Lombociatalgia decorrente da Hérnia de Disco

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Lombociatalgia decorrente da Hérnia de Disco| Larissa Gomes de Oliveira. 
 
 
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DOR 
EPIDEMIOLOGIA, ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, DIAGSNÓSTICO E 
TRATAMENTO DA LOMBOCIALTAGIA DECORRENTE DE HÉRNIA DISCAL. 
A dor lombar pode se irradiar para a face posterior das coxas de um ou dos dois lados. Quando 
a dor ultrapassa o joelho recebe o nome de lombociatalgia ou ciática e é um indício do 
envolvimento de uma raiz nervosa. Cerca de 60% dos casos essa dor irradia para os membros 
inferiores e é uma dor que inicia na região lombar e que acompanha o trajeto do nervo ciático. 
Muitas vezes é acompanhada de formigamento, choques e até perda de força na perna ou no 
pé. 
FISIOPATOLOGIA 
A lombalgia é definida como dor e desconforto localizados entre a margem costal e a prega 
glútea inferior, com ou sem dor na perna. A lombociatalgia surge quando esta dor se irradia 
para as nádegas e um ou ambos os membros inferiores. 
As lombalgias e lombociatalgias podem ser primárias ou secundárias, com e sem envolvimento 
neurológico, sendo classificadas em: 
1. mecânico-degenerativas; 
2. não mecânicas localizadas: inflamatórias, infecciosas e metabólicas; 
3. psicossomáticas; 
4. como repercussão de doenças sistêmicas 
CAUSAS MECÂNICO-DEGENERATIVAS 
Na coluna vertebral existe um equilíbrio mecânico entre o segmento anterior da unidade 
anátomo funcional (corpos vertebrais e disco) e o segmento posterior (articulações 
interapofisárias ou zigoapofisárias). Quando ocorre a ação de forças mecânicas sobre essas 
estruturas, pode haver um desequilíbrio levando à dor por estimulação direta de terminações 
nervosas aí existentes, ou pela liberação de substâncias do núcleo pulposo que desencadeiam 
dor e processo inflamatório pela degeneração do disco intervertebral. 
Todas as estruturas do segmento motor podem constituir causas de dor. Porém, há evidências 
de que o ponto central seria o disco intervertebral (85% dos casos) – discopatias (que é uma 
alteração caracterizada pelo desgaste (desidratação) dos discos intervertebrais, que são os 
nossos amortecedores) – cuja essandegeneração aumentaria a carga nas facetas articulares e 
alteraria a distribuição de cargas no platô vertebral e osso subcondral. O disco degenerado tem 
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sua capacidade de nutrição pela difusão passiva reduzida, levando a um acúmulo de íon 
hidrogênio que estimula receptores químicos de dor, situados na parte externa do anel fibroso. 
As discopatias compreendem as fissuras, rupturas, abaulamentos, diminuição da altura do disco 
e hérnias que podem ser protrusas e extrusas. Essas alterações degenerativas do disco 
intervertebral acrescentam um esforço adicional nas outras estruturas de suporte da coluna 
como as articulações das facetas, ligamentos e cápsulas articulares. Consequentemente, 
espessamento da membrana sinovial e cápsula articular, formação de tecido cicatricial, 
diminuição do espaço articular nas articulações facetárias, formação de osteófitos e esclerose 
do osso subcondral. Essas alterações são responsáveis pela dor em 10% a 15% dos pacientes 
com lombalgia crônica e lombociatalgia. 
CAUSAS NÃO MECÂNICAS 
➔ INFLAMATÓRIAS 
As principais causas são as espondiloartropatias soronegativas, como a espondilite 
anquilosante, síndrome de Reiter, espondilite psoriásica e as espondiloartropatias associadas a 
doenças intestinais (doença de Chron, retocolite ulcerativa inespecífica e doença de Whipple). 
Nas espondiloartropatias soronegativas, que são doenças reumáticas inflamatórias, é 
característica a exacerbação matinal dos sintomas; aqui, a fisiopatogenia da dor é influenciada 
pelo ritmo circadiano da secreção do cortisol e pelo sistema nervoso autônomo. 
➔ INFECCIOSAS 
Espondilodiscites infecciosas em que é um processo inflamatório envolvendo disco e vértebras 
adjacentes. Também pode estender-se para dentro do espaço epidural e partes moles 
paravertebrais. O corpo vertebral é mais comumente afetado, mas quaisquer elementos da 
vértebra podem ser envolvidos por contiguidade. 
➔ METABÓLICAS 
Osteoporose, osteomalácia e hiperparatireoidismo, originando fraturas vertebrais que 
consequentemente levarão a transtornos biomecânicos nas unidades anátomo-funcionais 
provocando a lombalgia ou lombociatalgia. 
Essas lesões e fraturas ocorrem devido à fragilidade vertebral consequente à menor densidade 
óssea. Esse tipo de lesão geralmente ocorre após quedas, embora possam surgir após mínimo 
ou nenhum trauma. 
PSICOSSOMÁTICAS 
Causas emocionais que podem levar à lombalgia e lombociatalgia ou agravar outras causas já 
existentes, fazendo com que potencialize a dor. 
COMO REPERCUSSÃO DE DOENÇA SISTÊMICA 
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Doenças sistêmicas que podem acometer estruturas intra e extra-raquideanas, a fibromialgia e 
a síndrome miofascial que podem causar contraturas musculares e hipóxia tecidual gerando dor. 
Quanto à sua duração, podem ser classificadas em: 
1. aguda: até sete dias; 
2. subaguda: de sete dias até três meses; 
3. crônica: quando os sintomas duram mais de três meses. 
ETIOLOGIA 
As principais etiologias da lombociatalgia são: 
PROTRUSÃO DISCAL 
Cerca de 90% dos casos de ciatalgia lombar estão 
relacionados a um processo inflamatório sobre a raiz 
nervosa causada pela reação inflamatória 
consequente ao aumento de pressão intradiscal e 
protrusão do disco intervertebral no interior do 
canal vertebral. 
A protrusão de um disco intervertebral pode levar a 
uma radiculopatia (que é caracterizada pela lesão ou 
comprometimento de um ou mais nervos e suas 
raízes nervosas que passam pela coluna vertebral, levando ao surgimento de sintomas como 
dor, formigamento, sensação de choque e fraqueza dos membros, como acontece na dor pelo 
comprometimento do nervo ciático, por exemplo). Aproximadamente dois terços ou mais de 
todas as lesões compressivas das raízes envolvem as raízes lombossacrais. As raizes L5 e S1 são 
as mais comumente envolvidas. 
Várias radiculopatias lombossacrais podem ocorrer com a protrusão de um único disco 
intervertebral comprimindo as raízes durante seu curso para a cauda equina. As 
polirradiculopatias lombossacrais também podem resultar de uma estenose vertebral, e, em 
alguns raros casos, da protrusão lateral do disco, mas o envolvimento bilateral geralmente é 
assimétrico. 
HÉRNIA DE DISCO 
Esse problema ocorre quando o núcleo gelatinoso de um disco vertebral se desloca por uma 
abertura no invólucro exterior mais rígido. 
Algumas hérnias de disco não causam sintomas. Outras podem irritar os nervos próximos e 
resultar em dor, dormência ou fraqueza em um braço ou uma perna. 
Nem todos os discos precisam de intervenção. Quando necessário, o tratamento inclui 
medicamentos, fisioterapia e, possivelmente, cirurgia. 
Condição em que além do processo inflamatório sobre a raiz nervosa há uma compressão 
mecânica dessa raiz pelo disco intervertebral, com prevalência de 5%. Tal condição tem maior 
incidência entre a terceira e quarta décadas de vida. 
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Isso, pois nessa fase da vida o processo degenerativo do disco intervertebral encontra-se em um 
momento em que ainda há pressão no interior do núcleo pulposo, porém o ânulo fibroso já 
apresenta redução de sua capacidade de resistir a essa pressão interna. Com isso ocorrem 
rupturas no ânulo fibroso e consequente compressão de uma raiz nervosa no interior do canal 
vertebral ou no forâmen intervertebral. 
Essa doença é a que mais provoca dores nas costas e alterações de sensibilidade para coxa, 
perna e pé. 
O disco vertebral é uma estrutura de fibrocartilagem que serve para evitar o contato 
direto entre uma vértebra e outra, e amortecer o impacto gerado pelos saltos, por 
exemplo. Assim, uma lesão discal, ou discopatia, como tambémé conhecida esta 
condição, prejudica a função do próprio disco vertebral e ainda pressionam outras 
estruturas importantes da coluna, como a raiz nervosa ou a medula espinhal. 
TIPOS DE HÉRNIA DE DISCO 
O início de uma lesão discal pode acontecer quando a pessoa não tem uma boa postura, faz 
levantamento de pesos sem dobrar os joelhos e não ingere cerca de 2 litros de água por dia. 
Nesse caso, apesar de não ter formado uma hérnia, o disco já está danificado, tem menor 
espessura, mas ainda mantém seu formato original: oval. Se a pessoa não melhorar sua postura 
e seus hábitos de vida, em poucos anos, provavelmente ela irá desenvolver uma hérnia de disco. 
A hérnia ocorre quando o disco vertebral perde seu formato original, deixando de ser oval, 
formando um abaulamento, que é uma espécie de 'gota', que pode pressionar a a raiz do nervo 
ciático, por exemplo. Assim, os 3 tipos de hérnia de disco que existem são: 
 
Hérnia de disco protusa: é o tipo mais comum, quando o núcleo do disco permanece intacto, 
mas já há perda da forma oval; 
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Hérnia de disco extrusa: quando o núcleo do disco encontra-se deformado, formando uma 
'gota'; 
Hérnia de disco sequestrada: quando o núcleo está muito danificado e pode até mesmo se 
dividir em duas partes. 
A hérnia ainda deve ser classificada de acordo com a sua localização exata, podendo ser póstero 
ou póstero lateral. Uma hérnia de disco póstero lateral pode pressionar o nervo causando 
sensação de formigamento, fraqueza ou perda da sensibilidade num braço ou numa perna, mas 
quando existe uma hérnia de disco posterior, a região pressionada é a medula espinhal e por 
isso a pessoa pode apresentar estes sintomas nos dois braços ou nas duas pernas, por exemplo. 
O diagnóstico da hérnia de disco pode ser feito através da observação dos sintomas e do exame 
físico, mas também pode ser confirmado por exames, como tomografia computadorizada ou 
ressonância magnética, que servem para avaliar o disco, sua espessura, a localização exata da 
hérnia e que tipo de hérnia a pessoa tem. 
O exame de raio X não mostra claramente a hérnia mas pode ser suficiente para mostrar o 
alinhamento da coluna e a integridade ou destruição das vértebras e por isso, por vezes o 
médico solicita inicialmente o raio X e com o resultado deste, solicita a ressonância ou 
tomografia para avaliar a gravidade. 
Ao confirmar que existe uma ou mais hérnias de disco, o médico pode indicar o tratamento que 
pode ser feito com fisioterapia, Pilates, RPG, osteopatia, ou cirurgia. Normalmente a cirurgia é 
a última opção de tratamento, ficando reservada para os casos onde a pessoa não apresenta 
melhora dos sintomas com as outras formas de tratamento 
 
ESTENOSE DO CANAL VERTEBRAL 
A estenose do canal vertebral é um estreitamento de seu diâmetro, que, na coluna cervical e 
na dorsal pode causar compressão medular, associada ou não à compressão radicular. Na coluna 
lombar pode causar compressão de uma ou mais raízes da cauda equina. 
Condição que pode ser congênita, na minoria dos casos e degenerativa, na maioria, em que o 
diâmetro do canal vertebral está entre 10 e 12mm secundário ao espessamento ósseo das 
lâminas e facetas articulares, hipertrofia do ligamento amarelo, ossificação do ligamento 
longitudinal posterior e hiperlordose. Tal condição está relacionada à compressão nervosa 
mecânica e também a insuficiência vascular e isquemia relativa. 
SÍNDROME PÓS-LAMINECTOMIA 
Cerca de 10 a 40% dos pacientes que são submetidos a cirurgia de coluna lombar para alívio de 
dor, independente da técnica cirúrgica utilizada, evoluem com dor crônica neuropática no 
membro inferior que é responsável por perda da qualidade de vida. Tal condição tem etiologia 
multifatorial e está relacionada a eventos pré, intra e pós-operatórios. 
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SÍNDROME DO PIRIFORME 
Cerca de 6% dos casos de ciatalgia lombar podem ser relacionados à síndrome do piriforme. Tal 
condição está relacionada à compressão do nervo ciático pelo músculo piriforme ou mesmo pelo 
tendão desse músculo no assoalho pélvico. Isso ocorre quando há hipertrofia, inflamação ou 
variação anatômica do músculo. 
QUADRO CLÍNICO 
O diagnóstico preciso do padrão de dor é essencial para se obter bom resultado terapêutico, 
visto que o fármaco deve ser específico para cada tipo de dor: nociceptiva, neuropática ou mista. 
A identificação do componente neuropático depende de anamnese e exame físico minuciosos, 
além dos exames complementares. 
O exame físico deve incluir inspeção estática e dinâmica, marcha, manobras especiais 
provocativas, palpação (partes ósseas e partes moles), além da avaliação de pontos-gatilho (PG) 
miofasciais. 
Os PG estão presentes em 85% dos pacientes avaliados em centros de dor e é uma das principais 
causas de dores crônicas. O exame neurológico deve avaliar motricidade, sensibilidade (tátil, 
dolorosa, térmica e vibratória) e reflexos tendíneos profundos no tendão patelar (L4) e Aquileu 
(S1). A manobra provocativa mais utilizada é o teste da elevação da perna estendida, que é 
considerada positiva para comprometimento do nervo ciático quando reproduz os sintomas 
radiculares em uma elevação entre 35° e 70°. 
TRATAMENTO 
A lombociatalgia se resolve frequentemente sem tratamento, na maioria dos casos. Inúmeras 
análises sistemáticas compararam várias formas de terapia para dor ciática, mas a validade dos 
estudos é limitada. O tratamento inicial mais comum é o controle da dor por meio de medicação 
e fisioterapia. 
O tratamento pode ser do tipo conservador, que engloba o repouso e o uso de medicamentos, 
ou o tratamento cirúrgico. O repouso é altamente eficaz nos casos de lombociatalgias; contudo, 
ele não pode ser longo, pois o repouso em excesso pode causar efeitos negativos sobre o 
aparelho locomotor. 
CONSERVADOR 
 MEDICAMENTOS 
 
➔ Analgésicos Não Opióides 
 
1. Paracetamol (acetaminofen) 500mg de 4 a 6 vezes ao dia, nas dores leve a moderada. 
Cautela em pacientes com hepatopatias e associado a antiinflamatório não hormonal. 
 
➔ Dipirona 500mg até 4 vezes ao dia. (Analgésicos Opióides). 
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Usados em lombalgia aguda e lombociatalgia por hérnias discais resistentes a outros 
analgésicos, fraturas e metástases. 
1. Fosfato de codeína 30mg 3 a 4 vezes ao dia 
2. Cloridrato de tramadol 100 a 400mg por dia 
3. Oxicodona 5 a 10mg, 3 a 4 vezes ao dia. 
4. Sulfato de morfina: indicação restrita a casos graves 
 
➔ Glicocorticóides 
Indicados nos casos de lombociatalgia aguda. 
➔ Relaxantes Musculares 
Podem ser associados aos AINHs mostrando melhor resultado do que quando usados 
isoladamente. 
1. Ciclobenzaprina: 5 a 10 mg/dia, relaxante muscular de ação central estruturalmente 
relacionados com os antidepressivos tricíclicos. 
2. Carisoprodol: 350 mg/dia, medicação de uso em curto prazo. 
 
➔ Antidepressivos 
Indicados nas lombalgias crônicas com componente psicossomático e nas fibromialgias. 
 Exercícios (Base Fisiológica) 
O exercício aumenta o nível de ß endorfina no sangue periférico e diminui o pH no interior do 
disco intervertebral por aumentar a concentração de O2, diminuindo assim, o estímulo 
doloroso. Na fase aguda das lombalgias e lombociatalgias os exercícios devem ser considerados 
com cautela, sendo, no entanto, importantes para o tratamento da lombalgia crônica, podendo 
ser feitos: 
1. Alongamento 
2. Relaxamento 
3. Exercícios isométricos de quadríceps e tríceps. 
 
 
 
 
 
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REFERÊNCIAS 
 
ALVES NETO, Onofre et al.. Dor: princípios e prática. Porto Alegre: Editora Artmed, 2009.