Resumo ATLS - Via aérea

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CANA L M ED I Z T UDO
9ª EDIÇÃO 
(2012)
A OFERTA INADEQUADA DE SANGUE OXIGENADO AO CÉREBRO E A OUTROS
ÓRGÃOS DO PACIENTE É O FATOR QUE MAIS RAPIDAMENTE LEVA A VÍTIMA DE
TRAUMA À MORTE. PARA PREVENIR A HIPOXEMIA DEVE-SE TER UMA VIA
AÉREA PROTEGIDA E DESOBSTRUÍDA E UMA VENTILAÇÃO ADEQUADA. TODOS
OS PACIENTES VÍTIMAS DE TRAUMA DEVEM RECEBER OXIGÊNIO SUPLEMENTAR.
A OFERTA DE ALTO FLUXO DE OXIGÊNIO, COM FLUXO SUPERIOR A 11L/MIN, POR
MEIO DE MÁSCARA FACIAL DOTADA DE RESERVATÓRIO DE OXIGÊNIO, DEVE SER
REALIZADA ANTES E DEPOIS DAS MEDIDAS PARA TRATAMENTO DA VIA AÉREA.
UMA SATURAÇÃO MAIOR OU IGUAL A 95% É FORTE INDICATIVO DE QUE A
OXIGENAÇÃO ARTERIAL PERIFÉRICA ESTÁ ADEQUADA (PaO2 > 70 mmHg).
OUTROS MÉTODOS, COMO CATETER NASAL, TUBO NASAL E MÁSCARA DE
OXIGÊNIO PODEM MELHORAR A CONCENTRAÇÃO DE O2 INSPIRADO...
UMA VIA AÉREA PÉRVIA NÃO SERÁ BENÉFICA AO PACIENTE A MENOS
QUE A VENTILAÇÃO TAMBÉM ESTEJA ADEQUADA. O MÉDICO DEVERÁ
PROCURAR NO EXAME FÍSICO POR SINAIS OBJETIVOS DE VENTILAÇÃO
INADEQUADA. A VENTILAÇÃO DO PACIENTE PODE ESTAR
COMPROMEITDA POR OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA, POR
ALTERAÇÃO NA MECÂNICA VENTILATÓRIA E/OU POR
DEPRESSÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL. TRAUMA DIRETO
SOBRE O TÓRAX PODE PROVOCAR DOR DURANTE VENTILAÇÃO,
LEVANDO À VENTILAÇÃO RÁPIDA E SUPERFICIAL E HIPOXEMIA. LESÃO
MEDULAR NA COLUNA CERVICAL PODE RESULTAR EM RESPIRAÇÃO
DIAFRAGMÁTICA, INTERFERINDO NA CAPACIDADE DE ATENDER À
DEMANDA AUMENTADA DE O2. P/ AVALIAR SE A VENTILAÇÃO ESTÁ
ADEQUADA, O MÉDICO DEVE OBSERVAR SE OS MOVIMENTOS
RESPIRATÓRIOS DO PACIENTE ESTÃO SIMÉTRICOS, AUSCULTAR O
TÓRAX DO PACIENTE BILATERALMENTE, OBSERVAR OXIMETRIA DE
PULSO E QUANTIFICAR A FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA. EM PACIENTES
C/ REDUÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA, A BASE DA LINGUA PODE
CAIR E OBSTRUIR A HIPOFARINGE, PORÉM, ESSA OBSTRUÇÃO PODE
SER CORRIGIDA PELAS MANOBRAS DE ELEVAÇÃO DO MENTO (CHIN
LIFT) E TRAÇÃO DA MANDÍBULA (JAWT THRUST). O MÉDICO DEVE TER
CUIDADO AO EMPREGAR TAIS MANOBRAS POIS ELAS PODEM CAUSAR
OU AGRAVAR LESÕES CERVICAIS, DE MODO QUE A IMOBILIZAÇÃO É
FUNDAMENTAL DURANTE A EXECUÇÃO DESSES PROCEDIMENTOS...
DURANTE A AVALIAÇÃO 1ª DA VIA AÉREA, DIANTE QUE UM “PACIENTE QUE CONVERSA”, PODE-SE
CONCLUIR QUE A VIA AÉREA DELE ESTÁ PERMEÁVEL (PELO MENOS NAQUELE MOMENTO) E QUE A
VENTILAÇÃO ESTÁ INTACTA. UMA RESPOSTA INAPROPRIADA OU AUSENTE SUGEREM ALTERAÇÃO DO
NÍVEL DE COSNCIÊNCIA, COMPROMETIMENTO DA VIA AÉREA E VENTILATÓRIO, OU AMBOS. VIA
AÉREA DEFINITIVA É DEFINIDA COMO UM TUBO COLOCADO NA TRAQUEIA COM O BALONETE
INSUFLADO ABAIXO DAS CORDAS VOCAIS, CONECTADO A UMA FONTE DE OXIGÊNIO, SOB
VENTILAÇÃO ASSISTIDA E COM TUBO FIXADO. PACIENTE INSCONSCIENTES COM LESÃO CEREBRAL
TRAUMÁTICA, TORPOROROS POR ABUSO DE ÁLCOOL OU OUTRAS DROGAS E PORTADORES DE
TRAUMA TORÁCICO PODEM APRESENTAR DIFICULDADE VENTILATÓRIO. NESSES PACIENTES, A IOT
OBJETIVA UMA VIA AÉREA PÉRVIA, OFERTAR OXIGÊNIO SUPLEMENTAR, PERMITIR SUPORTE
VENTILATÓRIO E PREVENIR O RISCO DE ASPIRAÇÃO. EM QUALQUER VÍTIMA DE TRAUMA É
IMPORTANTE ANTECIPAR A POSSIBILIDADE DE VÔMITOS, DE MODO QUE O EQUIPAMENTO DE
ASPIRAÇÃO DEVE ESTAR OPERANTE, EM FÁCIL ACESSO E PRONTO PARA O USO DO MÉDICO...
VENTILAÇÃO EFICIENTE PODE SER CONSEGUIDA
POR MEIO DA VENTILAÇÃO COM MÁSCARA
COM VÁVULA E BALÃO, PORÉM É IMPORTANTE
ATENTAR QUE TAL VENTILAÇÃO PODE LEVAR À
DISTENSÃO GÁSTRICA, O QUE PODE FAZER O
PACIENTE VOMITAR, AUMENTANDO O RISCO DE
BRONCOASPIRAÇÃO. ISSO TAMBÉM PODE
FAZER COM QUE A DISTENSÃO GÁSTRICA
EXERÇA COMPRESSÃO SOBRE A VEIA CAVA,
LEVANDO À HIPOTENSÃO E BRADICARDIA...
JAW THRUST CHIN LIFT
IMPLICA UM TUBO ENDOTRAQUEAL COM O BALÃO INSUFLADO ABAIXO DAS CORDAS VOCAIS,
DEVIDAMENTE FIXADO, CONECTADO A UM SISTEMA DE VENTILAÇÃO ASSISTIDA. HÁ 3 TIPOS DE VIA
AÉREA DEFINITIVA: TUBO OROTRAQUEAL, TUBO NASOTRAQUEAL E VIA AÉREA
CIRÚRGICA (CRICOTIREOIDOSTOMIA OU TRAQUEOSTOMIA). QUANDO O MÉDICO DEVE INDICAR VIA
AÉREA DEFINITIVA: TRIPLEX DE INDICAÇÕES (ALTERAÇÕES DAS VIAS AÉREAS, DA VENTILAÇÃO OU
NEUROLÓGICAS) � (1) IMPOSSIBILIDADE DE MANTER A VA PÉRVIA DE OUTRA FORMA, COM
COMPROMETIMENTO IMINENTE OU POTENCIAL DA VA (LESÕES POR INALAÇÃO, FRATURAS FACIAIS OU
HEMATOMAS RETROFARÍNGEOS); (2) IMPOSSIBILIDADE DE MANTER A OXIGENAÇÃO ADEQUADA COM
VENTILAÇÃO POR DISPOSITIVO DE MÁSCARA COM VÁLVULA E BALÃO E O2 SUPLEMENTAR OU PRESENÇA DE
APNEIA; (3) PACIENTE COM ESCALA DE GLASGOW MENOR OU IGUAL A 8 OU NECESSIDADE DE PROTEGER A
VA PELO RISCO DE ASPIRAÇÃO DE SANGUE OU VÔMITOS, OU RISCO DE CONVULSÕES PERSISTENTES...
A VENTILAÇÃO ASSISTIDA POR TEMPO PROLONGADO É FACILITADA
PELO USO DE SEDAÇÃO SUPLEMENTAR, DE ANALGÉSICOS OU DE
RELAXANTES MUSCULARES, CONFORME INDICAÇÃO MÉDICA. A
AVALIAÇÃO DA CLÍNICA DO PACIENTE E DA OXIMETRIA DE PULSO
PODEM SER ÚTEIS PARA DETERMINAR A NECESSIDADE DE UMA VA
DEFINITIVA, A URGÊNCIA DESSE PROCEDIMENTO E A EFICÁCIA DA VA
INSTALADA. UMA GRANDE PREOCUPAÇÃO NO PACIENTE QUE
NECESSITA DE INTERVENÇÃO SOBRE A VA É A POSSIBILIDADE DE
HAVER LESÃO CONCOMITANTE DA COLUNA CERVICAL...
1. FRATURAS MAXILOFACIAIS GRAVES
2. RISCO DE OBSTRUÇÃO: HEMATOMA CERVICAL, 
LESÃO DE LARINGE, ESTRIDOR
3. RISCO DE ASPIRAÇÃO: SANGUE OU VÔMITOS
4. INCONSCIÊNCIA
1. MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS INADEQUADOS: TAQUIPNEIA, HIPÓXIA, HIPERCAPNIA, CIANOSE
2. HEMORRAGIA MACIÇA E NECESSIDADE DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA
3. TCE CONTUSO GRAVE, COM NECESSIDADE DE HIPERVENTILAÇÃO PROLONGADA, SE HOUVER 
PIORA NEUROLÓGICA
4. APNEIA: PARALISIA NEUROMUSCULAR, INCONSCIÊNCIA
OS FATORES DETERMINANTES MAIS IMPORTANTES PARA ESCOLHA ENTRE INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL OU
NASOTRAQUEAL SÃO A EXPERIÊNCIA DO MÉDICO E A PRESENÇA DE VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA DO PACIENTE.
FRATURAS FACIAIS, DO SEIO FRONTAL, DA BASE DO CRÂNIO E DA PLACA CRIBIFORME SÃO CONTRAINDICAÇÕES
RELATIVAS DA INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL. JÁ A VIA AÉREA CIRÚRGICA É INDICADA QUANDO A VA ESTIVER
OBSTRUÍDA POR EDEMA DE GLOTE, FRATURA DE LARINGE OU HEMORRAGIA OROFARÍNGEA GRAVE OU QUANDO O
TUBO ENDOTRAQUEAL NÃO PUDER SER POSICIONADO ENTRE AS CORDAS VOCAIS...
DEVE-SE TER UM PLANO PARA TENTAR VIA AÉREA CIRÚRGICA
CASO NÃO SE CONSIGA A IOT. ALÉM DISSO, O MÉDICO DEVE SE
CERTIFICAR QUE O ASPIRADOR E OS DIPOSITIVOS PARA FORNECER
VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA ESTÃO DISPONÍVEIS E
FUNCIONANTES. PRÉ-OXIGENA-SE O PACIENTE COM O2 A 100% E
SE COMPRIME A CARTILAGEM CRICOIDE...
APÓS O MÉDICO REALIZAR A LARINGOSCOPIA DIRETA E INTRODUZIR O TUBO OROTRAQUEAL, DEVE-SE
INSUFLAR O CUFF E INICIAR A VENTILAÇÃO ASSISTIDA. O POSICIONAMENTO ADEQUADO DO TUBO NA
TRAQUEIA É SUGERIDO PELA AUSCULTA DE MURMÚRIO VESICULAR BILATERAL E PELA AUSÊNCIA DE
AUSCULTA NO EPIGÁSTRIO, PORÉM TAIS ACHADOS NÃO CONFIRMAM A INTUBAÇÃO. O DETECTOR DE CO2 É
INDICADO P/AUXILIAR NA CONFIRMAÇÃO DA INTUBAÇÃO CORRETA DA VIA AÉREA. QUANDO A PRESENÇA DE
CO2 NÃO FOR DETECTADA, INDICA INTUBAÇÃO ESOFÁGICA. APÓS CONFIRMAR O POSICIONAMENTO DO
TUBO NA TRAQUEIA, ELE DEVE SER FIXADO NO LOCAL. SE A IOT NÃO FOR BEM SUCEDIDA NA 1ª VEZ, OU SE
AS CORDAS VOCAIS FOREM DE DIFÍCIL VISUALIZAÇÃO, UM GUIA INTRODUTOR PARA INTUBAÇÃO PODE SER
UTILIZADO E OUTRAS MEDIDAS P/VIA AÉREA DIFÍCIL DEVEM SER TOMADAS. É FUNDAMENTAL LEMBRAR QUE
FALHAS NO EQUIPAMENTO PODEM OCORRER NOS MOMENTOS MAIS INOPORTUNOS E NEM SEMPRE
PODEM SER EVITADAS/ANTECIPADAS. DESSE MODO, TENHA SEMPRE EQUIPAMENTOS P/REPOSIÇÃO...
ADMINISTRA-SE UM SEDATIVO, COMO O ETOMIDATO 0,3mg/Kg E
UM BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR, COMO A SUCCINILCOLINA 1-
2mg/Kg. OBTIDO O RELAXAMENTO DO PACIENTE, O MÉDICO
DEVERÁ INTUBÁ-LO PRONTAMENTE. INSUFLA-SE O CUFF E SE CHECA
O POSICIONAMENTO DO TUBO POR MEIO DA AUSCULTA TORÁCICA
DO PACIENTE E DA DETERMINAÇÃO DO CO2 NO AR EXPIRADO. APÓS
ISTO, INTERROMPE-SE A COMPRESSÃO DA CRICOIDE E SE VENTILA O
PACIENTE. PEQUENAS DOSES DE DIAZEPAM OU MIDAZOLAM SÃO
APROPRIADAS PARA REDUZIR A ANSIEDADE DO DOENTE
PARALISADO. PELO RISCO POTENCIAL DE DESENCADERAR
HIPERPOTASSEMIA GRAVE, A SUCCINILCOLINA DEVE SER USADA
COM CUIDADO EM VÍTIMAS DE GRANDES ESMAGAMENTOS, DE
QUEIMADURAS EXTENSAS E QUEIMADURAS ELÉTRICAS...
O PACIENTE DEVE SER VENTILADO PERIODICAMENTE DURANTE TENTATIVAS
PROLONGADAS DE INTUBAÇÃO. O MÉDICO DEVE REALIZAR UMA
INSPIRAÇÃO PROFUNDA E SEGURÁ-LAENQUANTO TENTA INTUBAR, DE
MODO QUE QUANDO O MÉDICO PRECISAR EXPIRAR, DEVE-SE
INTERROMPER A TENTATIVA DE INTUBAÇÃO E VENTILAR O PACIENTE...
EM MUITOS CASOS EM QUE SE DEVE
ESTABELECER DE IMEDIATO UMA VA
DEFINITIVA DURANTE O EXAME 1ª,
A UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS
PARALISANTES OU SEDATIVOS NÃO É
NECESSÁRIA...
FATORES QUE PODEM INDICAR DIFICULDADE PARA MANOBRAS DE
ABORDAGEM DA VA SÃO: LESÕES DA COLUNA CERVICAL, ARTRITE
AVANÇADA DA CERVICAL, TRAUMA MANDIBULAR OU MAXILOFACIAL
SIGNIFICATIVO, LIMITAÇÃO NA ABERTURA DA BOCA, OBESIDADE E
VARIAÇÕES ANATÔMICAS, COMO MICROGNATISMO, PROGNATISMO,
PESCOÇO CURTO E MUSCULOSO. NESSES CASOS, É IMPORTANTE TER
A AJUDA DE UM MÉDICO MAIS EXPERIENTE E HABILIDOSO...
DIANTE DE UMA POTENCIAL INTUBAÇÃO, É FUNDAMENTAL QUE O MÉDICO AVALIE A VIA AÉREA DO
PACIENTE ANTES DE REALIZAR UMA TENTATIVA, A FIM DE PREVER POSSÍVEIS DIFICULDADES NA
REALIZAÇÃO DA MANOBRA. A MANIPULAÇÃO DA LARINGE POR MEIO DA PRESSÃO SOBRE A
CARTILAGEM CRICOIDE EM DIREÇÃO POSTERIOR, CRANIAL E PARA O LADO DIREITO PODE AUXILIAR NA
VISUALIZAÇÃO DAS CORDAS VOCAIS (MANOBRA “B-U-R-P”). PARA REALIZAR ESSA MANOBRA E
ADMINISTRAR MEDICAMENTOS, É NECESSÁRIO O AUXÍLIO DE PELO MENOS MAIS UMA PESSOA.
DISPOSITIVOS ALTERNATIVOS DE INTUBAÇÃO FORAM DESENVOLVIDOS COM A INTEGRAÇÃO DE
IMAGENS ÓPTICAS E DE VÍDEO. O INTRODUTOR DE TUBO TRAQUEAL ESCHMANN
(CONHECIDO COMO BOUGIE) É UTILIZADO QUANDO AS CORDAS VOCAIS NÃO SÃO VISUALIZADAS
PELA LARINGOSCOPIA DIRETA. COM O LARINGOSCÓPIO POSICIONADO, O BOUGIE É INTRODUZIDO ÀS
CEGAS ALÉM DA EPIGLOTE, COM A PONTA ANGULADA POSICIONADA ANTERIORMENTE...
COMARCK & 
LEHANE: III E IV
MALLAMPATI: IV
O ATLS SUGERE O MNEUMÔNICO - - - - PARA
AUXILIAR NA AVALIAÇÃO DE UMA POTENCIAL VA DIFÍCIL (L �
LOCALIZE EXTRENAMENTE FATORES QUE DIFICULTEM NA
INTUBAÇÃO OU VENTILAÇÃO; E � EXAMINE AS DISTÂNCIAS COM A
REGRA DO 3-3-2; M � MALLAMPATI; O � OBSTRUÇÃO; N � NECK
MOBILITY/ MOBILIDADE CERVICAL – MOVIMENTO DO QUEIXO EM
DIREÇÃO AO PEITO). PROCURE POR EVIDÊNCIAS DE VA DIFÍCIL...
3
3
2
PARA FACILITAR A LEMBRANÇA DOS FATORES QUE CONTRIBUEM PARA DIFICULTAR 
A INTUBAÇÃO, CRIEI UM “MNEUMÔNICO DAS VIAS AÉREAS DIFÍCEIS”
LEMBRE DA FRASE: “VIA AÉREA DIFÍCIL É AQUELA QUE DÁ - - - ” �
MEDIDAS (↑DISTÂNCIA INTERINCISIVOS, ↑DISTÂNCIA MENTO-HIÓIDE, ↑DISTÂNCIA TIREO-
ASSOALHO DA BOCA), EXTERNOS (TRAUMA EM FACE, TRAUMA DE COLUNA CERVICAL, COLAR
CERVICAL, QUEIMADURA, CORPO ESTRANHO), DESPROPORÇÕES (OBESIDADE, PESCOÇO
CURTO, BOCA PEQUENA, LÍNGUA GRANDE, MICROGNATISMO, PROGNATISMO), OBSTRUÇÃO
(TUMOR, HEMATOMA EM FACE, LESÃO E EDEMA DE EPIGLOTE)...
CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO: ENVOLVE A INSERÇÃO DE UM
CATETER SOBRE AGULHA PELA MEMBRANA CRICOTIREOIDEA EM SITUAÇÕES
EMERGENCIAIS PARA FORNECER O2 AO PACIENTE EM UM CURTO ESPAÇO DE
TEMPO, ATÉ QUE A VA DEFINITIVA SEJA PROVIDENCIADA. A INSUFLAÇÃO EM
JATO É OBTIDA COM A INSERÇÃO DE UM CATETER SOBRE AGULHA DE GROSSO
CALIBRE (12-14 EM ADULTOS; 16 A 18 EM CRIANÇAS). CONECTA-SE AO CATETER
UMA FONTE DE O2 A 15L/MIN. POR MEIO DELA, OFERTA-SE O2 SUPLEMENTAR
DE FORMA TEMPORÁRIA E SE GANHA MAIS TEMPO PARA REALIZAR A
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL. O PACIENTE VÍTIMA DE TRAUMA PODE SER
OXIGENADO DE MANEIRA ADEQUADA POR 30-45 MINUTOS COM ESSA
TÉCNICA, PORÉM APENAS EM PACIENTES QUE TENHAM FUNÇÃO PULMONAR
NORMAL E NÃO APRESENTEM LESÕES TORÁCICAS IMPORTANTES...
NOS ÚLTIMOS ANOS A TRAQUEOSTOMIA PERCUTÂNEA TEM SIDO PROPOSTA COMO ALTERNATIVA À ABERTA.
A TRAQUEOSTOMIA NÃO É SEGURA DURANTE O ATENDIMENTO INICIAL À VÍTIMA DE TRAUMA, JÁ QUE O
PESCOÇO DO PACIENTE DEVE SER HIPERESTENDIDO PARA POSICIONAR ADEQUADAMENTE A CABEÇA, A FIM
DE EXECUTAR O PROCEDIMENTO COM SEGURANÇA. PARA REALIZAR A TRAQUEOSTOMIA PERCUTÂNEA, É
NECESSÁRIO FIO GUIA CALIBROSO E UM DILATADOR AFIADO OU UM FIO GUIA E MÚLTIPLOS DILATADORES
OU UM ÚNICO DILATADOR CALIBROSO. ESSE PROCEDIMENTO PODE SER PERIGOSO E DEMORADO...
É REALIZADA COM UMA INCISÃO NA PELE QUE SE ESTENDE PELA MEMBRANA CRICOTIREOIDEA. PODE-SE
USAR UMA PINÇA HEMOSTÁTICA CURVA PARA DILATAR A ABERTURA E UM TUBO ENDOTRAQUEAL OU UM
TUBO DE TRAQUEOSTOMIA DE PEQUENO CALIBRE PODE SER INSERIDO (DE PREFERÊNCIA DE 5-7mm DE
DIÂMETRO). ESTE PROCEDIMENTO NÃO É RECOMENDADO PARA CRIANÇAS COM MENOS DE 12 ANOS DE
IDADE, A FIM DE EVITAR LESÃO DA CARTILAGEM CRICOIDE...
INDICADA QUANDO A VIA AÉREA ESTIVER OBSTRUÍDA POR EDEMA DE GLOTE, FRATURA DE
LARINGE OU HEMORRAGIA OROFARÍNGEA GRAVE OU QUANDO O TUBO ENDOTRAQUEAL NÃO
PUDER SER POSICIONADO ENTRE AS PREGAS VOCAIS. A CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA É
PREFERÍVEL EM RELAÇÃO À TRAQUEOSTOMIA PARA A MAIORIA DOS PACIENTES QUE NECESSITAM DE VA
CIRÚRGICA PELOS SEGUINTES MOTIVOS: É MAIS FÁCIL DE SER REALIZADA; APRESENTA MENOR
HEMORRAGIA ASSOCIADA E REQUER MENOS TEMPO PARA SUA EXECUÇÃO DO QUE UMA
TRAQUEOSTOMIA DE EMERGÊNCIA
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