TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO

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TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO
INTRODUÇÃO
A avaliação do abdome e da pelve é um dos componentes mais desafiadores na avaliação inicial do traumatizado. 
Durante a avaliação primária de doentes que sofreram trauma fechado, a avaliação da circulação inclui o pronto reconhecimento de possível hemorragia, como aquelas que podem ocorrer no abdome e na pelve. 
Feridas penetrantes no tronco (entre o mamilo e o períneo) também devem ser consideradas causas potenciais de lesões intraperitoneais. 
Ruptura de uma víscera oca, sangramento de um órgão sólido e sangramento pélvico podem não ser facilmente reconhecidos, e a avaliação do doente é, muitas vezes, comprometida por intoxicação por álcool, uso de drogas ilícitas, lesões no cérebro e/ou na medula espinhal e danos a estruturas adjacentes, como os arcos costais e a coluna vertebral. 
Volumes significativos de sangue podem estar presentes no interior da cavidade abdominal sem que ocorram mudanças dramáticas na aparência ou nas dimensões do abdome e sem sinais evidentes de irritação peritoneal. 
Assim, qualquer doente que tenha sofrido traumatismo fechado no tronco, seja por impacto direto, seja por desaceleração brusca, ou que tenha sido vítima de ferimentos penetrantes no tronco, deve ser considerado portador de lesão vascular, de víscera abdominal ou pélvica até prova em contrário.
MECANISMO DO TRAUMA
Compreender o mecanismo de trauma facilita a identificação precoce de possíveis lesões abdominais. 
· TRAUMA FECHADO 
Um impacto direto, como o contato do abdome com o volante ou com a intrusão da porta em uma colisão de veículos, pode causar compressão ou esmagamento de vísceras abdominais e da pelve. Tais forças deformam os órgãos sólidos e vísceras ocas, podendo causar sua ruptura, acarretando hemorragia secundária, contaminação pelo conteúdo intestinal e, consequentemente, peritonite. 
O cisalhamento é uma forma de lesão por esmagamento que pode ocorrer quando um dispositivo de segurança e de restrição é usado de forma inadequada. 
Doentes vítimas de acidentes automobilísticos podem sofrer lesões decorrentes das forças relacionadas à desaceleração, nas quais as estruturas fixas e não fixas do corpo sofrem movimentos em sentidos opostos. Exemplos desses tipos de lesões incluem as lacerações do fígado e do baço (órgãos móveis) nos locais de inserção de seus ligamentos de sustentação (estruturas fixas). 
Lesões extensas do mesentério do intestino delgado também são exemplos de lesões por desaceleração. 
Nos doentes vítimas de trauma fechado, os órgãos mais frequentemente acometidos são o baço (40 a 55%), o fígado (35 a 45%) e o intestino delgado (5 a 10%). 
Embora os dispositivos de contenção previnam ferimentos mais graves, eles podem acarretar padrões específicos de lesões, como mostra abaixo:
 O acionamento do airbag não impede lesão abdominal. 
· TRAUMA PENETRANTE 
Ferimentos por arma branca e projéteis de baixa velocidade causam danos aos tecidos por corte e laceração. 
Ferimentos por projéteis de alta velocidade transferem mais energia cinética às vísceras abdominais. Esse tipo de projétil pode aumentar os danos ao longo do seu trajeto devido a cavitação temporária. Ferimentos por arma branca atravessam as estruturas abdominais adjacentes e geralmente envolvem o fígado (40%), o intestino delgado (30%), o diafragma (20%) e o cólon (15%). 
Ferimentos por arma de fogo podem causar lesões intra-abdominais adicionais em decorrência de sua trajetória, do efeito de cavitação e da possível fragmentação do projétil. 
Ferimentos por arma de fogo frequentemente acometem mais o intestino delgado (50%), o cólon (40%), o fígado (30%) e as estruturas vasculares abdominais (25%). 
Dispositivos explosivos podem causar lesões por vários tipos de mecanismos, incluindo ferimentos penetrantes pelos fragmentos, bem como lesões contusas decorrentes do impacto ou da ejeção do doente após a explosão. Uma combinação de mecanismos penetrantes e não penetrantes deve ser considerada. 
Doentes próximos à fonte da explosão podem apresentar lesões pulmonares e lesões de vísceras ocas relacionadas à sobrepressão da explosão (onda de choque), o que pode atrasar ou mascarar a apresentação clínica de uma lesão. 
AVALIAÇÃO
Diante de doentes hipotensos, o objetivo é determinar rapidamente se existe uma lesão abdominal ou pélvica e se esta é a causa da hipotensão. 
A história do doente pode prever e o exame físico associado a métodos diagnósticos rápidos e disponíveis pode confirmar a presença de lesões abdominais e pélvicas que requerem o controle urgente da hemorragia. 
Doentes hemodinamicamente normais sem sinais de peritonite podem passar por uma avaliação mais detalhada com o intuito de determinar se existem lesões específicas e que podem causar morbidade e mortalidade tardia. Essas avaliações devem incluir exames clínicos repetidos para determinar se os sinais de sangramento ou peritonite aparecem ao longo do tempo. 
· HISTÓRIA 
Ao avaliar doentes vítimas de colisões automobilistícas, é importante obter informações sobre a velocidade do veículo, o tipo de colisão (por exemplo, capotamento ou impacto frontal, lateral ou traseiro), a intrusão de partes do veículo no compartimento de passageiros, os tipos de dispositivos de contenção, o acionamento dos airbags, a posição do doente no veículo e as condições dos passageiros, se houver. 
No caso de quedas, é importante determinar a altura da queda, devido ao potencial de lesão relacionada à desaceleração em grandes alturas. 
Ao avaliar um doente vítima de trauma penetrante, devem ser obtidas informações relacionadas ao tempo de lesão, ao tipo de arma (faca, revólver, rifle ou escopeta), à distância do agressor (importante, particularmente, em ferimentos por cartucheira, pois a probabilidade de lesões viscerais graves diminui quando a distância é maior que 3 m), ao número de facadas ou tiros que o doente recebeu e também quanto ao volume de sangue perdido pela vítima na cena da agressão. 
· EXAME FÍSICO 
O exame físico abdominal deve ser realizado de forma meticulosa, sistemática e em uma sequência padrão: inspeção, ausculta, percussão e palpação. 
Deve ser seguido pela análise da estabilidade pélvica, bem como dos exames da uretra, do períneo, do reto, da vagina e dos glúteos. Os resultados, sejam eles positivos ou negativos, devem ser documentados cuidadosamente no prontuário do doente. 
Inspeção 
Na maioria dos casos, o doente deve estar completamente despido para permitir uma inspeção completa. O abdome anterior e posterior, bem como a parte inferior do tórax e períneo, devem ser inspecionados à procura de abrasões e contusões pelos dispositivos de contenção (cinto de segurança), de lacerações, de feridas penetrantes, de corpos estranhos empalados, de evisceração de epíploo ou de intestino delgado e se existe evidência de gravidez. 
O doente deve ser rolado em bloco cuidadosamente para facilitar o exame completo. O flanco, o escroto e a área perianal devem ser inspecionados rapidamente à procura de sangue no meato uretral, de edemas, de hematomas ou de laceração do períneo, da vagina, do reto ou das nádegas, o que é sugestivo de uma fratura pélvica exposta. 
Após o término do exame físico, o doente deve ser coberto com cobertores para ajudar a prevenir a hipotermia. 
Ausculta 
A ausculta do abdome pode ser difícil em uma sala de emergência ruidosa, mas pode ser usada para confirmar a presença ou a ausência de ruídos hidroaéreos.
 Sangue intraperitoneal livre ou conteúdo gastrointestinal podem produzir um íleo com perda dos ruídos hidroaéreos; entretanto, esse achado não é específico, pois o íleo também pode causado por lesões extraabdominais. 
Percussão e Palpação 
A percussão abdominal causa um leve movimento do peritônio, podendo provocar sinais de irritação peritoneal. Quando presente, nenhuma evidência adicional, como dor à descompressão brusca, precisa ser pesquisada, pois pode fazer com que o doente sinta dor desnecessariamente. 
A defesa abdominal voluntária por parte do doente pode fazer com que o exame abdominal seja
pouco confiável. Por outro lado, defesa involuntária é um sinal confiável de irritação peritoneal. 
A palpação também pode revelar e distinguir dor superficial (parede abdominal) ou profunda. A presença de um útero gravídico, bem como a estimativa da idade fetal, também podem ser determinadas. 
A palpação da próstata deslocada cranialmente é um sinal de fratura pélvica importante. 
Avaliação da Estabilidade Pélvica 
Como a hemorragia pélvica grave ocorre rapidamente, o diagnóstico deve ser realizado imediatamente para que o tratamento adequado seja iniciado. 
Hipotensão inexplicável pode ser, inicialmente, a única indicação de ruptura pélvica grave com instabilidade pélvica no complexo posterior dos ligamentos. Instabilidade mecânica do anel pélvico deve ser considerada em doentes com fraturas pélvicas com hipotensão e nenhuma outra fonte de sangramento. 
Achados de exame físico sugestivos de fratura pélvica incluem a evidência de ruptura de uretra (próstata deslocada cranialmente, hematoma escrotal ou sangue no meato uretral), de discrepância entre o comprimento dos membros ou de uma deformidade rotacional da perna sem fratura óbvia. 
Nesses doentes, a manipulação manual da pelve pode ser prejudicial, uma vez que pode desalojar um coágulo já formado, precipitando assim hemorragia adicional. 
Se houver necessidade, a instabilidade mecânica do anel pélvico pode ser testada pela manipulação da pelve. Este procedimento deve ser realizado apenas uma vez durante o exame físico, pois pode agravar a hemorragia, e deve ser evitado em doentes em choque ou com fratura pélvica óbvia. 
Exame da Uretra, do Períneo e do Reto 
A presença de sangue no meato uretral sugere fortemente uma lesão uretral. A presença de equimose ou hematoma no escroto ou no períneo durante a inspeção também é sugestivo de lesão uretral. 
Em doentes que sofreram trauma fechado, os objetivos do exame retal são avaliar o tônus do esfíncter e a integridade da mucosa retal, determinar a posição da próstata (deslocamento cranial indica ruptura uretral) e identificar quaisquer fraturas dos ossos da pelve. 
Nos doentes com ferimentos penetrantes, o exame retal é utilizado para avaliar o tônus do esfíncter e procurar sangramento de uma perfuração do intestino. 
A sonda de Foley não deve ser inserida em doentes com hematoma perineal ou deslocamento cranial da próstata. 
Exame Vaginal
Laceração da vagina pode ocorrer a partir de fragmentos ósseos de uma fratura pélvica ou ferimentos penetrantes. 
O exame vaginal deve ser realizado somente quando houver suspeita de lesão (por exemplo, na presença de laceração perineal complexa, fratura pélvica ou ferida transpélvica por projétil de arma de fogo). 
Exame dos Glúteos 
A região glútea estende-se desde as cristas ilíacas até as pregas glúteas. Lesões penetrantes nessa área estão associadas a uma incidência de até 50% de lesões intra-abdominais significativas, incluindo lesões do reto abaixo da reflexão peritoneal. 
Ferimentos por projétil de arma de fogo ou arma branca estão associados a ferimentos intra-abdominais, os quais devem ser pesquisados.
· MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME FÍSICO
Sondas gástricas e urinárias são frequentemente inseridas durante a fase de reanimação, à medida que os problemas com a via aérea, a respiração e a circulação são diagnosticados e tratados. 
Sondagem Gástrica 
Os objetivos terapêuticos da inserção de sondas gástricas no início do processo de reanimação são aliviar uma possível dilatação gástrica aguda, descomprimir o estômago antes de realizar uma LPD e remover o conteúdo gástrico. 
Sondas gástricas podem reduzir a incidência de aspiração nesses casos; no entanto, em um doente acordado com reflexo de vômito presente, a sondagem pode provocar o vômito. 
A presença de sangue no conteúdo gástrico sugere lesão no esôfago ou no trato gastrointestinal superior, após a exclusão de quaisquer sangramentos da nasofaringe e/ou da orofaringe. 
Na presença de fraturas graves da face ou suspeita de fratura de base de crânio, a sonda gástrica deve ser inserida pela boca para impedir que atravesse a placa crivosa e penetre no cérebro.
Sondagem Vesical 
Os objetivos de inserir uma sonda vesical no início do processo de reanimação são aliviar a retenção urinária, descomprimir a bexiga antes de realizar a LPD e permitir a monitoração do débito urinário como um índice de perfusão tecidual. 
Hematúria macroscópica é um sinal de trauma do trato geniturinário e de órgãos intra-abdominais não renais. No entanto, a ausência de hematúria não descarta um ferimento no trato geniturinário. 
A detecção de lesão uretral durante a avaliação primária ou secundária pode necessitar da inserção de uma sonda suprapúbica por um médico experiente.
Outros Estudos 
Com preparo e uma equipe organizada, a avaliação clínica pode ser realizada rapidamente. Em doentes com alterações hemodinâmicas, uma rápida avaliação é necessária; isso pode ser feito com LPD ou FAST. A única contraindicação para a realização desses exames é a indicação de laparotomia. 
Além disso, doentes hemodinamicamente normais, com quaisquer dos sinais descritos a seguir, requerem exames adicionais: 
· Alteração do sistema sensorial (potencial de lesão cerebral, intoxicação alcoólica ou uso de drogas ilícitas) 
· Mudança na sensibilidade (lesão potencial da coluna vertebral) 
· Lesão de estruturas adjacentes, tais como arcos costais inferiores, pelve e coluna lombar 
· Exame físico duvidoso 
· Previsão de perda prolongada de contato com o doente, como anestesia geral para ferimentos extra-abdominais ou estudos radiográficos demorados 
· Sinal do cinto de segurança (contusão da parede abdominal) com suspeita de lesão do intestino 
Quando uma lesão intra-abdominal é suspeita, uma série de exames pode fornecer informações úteis; no entanto, tais exames não devem atrasar a transferência de um doente para o tratamento definitivo. 
Radiografias para Trauma Abdominal 
Uma radiografia AP do tórax é recomendada na avaliação de doentes com trauma fechado multissistêmico. 
Doentes hemodinamicamente anormais com ferimentos penetrantes do abdome não necessitam de triagem radiográfica na sala de emergência. 
Se o doente está hemodinamicamente normal e tem um trauma penetrante acima do umbigo ou uma lesão toracoabdominal suspeita, a realização de uma radiografia de tórax em posição ortostática pode ser útil para excluir a presença de hemotórax ou pneumotórax ou, ainda, para documentar a presença de ar intraperitoneal. 
Em doentes hemodinamicamente normais, os orifícios de entrada e saída podem ser marcados com materiais metálicos, como clipes ou moedas, para que a radiografia do abdome em posição supina seja obtida com o intuito de determinar o trajeto do projétil ou a presença de ar retroperitoneal. 
Uma radiografia AP pélvica pode ser útil no estabelecimento da origem da perda de sangue em doentes com estado hemodinâmico alterado e em doentes com dor pélvica. O doente acordado, alerta e sem dor não necessita de uma radiografia pélvica. 
Avaliação Ultrassonográfica Direcionada para Trauma 
O FAST é um dos dois exames diagnósticos mais rápidos utilizados para identificar hemorragia. 
No FAST, a tecnologia de ultrassom é usada por indivíduos devidamente treinados para detectar a presença de hemoperitônio. 
Com equipamentos específicos e nas mãos de profissionais experientes, o ultrassom tem sensibilidade, especificidade e acurácia na detecção de líquido intra-abdominal comparável à LPD. 
Dessa forma, o ultrassom fornece um meio rápido, não invasivo, preciso e barato para diagnosticar o hemoperitônio. O FAST pode ser repetido com frequência. 
O exame ultrassonográfico pode ser feito à beira do leito, na sala de reanimação, simultaneamente a outros procedimentos diagnósticos ou terapêuticos. 
Além disso, o ultrassom pode detectar razões para a hipotensão sem hipovolemia: tamponamento cardíaco. 
As imagens devem ser obtidas do saco pericardial (1), do espaço hepatorrenal (2), do espaço esplenorrenal (3) e da pelve (4) ou fundo de saco de Douglas. 
Uma vez que
o primeiro exame foi finalizado, uma segunda série de imagens pode ser realizada, após um intervalo de 30 minutos. Essa avaliação ultrassonográfica pode detectar hemoperitônio progressivo. 
Lavagem Peritoneal Diagnóstica 
A LPD é o outro exame rápido para identificar hemorragia. Embora invasiva, permite a investigação de possível lesão de víscera oca. 
A LPD pode alterar significativamente os exames clínicos subsequentes do doente e apresenta sensibilidade de 98% para identificação de sangue intraperitoneal. 
A LPD deve ser realizada pela equipe cirúrgica que atende o doente com anormalidade hemodinâmica e trauma fechado multissistêmico, podendo também ser útil no trauma penetrante. A LPD também é indicada em doentes hemodinamicamente normais com trauma fechado quando o FAST ou a TC não estão disponíveis. 
A fácil aspiração de sangue, de conteúdo gastrintestinal, de fibras vegetais ou de bile, através do cateter, em doentes com anormalidade hemodinâmica, indica laparotomia. 
Tomografia Computadorizada 
A TC é um procedimento diagnóstico que requer o transporte do doente para o setor de radiologia. Implica administração de contraste endovenoso e requer o exame do abdome superior e inferior, bem como da parte inferior do tórax e da pelve. 
É um processo que consome algum tempo e, portanto, deve ser utilizado apenas em doentes hemodinamicamente normais e que não possuem nenhuma indicação aparente de laparotomia de emergência. 
AVALIAÇÃO DO TRAUMA ABDOMINAL
A avaliação do trauma abdominal penetrante envolve uma consideração especial para abordar ferimentos penetrantes do abdome e da região toracoabdominal. 
Em ferimentos toracoabdominais ou na parede anterior do abdome causados por arma branca, as opções incluem exame físico seriado ou LPD. 
TC com duplo ou triplo contraste é útil em ferimentos dos flancos e do dorso. Uma intervenção cirúrgica pode ser necessária para o diagnóstico imediato e tratamento.
A maioria dos ferimentos abdominais por projétil de arma de fogo é tratada por laparotomia exploradora, uma vez que a incidência de lesão intraperitoneal significativa se aproxima de 98% na vigência de penetração peritoneal. 
Ferimentos abdominais por arma branca podem ser tratados de forma mais seletiva; contudo, cerca de 30% deles causam ferimentos intraperitoneais. 
Dessa forma, indicações para laparotomia em doentes com ferimentos abdominais penetrantes incluem: 
· Qualquer doente com alterações hemodinâmicas 
· Ferimentos por projétil de arma de fogo com uma trajetória transperitoneal 
· Sinais de irritação peritoneal 
· Sinais de penetração da fáscia
Ferimentos Toracoabdominais 
Em doentes assintomáticos com possíveis lesões de diafragma e de vísceras da porção superior do abdome, as opções de diagnóstico incluem exames físicos seriados, radiografias seriadas do tórax, LPD, toracoscopia, laparoscopia e TC (para ferimentos toracoabdominais à direita). 
Exploração Local do Ferimento e Exames Físicos Seriados do Abdome 
Aproximadamente 55 a 60% de todos os doentes com ferimentos por arma branca que penetram o peritônio anterior têm hipotensão, peritonite ou evisceração de epíploo ou intestino delgado. Esses doentes necessitam de uma laparotomia de emergência. 
Nos demais doentes, nos quais a penetração peritoneal anterior pode ser confirmada ou suspeitada fortemente pela exploração local da ferida, cerca de 50% eventualmente necessitam de intervenção cirúrgica. 
A laparotomia continua sendo uma opção razoável para todos esses doentes.
A laparoscopia diagnóstica pode confirmar ou excluir a penetração peritoneal, mas é menos útil na identificação de lesões específicas. 
INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA EM ADULTOS
Em certos doentes, o discernimento cirúrgico é necessário para determinar o momento e a necessidade de laparotomia. 
As seguintes indicações são usadas para facilitar o processo de decisão relacionado a essa tema:
· Trauma abdominal fechado com hipotensão e com FAST positivo ou evidência clínica de hemorragia intraperitoneal 
· Trauma abdominal fechado ou penetrante com LPD positiva 
· Hipotensão associada a ferimento penetrante do abdome 
· Ferimentos por projétil de arma de fogo que atravessam a cavidade peritoneal ou o compartimento visceral/vascular do retroperitônio 
· Evisceração 
· Hemorragia do estômago, reto ou trato geniturinário secundário a ferimento penetrante 
· Peritonite 
· Ar livre, ar retroperitoneal ou ruptura do hemidiafragma 
· TC com contraste revelando lesão do trato gastrointestinal, lesão intraperitoneal da bexiga, lesão de pedículo renal ou lesão parenquimatosa grave após trauma fechado ou penetrante
DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS
O fígado, o baço e os rins são os órgãos mais comumente envolvidos em trauma abdominal fechado, embora a incidência relativa de perfuração de vísceras ocas, de lesões da coluna lombar e de rupturas uterinas aumente com o uso incorreto do cinto de segurança. 
Ferimentos do diafragma, do pâncreas, do duodeno, do sistema geniturinário e do intestino delgado podem ser de difícil diagnóstico. A maioria das lesões penetrantes é diagnosticada na laparotomia. 
· LESÕES DIAFRAGMÁTICAS 
Esgarçamentos do diafragma podem ocorrer em qualquer porção e de qualquer lado; contudo, o hemidiafragma esquerdo é o mais frequentemente acometido. 
A lesão mais típica é uma ruptura de 5 a 10 cm de extensão, que envolve a porção posterolateral do hemidiafragma esquerdo. 
Anormalidades na radiografia inicial do tórax incluem a elevação ou o "barramento" do hemidiafragma, a presença de hemotórax, o apagamento da imagem do diafragma por uma sombra gasosa ou a presença da sonda gástrica no tórax. 
No entanto, a radiografia inicial de tórax pode ser normal em uma pequena porcentagem de doentes. O diagnóstico deve ser suspeitado com qualquer ferimento toracoabdominal e pode ser confirmado pela laparotomia, toracoscopia ou laparoscopia.
· LESÕES DUODENAIS 
Classicamente, a ruptura duodenal é encontrada em motoristas sem cinto de segurança e cujo veículo sofreu uma colisão frontal e também em doentes que receberam um golpe direto no abdome, como o de um guidão da bicicleta. 
A identificação de sangue no aspirado gástrico ou de ar retroperitoneal na radiografia ou na TC de abdome deve levantar a suspeita dessa lesão. 
Em doentes de alto risco para essas lesões, deve-se indicar um estudo radiográfico contrastado do tubo digestório alto ou uma TC com duplo contraste. 
· LESÕES PANCREÁTICAS 
As lesões pancreáticas, na maioria das vezes, são resultado de um golpe direto no epigástrio, que comprime o órgão contra a coluna vertebral. 
A TC com duplo contraste talvez não identifique trauma pancreático imediato (até 8 horas); portanto, o exame deve ser repetido mais tarde, se houver suspeita de lesão pancreática. 
Caso os achados da TC sejam inconclusivos, uma exploração cirúrgica do pâncreas é recomendada. 
· LESÕES GENITURINÁRIAS 
Traumas no dorso ou nos flancos que resultam em contusões, hematomas ou equimoses são marcadores de possíveis lesões renais e exigem uma avaliação (TC ou urografia excretora) do trato urinário. 
Indicações adicionais para a avaliação do trato urinário incluem hematúria macroscópica ou microscópica em doentes com (1) um ferimento abdominal penetrante, (2) um episódio de hipotensão (pressão arterial sistólica inferior a 90 mm Hg) em doentes com trauma abdominal fechado e (3) lesões intra-abdominais associadas em doentes com trauma abdominal fechado. 
Hematúria macroscópica e microscópica em doentes com um episódio de choque indicam a possibilidade de um trauma abdominal não renal. 
Trombose da artéria renal ou ruptura do pedículo renal secundária a desaceleração é uma lesão rara do trato superior, em que a hematúria pode estar ausente, embora o doente possa ter dor abdominal intensa. 
Uma fratura pélvica anterior geralmente está presente em doentes com lesões da uretra. As rupturas da uretra são divididas em duas: acima (posterior) ou abaixo (anterior) do diafragma urogenital. 
Uma lesão de uretra posterior geralmente ocorre em doentes com trauma multissistêmico
e fraturas pélvicas. Já a lesão uretral anterior é resultado de um trauma à cavaleiro e pode ser uma lesão isolada. 
· LESÕES DE VÍSCERAS OCAS 
As lesões contusas do intestino geralmente são resultantes de desaceleração brusca que acarreta um esgarçamento próximo a um ponto fixo de sustentação visceral, principalmente quando o cinto de segurança foi utilizado de maneira incorreta. 
Lesões intestinais devem ser pesquisadas ante equimoses lineares e transversas (sinal do cinto de segurança) ou uma fratura lombar com desvio detectada na radiografia (fratura de Chance). 
Embora alguns doentes possam se queixar de dor abdominal precocemente ou ao exame físico, o diagnóstico pode ser difícil em outros casos, especialmente porque tais ferimentos intestinais podem acarretar apenas hemorragia mínima. 
· LESÕES DE ÓRGÃOS SÓLIDOS 
Lesões do fígado, baço e rim, que resultam em choque, instabilidade hemodinâmica ou evidência de hemorragia ativa, são indicações de laparotomia de urgência. 
Lesão de órgão sólido em doentes hemodinamicamente normais, muitas vezes, pode ser tratada não operatoriamente. Para isto, esses doentes devem ser internados no hospital para que recebam observação cuidadosa e avaliação por um cirurgião. 
· FRATURAS PÉLVICAS E LESÕES ASSOCIADAS 
Como doentes com fraturas pélvicas e hipotensão têm uma alta taxa de mortalidade, qualquer tomada de decisão é fundamental. 
Fraturas pélvicas associadas a hemorragia comumente apresentam ruptura dos ligamentos ósseos posteriores (sacroilíaco, sacro tuberoso, sacroespinhoso e fibromuscular do assoalho pélvico) secundária a uma fratura e/ou luxação sacroilíaca ou a uma fratura sacral. 
Ruptura do anel pélvico pode esgarçar o plexo venoso pélvico e, ocasionalmente, os ramos da artéria ilíaca interna (lesão por compressão anteroposterior). 
O deslocamento vertical da articulação sacroilíaca também pode causar ruptura da vascularização ilíaca, que pode provocar hemorragia de difícil controle. 
Lesões do anel pélvico podem ser causadas por colisões de moto, atropelamentos, esmagamento direto da pelve e queda de alturas superiores a 3,6 metros. 
A mortalidade dos doentes com todos os tipos de fraturas pélvicas é de aproximadamente um em cada seis (5 a 30%). 
A mortalidade aumenta para cerca de um em cada quatro (10 a 42%) nos doentes com fraturas pélvicas fechadas e hipotensão e para cerca de 50% em doentes com fraturas pélvicas abertas. 
A hemorragia é o principal fator potencialmente reversível contribuinte para a mortalidade. Em colisões automobilísticas, um mecanismo comum de fratura pélvica é a força aplicada na porção lateral da pelve, que tende a girar internamente a hemipelve envolvida, reduzindo o volume pélvico e diminuindo a tensão sobre o sistema vascular pélvico (lesão por compressão lateral). Esse movimento de rotação empurra o púbis contra o sistema geniturinário inferior, resultando em lesões da bexiga e/ ou da uretra. Nesse tipo de lesão, a hemorragia ou as sequelas raramente resultam em morte. 
Mecanismos de Trauma e Classificação 
Os quatro padrões de força que causam fraturas pélvicas incluem: (1) compressão anteroposterior, (2) compressão lateral, (3) cisalhamento vertical e (4) padrões complexos (combinação). 
Uma lesão traumática por compressão anteroposterior pode ser causada por colisões de motocicletas, atropelamentos, esmagamento direto da pelve ou queda de alturas superiores a 3,6 metros. 
Concomitante à disjunção da sínfise púbica, muitas vezes, existe a ruptura de ligamentos ósseos posteriores, representada por uma fratura e/ou luxação sacroilíaca ou fratura sacral. 
A abertura do anel pélvico pode acarretar hemorragia oriunda do complexo venoso pélvico posterior e, ocasionalmente, de ramos da artéria ilíaca interna. 
Lesões traumáticas por compressão lateral, muitas vezes, resultam de colisões automobilísticas e levam à rotação interna da hemipelve envolvida. O volume pélvico é comprimido nessas lesões e, portanto, hemorragias com risco para a vida são incomuns. 
Uma força de cisalhamento de grande energia aplicada num plano vertical através das faces anterior e posterior do anel pélvico resulta na ruptura dos ligamentos sacroespinhosos e sacrotuberosos, provocando instabilidade pélvica, geralmente como resultado de uma queda. 
Tratamento 
O tratamento inicial de uma fratura pélvica grave associada à hemorragia requer tanto o controle da hemorragia quanto a reanimação com líquidos. 
O controle da hemorragia é conseguido por meio de estabilização mecânica do anel pélvico e contrapressão externa. 
Os doentes com essas lesões podem ser avaliados e tratados inicialmente em hospitais sem recursos para tratar definitivamente a hemorragia associada. Nesses casos, técnicas simples podem ser usadas para estabilizar a pelve, antes de transferir o doente. 
A tração longitudinal aplicada através da pele ou do esqueleto é considerada o método de primeira linha. Como nessas lesões a hemipelve está rodada externamente, a rotação interna dos membros inferiores também pode reduzir o volume pélvico. Esse procedimento pode ser completado com a aplicação de um suporte diretamente na pelve. Um lençol, cinta pélvica ou outro dispositivo pode ser aplicado no nível dos trocânteres maiores dos fêmures para se estabilizar a pelve instável. 
Esses métodos temporários são adequados para se obter a estabilização pélvica precoce. As cintas são apenas um procedimento temporário. E preciso tomar cuidado, pois quando muito apertados podem causar ruptura da pele e ulceração sobre as proeminências ósseas. 
Para o tratamento definitivo dos doentes com alterações hemodinâmicas, é necessária uma equipe composta de um cirurgião de trauma, um cirurgião ortopédico e um radiologista intervencionista, se disponível. 
A embolização angiográfica é, muitas vezes, a melhor opção para o tratamento definitivo de doentes com hemorragia ativa secundária a fraturas pélvicas. 
Desse modo, como para o tratamento de doentes com fraturas pélvicas graves são necessários muitos recursos, é essencial que se considere a transferência precoce para um centro de trauma.
FONTE: ATLS. 9ed.