Etiopatogenia da Lombociatalgia

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MÓDULO 1- PROBLEMA 2
LOMBOCIATALGIA
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ETIOPATOGENIA
1. Protrusão discal
Cerca de 90% dos casos de ciatalgia lombar estão relacionados a um processo inflamatório sobre
a raiz nervosa causada pela reação inflamatória consequente a aumento de pressão intradiscal e
protrusão do disco intervertebral no interior do canal vertebral.
2. Hérnia de disco
Condição em que além do processo inflamatório sobre a raiz nervosa há uma compressão
mecânica dessa raiz pelo disco intervertebral, com prevalência de 5%. Tal condição tem maior
incidência entre a terceira e quarta décadas de vida. Isso, pois nessa fase da vida o processo
degenerativo do disco intervertebral encontra-se em um momento em que ainda há pressão no
interior do núcleo pulposo, porém o ânulo fibroso já apresenta redução de sua capacidade de
resistir a essa pressão interna. Com isso ocorrem rupturas no ânulo fibroso e consequente
compressão de uma raiz nervosa no interior do canal vertebral ou no forâmen intervertebral.
3. Estenose de canal vertebral
Condição que pode ser congênita, na minoria dos casos e degenerativa, na maioria, em que o
diâmetro do canal vertebral está entre 10 e 12mm secundário ao espessamento ósseo das
lâminas e facetas articulares, hipertrofia do ligamento amarelo, ossificação do ligamento
longitudinal posterior e hiperlordose. Tal condição está relacionada à compressão nervosa
mecânica e também a insuficiência vascular e isquemia relativa.
4. Síndrome pós-laminectomia
Cerca de 10 a 40% dos pacientes que são submetidos a cirurgia de coluna lombar para alívio de
dor, independente da técnica cirúrgica utilizada, evoluem com dor crônica neuropática no
membro inferior que é responsável por perda da QV. Tal condição tem etiologia multifatorial e
está relacionada a eventos pré, intra e pós-operatórios.
5. Síndrome do piriforme
Cerca de 6% dos casos de ciatalgia lombar podem ser relacionados à síndrome do piriforme. Tal
condição está relacionada à compressão do nervo ciático pelo músculo piriforme ou mesmo pelo
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tendão desse músculo no assoalho pélvico. Isso ocorre quando há hipertrofia, inflamação ou
variação anatômica do músculo.
Causas Mecânico-Degenerativas
Na coluna vertebral existe um equilíbrio mecânico entre o segmento anterior da unidade
anátomo funcional (corpos vertebrais e disco) e o segmento posterior (articulações
interapofisárias ou zigoapofisárias). Quando ocorre a ação de forças mecânicas sobre essas
estruturas, pode haver um desequilíbrio levando à dor por estimulação direta de terminações
nervosas aí existentes, ou pela liberação de substâncias do núcleo pulposo que desencadeiam
dor e processo inflamatório pela degeneração do disco intervertebral. Todas as estruturas do
segmento motor podem constituir causas de dor. Porém, há evidências de que o ponto central
seria o disco intervertebral (85% dos casos) – discopatias – cuja degeneração aumentaria a carga
nas facetas articulares e alteraria a distribuição de cargas no platô vertebral e osso subcondral.
O disco degenerado têm sua capacidade de nutrição pela difusão passiva reduzida, levando a um
acúmulo de íon hidrogênio que estimula receptores químicos de dor, situados na parte externa
do anel fibroso. As discopatias compreendem as fissuras, rupturas, abaulamentos, diminuição da
altura do disco e hérnias que podem ser protrusas e extrusas. Essas alterações degenerativas do
disco intervertebral acrescentam um esforço adicional nas outras estruturas de suporte da
coluna como as articulações das facetas, ligamentos e cápsulas articulares. Conseqüentemente,
espessamento da membrana sinovial e cápsula articular, formação de tecido cicatricial,
diminuição do espaço articular nas articulações facetárias, formação de osteófitos e esclerose do
osso subcondral. Essas alterações são responsáveis pela dor em 10% a 15% dos pacientes com
lombalgia crônica e lombociatalgia.
Causas Não Mecânicas
INFLAMATÓRIAS
As principais causas são as espondiloartropatias soronegativas, como a espondilite
anquilosante, síndrome de Reiter, espondilite psoriásica e as espondiloartropatias associadas a
doenças intestinais (doença de Chron, retocolite ulcerativa inespecífica e doença de Whipple).
INFECCIOSAS
Espondilodiscites infecciosas.
METABÓLICAS
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Osteoporose, osteomalácia e hiperparatireoidismo, originando fraturas vertebrais que
conseqüentemente levarão a transtornos biomecânicos nas unidades anátomo-funcionais
provocando a lombalgia ou lombociatalgia.
Psicossomáticas
Causas emocionais que podem levar à lombalgia ou agravar outras causas já existentes.
Quanto à sua duração, podem ser classificadas em:
. aguda: até sete dias;
. subaguda: de sete dias até três meses;
. crônica: quando os sintomas duram mais de três meses.
QUADRO CLÍNICO
O diagnóstico preciso do padrão de dor é essencial para se obter bom resultado terapêutico,
visto que o fármaco deve ser específico para cada tipo de dor: nociceptiva, neuropática ou mista.
A identificação do componente neuropático depende de anamnese e exame físico minuciosos,
além dos exames complementares. A DN é espontânea e pode ter algumas características
clínicas específicas, como:
• Hiperalgesia: dor exagerada (desproporcional) a um estímulo habitualmente doloroso;
• Hiperpatia: reação exagerada aos estímulos álgicos intensos ou repetitivos aplicados em
regiões hipoestésicas;
• Alodínea: dor devido a um estímulo que normalmente não provoca dor.
O exame físico deve incluir inspeção estática e dinâmica, marcha, manobras especiais
provocativas, palpação (partes ósseas e partes moles), além da avaliação de pontos-gatilho (PG)
miofasciais. Os PG estão presentes em 85% dos pacientes avaliados em centros de dor e é uma
das principais causas de dores crônicas. O exame neurológico deve avaliar motricidade,
sensibilidade (tátil, dolorosa, térmica e vibratória) e reflexos tendíneos profundos no tendão
patelar (L4) e Aquileu (S1). A manobra provocativa mais utilizada é o teste da elevação da perna
estendida, que é considerada positiva para comprometimento do nervo ciático quando reproduz
os sintomas radiculares em uma elevação entre 35 e 70 graus.
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DIAGNÓSTICO
A história clínica é essencial para avaliação diagnóstica do paciente com lombalgia e
lombociatalgia. A idade do paciente poderá indicar a causa de sua dor, pois a incidência de
certas doenças varia de acordo com a idade e com o sexo. Trabalho e lazer, isto é, esportes
praticados, também são importantes para o diagnóstico, pois com base nos achados de
Nachemson (1965, 1985), a flexão e rotação da coluna lombar aumenta a pressão no segmento
motor inferior. Kelsey et alii (1984), ao investigarem os fatores de risco para prolapso agudo do
disco intervertebral referiram que, se se curvar mais de 20 vezes ao dia, com um peso superior a
10kg, este será o maior fator de risco. O tabagismo influencia a nutrição do disco intervertebral
e aumenta a chance de sua degeneração; por conseguinte, torna mais freqüente a incidência de
dor lombar. Atualmente, o excesso de peso corporal também tem sido pesquisado e confirmado
por alguns autores, como fator predisponente na gênese da dor lombar.
Com relação às características da dor, deve-se investigar:
– a intensidade e o horário de seu aparecimento;
– a relação existente entre a dor e a atividade corporal e/ou o repouso;
– uma possível associação com queixas sistêmicas, chamadas “sinais de alerta” como febre,
calafrios, emagrecimento, anemia, disúria, massa abdominal ou outros achados.
– o tipo de irradiação da dor, se existe distribuição dermatomérica ou não;
– se a dor é de origem raquidiana ou extra-raquidiana;
– as características psicossomáticas da dor.
O Primeiro Consenso Brasileiro sobre Lombalgias e Lombociatagias estabeleceu as seguintes
diretrizes:
-Deve-se avaliar se a dor aparece de manhã ou no decorrer do dia, lembrando que nas hérnias
discais e lombalgias de causa inflamatória ela ocorre pela manhã. No canal estreito artrósico
pode também iniciar de manhã e piorar ao longo do dia.
-No osteoma osteóide, a dor aparecede madrugada.
-Nas espondiloartropatias a dor é matinal, projeta-se nas nádegas, melhora ao longo do dia, e às
vezes desaparece à tarde.
-Na lombalgia mecânico-degenerativa a dor aparece com os movimentos, no fim da tarde após o
trabalho e se relaciona com estresse físico e emocional.
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-Quando as lombalgias e lombociatalgias surgem acompanhadas de “sinais de alerta” (queixas
sistêmicas), é necessário fazer anamnese de outros órgãos e sistemas.
-A dor raquidiana geralmente tem relação com os movimentos da coluna; a extra-raquidiana
não tem (p.ex., cólica renal).
-Nas compressões radiculares, a dor obedece quase sempre um trajeto dermatomérico. Algumas
vezes, isso pode não ocorrer(superposição de dermátomos e esclerótomos).
- Nas hérnias de disco centrais, pode não haver dor irradiada.
Exame Físico
O paciente com lombalgia ou lombociatalgia deve ser examinado levando-se em conta que a
pressão intradiscal varia em função dos movimentos e das posições do corpo. Desta forma,
deve-se sempre observar:
INSPEÇÃO
– o paciente caminhando, tipo de marcha e se existe posição antálgica;
– se existem assimetrias (desnível dos ombros, pregas subcostais, cristas ilíacas, pregas glúteas,
alteração nas curvaturas da coluna lombar como retificação da lordose, acentuação da cifose
torácica ou escoliose);
– a presença de lesões de escaras, traumas ou cirurgia anterior.
PALPAÇÃO
– a presença ou não de hipertonia muscular e pontos dolorosos;
– deve-se lembrar de palpar as articulações sacrilíacas;
ESTUDO DOS MOVIMENTOS DA COLUNA LOMBAR
– Flexão: se a dor aparece ou é agravada por este movimento ou se irradia para os membros
inferiores, admite-se que existe lesão discal (protrusão ou hérnias discais).
-Teste de Shober: Espondilite anquilosante se menor que 5cm.
– Extensão: a dor aparece nos casos de artrose zigoapofisárias e estenose de canal artrósico.
– Flexão lateral direita e esquerda: pesquisar dor e ou limitação da amplitude dos
movimentos
– Rotação direita e esquerda: dor e/ou limitação da amplitude dos movimentos.
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TESTES ESPECÍFICOS
– Manobra de Valsalva: a exacerbação da dor ou sua irradiação até o pé pode significar que
exista compressão radicular.
– Manobra de Lasègue ou teste da perna estendida: o exame deve ser feito com o paciente em
decúbito supino, a mão esquerda do examinador deve imobilizar o ilíaco e a mão direita
elevar-lhe o membro inferior segurando-o na altura do tornozelo. O teste é considerado positivo
se houver irradiação ou exacerbação da dor no dermátomo de L4-L5 ou L5-S1 em um ângulo de
35° a 70°. Em hérnias extrusas ou volumosas pode ser positiva abaixo de 35°. Dor acima de 70°
resulta em teste é negativo, isto é, não existe compressão radicular.
– Sinal do arco da corda (manobra de Bragard): deve-se proceder como na manobra de
Lasègue: ao iniciar a dor, dobra-se o joelho (flexão); se a dor diminuir ou desaparecer significa
que o teste é positivo.
-Sinal das pontas de “De Sèze”:
• Andar no calcanhar (dorsiflexão do tornozelo), não consegue: compressão da raiz de L4 ou L5.
• Andar na ponta dos pés (flexão plantar do tornozelo), não consegue: compressão da raiz de S1.
– Pesquisa de reflexos:
• Ausência do reflexo patelar indica comprometimento da raiz de L3 e/ou L4.
• Ausência do reflexo aquiliano indica comprometimento da raiz de S1.
– Pesquisa da força de flexão e extensão dos pododáctilos:
• Hálux: ausência ou força diminuída indica deficiência motora por compressão radicular de L5.
• O 2.o e 3.o pododáctilos: ausência ou força diminuída indica deficiência motora por
compressão radicular de S1.
– Sinais não orgânicos de lombalgia psicossomática:
• Sensibilidade dolorosa exacerbada em locais de distribuição não anatômica e superficial.
• Lombalgia que aparece após compressão crânio caudal ou à rotação da pelve e ombros sem
movimentar a coluna.
– Sinal de Lasègue exagerado quando pesquisado sentado ou deitado:
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• Alterações regionais de sensibilidade (hiperestesia em bota) em pacientes não diabéticos e
fraqueza generalizada.
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA COMPLEMENTAR
– Radiologia convencional:
• Nas lombalgias mecânicas agudas ou subagudas (até quatro semanas), sem “sinais de alerta”,
os estudos de imagens não são necessários.
• Nas lombalgias crônicas e agudas com “sinais de alerta” se faz necessário solicitar a
radiografia simples na primeira consulta.
– Tomografia axial computadorizada (TC), indicadas em comprometimentos:
• Discais,
• Das faces intervertebrais (platôs vertebrais),
• Das articulações zigoapofisárias,
• Do canal vertebral e forames intervertebrais.
– Ressonância nuclear magnética (RNM): é superior à tomografia axial computadorizada em
razão da melhor visualização dos tecidos moles e por ser multiplanar com amplo plano de visão.
• Infecção,
• Câncer ou
• Comprometimento neurológico persistente.
–Mielografia e mielotomografia: métodos invasivos com indicação voltada para casos de
dúvidas de compressão radicular após TC e RNM ou associadas a radiografias dinâmicas em
casos de estenose de canal vertebral e foraminal.
–Discografia: método invasivo e de indicação restrita nos casos de hérnia de disco com
reprodução da dor referida.
–Cintilografia: nos casos suspeitos de tumor, infecção e doença óssea difusa.
–Eletroneuromiografia: indicada no diagnóstico diferencial entre envolvimento radicular e
outras doenças do sistema nervoso periférico.
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–Densitometria óssea: nos casos de osteoporose primária ou de osteoporose secundária,
devendo ter em mente que somente a presença de perda de massa óssea não justifica a
lombalgia ou lombociatalgia.
CONDUTAS TERAPÊUTICAS
Conservador
1.° REPOUSO
Posição: decúbito supino, joelhos fletidos e pés apoiados sobre o leito e/ou com flexão das
pernas num ângulo de 90° com as coxas e destas com a bacia. Objetivo: retificar a coluna lombar
(posição de Zassirchon).
Duração: em média 3 a 4 dias, máximo 5 a 6 dias, não deve ser prolongado, pois a inatividade
tem ação deletéria sobre o aparelho locomotor. O retorno às atividades habituais deve ser feito o
mais rápido possível.
2.° MEDICAMENTOS
Analgésicos Não Opióides:
1. Paracetamol (acetaminofen) 500mg de 4 a 6 vezes ao dia, nas dores leve a moderada.
Cautela em pacientes com hepatopatias e associado a antiinflamatório não hormonal.
2. Dipirona 500mg até 4 vezes ao dia.
Analgésicos Opióides:
Usados em lombalgia aguda e lombociatalgia por hérnias discais resistentes a outros
analgésicos, fraturas e metástases.
- Fosfato de codeína 30mg 3 a 4 vezes ao dia (fraco)
-Cloridrato de tramadol 100 a 400mg por dia (fraco)
-Oxicodona 5 a 10mg, 3 a 4 vezes ao dia (forte)
-Sulfato de morfina: indicação restrita a casos graves (forte)
Antiinflamatórios Não Hormonais (AINH):
São utilizados freqüentemente, pois apresentam efeitos analgésicos, antiinflamatórios e
antipiréticos associados. Uma revisão do “Cochrane Controlled Trials Reistry” mostrou que são
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efetivos no controle dos sintomas em curto prazo, nas lombalgias mecânicas agudas, e nenhum
tipo específico mostrou claramente ser mais efetivo que outro.
-Inibidores da atividade das cicloxigenases (COX 1/COX 2) e das prostaglandinas: todas as
classes podem ser utilizadas nas doses usuais recomendadas.
-Inibidores da cicloxigenases II (COX 2): pacientes de risco para complicações gastrointestinais
e idosos.
• Valdecoxibe: 10mg/dia
• Rofecoxibe: 50 mg/dia
• Celecoxibe: 100 a 200mg de 12/12 horas.
Relaxantes Musculares:
Podem ser associados aos AINHs mostrando melhor resultado do que quando usados
isoladamente. Podem ser utilizados por um curto período para dor crônica.
-Ciclobenzaprina: 5 a 10 mg/dia, relaxante muscular de ação central estruturalmente
relacionados com os antidepressivos tricíclicos.
-Carisoprodol: 350 mg/dia, medicação de uso em curto prazo.
Antidepressivos:
Indicados nas lombalgias crônicas com componente psicossomático e nas fibromialgias.
3.° INFILTRAÇÃO
Apenas as infiltrações epidurais com glicocorticóides, anestésicos e opióides podem ser
utilizadas nos casosde lombociatalgia aguda após falha com o tratamento medicamentoso e
medidas físicas. Deve ser feita por especialistas experientes e se possível com fluoroscopia.
4.° REABILITAÇÃO
Deve ser baseada em seis pilares:
-Controle da dor e do processo inflamatório através dos meios físicos.
-Restauração da amplitude dos movimentos articulares e alongamento dos tecidos moles.
Exercícios de extensão podem reduzir a compressão radicular, assim como exercícios de flexão
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reduzem a tensão nas facetas articulares e o espasmo da musculatura dorso lombar. O uso de
ultra-som pode melhorar a extensibilidade do colágeno.
-Melhora da força e resistência musculares. Exercícios de treinamento para melhorar e
fortalecer a estrutura musculoligamentar, buscando minimizar o risco de lesão das estruturas
envolvidas na dor (disco intervertebral, articulações interfacetárias e estruturas ligamentares).
Iniciar com exercícios isométricos e a seguir exercícios isotônicos.
-Coordenação motora. Exercícios dinâmicos com atividade coordenada de grupos musculares
que proporcionam o controle da postura e da função muscular com estabilidade da coluna.
-Melhora do condicionamento físico. Através de programas de caminhada, atividades aquáticas,
bicicleta ou esteira pode-se aumentar os níveis de endorfina, promovendo sensação de
bem-estar e diminuição da percepção dolorosa.
-Manutenção de programas de exercícios. Prática de exercícios em casa que devem ser
programados de acordo com a tolerabilidade e habilidade do paciente.
Exercícios (Base Fisiológica)
O exercício aumenta o nível de ß endorfina no sangue periférico e diminui o pH no interior do
disco intervertebral por aumentar a concentração de O2 , diminuindo assim, o estímulo
doloroso.
A. Na fase aguda das lombalgias e lombociatalgias os exercícios devem ser considerados com
cautela, sendo, no entanto, importantes para o tratamento da lombalgia crônica, podendo ser
feitos:
1. Alongamento
2. Relaxamento
3. Exercícios isométricos de quadríceps e tríceps sural.
B. Exercícios aeróbicos
Devem ser considerados na fase crônica.
– A caminhada continua sendo a melhor forma de exercício: corrige todos os aspectos da
fisiologia corporal, envolve todos os tecidos assegurando seu alongamento fisiológico inclusive
das fibras anulares do disco intervertebral.
•Outros: natação e ciclismo.
C. Exercícios de flexão
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– Indicado na síndrome.Do recesso lateral por osteoatrose zigoapofisária.
– Contra-indicado nas hérnias discais e protrusões discais difusas acentuadas.
D. Exercícios de Extensão
Indicados nas hérnias, protrusões difusas e focais do disco, fora do período agudo.
Órtese
Indicada na lombalgia aguda e lombociatalgia, para manter as articulações em repouso. Alivia a
dor e promove o relaxamento muscular por diminuir o estresse raquídio através do aumento da
pressão intraabdominal com ação de um cilindro semi-rígido ao redor da coluna lombar.
Manipulação
Deve ser realizada por médicos especialistas capacitados. Abrange desde o estiramento suave
(mobilização) até a aplicação de força manual (manipulação). Ainda não se confirmaram os
benefícios desta técnica.
Terapia Comportamental
Nas lombalgias crônicas pode-se reduzir a incapacidade através da mudança dos padrões
comportamentais. Há evidências obtidas por meio de meta-análises que demonstram melhora
da dor e capacidade funcional na lombalgia crônica, porém não existem evidências de melhora a
curto prazo.
Tratamento Cirúrgico
Deve ser baseado no diagnóstico clínico e nos exames por imagens. Na lombalgia mecânica é
indicado apenas nos casos resistentes ao tratamento conservador com evolução atípica,
podendo ser feitas infiltrações nas discopatias, dos pontos dolorosos e perifacetárias além de
denervação facetária e artrodese do segmento vertebral. Nas hérnias discais é indicado nos
casos de déficit neurológico grave agudo com ou sem dor, nas lombociatalgias de difícil controle
álgico após três meses de tratamento conservador e na síndrome da cauda eqüina.
Na síndrome do canal estreito é realizado em caráter individual nos casos incapacitantes e
progressivos. Na lombalgia de origem tumoral através de técnica por abordagem direta.
Em alguns casos de fraturas por osteoporose podem ser realizadas vertebroplastia,
descompressão e artrodese, porém, tais procedimentos são raramente utilizados. Nas
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lombalgias inflamatórias como a espondilite anquilosante indica-se raramente o tratamento
cirúrgico nos casos de dor por compressão do canal vertebral e instabilidade. Nas
espondilodiscites (lombalgias infecciosas) é indicado nos casos de evolução desfavorável com o
tratamento clínico, recomendando-se a biópsia diagnóstica fechada ou aberta.
DOR NEUROPÁTICA
1. Antidepressivos tricíclicos
2. Antidepressivos tricíclicos + antiepilépticos tradicionais
3. Antidepressivos tricíclicos + gabapentina
4. Antidepressivos tricíclicos + gabapentina + morfina
GLICOCORTICÓIDES
A osteoporose induzida por corticóides (OPIC) constitui a causa mais frequente de osteoporose
secundária, correspondendo a cerca de 25% de todas as causas de osteoporose. Metade dos
doentes que realizam corticoterapia, por mais de seis meses, têm osteoporose e cerca de 1/3
desenvolve fracturas, se o tratamento se prolongar por 1 ano. As fracturas osteoporóticas
vertebrais e dos ossos longos são causa de morbilidade e associam-se a diminuição da esperança
média de vida em idades avançadas. Alguns autores constataram uma incorrecta aplicação das
recomendações Os corticoesteróides são fármacos utilizados no tratamento de diversas
patologias, pelas suas propriedades antiinflamatórias e imunossupressoras. No entanto,
secundariamente, produzem alterações importantes na fisiologia normal da remodelação óssea
que predispõem à osteoporose. Os impactos de morbilidade e mortalidade da osteoporose são
conhecidos.Os corticoesteróides são a causa mais comum de osteoporose secundária; contudo,
vários estudos documentam uma má aplicação das recomendações internacionais na prevenção
da osteoporose induzida por corticoesteróides.
FISIOPATOLOGIA
Os mecanismos pelos quais os CT conduzem a uma diminuição da massa mineral óssea são
multifactoriais. Os CT provocam um desequilíbrio no metabolismo de remodelação óssea
normal, aumentando a reabsorção e diminuindo a formação. Uma das consequências clássicas
do tratamento com CT é a redução do número e da função dos osteoblastos, influenciando,
diretamente, os processos de síntese, replicação e apoptose celular. Além disso, inibem a
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produção pelo osso de factores de crescimento, como o insulin-like growth factor 1 (IGF-I) e o
transforming growth factor β (TGF-β) que têm actividade anabólica sobre o tecido ósseo.
Os CT reduzem a produção de hormonas sexuais (estrógenios e andrógenios), actuando,
directamente, a nível das gónadas ou, indirectamente, inibindo a produção de gonadotrofinas
(hormona folículo estimulante - FSH e hormona luteinizante - LH). Os CT inibem, também, a
secreção da hormona adenocorticotrófica (ACTH) pela hipófise, conduzindo à atrofia das
glândulas supra-renais e à diminuição da produção de estrona, dehidroepiandrosterona e
androstenediona, hormonas anabólicas com importante papel na OPIC.
A nível metabólico, os CT são, ainda, responsáveis pela diminuição da absorção intestinal e da
reabsorção tubular renal de cálcio. Os mecanismos pelos quais produzem uma diminuição da
absorção intestinal de cálcio são motivo de alguma discussão. No entanto, parecem associados a
uma diminuição do transporte intestinal deste ião e a uma resistência à vitamina D, uma vez
que a administração desta vitamina não repõe a normalidade metabólica iónica.
O aumento da excreção renal de cálcio, associado à menor absorção intestinal deste ião, produz
uma diminuição do cálcio sérico. A diminuição deste ião é o principal estímulo para a secreção
de paratormônio (PTH) pelas glândulas paratiróides, conduzindo a um estado de
hiperparatiroidismo secundário. Estudos “in vitro” têm demonstrado que os CT aumentam a
expressão dosreceptores de PTH em osteoblastos e potenciam a sensibilidade destas células a
essa hormona; desta forma os osteoblastos atuam como mediadoras principais no aumento de
reabsorção óssea induzida pela PTH.
O sistema constituído pelo receptor activador do factor nuclear - kappaB (RANK), RANK ligando
(RANKL) e osteoprotegerina (OPG) parece desempenhar um papel fundamental na
fisiopatologia da osteoporose. O RANKL é uma proteína transmembranar produzida pelos
osteoblastos que, ao ligar-se ao receptor RANK existente nos percursores dos osteoclastos,
transmite um sinal que induz a sua diferenciação em osteoclastos, potenciando assim a
reabsorção óssea. A osteoprotegerina (OPG) é um receptor solúvel, secretado pelas células
pré-osteoblásticas, que ao ligar-se ao RANKL, impede a ligação deste ao RANK, inibindo por
isso a osteoclastogénese. Os CT produzem uma supressão da síntese de OPG e um aumento de
RANKL, estimulando a osteoclastogénese.
Finalmente, os CT exercem importantes efeitos secundários sobre o músculo, produzindo
debilidade e fadiga muscular. Estes efeitos diminuem as forças de carga músculo-esquelética
responsáveis pela estimulação da remodelação óssea fisiológica.
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Na hérnia discal aguda, a utilização dos corticosteróides, que era antigamente empírica, mas
comprovada na prática médica, hoje tem comprovação experimental e lógica. A degeneração do
disco intervertebral, que pode preceder a herniação está associada a fatores hereditários e a
outros fatores de risco mecânico, como a compressão radicular pelo disco herniado. A
compressão radicular, em virtude de o material herniado estar fora de seu habitat anatômico
natural, desencadeia processo inflamatório, com liberação de mediadores inflamatórios, como
fosfolipase A, prostaglandina E2, interleucina-1 e TNF-alfa, com lesão axonal e das células de
Schwann e isquemia da raiz nervosa.
Dessa forma, a experiência clínica positiva sobre sua eficácia, antes empírica, tem agora o
respaldo das pesquisas experimentais e da fisiopatologia do processo patológico já delineado - o
que, cientificamente, referenda a sua utilização - por ser a inibição do referido processo
inflamatório mais completa e eficaz do que com AINHs.
Os ensaios clínicos da literatura, randomizados e controlados, ditos conflitantes em relação à
ineficácia dos corticosteróides nas hérnias discais, são de qualidade metodológica criticável. Em
um deles, a dosagem usada, apenas um único bólus de 500 mg de metilpredinisolona por
injeção IV, não permite que se faça qualquer conclusão sobre resultados. O próprio autor do
referido estudo adverte que tal trabalho é insuficiente para se poder chegar a conclusões
definitivas, e arremata que o tratamento deveria ser mais longo e outros parâmetros deveriam
ser analisados. É evidente que um único bólus de 500 mg de metilpredinisolona não vai resolver
um quadro agudo de hérnia extrusa.
Especificamente na hérnia discal, em que a compressão radicular é acompanhada de
inflamação, a utilização de glicocorticóides pode oferecer vantagens adicionais que os AINHs
não conseguem proporcionar. Doses maiores são necessárias, principalmente nos casos de
comprometimento neurológico grave. A infiltração epidural com glicocorticóides, anestésicos e
opióides é uma opção no manejo da dor radicular aguda após falha com o tratamento
conservador.