Roteiro prova supervisionado 8 termo parte 01

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Transição de cuidados é o conjunto de ações 
destinadas a assegurar a coordenação e continuidade 
do cuidado nos diferentes setores de saúde, na alta 
ocorre a passagem de cuidados do paciente do 
hospital a outras esferas de cuidado do sistema de 
saúde o que implica em um processo que pode se 
apresentar com déficits e fragilidades. 
As dificuldades do enfermeiro ao realizar a transição 
se apresentam pela necessidade de realizar as 
atividades administrativas, por sobrecarga de trabalho 
que desencadeia falta de tempo, comunicação ineficaz 
entre médico e enfermeiro, adendo a tudo isso ainda 
tem-se a falta de suporte no sistema de saúde. 
As atividades do enfermeiro na transição 
do cuidado. 
 conversar com o paciente e família para 
identificar necessidade e discutir o plano de 
cuidados pós-alta 
 elaborar um plano de alta escrito, 
individualizado, com a descrição dos principais 
cuidados necessários para serem realizados no 
domicílio 
 realizar planejamento da alta juntamente com a 
equipe de saúde 
 desenvolver atividades de educação em saúde 
com os pacientes e cuidadores 
 fornecer orientações sobre o uso de 
medicações no domicílio quando o paciente está se 
preparando para alta 
 fornecer orientações sobre autocuidado dos 
problemas de saúde no domicílio 
 esclarecer dúvidas do paciente e da família 
enquanto fornece as orientações de alta 
 criar oportunidades para o paciente 
demonstrar o que aprendeu 
 orientar a continuar os cuidados com a equipe 
de saúde que tem referência 
 comunicar a equipe de saúde referência do 
paciente sobre a admissão e permanência do 
paciente no hospital e a continuidade dos cuidados 
 realizar o acompanhamento do paciente após 
alta 
 
Orientações de cuidado 
 dispositivos médicos 
 uso e administração de medicamentos 
 Alimentação 
 higiene e conforto 
 realização adequada das atividades de vida 
diária. 
 
Habilidades e competências da enfermeira de 
Transição (enlace) 
 Experiência no tratamento de situações difíceis 
e manejo do cuidado com pacientes complexos e sua 
família 
 Conhecimento baseado em evidências para a 
continuidade do cuidado, conhecimento dos 
 
dispositivos intra-hospitalares, das características 
sociodemográficas da área de influência e dos 
recursos disponíveis para a alta 
 Capacidade de educador e trabalhar em 
equipe, ter empatia, autocontrole, iniciativa, 
responsabilidade e motivação. 
ACOSTA, Aline Marques et al. Atividades do enfermeiro na transição do cuidado: realidades 
e desafios. Revista de Enfermagem UFPE on line, [S.l.], v. 12, n. 12, p. 3190-3197, dez. 
2018. ISSN 1981-8963. Disponível em: 
<https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/view/231432/30755>. 
Acesso em: 27 mar. 2021. doi:https://doi.org/10.5205/1981-8963-v12i12a231432p3190-3197-
2018. 
Integralidade 
 como princípio da saúde é um conjunto 
articulado e contínuo de ações e serviços 
preventivos e curativos, individuais e coletivos, 
individualizados a cada caso e em todos os níveis de 
saúde. 
Ações que elevam a taxa de sucesso 
na alta 
 informar pacientes e familiares sobre a alta, 
fornecer informações por escrito sobre a 
transferência de cuidados pós-alta e providenciar 
transporte. 
Métodos de compartilhamento de 
informações entre hospital e ESF 
 sistematização do acompanhamento do 
usuário com base em protocolos, planejamento de 
gestão para a alta 
 gerenciamento do caso, acompanhamento por 
telefone pós-alta, telefone de contato da enfermeira 
responsável ne hospitalização 
 plano de cuidado impresso, material 
educativo escrito, folhetos com telefones e websites 
de serviços na comunidade 
 enfermeira de ligação, enfermeira educadora e 
outras. 
dificuldades encontradas para a realização da transição de 
cuidado no período de alta comunicação entre os profissionais 
 não comunicado com antecedência da alta do 
paciente 
 orientações alta pela equipe com pouca 
participação do enfermeira 
 pressa para orientar e liberar leito devido a 
rotatividade 
 pouco tempo disponível para as ações de 
transição de cuidado 
 tempo e profissionais insuficientes para a ação 
 falta de protocolos de auxílio para o processo 
 fragilidade nas pactuações entre os serviços 
RAS para encaminhamento dos pacientes com alta 
para a atenção primária 
 pouca formação em serviço para qualificar os 
profissionais para desempenhar essa transição 
 formação em enfermagem insuficiente para 
realizar atividades de transição do cuidado 
 
COSTA, Maria Fernanda Baeta Neves Alonso da et al . A continuidade do cuidado de 
enfermagem hospitalar para a Atenção Primaria à Saúde na Espanha. Rev. esc. enferm. 
USP, São Paulo , v. 53, e03477, 2019 . Available from 
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-
62342019000100441&lng=en&nrm=iso>. access on 27 Mar. 2021. Epub July 04, 
2019. https://doi.org/10.1590/s1980-220x2018017803477. 
 
 
Etapas do planejamento de alta 
 etapa 01 Planejamento: contato da enfermeira 
de ligação com as unidades responsáveis, 
elaboração de dados a serem passados impressos ao 
paciente e outras necessidades de orientação. 
 etapa 02 Implementação: contrarreferência em 
sí. 
 etapa 03 Avalição: por meio de coleta de dados 
para avaliar a eficácia do processo. 
identificar as necessidades pós- alta do usuário 
 identificar a unidade de saúde de referência e 
entrar em contato via telefone com a enfermeira 
assistencial e discutir as necessidade do paciente e 
informar a necessidade de agendar uma consulta 
 preencher formulário de contrarreferência em 
duas vias, imprimir folha de rosto, resumo de alta do 
prontuário, anexar na primeira via do formulário de 
contrarreferência e enviar via e-mail para a 
coordenação da unidade municipal de saúde (a 
coordenação da repassa a documentação para a 
enfermeira assistencial da unidade municipal ESF 
responsável pelo paciente) 
 orientar o paciente a entregar a segunda via do 
formulário de contrarreferência. 
RIBAS, Ester do Nascimento et al . Enfermeira de ligação: uma estratégia para a 
contrarreferência. Rev. Bras. Enferm., Brasília , v. 71, supl. 1, p. 546-553, 2018 
. Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
71672018000700546&lng=en&nrm=iso>. access 
on 28 Mar. 2021. http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0490. 
https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/view/231432/30755
https://doi.org/10.5205/1981-8963-v12i12a231432p3190-3197-2018
https://doi.org/10.5205/1981-8963-v12i12a231432p3190-3197-2018
https://doi.org/10.1590/s1980-220x2018017803477
http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0490
 
 
LOPES, Vagner José et al. Participação do enfermeiro no planejamento de alta 
hospitalar. Revista de Enfermagem UFPE on line, [S.l.], v. 13, n. 4, p. 1142-1150, abr. 
2019. ISSN 1981-8963. Disponível em: 
<https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/view/236850/31849>. 
Acesso em: 28 mar. 2021. doi:https://doi.org/10.5205/1981-8963-v13i4a236850p1142-1150-
2019. 
 
Referência 
▪ onde o paciente é encaminhado quando se 
necessita de uma assistência de maior grau de 
complexidade 
▪ aonde o paciente é encaminhado quando 
necessita de um grau menor de complexidade, 
ou de nível mais primário (ESF/UBS mais 
próxima de sua residência). 
▪ Alta que necessitava de contrarreferência foi 
denominada "alta especial" em alguns 
hospitais. 
▪ O enfermeiro de alta especial se dedicava a 
realizar a visita diária ao paciente, manter 
contato com os familiares, consultar os 
prontuários , solicitar a atenção dos demais 
profissionais conforme necessidades 
apresentadas pelo paciente e sua família, e 
demais providências que se fizessem 
necessárias. 
FRATINI, J. R. G.; SAUPE, R.; MASSAROLI, A. <b>Referência e contra referência: 
contribuição para a integralidadeem saúde</b&gt; - DOI: 
10.4025/cienccuidsaude.v7i1.4908. Ciência, Cuidado e Saúde, v. 7, n. 1, p. 065-072, 8 
set. 2008. 
 
 
conceito de alta (OMS) 
▪ liberação de um paciente de um centro de 
cuidados, usualmente referindo-se a data em 
que o paciente deixa o hospital. 
 
Plano de ALTA 
▪ atividade determinadas pela condição 
específica do paciente, planejado e 
organizado com a participação de todos os 
profissionais que participaram diretamente da 
assistência ao paciente, deve ser realizado já 
na admissão ou mesmo antes da internação 
(paciente ambulatorial) por meio de 
identificação das necessidades reais e 
potenciais do cliente. 
▪ O enfermeiro é o elo entre os demais 
profissionais que participaram do 
planejamento da alta. 
▪ Enfermeiro como coordenador do processo de 
alta: o profissional deve entender a 
importância e complexidade da elaboração 
entre os profissionais. 
 
Roteiro de alta baseada no 
Autocuidado do cliente 
 
▪ Atividades de ensino e informações 
necessárias à manutenção da saúde e 
serviços disponíveis na comunidade ( visando 
facilitar a transição do paciente ao ambiente 
domiciliar e em condições de uma vida mais 
independente). 
▪ Pereira et al., frisa que o planejamento deve 
ser considerado uma etapa importante da SAE 
direcionado o plano de implementação de 
ações no decorrer do período entra admissão 
e alta com a finalidade de prever a 
continuidade do cuidado do paciente no 
domicílio. 
 
 
 
https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/view/236850/31849
https://doi.org/10.5205/1981-8963-v13i4a236850p1142-1150-2019
https://doi.org/10.5205/1981-8963-v13i4a236850p1142-1150-2019