguinte, 12 horas após o parto, o RN começou 
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a cursar com taquicardia (185 bpm), taquipneia (65 
ipm), sem aceitar alimentação e com palidez cutânea. 
Qual seria o diagnóstico e conduta esperada? 
O diagnóstico presuntivo de sepse neonatal precoce 
deveria ser realizado, por se tratar de um quadro com 
sinais clínicos sugestivos (taquicardia, taquipneia, não 
aceitação alimentar e palidez cutânea), associado a 
fatores de risco neonatais (prematuridade, sexo 
masculino) e maternos (Infecção urinária no parto). 
Devem ser coletados hemocultura, hemograma e 
proteína C reativa. Classificamos essa sepse neonatal 
como precoce, por ocorrer nas primeiras 48 horas de 
vida. Podemos, nesse caso, iniciar a antibioticoterapia 
empírica, com Penicilina Cristalina + Amicacina OU a 
Ampicilina + Gentamicina, por 7 a 10 dias 
 
Caso 02: RN do sexo masculino, nascido de parto 
vaginal há 5 dias, com 29 semanas e 1 dia de IG, 
pesando 1200g, 28 cm de comprimento, APGAR 2 e 4. 
Necessitou de reanimação neonatal e ventilação 
invasiva com IOT. Permanece em cuidados na Unidade 
de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP), em utilização de 
acesso venoso central, estável hemodinamicamente. 
Na manhã de hoje, iniciou quadro de desconforto 
respiratório, com taquipneia e tiragem intercostal, 
associado a vômitos e irritabilidade. 
Qual seria o diagnóstico e conduta esperada? 
Podemos diagnosticar esse RN com uma sepse 
neonatal tardia, justamente pela ocorrência dos 
sintomas após 48 horas de vida. Esse diagnóstico 
também deve ser presuntivo, pela presença de fatores 
de risco expressivos (parto prematuro, utilização de 
instrumentos invasivos, como IOT e acesso venoso 
central, hospitalização prolongada em UTI), além do 
sinais clínicos observados (desconforto respiratório, 
alterações neurológicas e gastrointestinais). Sendo 
assim, devemos colher hemocultura, hemograma, 
proteína C reativa e líquor (mandatório em SNNT, se 
estabilidade hemodinâmica), e iniciar o tratamento 
empírico, de forma a cobrir germes gram positivos 
(Oxacilina ou Vancomicina, se MSSA ou MRSA, 
respectivamente), gram negativos (Cefotaxima ou 
Cefepime) e fungos, germes comuns na SNNT 
(Anfotericina B).