resumo - trauma abdominal e pélvico

Prévia do material em texto

TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO!
A N A T O M I A 
Particularidades Anatômicas: 
- parede anterior: vísceras ocas 
-  flanco e dorso: musculatura espessa 
 • barreira a ferimento penetrantes 
- lesões de órgãos e vísceras retroperitoneais: difícil 
diagnóstico 
• não é possível exame físico adequado 
• sem sinais e sintomas de peritonite na fase 
inicial 
• LPD não acessa 
• difícil avaliação por USG FAST 
M É T O D O E P R I O R I D A D E 
1. mecanismo de trauma 
2. forças da lesão 
3. localização do ferimento 
4. estado hemodinâmico do paciente 
Mecanismo de Trauma —————————— 
 - identificação precoce de possíveis lesões 
 - exames necessários 
 - eventual transferência 
 
Classificação ————————————— 
 - trauma fechado (o abdômen está íntegro); 
 - trauma penetrante (ferida penetrante); 
 - combinação de ambas as classes; 
T R A U M A F E C H A D O 
Impacto direto ——————————-—— 
• compressão ou esmagamento de visceras; 
ruptura; 
• hemorragia secundária; 
• contaminação pelo conteúdo intestinal; 
• peritonite; 
Cisalhamento ————————————— 
(parte fixa do órgão e a porção seguinte móvel) 
• uso de dispositivo de segurança/ restrição 
inadequado 
Desaceleração———————-————— 
• movimentos em sentidos oposto (ex. acidentes 
automobilísticos) 
Órgãos mais frequentes: 
 - baço (40-45%) 
 - fígado (35-45%) 
 - intestino delgado (5-10%) 
 
T R A U M A P E N E T R A N T E 
Ferimento por arma branca ———————— 
(local do trauma, delimitado) 
- estruturas adjacentes: 
• Fígado (40%) 
• Intestino delgado (30%) 
• Diafragma (20%) 
• Cólon (15%) 
Ferimento por armas de fogo ———————- 
(não é delimitado, se atentar a diversas possibilidades) 
- lesão adicionais pela trajetória, lesão por calor, efeito 
cavitação e fragmentação do projetil 
• Intestino delgado (50%) 
• Cólon (40%) 
• Fígado (30%) 
• Estruturas vasculares abdominais (25%) 
T R A U M A C O M B I N A D O 
Dispositivos explosivos ————————— 
- ferimentos penetrantes por fragmentos 
- lesões contusas pelo impacto da ejeção 
- (queimaduras) 
A V A L I A Ç Ã O 
história do paciente ——————————— 
 - descobrir o mecanismo de trauma 
 - tentar contato com: paciente / equipe pré-
hospitalar / familiares / populares que podem estar 
acompanhando 
 - Se possível: 
• Localização da dor 
• Intensidade da dor 
— questionar sempre sobre o incidente detalhadamente 
(ex. acidente de carro, questionar local em que se 
estava sentado no carro, se utilizava cinto ou não) — 
Exame físico —————————————-
Meticuloso e sistemático 
– Sequência padrão: 
• Expor o paciente 
•  Inspeção 
Ausculta 
• Percussão 
• Palpação 
 Análise da estabilidade pélvica 
• Exame da uretra, períneo, reto, vagina e glúteo 
— documentar todos os dados após o atendimento 
— 
LEMBRAR! 
Avaliação da Estabilidade pélvica 
 - Manipulação manual se necessário: 1X 
 - Evitar nos pacientes em choque ou com 
fratura pélvica 
Achados sugestivos de fratura pélvica: 
 - Evidência de ruptura de uretra 
• Próstata alta 
• Hematoma escrotal 
• Sangue em meato uretral 
- Discrepância no comprimento dos MMII 
 - Deformidade rotacional da perna (sem fratura 
óbvia) 
Exame retal 
No trauma fechado: 
- Avaliar tônus do 
esfíncter 
- Integridade da mucosa 
- Determinar posição da 
próstata 
- Identificar fratura de 
ossos da pelve 
No trauma penetrante: 
- Avaliar tônus do esfíncter 
- Sangramento ou perfuração de intestino 
Medidas Auxiliares ao Exame Físico ———— 
Sondagem Vesical: 
 - Descomprimir bexiga antes LPD 
 - Monitoração do débito urinário (índice de 
perfusão tecidual) 
 - Hematúria MACRO – Sinal de trauma 
geniturinário 
 - Suspeita de lesão: confirmar integridade da 
uretra antes de sondar 
 - Confirmada lesão: sonda suprapúbica 
Sondagem Gástrica: 
 - Descomprimir estômago antes LPD 
 - Remover conteúdo gástrico (diminui risco de 
aspiração) 
• Sangue na secreção sugere lesão TGI 
alto 
 - Não passar via nasal em fraturas graves de 
face ou suspeita de fratura de base de crânio 
 - Passe VO 
Confirmar integridade da uretra - Uretrografia: 
 - Incapacidade de urinar espontaneamente 
- Presença de fratura pélvica instável 
 - Sangue no meato uretral 
 - Hematoma escrotal 
 - Equimose perineal 
 - Próstata deslocada cranialmente 
 
Exames complementares ————————— 
 - RX de abdome agudo (inclui RX tórax) 
 - USG FAST (detecta presença de 
hemoperitônio; dificuldades: obesidade, enfisema 
subcutâneo e cirurgias prévias) 
 - Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) 
• Exame rápido 
• Invasivo 
• Identifica hemorragia 
• Investigação de possível lesão de 
víscera oca 
• Pode ser indicado em paciente estável 
quando sem FAST ou TC 
Contraindicações relativas: 
 • Cirurgia abdominal prévia 
 • Obesidade 
 • Cirrose avançada 
 • Coagulopatia 
Acesso infraumbilical: 
• Técnica aberta ou 
Seldinger 
Positivo: 
• Aspiração de sangue >10ml 
• Conteúdo GI, fibras 
vegetais, bile 
• > 100 000/mm3 
hemácias 
• > 500/mm3 
leucócitos 
• Amilase > 175UI/dl 
• Detecção de bactérias 
pelo Gram 
- TC (tomografria computadorizada)  
• Requer transporte 
• Administração de contraste 
• Demorado 
• Estáveis sem indicação de laparotomia de 
emergência 
• Melhor avaliação do retroperitônio 
- Exames contrastados 
• Uretrografia 
• Cistografia 
• Urografia excretora 
• Estudo contrastado do tubo digestivo 
Outros exames ——————————— 
— exames não devem atrasar a transferência do 
paciente para o tratamento definitivo — 
Pacientes instáveis: 
 Avaliação rápida: LPD ou FAST 
 Contraindicação: indicação clara de 
laparotomia 
Pacientes Estáveis: 
 - Alteração do sistema sensorial 
 • Lesão cerebral / Intoxicação alcoólica e 
drogas ilícitas 
 - Mudança na sensibilidade 
 • Lesão da coluna vertebral 
 - Lesão de estruturas adjacentes 
 • Arcos costais inferiores, pelve e coluna 
lombar 
 - Exame físico duvidoso 
 - Perda de contato com paciente 
 • Anestesia geral por ferimento extra-
abdominal / estudos demorados 
 - Sinal do cinto de segurança com suspeita de 
lesão de intestino 
Comparação de Exames ——————— 
V A LE L E M B R A R! 
- pacientes hemodinamicamentes estaveis sem 
peritonite: permite avaliação detalhada 
- pacientes hemodinamicamentes instaveis exposição 
de vísceras, peritonite: avaliação rápida / Laparotomia 
 
 
LESOES ESPECÍFICAS !
D I A F R A G M Á T I C A S 
-  Lado esquerdo é mais acometido 
-  Região póstero-lateral 
-  Pode ser assintomático 
-  Rx de tórax anormal 
- Suspeitar em ferimentos tóraco-abdominais 
G Á S T R I C A S 
- Mais frequentes de traumas penetrantes 
Tratamento: 
• Debridamento de bordas 
• Fechamento primário 
• Lesões com perda tecidual importante: 
ressecção gástrica 
- Suspeitar em ferimentos tóraco-abdominais (pela 
proximidade com o diafragma) 
D U O D E N A I S 
-  Motoristas sem cinto com colisão frontal 
-  Golpe direto no abdome (ex: guidão bicicleta) 
-  Sangue na sonda gástrica 
-  Maioria acompanhada de outras lesões abdominais 
- Rx com contraste ou TC c/ contraste EV e VO 
P A N C R E Á T I C A S 
-  Golpe direto no epigástrio: comprime o órgão contra 
a coluna 
-  TC inicial pode não identificar 
V I S C E R A S O C A S 
- Desacerelação brusca com esgarçamento próximo à 
um ponto fixo (cintode segurança usado de maneira 
incorreta) 
-  Pesquisar quando apresenta sinal do cinto de 
segurança 
-  USG e TC não fornece diagnóstico precoce 
I N T E S T I N O D E L G A D O 
Cirurgia: examinar todo intestino delgado com cuidado 
 • Controlar sangramento / Conter conteúdo 
intestinal 
-  Lesões penetrantes por arma de fogo devem ser 
debridadas 
-  Pequenas lacerações fechadas primariamente 
-  Sutura transversal para evitar estreitamento luminal 
- Ressecção e reanastomose: 
• Lacerações extensas 
• Segmentos desvascularizados 
• Lacerações múltiplas em segmento curto 
- Hematomas mesentéricos devem ser explorados 
(pode esconder pequenas lesões intestinais) 
C Ó L O N 
- Usualmente de traumas penetrantes 
- Tratamento controverso 
- Critérios para tratamento primário 
• Diagnóstico precoce (4 a 6hs) 
• Ausência de choque ou hipotensão prologada 
• Ausência de contaminação MACRO da 
cavidade peritoneal 
• Ausência de lesão vascular do cólon associada 
• Menos de 6UI de transfusão de sangue 
• Fechamento permanente da parede abdominal 
sem uso de tela 

R E T O 
- Fechamento primário: 
 ( lesões extraperitoneais — 1/3 inferior do reto 
—) 
- Colostomia para desvio 
- Limpeza do coto retal distal 
- Ampla drenagem pré-sacral 
- Lesões intraperitoneais: 
 ( fechamento primário ou colostomia para 
desvio ) 
O R G Ã O S S Ó L I D O S 
Laparotomia de urgência: 
- Choque 
- Instabilidade hemodinâmica 
- Evidência de hemorragia ativa 
Quando estável: poder ser tratado conservador 
- Internação: observação e exames seriados 
H E P Á T I C O S 
- Trauma frequente pelo tamanho e localização 
- Hemostasia espontânea em mais de 50% das 
lacerações pequenas 
- Lacerações sangrantes não profunda 
• Suturas simples ou agentes hemostáticos 
- Lacerações profundas com possibilidade de fístula 
biliar: drenar 
- Vasos sangrantes e canais biliares: devem ser 
ligados 
- Manobra de Pringle ( compressão da porta hepatis 
no forame de Winslow para controlar sangramento 
hepático; a manobra é frequentemente utilizada em 
cirurgias de trauma e consegue, de maneira efetiva, 
parar o sangramento hepático caso a origem seja da 
veia porta ou artéria hepática ) 
- Falha no controle de hemorragia: faz tamponamento 
D U C T O B I L I A R 
-  Reparo primário desafiador 
-  Lesões pequenas ou parciais (<50% da 
circunferência) 
 • Colocação de tubo “T” 
- Lesões mais importantes ou transecções completas 
 • Anastomose coledocoentérica 
E S P L Ê N I C A S 
- Evitar esplenectomia 
- Sepse pós-esplenectomia: Vacina 
pneumocócica antes da alta 
- Estáveis: mais de 70% 
conservador 
• UTI: repouso com SNG e 
seriar exames 48-72hs 
G E N I T U R I N Á R I A S P/ T R A U M A 
- 15% dos pacientes com trauma abdominal e pélvico - 
 Rins (2° órgão visceral mais lesionado) 
-  Ureteres 
-  Bexiga 
-  Uretra 
 — Retroperitoneais — 
- Não Cirúrgico 
Preocupações: 
• Hemorragia 
• Extravasamento de urina 
 
 R E N A I S 
-  Trauma fechado (maioria - 80%) 
-  Trauma penetrante (20%) 
CLÍNICA 
-  Equimose nos flancos e dorso 
- Hematúria: MACRO / MICRO 
- Mecanismo de lesão 
• Localização do impacto 
• Lesão concomitante 
• Lesões abertas 
• Ponto de entrada 
• Ponto de saída 
• Estimar trajetória do projétil 
Tratamento: 
- Não cirúrgico 
 • Lesões de menor grau 
• Graus I a III em pacientes 
hemodinamicamente estáveis 
- Controverso 
• Graus IV 
- Cirúrgico 
 • Lesões de grau elevado 
 - Graus IV e V 
 • Lesões intraperitoneais concomitantes 
Pacientes hemodinamicamente instáveis já em sala de 
cirurgia: 
- Indicação de exploração renal 
 • Critérios absolutos 
 - Hematoma crescente ou pulsátil 
 - Hemorragia renal persistente 
 - Indicadores de possível lesão do 
pedículo renal 
 • Critérios relativos 
 - Extravasamento urinário persistente 
 - Parênquima renal não viável 
 - Lesão arterial 
 - Estadiamento incompleto da lesão 
renal 
U R E T R A I S 
-  Incomuns (mobilidade/retroperitoneal) 
- Raramente fatais (contexto de politrauma) 
-  Traumas penetrantes (mais 
frequentes) 
-  Sem sinais ou sintomas 
específicos 
Exames de imagem: 
 - TC c/ contraste 
 - Pielografia 
 - Urografia intravenosa 
Tratamento – Reparo cirúrgico: 
• Stents ureterais endoscópicos 
• Derivação percutânea 
• Desbridamento adequado 
• Reparo livre de tensão 
• Anastomose espatulada 
• Fechamento impermeável 
• Colocação de prótese ureteral 
• Drenagem 
B E X I G A 
-  2° estrutura urológica mais lesada 
-  10% dos traumas urológicos 
-  Trauma fechado (principal causa 80-85%) 
- Muito associado com FX pelve 
Exames de imagem: 
- Cistografia 
(AP – antes, bx cheia, após esvaziamento) 
- - TC com cistografia 
(300-400ml contraste) 
Tratamento: 
-  Lesão intraperitoneal: 
Cirurgia no momento do diagnóstico 
-  Lesão extraperitoneal: 
 • Maioria não cirúrgica: drenagem por cateter 
(sonda) 
 • Cirúrgica 
 - Trauma penetrante 
- Hematúria em curso 
- Lesão concomitante de órgão 
pélvico 
 - CE ou fragmento ósseo na bexiga 
- Lesões de colo da bexiga 
U R E T R A 
- Nos homens 
• Uretra anterior: mais na uretra bulbar (85%) 
• Uretra posterior: associado com fraturas 
pélvicas 
CLÍNICA / APRESENTAÇÃO 
- Tríade clássica: 
• Sangue no meato uretral 
(37-93%) 
• Incapacidade de urinar 
• Bexiga distendida e 
palpável 
- Hematoma perineal ou “em 
forma de borboleta” 
(ruptura da fáscia de Buck) 
- Próstata deslocada 
- Exames de imagem: 
• Uretrografia retrógrada 
(antes de sondar) 
Tratamento: 
-  Imediato: Drenagem da urina (prevenir lesões) 
- Abordagem tardia: Reconstrução da uretra 
(Urologista) 
 G E N I T A I S 
-  Traumas fechados (maioria – Contusão) 
-  Traumas penetrantes 
- Queimaduras 
- Mordeduras 
- Avulsões 
Diagnostico: 
 - Exame físico 
 - USG 
 - UCM (quando suspeita de lesão uretral 
concomitante) 
Tratamento: 
 Lesões do pênis 
-  Eliminar CE 
- Limpeza da ferida 
- Hemostasia 
- Identificar defeitos na túnica albugínea ou na uretra 
- Reparo adequado 
Lesões testiculares 
-  Desbridamento do parênquima desvitalizado 
- Fechamento da cápsula (túnica albugínea do 
testículo) 
- Reparação do escroto 
FRATURAS PÉLVICAS !
-  Mortalidade (sangramento) 
- Lesões associadas 
- Objetivo do tratamento inicial: 
• Controle da hemorragia 
• Fixação externa no cenário agudo 
- Faturas posteriores – sangramento arterial (ramos 
da artéria ilíaca interna) 
 • Embolização do vaso sangrante 
E S T A B I L I Z Ç Ã O 
C O N T R O L E D A S L E S O E S 
OBJETIVO: 
Atenuar resposta fisiológica ao choque prolongado e 
hemorragia maciça 
- Laparotomia simplificada 
- Curativo temporário 
- Fechamento abdominal 
- 48 a 72hs nova cirurgia:• Remoção do curativo 
• Desbridamento do tecido inviável 
• Reparo definitivo 

S I N D R O M E C O M P A R T I M E N T O 
A B D O M I N A L 
- Aumento da pressão intra-abdominal 
- Diminuição do débito urinário 
- Hipóxia 
- Hipercarbia 
- Hipotensão (diminui retorno venoso ao coração)