Legionella, micoplasma, haemophilus e gardnerella

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Legionella, Micoplasma, Haemophilus e Gardnerella
Cada um desses gêneros é diferente, não possuem as mesmas características 
As que tem destaque (em relação a prevalência e incidência de doenças) são as bactérias do gênero Haemophilus 
· Um sorotipo específico provoca caso de meningite em crianças 
Gênero Legionella 
Esse gênero foi descrito nos EUA, após um surto de pneumonia em indivíduos que sobreviveram à IIGM, depois de terem ficado hospedados em um mesmo Hotel. Foi possível identificar, nas amostras clínicas de todos eles, que a bactéria era uma só 
Causadora da Legionelose 
+ de 50 espécies e 70 sorogrupos
· Destaque para Legionella pneumophila 
· L. micdadei – a 2ª que tem maior número de casos 
· No Brasil não tem muitos relatos de casos desse gênero 
Bacilos gram-negativos pleomórficos (podem ser curvo, longos, curtos...mas o formato bacilar é que chama mais atenção)
Uma diferença quando comparada às micobactérias:
· A amostra para identificar é a mesma (escarro), só que a solicitação para M. tuberculosis tem que ser o BAAR e para Legionella tem que ser o gram 
São aeróbios obrigatórios (precisam de oxigênio para fazer respiração celular)
Fastidiosos 
· Para crescimento in vitro requer aparato nutricional grande, não cresce facilmente 
· Esse pode ser um dos motivos pelo qual não se tem muito diagnóstico/relatos da Legionella aqui no Brasil
Móveis (são dotados de flagelos)
Legionella pneumophila
Tem distribuição mundial;
· É um bactéria cosmopolita, presente em todas os locais do planeta
Forma biofilmes em canos de abastecimento de água;
· Essas bactérias atingem tubos de abastecimento de água ao redor da cidade formam-se biofilmes nessas tubulações a partir daí bactérias são expelidas através aerossóis por ar-condicionado, chuveiros, torneiras ou qualquer outra fonte de água possível aerossóis inalados por indivíduos suscetíveis a terem infecção 
Presentes em ambientes aquáticos – amebas;
· Não importa se é água salgada, doce, salobra, de rio, córrego, riacho...
· Amebas são células hospedeiras que elas encontram nesse ambiente aquático
· Obs.: não são todas as espécies de amebas que causam amebíase, algumas nem precisam parasitar outro ser vivo para sobreviver. Neste caso, por exemplo, as amebas são parasitadas. 
· O uso de cloro para tornar água potável não é 100% eficaz contra essa bactéria, há muitos sorogrupos que resistem à cloração da água
Pela forma de transmissão, geralmente, casos de Legionella surgem como surtos
· Em um curto período de tempo várias pessoas são acometidas 
Fatores de risco 
· Questão da idade: idosos são os mais acometidos
· Imunocomprometidos 
No Brasil são escassas as investigações epidemiológicas sobre legioneloses
· Nos imunocompetentes muitos dos casos são autolimitantes, se curam sem fazer diagnóstico, essa é mais uma justificativa pelo qual as investigações são escassas 
Patogênese 
1. Adesão ao macrófago e penetração (Proteína MIP)
2. Proliferação e inibição da fusão do fagossomo como lisossomo
3. Morte dos macrófagos e liberação 
Uma vez inalados esses microrganismos chegarão às vias aéreas e aos alvéolos pulmonares
Assim como as micobactérias, também serão fagocitadas por macrófagos.
· A diferença é que a Legionella apresenta uma ptn chamada MIP (proteína invasora de macrófago). 
Proteína MIP:
· Quando o macrófago não encontra a bactéria, essa ptn que provoca a fagocitose, pois a bactéria precisa invadir o macrófago (busca o macrófago como uma célula similar as amebas, que ela parasita naturalmente no seu habitat natural) 
· Essa ptn consegue se aderir à molécula de C3b (sistema complemento)
· C3b são ptns que promovem a opsonização (revestimento de um antígeno para facilitar fagocitose)
Bactérias possuem mecanismos de escape:
· Procuram inibir a fusão do fagossomo com lisossomo, provocando a sua proliferação/reprodução, deixando ela livre das enzimas (radicais que macrófagos utilizariam para matá-las). 
· E acabam provocando futuramente a lise das células 
Precisam passar por um estágio intracelular para se reproduzir 
· Mecanismo muito semelhante ao das micobactérias 
Com milhões de bactérias colonizando o indivíduo surge lesão tecidual, provocando quadro de pneumonia 
Doenças 
Doença dos legionários
Período de incubação: 2 a 10 dias
Duração: semanas 
Sintomas:
· Muitas vezes não específico: astenia, febre alta, cefaleia, tosse seca (as vezes com expectoração sangrenta); arrepios; dor muscular; dificuldade na respiração, dor no peito; diarreia; vômitos, náuseas; confusão e delírio; insuficiência renal; hiponatremia (diminuição de sódio no sangue)
· Pela clínica ou exame de imagem não é possível definir qual doença é
· Em casos mais graves a bactéria, ou alguma de suas moléculas (como o lipopolissacarídeo presente na parede celular), consegue atingir um capilar/vaso sanguíneo e espalhar pelo corpo do indivíduo, por isso pode ter sintomas extrapulmonares
· A insuficiência renal é devido à depuração maciça de antígenos ou imunocomplexos. Sobrecarga renal. 
O padrão radiográfico é indistinguível das outras causas de pneumonia 
Taxa de mortalidade: 40 a 80%
Febre de Pontiac
Imunocompetentes acometidos ou são assintomáticos ou apresentam esse quadro
Período de incubação: 5h a 3 dias
Duração: 2 a 5 dias 
Sintomas: Assemelha-se com a gripe, gripe bem branda
Doença autolimitante: curada sem tratamento 
Diagnóstico laboratorial 
Amostra: escarro
Colocação de Gram
· Não estão presentes em grandes quantidades no escarro e coram-se muito pouco
· É um indicativo do que seja, não pode afirmar qual espécie é 
Cultura: 3 a 5 dias
· Padrão ouro
· Buscando microrganismos mais prevalentes, se não tem suspeita fica difícil para o laboratório direcionar
· Confirma a espécie 
Imunofluorescência direta
· Prepara uma lâmina com escarro, ao invés de colocar corantes coloca anticorpos, contra as bactérias, marcados com moléculas fluorescentes 
Teste de antígenos urinários 
· A depuração de antígenos ocorre por sistema renal
· Utilizado apenas em pacientes com sintomas extrapulmonares, por isso não é muito sensível 
PCR
· Teste molecular
· Muito caro, por isso não é muito realizado no dia a dia 
· Pesquisa DNA de cada espécie
Tratamento 
Produzem -lactamases 
· São resistentes a todas as drogas que possuem anel beta-lactâmico 
Micoplasmas
4 espécies de importância médica
· Mycoplasma pneumonia 
· Mycoplasma hominis
· Mycoplasma genitalium
· Ureaplasma urealyticum
Menores organismos celulares vivos
· Levando em conta autores que consideram que vírus não são seres vivos
Não possuem parede celular 
· Única bactéria que tem essa característica 
· Possui membrana plasmática, DNA disperso no citoplasma e algumas organelas 
· Possui colesterol na membrana plasmática (característica que também a diferencia das outras bactérias)
Fator de virulência -proteínas interativas e adesinas 
· Os estudos são escassos, por elas terem características bem distintas das outras bactérias 
· Ainda não se sabe como causa doença nos humanos 
· A presença de ptn interativas e adesinas permitem a ligação dessas bactérias nas nossas células, mas não sabe o que elas fazem com nossas células 
Doenças 
Cada uma das 4 espécies gera manifestações clínicas diferentes. As 3 últimas atingem região do corpo diferente da 1ª.
As 3 últimas causam DIP (doenças inflamatórias pélvicas)
Mulheres são mais acometidas que os homens
Mycoplasma pneumonia 
· Pneumonia; traqueobronquite; faringites
· Sintomatologia não específica: tosse não produtiva, escarro esbranquiçado e não sanguinolento, febre, cefaleia, mal-estar e mialgia
Mycoplasma hominis 
· Pielonefrites; salpingites
Mycoplasma genitalium
· Uretrites, cervicite, endometrite, salpingite 
Ureaplasma urealyticum
· Uretrites, pneumonia de prematuros (após partos vaginais)
Diagnóstico laboratorial
Coleta do material clínico: diversos, não tem como definir qual amostra será usada (pode ser escarro, urina, secreção, aspirado, etc.)
Coloração de Gram
· Não tem valor para Micoplasma (mas é bom pedir para caso seja outra bactéria)
· Porque são muito pequenas e nãopossuem parede celular
Cultura
Imunofluorescência direta
Sorologia
· Pesquisa de anticorpos no soro
PCR
· Padrão ouro 
· Procura por genes do Micoplasma 
Gênero Haemophilus 
Bacilos gram-negativos pequenos (Cocobacilos)
Podem estar dispostos em:
· Aos pares
· Em pequenas cadeias
Pleomórficos
Anaeróbios facultativos (in vivo – no ser humano)
Fastidiosos 
· Requer grande aparato nutricional para crescer em laboratório, por isso precisa ter suspeita clínica de Haemophilus para o laboratório fazer cultura específica 
Principais espécies:
· H. influenzae
· H. aegyptius – conjuntivite purulenta (febre purpúrica Brasileira)
· H. Ducreyi
H. aegytptius é um tipo de H. influenzae que provoca um tipo de sintomatologia totalmente diferente 
Haemophilus infuenzae
Bactérias dessa espécie que possuem cápsula se tornam tipáveis, é possível saber o tipo do H. influenzae se identificar a cepa ou os anticorpos que o ser humano produz contra o polissacarídeo presente na cápsula
Cepas tipáveis
Polissacarídeo capsular
· 6 sorotipos (a à f)
· Dependendo do polissacarídeo presente na cápsula o ser humano produz 6 anticorpos diferentes
· Isso não depende da gente, depende do antígeno presente ali
· O tipo b é o mais patogênico que existe – causa meningite 
Diferenciação sorológica
· 8 bióticos (I à VIII)
· Reações bioquímicas
· Tipo b biótico I e II são os mais prevalentes nos casos de meningite provocada por essa espécie 
Cepas não tipáveis 
Não possuem cápsula 
Menos virulenta que as que tem cápsula 
Fatores de virulência
Fímbrias HIF (H. influenzae fímbria)
· Auxiliam na adesão às hemácias, às células bucais, à mucosa respiratória, à meninge 
· Fímbrias são estruturas semelhantes a flagelos, porém sem a capacidade de movimentação 
Proteínas da membrana externa
· Envolvidas na adesão 
LPS
· Possuem lipopolissacarídeo, por se tratar de bactérias gram-negativas
· É uma endotoxina 
· Se o LPS ficar exposto na nossa corrente sanguínea gera reações inflamatórias sistêmicas 
Peptideoglicano 
· Atividade citotóxicas e inflamatórias
Cápsula (sorotipo b)
· Uma bactéria capsulada não é fagocitada com facilidade, porque a cápsula cria uma barreira protetora 
· Macrófago não encontra peptideoglicano da parede com facilidade 
Proteínas secretadas 
· Protease IgA
· Se o indivíduo estiver com infecção e liberar IgA, é bem provável que Haemophilus vai liberar uma enzima que degrada IgA
Obtenção de ferro
· Sequestra o ferro do nosso sangue para utilizar no seu metabolismo 
Transformação (recombinação genética)
· Se uma bactéria consegue ou não produzir cápsula é um fator gênico, então com essa capacidade de transformação uma cepa não tipável pode se tornar uma cepa tipável (que apresenta cápsula) 
· Não depende só das mutações 
Epidemiologia
Homem – único hospedeiro natural;
Amostras não tipáveis 50-80% em indivíduos normais;
· Fazem parte da microbiota normal (do trato respiratório) de 50 a 80% dos seres humanos 
Portadores de H. influenza do sorotipo B 2-4% vias aéreas;
· 2 a 4% dos seres humanos são portadores desse tipo sem que ele cause doença
· Geralmente são os indivíduos vacinados 
· O IgA pode estar sendo neutralizado pelas proteases IgA, mas não é o suficiente para o indivíduo ter a doença, porque tem outros anticorpos produzidos pela vacina 
Disseminação por perdigotos, secreções;
Maioria das infecções pelo sorotipo b ocorre em crianças não imunizadas, adultos e idosos com disfunção da imunidade;
· O mais comum de ter agravante são em crianças não imunizadas (geralmente de 3 meses a 5 anos)
· Não costuma acontecer antes de 3 meses por conta dos anticorpos maternos 
· E depois dos 5 anos a imunidade já está mais estabelecida 
Prevenção: vacinação contra o sorotipo b 
· Existem vacinas monovalentes (só serve para essa espécie) e polivalente (serve também para tétano)
Doenças 
Causadas pelo sorotipo b:
· Meningite – febre, cefaleia, rigidez na nuca, sonolência
· No Brasil temos 3 principais espécies de bactérias que causam meningite: meningite meningocócica (Neisseria meningitidis), meningite pneumocócica (Streptococcus pneumoniae) e meningite do tipo b (Haemophilus influenzae)
· Pneumonia
· Epiglotite
· Celulite 
· Bacteremia 
· Artrite séptica
Causadas pelas amostras não tipáveis
· Otite média
· Sinusite
· Pneumonia
· Septicemia (neonatal e maternal)
· Conjuntivite 
Febre Purpúrica Brasileira
· Petéquias/púrpuras ao redor do olho, parece que levou um soco 
· Em crianças pode levar a formação de petéquias em toda face, no tronco
Diagnóstico laboratorial
Cultura em Agar chocolate, suplementado com fatores de crescimento adequados. Incubação em atmosfera de CO2 por 2 a 4 dias
· Padrão ouro
· Rotineiramente quando recebe LCR o laboratório faz cultura em Agar sangue ou Agar Macconkey, por isso quando há suspeita o médico deve solicitar o Agar chocolate também
· Fatores de crescimento adequados = fatores X e V (NAD e Hemina)
LCR (líquido cefalorraquidiano) – quando pesquisa meningite 
· É importante buscar no líquor, porque a cultura demora 2 a 4 dias e o diagnóstico de meningite tem que ser o mais rápido possível
· No líquor busca também: glicose, proteínas, células, cor, aspecto – são exames emergenciais. Junto com a clínica pode ajudar no diagnóstico (mesmo sem saber qual é a bactéria)
Pesquisa de antígenos capsulares 
Aglutinação para os sorotipos capsulares
Identificação biotipagem, caracterização eletroforética, caracterização de antígenos proteicos de membrana e sequenciamento 
Obs.: esses 3 últimos são métodos diagnósticos mais envolvidos com epidemiologia do que com a clínica 
Haemophilus ducreyi
Cancro mole (IST)
· Recebe esse nome porque é a presença de lesões nodulares moles 
· Diferença da sífilis: os nódulos são duros 
Ulcerações nos órgãos genitais (onde há maior atrite durante as relações sexuais)
No homem:
· Glande e prepúcio
Na mulher:
· Grandes ou pequenos lábios e clitóris
Mecanismos de virulência
Fímbrias
Citotoxinas
LPS
Obs.: esses mecanismos acima ainda estão em estudo
Infiltração de CD4 – facilita a infecção pelo HIV 
Diagnóstico laboratorial
Exame bacterioscópico
Cultura do material
Imunofluorescência
PCR – multiplex (hemófilo, trerponema e herpes)
· Em uma única reação é possível identificar esses 4 microrganismos 
Garnerella vaginalis
Faz parte da microbiota normal
· No organismo feminino, por causa do ciclo hormonal, que afeta toda microbiota da vagina (pH, quantidade de glicogênio, população de lactobacilos, etc) a Gardnerella pode encontrar oportunidade de sair do comensalismo e passar para parasitismo 
Principais doenças
Associada a vaginose 
· Leucorreia – corrimento vaginal de cor branca/amarelo 
· Secreção purulenta e fétida 
Em gestantes:
· Aborto séptico
· Endometrite pós-parto
· Infecção pós cesárea (é o parto recomendado para pacientes infectadas durante a gestação)
· Sepse e infecção de partes moles em RN
Diagnóstico laboratorial
Bacilos pleomórficos – gram lábil
· Essas bactérias são mal coradas pelo gram, então pode se apresentar como gram positiva ou negativa 
Clue cells – células chaves
· Presente no papanicolau 
· Células do epitélio
· Pontilhadas (são as bactérias)