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Mariana Vergani Garcia ANESTÉSICOS ANESTÉSICOS GERAIS - 1ª anestesia geral data de 1846 – nova era da anestesia - Estado neurofisiológico produzido pelos anestésicos gerais: • Perda de consciência • Amnésia • Analgesia • Inibição dos reflexos autônomos • Relaxamento da musculatura esquelética ** Nenhum anestésico geral promove esse estado por completo fazendo essas 5 alterações sendo necessária a associação de drogas para alcançar o estado desejado – a associação de drogas com o anestésico é chamado de anestesia balanceada. - A associação de drogas: • Promove propriedades favoráveis de cada agente, • Promove redução de efeitos colaterais, e • Depende do estado fisiopatológico de cada paciente. - O anestésico geral ideal seria aquele com rápido inicio de ação e de efeito rapidamente reversível. - A escolha da técnica anestésica é determinada pelo tipo de intervenção: • Cirurgia menores: o Cuidados anestésicos monitorados (CAM): o Sedativo VO ou parenteral + anestésico local o Analgesia profunda, ao mesmo tempo que o paciente conserva sua capacidade de manter as vias respiratórias desobstruídas e de responder a comandos verbais. • Cirurgias mais extensas: o Pré-operatório (benzodiazepínico) + indução (anestésico EV) + manutenção (anestésico IN e/ou EV) MECANISMO DE AÇÃO - “Teoria unitária” (ação em um único local do SNC) X Alvos moleculares múltiplos do SNC (múltiplas ações com principal alvo na sinapse) - Sinapse: • Ação pré-sináptica – alterar a liberação de neurotransmissores • Efeito pós-sináptico – modificar a frequência ou a amplitude dos impulsos • Canais inibitórios (Cl, GABA e K) X Canais excitatórios (Ach, glutamato, NMDA, serotonina) – transmissão excitatória é mais fortemente afetada, em comparação com a potencialização dos efeitos inibitórios (os gerais levam mais uma redução dos canais excitatórios do que um aumento dos canais inibitórios). ANSTÉSICOS GERAIS INALATÓRIOS - São subdivididos em 2 grupos: • Anestésicos voláteis o Líquidos em temperatura ambiente – vaporizadores o Halotano, enflurano, isoflurano, desflurano e sevoflurano • Anestésicos gasosos o Em forma de gases em temperatura ambiente o Óxido nitroso e xenônio FARMACOCINÉTICA - Captado por meio da troca gasosa nos alvéolos – via de entrada é a respiratória. - Depende de 2 fatores passiveis de controle pelo anestesista: concentração inspirada do anestésico inalatório e a ventilação pulmonar (Quanto maior esses fatores, maior a quantidade de anestésico que entrará no anestésico alveolar. O intuito é que o anestésico seja direcionado ao SNC – entra na via aérea → chega ao espaço alveolar → corrente sanguínea (precisa de 2 fatores para chegar a corrente sanguínea: solubilidade e débito cardíaco – quanto maior os fatores, maior a passagem para a corrente sanguinea) → distribuição tecidual (dependente do débito cardíaco) → além de ir para o SNC, vai para órgãos e músculos. - CAM (concentração alveolar mínima) → quantidade de anestésico necessário para alcançar o SNC e realizar suas propriedades gerais. - Eliminação – washout – varia de acordo com: • Tempo de recuperação da anestesia • Fluxo sanguíneo pulmonar • Solubilidade • Duração da exposição ao anestésico - Ventilação X Metabolismo – quanto maior a ventilação, maior será a eliminação do anestésico. Alguns anestésicos mais antigos passam por via metabólica, mas é menos frequente. FARMACODINÂMICA SNC - Redução da TCM (taxa metabólica cerebral) - Vasodilatação ** Pode culminar em uma elevação do fluxo sanguíneo cerebral. Para não causar o aumento do fluxo em casos específicos, pode ser realizada hiperventilação que causará vasoconstrição a nível cerebral. - Estágios de depressão do SNC: • 1º Analgesia – analgesia + amnésia • 2º Excitação – emissão de sons amnésicos/ elevação de FR, FC e PA • 3º Anestesia cirúrgica – redução de FR e FC/ apneia • 4º Depressão medular – depressão do centro vasomotor e respiratório CARDIOVASCULARES - Depressão miocárdica (redução do DC) + Vasodilatação (redução da RVP) = redução PA = Aumento da FC - Redução da demanda de O2 (depressão miocárdica + redução da PA) + aumento do fluxo coronariano (vasodilatação coronariana) = melhora da oxigenação miocárdica - Sensibilização miocárdica às catecolaminas circulantes (relacionadas a ansiedade ou anestésicos contendo epinefrina) = arritmias RESPIRATÓRIOS - Depressão respiratória → hipoventilação = Aumento da PaCO2 – elevam o limiar apneico/diminuem a atividade respiratória à hipóxia. - Brocodilatação - Pungência – irritação de via aérea e tosse ** Utilização de ventilação mecânica devido aos efeitos depressores. TOXICIDADE - Hipertermia Maligna (raro, porém bastante comentado): • Distúrbio genético hereditário do músculo esquelético – predisposição genética • Síndrome – rigidez muscular, hipertermina, rápido início de taquicardia e hipercapnia, hipercalcemia e acidose metabólica • Tratamento: Dantroleno e medidas de suporte ANESTÉSICOS GERAIS ENDOVENOSOS - Possuem ampla utilização – indução, sedação, UTI e esquema de manutenção. - Lipofílicos – afinidade por SNC - Redistribuição do fármaco para compartimentos de menor perfusão – término do efeito. PROPOFOL - Indução e manutenção de anestésicos - Sedativo – propriedades hipnóticas - Mecanismo de ação – potencialização da corrente de Cl mediada pelo receptor GABA-A FARMACOCINÉTICA - Elevada depuração plasmática • Metabolização hepática e extra- hepática – transformados em metabólitos inativos – excreção renal. • Recuperação anestésica completa – menor “efeito de ressaca” • Recuperação relativamente rápida – curta meia-vida sensível - Efeitos do propofol em diferentes sistemas orgânicos: SNC • Hipnótico pouco analgésico • Supressão geral da atividade do SNC • Diminui a TCM e o fluxo sanguíneo cerebral = redução de PIC e PIO – Perfusão cerebral • Supressão dos surtos no EEG – neuroproteção CARDIOVASCULAR • Vasodilatação importante = redução de PA – Inibição do reflexo barorreceptor RESPIRATÓRIOS • Depressor respiratório – redução da resposta ventilatória à hipóxia e hipercapnia = apneia OUTROS EFEITOS • Atividade antiemética • Dor no local da injeção - Usos clínicos: • Indução em anestesia geral – bolus → titular dose – alterações hemodinâmicas graves • Manutenção de anestesia – anestesia balanceada • Sedação – ventilação mecânica em UTI ou durante procedimentos • Tratamento de náuseas e vômitos pós-operatórios FOSPROPOFOL - Pró-farmaco hidrossolúvel - Rapidamente metabolizado pela FA (fosfatase alcalina) – se transforma em propofol, fosfato e formaldeído. - Farmacocinética e sistemas orgânicos: • Efeitos assemelham-se ao do propofol, porém com início e a recuperação mais prolongados • Menor dor no local da injeção • Parestesia perianal (dor) - Usos clínicos: • Sedação durante CAM (cuidados anestésicos prolongados)– O2 suplementar/ necessidade de manejo de vias aéreas. BARBITÚRICOS - Tiopental e Metoexital - Indução da anestesia geral – hipnótico → substituição pelo propofol - Sistemas orgânicos: SNC • Depressão do SNC – sedação até anestesia geral → supressão completa da atividade no EEG • Possuem efeitos anticonvulsivantes, com exceção do Metoexital que faz ativação epiléptica • Hiperalgesia • Vasoconstrição cerebral = redução da PIC (pressão intracraniana)/ diminuição TMC CARDIVASCULARES • Vasodilatação = redução da PA → menor inibição do reflexo barorreceptor • Efeitos inotrópicos negativos no coração (redução dacontratilidade miocárdica e do DC) RESPIRATÓRIOS • Depressor respiratório – redução da resposta ventilatória à hipóxia e hipercapnia = apneia • Depressão inadequada dos reflexos das vias respiratórias + estimulação das vias respiratórias altas ou da traqueia = laringospasmo ou broncoespasmo OUTROS EFEITOS • Injeção intra-arterial – efeito adverso o Dor excruciante o Vasoconstrição intensa = lesão tecidual importante = gangrena - Usos clínicos: • Indução anestésica • Neuroproteção BENZODIAZEPÍNICOS - Midazolam, Lorazepam e Diazepam - Antagonista seletivo: flumazenil - Pré-medicação: ação ansiolítica e amnésia anterógrada - Farmacocinética: • Altamente lipossolúvel o SNC – rápido início de ação o Redistribuição para tecidos inativos – interrupção subsequente do efeito do fármaco - Sistemas orgânicos: SNC • Diminuição da TMC e do fluxo sanguíneo cerebral • Anticonvulsivantes potentes CARDIOVASCULARES • Vasodilatação = redução da PA RESPIRATÓRIOS • Depressão mínima do sistema respiratório – apneia transitória em administrações rápidas - Usos clínicos: • Pré-medicação: ansiolítico, amnésico e sedativo → midazolam • Indução anestésica • Supressão de atividade convulsiva ETOMIDATO - Hipnótico, mas não analgésico - Efeitos hemodinâmicos mínimos - Farmacocinética: • Rápido início de ação • Efeitos mínimos na hemodinâmica e meia-vida sensível curta → possibilita a administração em doses mais altas e promove a possibilidade de injeções endovenosas repetidas - Sistemas orgânicos: SNC • Vasoconstritor cerebral = redução do fluxo sanguíneo cerebral, PIC e TMC. • Pode ativar focos convulsivos • Movimentos espontâneos mioclônicos – bloqueadores neuromusculares podem auxiliar nessas ações. CARDIOVASCULARES • Estabilidade cardivascular RESPIRATÓRIOS • Depressão ventilatória menos pronunciada ENDÓCRINOS • Supressão adrenocortical – não usado em infusão contínua OUTROS EFEITOS • Dor à administração • Náuseas e vômitos pós-operatórios - Usos clínicos: • Indução anestésica rápida ** Lembrar da segurança cardiovascular – paciente com disfunção miocárdica importante, dar preferencia para essa droga. CETAMINA - Analgesia significativa - “Anestesia dissociativa”: estado cataléptico (paciente com olhos abertos apresentando um nistagmo lento). - Aumento do lacrimejamento e da salivação – anticolinérgico minimiza esse efeito das glândulas exócrinas - Farmacocinética: • Rápido início de ação – associado à lipossolubilidade • Único anestésico EV com baixa ligação de proteínas - Sistemas orgânicos: SNC • Vasodilatador cerebral = aumento do fluxo sanguíneo cerebral e TMC • Anticonvulsivante • Baixo efeito amnésico • Reações de emergência desagradáveis: alucinações, experiências fora do corpo e sensibilidade distorcida, medo, confusão ou estado eufórico → a administração de benzodiazepínicos junto com a cetamina diminui o efeito dessas reações de emergência, ou seja, os 2 juntos aumentam o efeito amnésico (devido ao benzo) e reduz a possibilidade de ocorrência de reações de emergência. CARDIOVASCULARES • Aumento transitório do DC, PA e FC – benzodiazepínicos, opioides ou anestésicos inalatórios → ativação do SN Simpático. RESPIRATÓRIOS • Não produz depressão respiratória significativa • Broncodilatação • Hiperssalivação - Usos clínicos: • Alternativa a outros anestésicos EV e um adjuvante desejável o Analgesia profunda o Depressão respiratória mínima o Estimulação do SN Simpáico – aumenta PA e DC o Broncodilatação • Múltiplas vias de administração – pediatria • Analgesia adicional em anestesia regional, geral ou no pós- operatório DEXMEDETOMIDINA - Agonista α2-adrenérgico altamente seletivo - Sistemas orgânicos: SNC • Hipnótico • Sedativo – semelhante ao sono fisiológico • Analgesia • Diminuição do fluxo sanguíneo cerebral – sem alterações significativas da PIC e da TMC • Potencial de levar ao desenvolvimento de tolerância e dependência CARDIOVASCULARES • Redução da FC E RVP = Redução da PA → pode causar bradicardia grave, bloqueio cardíaco e assistolia relacionada ao uso da medicação. RESPIRATÓRIOS • Efeitos respiratórios leves • Pode ocorrer obstrução das vias respiratórias altas em consequência da sedação - Usos clínicos: • Sedação em IOT (intubação orotraqueal) • PO (pós-operatório): efeitos sedativos e analgésicos, sem qualquer depressão respiratória ANALGÉSICOS OPIOIDES - Fármacos analgésicos, sem efeito hipnótico e amnésico • Analgesia PO • Esquema de anestesia balanceada - Altas doses: • Rigidez da parede torácica e da laringe, com comprometimento ventilatório • Tolerância – dificultar controle da dor no PO ANESTÉSICOS LOCAIS - Promove a perda da sensibilidade, em todas as suas modalidades, em uma região limitada do corpo. - Mecanismo de ação geral → Interrupção do fluxo neural aferente – inibição de impulsos – paralisia muscular e supressão dos reflexos somáticos ou viscerais - Fármaco é administrado diretamente no órgão-alvo - Circulação sistêmica serve apenas para diminuir ou interromper o seu efeito - Recuperação é espontânea, previsível e sem quaisquer efeitos residuais QUIMICA - Grupo lipofílico + cadeia intermediária + éster ou amida - Os anestésicos locais são menos efetivos quando injetados em tecidos infectados, visto que o baixo pH extracelular favorece a forma com carga, dificultando a penetração do fármaco nas membranas biológicas. FARMACOCINÉTICA - Absorção: • Relacionadas a duração do efeito anestésico e de efeitos adversos sistêmicos. • Fármaco – dose e propriedades físico-quimicas • Local de aplicação – fluxo sanguíneo tecidual e ligação do fármaco aos tecidos → utilização de um vasoconstritor - Distribuição: • Localizada – solução anestésica, constituintes do local, características do paciente e técnicas de aplicação • Sistêmica – concentração do anestésico e velocidade de aplicação - Metabolismo e excreção: • Metabolismo hepático (amida) ou plasmático (éster) • Eliminação renal - Mecanismo de ação: • Potencial de membrana: bloqueio dos canais de Na → abolição do potencial de aão - Características estruturais do fármaco → lipossolubilidade: potência e tempo de ação são maiores. - Fatores neuronais: • Fibras pequenas e mielinizadas são bloqueadas mais precocemente • Distribuição de fibras no feixe nervoso periférico → de proximal para distal FARMACOLOGIA CLÍNICA - Vias de administração: • Aplicação tópica • Infiltração e bloqueio perineurais • Injeção nos espaços epidural ou subaracnóide - Bloqueios: perda de sensibilidade térmica, dolorosa, ao toque e motora. - Vasoconstritor: • Aumento localizado da captação neuronal → bloqueio de maior duração o Maior duração do controle pós-operatório da dor o Menor necessidade total de anestésico • Níveis sanguíneos reduzidos → menor toxicidade sistêmica • Efeito analgésico em receptores α2-adrenérgicos • Potencializa neurotoxicidade • Redução do fluxo colateral adequado - Toxicidade: • Efeitos sistêmicos: o Dose-dependente o Injeção intravascular inadvertida • SNC: o Sedação, tontura, distúrbios visuais e auditivos e inquietação o Dormência perioral/ lingual e gosto metálico o Nistagmo, contrações musculares espasmódicas e convulsões tônico-clônicas – Manejo com uso de benzodiazepínicos o Precedem a cardiotoxicidade • Cardiotoxicidade: o Arritmias e PCR ELI – “Lipid sink” – emulsão lipídica intravenosa que promove sequestro no plasma de outras substâncias lipofílicasreduzindo a distribuição tecidual do anestésico local, diminuindo as manifestações sistêmicas (carditoxicas e no SNC) • Localizada: o Dose-dependente o Via intratecal o AEC o Multicausalidade ** A lesão não resulta do bloqueio do canal de sódio regulado por voltagem, de modo que o efeito clínico e a toxicidade não estão estreitamente ligados ARTICAÍNA - Alta lipofilicidade – melhor penetração nos tecidos - Meia vida plasmática curta – menor toxicidade sistêmica - Riscos de paresestesias persistentes (dor neuropática, dormência) BENZOCAÍNA - Anestesia tópica - Risco de metemoglobinemia – hemoglobina incapaz de carregar O2 pela corrente BUPIVACAÍNA - Infusões epidurais para controle de dor pós-operatória - Analgesia no trabalho do parto CLOROPROCAÍNA – Agente epidural na anestesia obstétrica COCAÍNA – Anestesia tópica em procedimentos otorrinolaringológicos – vasoconstrição → uso limitado pela toxicidade sistêmica e inconveniência da disposição/manutenção ETIDOCAÍNA – Aplicação limitada – bloqueio diferencial inverso (motor>sensorial) LEVOBUPIVACAÍNA – Menos cardiotóxica, menos potente e com duração de ação mãos longa que a mistura racêmica de bupivacaína. LIDOCAÍNA – Anestésico de duração intermediária e contínua. Padrão de referência para a comparação da maioria dos anestésicos. MEPIVACAÍNA – Propriedades comparáveis às da lidocaína • Vasoconstrição ao invés de vasodilatação – maior duração de ação → bloqueio periférico grande • Bloqueio espinhal – menor incidência de SNT (sintomas neurológicos transitórios) • Lentamente metabolizado pelo feto – impróprio na parturiente PRILOCAÍNA – Maior depuração – risco reduzido de toxicidade sistêmica • Bloqueio espinhal – maior duração e baixo risco de SNT e, relação à lidocaína • Metemoglobinemia ROPIVOCAÍNA – Cardiotoxocidade reduzida – bloqueio periférico de grande volume. • Infusão epidural para controle da dor no trabalho de parto e pós- operatório. EMLA – Lidocaína + prilocaína • Penetração do anestésico na camada queratinizada da pele – dormência localizada.
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