Meninges: Proteção do Sistema Nervoso

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Sistema Nervoso: Meninges (aula 03)
O sistema nervoso central é envolvido por membranas conjuntivas denominadas meninges e que são classicamente três: dura-máter, aracnóide e pia-máter.
A aracnóide e a pia-máter, que no embrião constituem um só folheto, são, às vezes, consideradas como uma formação única, a leptomeninge, ou meninge fina, distinta da paquimeninge, ou meninge espessa, constituída pela dura-máter.
São frequentemente acometidas por processos patológicos, como infecções (meningites) ou tumores (meningiomas)
O acesso cirúrgico ao sistema nervoso central envolve, necessariamente, contato com as meninges
Dura-máter
· A mais superficial 
· Espessa e resistente, formada por tecido conjuntivo muito rico em fibras colágenas. contendo vasos e nervos.
· A dura-máter do encéfalo difere da dura-máter espinhal por ser formada por dois folhetos, externo e interno, dos quais apenas o interno continua com a dura-máter espinhal
· Craniana (2 folhetos) - Pregas e Seios durais
· Medular (1 folheto) - Saco dural à nível de S2. Prolongamentos laterais na ME, embainham as raízes dos nervos
· O folheto externo adere intimamente aos ossos do crânio e comporta-se como periósteo destes ossos. O folheto externo da dura-máter não tem capacidade osteogênica. o que dificulta a consolidação de fraturas no crânio e torna impossível a regeneração de perdas ósseas na abóbada craniana
· Em virtude da aderência da dura-máter aos ossos do crânio, não existe no encéfalo um espaço epidural como na medula. A dura-máter, é em particular seu folheto externo, é muito vascularizada.
· No encéfalo, a principal artéria que irriga a dura-máter é a artéria meníngea média, ramo da artéria maxilar.
· A dura-máter, ao contrário das outras meninges, é ricamente inervada
· Quase toda a sensibilidade intracraniana se localiza na dura-máter, responsável, assim, pela maioria das dores de cabeça.
· Pregas da Dura-Máter do Encéfalo
· O folheto interno da dura-máter destaca-se do externo para formar pregas que dividem a cavidade craniana em compartimentos 
· Foice do cérebro — é um septo vertical mediano em forma de foice, que ocupa a fissura longitudinal do cérebro separando os dois hemisférios cerebrais 
· Tenda do cerebelo — projeta-se para diante como um septo transversal entre os lobos occipitais e o cerebelo. A tenda do cerebelo separa a fossa posterior da fossa média do crânio, dividindo a cavidade craniana em um compartimento superior, ou supratentorial, e outro inferior ou infratentorial. Esta divisão é de grande importância clínica, pois a patologia das afecções (especialmente os tumores) supratentoriais é muito diferente das infratentoriais
· Foice do cerebelo — pequeno septo vertical mediano, situado abaixo da tenda do cerebelo entre os dois hemisférios cerebelares 
· Diafragma da sela — pequena lâmina horizontal que fecha superiormente a sela turcica, deixando apenas um pequeno orifício para a passagem da haste hipofisária. Por este motivo, quando se retira o encéfalo de um cadáver, esta haste geralmente se rompe, ficando a hipófise dentro da sela turcica. O diafragma da sela isola e protege a hipófise, mas dificulta consideravelmente a cirurgia desta glândula.
· Cavidades da Dura-Máter
· Em determinadas áreas os dois folhetos da dura-máter do encéfalo separam-se, delimitando cavidades. Uma delas é o cavo trigeminal (de Meckel), ou loja do gânglio trigeminal, que contém o gânglio trigeminal. Outras cavidades são revestidas de endotélio e contêm sangue, constituindo os seios da dura-máter, que se dispõem principalmente ao longo da inserção das pregas da dura-máter
· Seios da Dura-Máter
· São canais venosos revestidos de endotélio situados entre os dois folhetos que compõem a dura-máter encefálica
· Alguns seios apresentam expansões laterais irregulares, as lacunas sanguíneas, mais frequentes de cada lado do seio sagital superior
· O sangue proveniente das veias do encéfalo e do bulbo ocular é drenado para os seios da dura-máter e destes para as veias jugulares internas
· Os seios comunicam-se com veias da superfície externa do crânio através de veias emissárias
· Os seios dispõem-se principalmente ao longo da inserção das pregas da dura-máter, distinguindo-se seios em relação com a abóbada e com a base do crânio. 
· Os seios da abóbada são os seguintes:
· Seio sagital superior — ímpar e mediano, percorre a margem de inserção da foice do cérebro
· Seio sagital inferior — situa-se na margem livre da foice do cérebro, terminando no seio reto
· seio reto — localiza-se ao longo da linha de união entre a foice do cérebro e a tenda do cerebelo
· seio transverso — é par e dispõe-se de cada lado ao longo da inserção da tenda do cerebelo no osso occipital, desde a confluência dos seios até a parte petrosa do osso temporal, onde passa a ser denominado seio sigmoide
· Seio sigmóide — em forma de S, é uma continuação do seio transverso até o forame jugular, onde continua diretamente com a veia jugular interna. O seio sigmóide drena a quase totalidade do sangue venoso da cavidade craniana
· seio occipital — muito pequeno e irregular, dispõe-se ao longo da margem de inserção da foice do cerebelo
· Os seios venosos da base são os seguintes:
· Seio cavernosa— um dos mais importantes seios da dura-máter, o seio cavernoso é uma cavidade bastante grande e irregular, situada de cada lado do corpo do esfenóide e da sela túrcica. Recebe o sangue proveniente das veias oftálmica superior e central da retina, além de algumas veias do cérebro. Drena através dos seios petroso superior e petroso inferior, além de comunicar-se com o seio cavernoso do lado oposto através do seio intercavernoso. O seio cavernoso é atravessado pela artéria carótida interna, pelo nervo abducente e, já próximo do nervo trigêmeo. Estes elementos são separados do sangue do seio por um revestimento endotelial e sua relação com o seio cavernoso é de grande importância clínica:
· Assim, aneurismas da carótida interna ao nível do seio cavernoso comprimem o nervo abducente e. em certos casos, os demais nervos que atravessam o seio cavernoso, determinando distúrbios muito típicos dos movimentos do bulho ocular. Pode haver perfuração da carótida interna dentro do seio cavernoso, formando-se, assim, um curto-circuito artério-venoso (fistula carótido-cavernosa) que determina dilatação e aumento da pressão no seio cavernoso. Infecções superficiais da face (como espinhas do nariz) podem se propagar ao seio cavernoso, tornando-se, pois, intracranianas, em virtude das comunicações que existem entre as veias oftálmicas, tributárias do seio cavernoso, e a veia angular, que drena a região nasal
· Seios intercavernosos — unem os dois seios cavernosos envolvendo a hipófise
· Seio esfenoparietal — percorre a face interior da pequena asa do esfenóide e desemboca no seio cavernoso
· Seio petroso superior — dispõe-se de cada lado, ao longo da inserção da tenda do cerebelo, na porção petrosa do osso temporal.
· Seio petroso inferior — percorre o sulco petroso inferior entre o seio cavernoso c o forame jugular, onde termina lançando-se na veia jugular interna
· Plexo basilar — ímpar, ocupa a porção basilar do occipital.
Aracnóide
· Membrana muito delicada, justaposta à dura-máter da qual se separa por um espaço virtual, o espaço subdural, contendo pequena quantidade de líquido necessário à lubrificação das superfícies de contato das duas membranas. A aracnóide separa-se da pia-máter pelo espaço subaracnóideo, que contém o líquido cérebro-espinhal, ou líquor, havendo ampla comunicação entre o espaço subaracnóideo do encéfalo e da medula
· Considera-se também como pertencendo à aracnóide as delicadas trabéculas que atravessam o espaço para se ligar à pia-máter, e que são denominadas trabéculas aracnoides
· A aracnóide justapõe-se à dura-máter c ambas acompanham apenas grosseiramente a superfície do encéfalo. A pia-máter, entretanto, adere-se intimamente a esta superfície que acompanha em todos os giros, sulcos e depressões. Peste modo, a distância entre as duas membranas, ou seja, a profundidade do espaçosubaracnóideo é variável, sendo muito pequena no cume dos giros e grande nas áreas onde parte do encéfalo se afasta da parede craniana. Formam-se assim nestas áreas dilatações do espaço subaracnóideo, as cisternas subaracnóideas, que contem grande quantidade de líquor. As cisternas mais importantes são as seguintes:
· Cisterna cerebelo-medular, ou cisterna magna — ocupa o espaço entre a face inferior do cerebelo e a face dorsal do bulbo o tecto do IV ventrículo. A cisterna cerebelo-medular é de todas a maior e mais importante, sendo ás vezes utilizada para obtenção de líquor através das punções subocciptais. cm que a agulha é introduzida entre o occipital e a primeira vertebra cervical;
· Cisterna pontina — situada ventral mente à ponte
· Cisterna interpeduncular — localizada na fossa interpeduncular
· Cisterna quiasmática — situada adiante do quiasma óptico
· Cisterna superior — (cisterna da veia cerebral magna) — situada dorsalmente ao tecto do mesencéfalo, entre o cerebelo e o esplênio do corpo caloso
· Cisterna da fossa lateral do cérebro — corresponde à depressão formada pelo sulco lateral de cada hemisfério
· Granulações aracnóideas 
· Em alguns pontos a aracnóide forma pequenos tufos que penetram no interior dos seios da dura-máter, constituindo as granulações aracnóideas, mais abundantes no seio sagital superior
· As granulações aracnóideas levam pequenos prolongamentos do espaço subaracnóideo. verdadeiros divertículos 1 (deste espaço, nos quais o líquor está separado do sangue apenas pelo endotélio do seio e uma delgada camada da aracnóide.
· No adulto e no velho, algumas granulações tornam-se muito grandes, consumindo os chamados corpos de Pacchioni, que frequentemente se calcificam e podem deixar impressões na abóbada craniana.
Pia-máter
· A pia-máter é a mais interna das meninges, aderindo intimamente à superfície do encéfalo e da medula, cujos relevos e depressões acompanha, descendo até o fundo dos sulcos cerebrais
· A pia-máter dá resistência aos órgãos nervosos, pois o tecido nervoso é de consistência muito mole
· De tal modo ela contém o encéfalo e a medula, que, em peças não fixadas, pequenas incisões da pia-máter resultam cm hérnias de substância nervosa. A pia-máter acompanha os vasos que penetram no tecido nervoso a partir do espaço subaracnóideo, formando a parede externa dos espaços perivasculares. Nestes espaços existem prolongamentos do espaço subaracnóideo, contendo liquor, que forma um manguito protetor em torno dos vasos, muito importante para amortecer o efeito da pulsação das artérias sobre o tecido circunvizinho
Líquor
· O líquor ou líquido cérebro-espinhal é um fluido aquoso e incolor que ocupa o espaço subaracnóideo e as cavidades ventriculares. A função primordial do líquor é de proteção mecânica do sistema nervoso central, formando um verdadeiro coxim líquido entre este e o estojo ósseo
· Qualquer pressão ou choque que se exerça em um ponto deste coxim líquido, em virtude do princípio de Pascal, distribuir-se-á igualmente a todos os pontos. Desse modo, o líquor constitui um eficiente mecanismo amortecedor dos choques que frequentemente atingem o sistema nervoso central
· O SNC fica totalmente submerso em líquido e, de acordo com o princípio de Arquimedes, o torna muito mais leve, o que reduz o risco de traumatismos do encéfalo resultantes do contato com os ossos do crânio
· Funções resumidas:
· Física proteção mecânica (flutua amortece impacto) e suporte físico p/ o peso reduzindo-o de 1500g p/ 50g 
· Excretora/reguladora do meio químico – difusão de metabólitos ao encéfalo por meio do LCR
· Canal de comunicação química dentro do SNC
· Função de Barreira
· Características citológicas e físico-químicas
· O LCR normal: 
· ASPECTO -Transparente/límpido “Água de Rocha” 
· COR - intensidade pigmentar pós centrifugar 
· PRESSÃO - 8 – 20 cm de H2O
· CELULARIDADE 0-5 Cels/mm 3 
· GLICORRAQUIA (glicose no líquor) - 2/3 da glicose sérica (abaixo disso pode ser hipoglicorraquia e acima, hiperglicorraquia)
· PROTEÍNA – variável c/ local da punção
· Formação, absorção e circulação do liquor
· Ele é ativamente secretado pelo epitélio ependimário. principalmente dos plexos corióides, e sua composição é determinada por mecanismos de transporte específicos
· Sua formação envolve transporte ativo de NaCl, através das células ependimárias dos plexos corióides, acompanhado de certa quantidade de água necessária à manutenção do equilíbrio osmótico.
· Existem plexos corioides nos ventrículos laterais, no teto do teto do III e IV ventrículo. Destes, sem dúvida, os ventrículos laterais contribuem com o maior contingente liquórico, que passa ao III ventrículo pelos forames interventriculares e daí ao IV ventrículo através do aqueduto cerebral. Através das aberturas medianas e laterais do IV ventrículo, o liquor formado no interior dos ventrículos ganha o espaço subaracnóideo, sendo reabsorvido no sangue principalmente através das granulações aracnóideas que se projetam no interior dos seios da dura-máter. Como essas granulações predominam no seio sagital superior, a circulação do líquor no espaço subaracnóideo se faz de baixo para cima, devendo, pois, atravessar o espaço entre a incisura da tenda e o mesencéfalo.
· No espaço subaracnóideo da medula, o liquor desce em direção caudal, mas apenas uma parte volta, pois há reabsorção liquórica nas pequenas granulações aracnóideas existentes nos prolongamentos da dura-máter que acompanham as raízes dos nervos espinhais
· Fatores que determinam a movimentação do líquor:
· O fato de ser secretado em um lugar e absorvido em outro
· Pulsação das artérias intracranianas
· Produção = 500ml /dia 
· Renovação do LCR a cada 8 horas
· Considerações anatomoclínicas sobre o líquor e as meninges
· Meningite:
· Processo inflamatório das membranas leptomeníngeas (pia-máter e aracnóide) extensivo ao espaço subaracnóide, cuja reação inflamatória é detectada no Líquor ou LCR
· Vias de Infecção 
· Disseminação hematogênica (bacteremia/nasofaringe colonizada)
· Contiguidade (foco infeccioso contíguo como sinusite, otite e mastoidite)
· Continuidade ou Invasão direta (quebra do osso, as meninges ficam expostas, permitindo a entrada de agentes infecciosos, TCE, Fístula liquórica)
· Notificações epidemiológicas: Todos os casos suspeitos, independente do agente etiológico, devem ser notificados devem ser registrados no SINAN (Sistema Nacional de Agravos Notificáveis)
· Classificação:
· Aguda 
· Piogênica ou bacteriana 
· Asseptica (ausência de agentes patológicos – Ex: abuso do ibuprofeno) 
· Viral
· Crônica(Normalmente se relaciona com tuberculose ou fungos)
· Clínica
· TRÍADE DA MENINGITE- CEFALEIA/ FEBRE/MENINGISMO
· Cefaléia difusa e intensa; 
· Febre (reflete a infecção)/ Vômito em jato; 
· Crises Epilépticas (envolvimento de córtex, neurônios sendo estimulados) – o questionamento deve ser feito, será que é uma meningocefalite?); Fotofobia 
· Petéquias; sufusões hemorrágicas (sinalização para uma das meningites mais raras e graves 
· Alt. de Nervos cranianos (meningite com tuberculose)
· Irritabilidade; Choro persistente; Fontanela abaulada (Sinais Presentes em Recém nascido e Lactente) 
· Rigidez de nuca; Meningismo (Sinais de Kerning; Brudzinski e Laségue positivos) Ausentes em Recém-nascido e lactentes
· Sinal de Kerning: 
· Sinal de Brudzinski:
· Sinal de Laségue:
· Etiologia
· Características do líquor
· Hidrocefalia
· Aumento da quantidade e da pressão do liquor, levando a uma dilatação dos ventrículos e compressão do tecido nervoso de encontro ao estojo ósseo, com consequências muito graves
· Tipos de hidrocefalias: 
· Comunicantes: resultam de um aumento na produção ou deficiência na absorção do liquor, devidos a processos patológicos dos plexos corióides ou dos seios da dura-máter e granulações araenóideas 
· Não-comunicantes: são muito mais freqüentes e resultam de obstruções no trajeto do liquor
· Secundárias a interferência na produção, circulação ou absorção do liquor
· Hematomas extradurais e subdurais
· Rupturas de vasos que resultam emacúmulo de sangue nas meninges sob a forma de hematomas
· Extradurais: Assim, lesões das artérias meníngeas, principaln.ente da artéria meníngea média, resultam em acúmulo de sangue entre a dura-máter e os ossos do crânio, formando-se um hematoma extradural.O hematoma cresce, separando a dura-máter do osso, e empurra o tecido nervoso para o lado oposto, levando à morte em poucas horas se o sangue em seu interior não for drenado
· Subdurais: Nos hematomas subdurais, o sangramento se dá no espaço subdural, geralmente em conseqüência da ruptura de uma veia cerebral no ponto em que ela entra no seio sagital superior. São mais freqüentes os casos em que o crescimento do hematoma é lento, e a sintomatologia aparece tardiamente. No caso de hemorragias no espaço subaracnóideo, não se formam hematomas, uma vez que o sangue se espalha no liquor, podendo ser visualizado em uma punção lombar
· Complicações frequentes no traumatismo crânio encefálico
· Hipertensão intracraniana (HIC)
· Tumores, hematomas e outros processos expansivos intracranianos comprimem não só as estruturas em sua vizinhança imediata, mas todas as estruturas da cavidade craniovertehral, determinando um quadro de hipertensão craniana com sintomas característicos, entre os quais se sobressai a dor de cabeça. 
· Pode ocorrer também a formação de hérnias de tecido nervoso
· Havendo suspeita de hipertensão craniana, deve-se fazer sempre um exame de fundo de olho. O nervo óptico é envolvido por um prolongamento do espaço subaracnóideo, levando à compressão do nervo óptico. Isso causa obliteração da veia central da retina, que passa em seu interior, o que resulta em ingurgitamento das veias da retina com edema da papila óptica. Essas modificações são facilmente detectadas no exame do fundo de olho. permitindo diagnosticar o quadro da hipertensão craniana e acompanhar sua evolução.
· Tríade de Cushing: hipertensão, bradicardia e arritmia respiratória
· Por que acontece essa tríade?
· Papiledema: sinal de hipertensão intracraniana
· Como ocorre? Processo inflamatório da esclera (originada da subaracnóide), comprimindo o nervo e causando o edema. O edema borra o fundo de olho, os vasos ficam embaralhados no fundo de olho 
· Clinicamente, não dá para fazer punção, pois pode causar hérnia
· Encefalite por vírus
· Herpes simples (I e II)
· Varicela zoster
· Citomegalovírus (CMV)
· Epistein- Barr (EBV)
· Quadro agudo: febre, cefaleia, confusão mental, alteração comportamental, letargia, meningismo(se tiver quadro de meningite associado) , crises epilépticas, disfasias, déficits motores e sensoriais
· Encefalite aguda no Herpes Simples tipo I exige tratamento imediato
Transcrição da aula Marcio
O tema a ser priorizado hoje vai ser as meninges que circundam todo o sistema nervoso central tanto a nível da medula quanto á nível do encéfalo. A diferença é que no encéfalo já há uma dura-máter bastante espessa com tecido colagenoso, extremamente densa e resistente. 
A dura-máter é formada por dois folhetos um externo e outro interno, esses dois folhetos deixam um espaço entre o tecido nervoso e o periósteo. Quando os dois folhetos saem do crânio, o externo desaparece o que faz com que a medula possua apenas o folheto interno , consequentemente na medula a ausência do folheto externo faz com que surja um espaço importante de aplicação clinica: espaço extra/epidural, que não existe no encéfalo e ele é preenchido por tecido adiposo e vasos/ plexo venoso vertebral interno ,além disso ele conecta o sistema venoso da medula espinal com o tórax fazendo a drenagem do tecido nervoso
O folheto externo tem comportamento semelhante ao periósteo , só que ele não tem atividade osteogênica , ele não forma um novo osso , entretanto isso é uma coisa boa , por que no encéfalo/ na borda craniana uma vez que perfurada e tiver atividade de regeneração vai formar um calo o qual vai ser um volume de osso maior , que iria comprimir o tecido nervoso que é formado por neurônios , dessa forma atividades importantes seriam comprometidas . Assim a natureza por meio da evolução avaliou que é melhor deixar a borda craniana sem regenerar do que comprometer o tecido nervoso.
Em algum momento o folheto interno se destaca e se separa do externo formando prolongamentos da dura-máter que são chamados de prega da dura, que ao serem formados deixam um espaço entre os folhetos externo e interno, chamado de seios , onde circula o Líquor e são sistemas envolvidos por tecido endotelial e faz conexão com veias do encéfalo e veias que drenam o bulbo ocular , então por ai passam sangue venoso que sai do encéfalo e bulbo ocular e conecta essas veias a veia jugular interno . Então tem as veias do encéfalo que desaguam no seio venoso que por sua vez desagua na jugular interna, drenando o encéfalo, ao mesmo tempo ele recebe prolongamentos da subaracnóide que são chamados de grânulos. Quando o liquido cérebro-espinhal preenche as granulações ele extravasa, além de sangue os seios drenam também o liquido cérebro-espinhal que desagua na jugular. 
No encéfalo não há receptores sensitivos, então muitas vezes a dor que sentimos na cabeça advêm da inervação/vascularização da dura-máter. 
Seio que percorre a fissura longitudinal: seio sagital superior, o qual tem prolongamentos laterais que são chamados de lacunas laterais ou sanguíneas onde vai receber granulações e sangue das veias, circulando por todo o cérebro.
A subaracnóide é fina(leptomeninge) enquanto que a dura é uma paquimeninge pelo fato dela ser espessa e a pia-máter abraça o tecido nervoso , obedecendo o contorno , forma os giros , penetra nas invaginações e além disso ela segura/sustenta o tecido nervoso , que é formado por neurônios e glias que são extremamente delicados . O que mantem e dá forma é a pia-máter . 
A dura-máter ela forma projeções chamadas de pregas , que compartimentalizam o sistema nervoso . Uma prega importante que desce verticalmente a fissura longitudinal e separa o telencéfalo em dois hemisférios , o nome dessa prega é foice do cérebro . Tem-se também a foice cerebelar. Há também uma horizontal que separa o cerebelo do lobo occipital formando uma tenda do cerebelo . 
Na margem inferior da foice do cérebro passa outro seio, que corre inferiormente a fissura longitudinal , chamado de seio sagital inferior . Os seios sagitais percorrem a margem da foice do cérebro . 
O seio sagital superior vai terminar num seio que corre superiormente a tenda do cerebelo nomeado de seio reto , esse vai terminar num ponto de interseção entre o seio sagital superior , o seio reto e o seio transverso e o occipital . Esse ponto onde conflui todos os seios é chamado de confluência dos seios , dessa confluência partem seios laterais que são nomeados de transversos e eles vão para a porção petrosa do osso temporal , daí forma um S que vai se ligar até o forame da veia jugular interna , esse seio com formato de S é denominado de sigmoide.
O seio sagital inferior se liga ao seio reto , o qual o seio reto mais o sagital superior desagua na confluência dos seios , que lateralmente vão para o seios transversos e depois até o sigmoide e depois veia jugular interna.
O que corre dentro dos seios ? Sangue e líquor . 
Por meio das granulações, das lacunas e das veias emissárias vai se conectar esses seios , que vão circular e drenar todo esse material 
O seio reto além de receber o material , liquido, sangue , plasma do sagital inferior recebe também o conteúdo da veia magna , se tornando uma grande via de drenagem desse aporte sanguíneo do encéfalo , já que a veia magna traz bastante sangue da porção basal do encéfalo . 
Todos os seios mencionados acima são superficiais, da borda do crânio , existem também os seios da base , desses da base temos o cavernoso , que está no corpo do osso esfenoide , e lateral-superiormente ao infundíbulo e ao hipotálamo e na porção retro orbital . 
Qual a importância do seio cavernoso ? Todo sangue que vem da via artéria-oftálmica superior, do ponto central da retina é drenado no seio cavernoso 
O que faz o sangue sair do bulboocular para o seio cavernoso ? Diferença de pressão . Então ele serve para drenar o olho e daí ele se conecta ao forame jugular interno via dois seios , o seio petroso superior que conecta o seio cavernoso ao seio sigmoide e o seio petroso inferior que conecta o seio cavernoso ao forme jugular interno . O seio cavernoso é um local de circulação do sangue que deixa o bulbo ocular e vai para a veia jugular interna , por meio de conexões . 
O seio cavernoso , além de permitir a passagem e drenar o sangue do bulbo ocular, ele também abriga estruturas importantes como a artéria carótida interna e os nervos 3 nervos relacionados a motricidade ocular: oculomotor , abducente , troclear e o ramo oftálmico do nervo trigêmeo . 
A garantia do fluxo se dá por meio de uma diferença de pressão favorável que faz com que o sangue vá do bulbo ocular para o seio cavernoso . Se a pressão aumentar no seio cavernoso , o fluxo sanguíneo pode voltar ou ser bloqueado . Um aneurisma, por exemplo na carótida , causará um aumento significativo da pressão no bulbo ocular.
· Situação interessante :Há conexões vasculares do olho para com a circulação extra craniana, na região da maxila , isso é importante em casos de espinhas espremidas que geraram infecção ou dente infeccionado , é raro mas é possível , que a circulação a extracraniana e a do crânio com o olho sejam comprometidas havendo uma infecção no seio cavernoso, passando a ser um problema neurológico grave, infecção meníngea .
OBS.: Os ventrículos laterais são cavidades internas do telencéfalo 
OBS.: Toda inervação se dirige para a musculatura extrínseca do bulbo ocular , que se localiza na região retro-orbitária . 
No seio da dura é possível ter locais abertos apenas para abrigar determinadas estruturas é o caso por exemplo do trigêmeo , que abriga somente o gânglio trigeminal. 
Os ventrículos laterais produzem o líquor devido ao plexo coroide existente entre eles , esse líquor vai ser drenado pelo outro sistema ventricular . O líquor sai do ventrículo lateral e vai pro terceiro ventrículo por meio do forame interventricular , daí ele vai pro quarto ventrículo via aqueduto mesenfálico . No terceiro e no quarto ventrículo há também plexo coroide e obviamente uma produção de liquido cérebro-espinhal, este , por sua vez tem que sair desse sistema ventricular para não causar um edema. Além disso , há uma conexão entre o quarto ventrículo e o espaço subaracnóideo , que pode ser denominada de abertura mediana/lateral, por onde esse líquor vai vazar . 
Do espaço subaracnóideo o líquor corre até as granulações e depois delas para o seio sagital e por ultimo para o tórax . 
Temos também o líquor que vai para medula espinhal e vai pegar o plexo vertebral interno, o qual está no espaço epidural. 
Cumpre ressaltar que a membrana aracnoide corresponde a forma do arcabouço ósseo que envolve o tecido nervoso , enquanto que a pia-máter abraça mesmo o tecido nervoso , em virtude disso , há lugares que devido às invaginações viram dilatações que por sua vez são áreas maiores com coleções maiores de líquido cérebro-espinhal , essas são chamadas de cisternas . 
A cisterna mais importante para efeito clinico é abaixo de L2, pelo fato de ser uma grande cisterna para colher liquido cérebro-espinhal(punção lombar). Caso essa região esteja impossibilitada , há também a região entre o osso occipital e a primeira vertebra, essa cisterna é chamada de cerebelo bulbar/ medular ou ainda cisterna magna . 
· Pesquisar sobre as outras cisternas que ele citou 
Indo para a pia-máter , existe um vaso que vai irrigar o tecido nervoso , o vaso com calibre maior , ele vem com sangue pulsátil e esse pode comprimir o tecido nervoso , para evitar isso , esse vaso maior vem correndo pela subaracnóide e movendo-a devido ao líquor , que diminui essa pulsação . Dessa forma , o vaso vai se ramificando , se tornando menor e se aproximando da pia-máter , a qual está sendo sustentada por astrócitos , por glia e quando chegar a se tornar capilar , essa pia-máter se fundirá com a adventícia do vaso , deixando apenas a região do capilar permitindo apenas a troca de materiais que podem ser trocados . As células da glia envolvem todo o vaso , produzindo material que faz com que o endotélio se junte com outro endotélio , formando uma junção , ou seja ele não deixa espaço nos capilares , formando a barreira hematoencefálica, e é nela que haverão as trocas . Na barreira , apenas entram e saem material lipossolúvel ou material que tenha transportador permitindo a passagem . 
RESUMO :
· Líquor corre tanto dentro como fora do encéfalo , corre pelos ventrículos , passa pelo 4° ventrículo ( lembrando que a parte posterior do 4° ventrículo forma o teto e a outra o assoalho ) , após isso conectando o sistema ventricular ao espaço subaracnóideo há uma abertura lateral e mediana desaguando na cisterna magna , pegando o espaço subaracnóideo e indo para outras cisternas. 
· OBS.: O tecido nervoso é extremamente delicado , portanto esse tecido sem líquor sustentado apenas no osso iria esfarelar , o encéfalo boia literalmente no liquido cérebro espinhal , diluindo o peso e minimizando os choques 
· O tecido epitelial que reveste o interior dos ventrículos está próximo de vasos , daí as células epiteliais vão trocar com os vasos , jogando substâncias que irão formar o líquor, que é uma substância aquosa , incolor, com 2/3 de açúcar do plasma e com poucas células brancas comparadas com o sangue (0,4 mm cúbicos ) , não há células vermelhas , há eletrodos e peptídeos , existem sinalizadores com o liquido cérebro-espinhal . 
· O líquor refere a saúde do sistema nervoso , podendo analisar se há infecção , tumoração ... 
· O espaço epidural é preenchido por tecido adiposo e plexo venoso vertebral interno que permite essa drenagem do sangue da medula. 
· A cisterna magna é uma área do espaço subaracnóide . 
· Os seios drenam tanto sangue como o líquor que vem do bulbo ocular e do encéfalo 
Inervações importantes que correm o seio cavernoso : terceiro par craniano-oculomotor, quarto par-troclear, sexto par-abducente e o ramo oftálmico do quinto par